II. — ANESTHESIE LOCALE

A. — Anestliésie par réfrigéralîoii locale.

1° Mélanges réfrigérants. — L'application locale du froid anesthésie lu région : la partie refroidie devient le siège d'une ischémie intense et (le modifications dans les extrémités nerveuses. Le procédé le plus simple consiste dans l'emploi de la glace pilée, ou du mélange réfrigérant de deux parties de glace et d'une pai^tie de sel marin, que l'on place dans un « nouet » de gaze ou de tarlatane et que l'on applique directement suila peau :

2" Évaporation de liquides bouillant à basses températures. — ^ l'^'. Pllvérisaïio.n D'i'n'UER. — L'ne méthode plus récente met à profit le fioid produit par l'évaporation rapide de liquides entrant en ébullition à basses températures. L'éther a été le premier employé : projeté en poussière finement brisée, par un pulvérisateur à main, sur la région à opérer, il s'évapore à ce contact et engourdit la sensibilité.

i; 2. CuLORURE DE MÉTHYLE ET CHLORURE d'éthyle. — Mais la chimie contemporaine a fourni d'autres corps à température d'ébuUition abaissée : le chlorure de méthyle liquide incolore, qui bout à 22°. Il a les défauts de SCS qualités : pour être manié à la température ordinaire, il faut l'enfermer à haute tension dans des récipients éprouvés : c'est une complication et si l'appareil de Debove est encore employé dans les services de médecine il a disparu de l'arsenal de chirurgie. Un liquide plus maniable est le rklorure d'éthyle, qui bout à-j-lO" • le commerce nous le livre en petits tubes scellés à la lampe ou en ampoules fermées à vis ; il suffit de la chaleur de la main pour projeter le liquide vaporisé en un mince jet : la peau rougit d'abord, puis pâlit et blanchit ; l'analgésie locale est obtenue en trois à cinq minutes. — On a cherché à rendre cette action du chlorure d'éthyle plus vive et plus prompte. Il suffît d'abaisser, par mélange avec le chlorure de méthyle, son point de vaporisation : ainsi ont été créés le coryl de .louberl, qui bout à zéro et nécessite des appareils spéciaux à parois fortes, et Vaneslhyle de Bengué, plus maniable.

On peut employer ces vaporisations réfrigérantes pour la menue chi-

rurgie, pour l'ablation des kystes sébacés, des lipomes, pour les ponctions aspiratrices, pour les désarticulations d'orteils; mais la cocaïne leur fait une concurrence qui, de jour en jour, réduit leur emploi. Nous ne les trouvons avantageux que sur un point : c'est pour l'ouverture des abcès et des phlegmons des doigts ; la réfrigération locale par la pulvérisation de chlorure d'éthyle rend très supportable, même pour les pusillanimes, le débridement douloureux du panaris.

5; 3. Cocaïne. — C'est le meilleur anesthésique local : on lui a reproché d'être dangereux et inconstant, mais il ne l'est que dans les mains imprudentes ou mal habiles et l'un de nous a pu pratiquer plus de trois mille opérations sans provoquer le moindre accident.

Son domaine n'est pas borné à la petite chirurgie et l'on peut, avec cet anesthésique local, pratiquer des interventions telles que kélotomies, cure radicale de hernie et d'hydrocèle, anus artificiels, laparotomie pour kystes de l'ovaire simple, résection de phalanges et de métacarpiens. .L'un de nous y arecours pour toutes les opérations réglées, à temps définis et connus d'avance et lorsque le champ n'en est pas trop étendu. Aussi employons-nous l'éther dans les interventions nécessitées par les suppurations du petit bassin, dans presque tous les cas de chirurgie viscérale, dans les grandes amputations. Encore, pour certaines d'entre elles, bras et avant-bras, lorsque des complications cardiaques ou pulmonaires nous faisaient craindre l'anesthésie générale, nous avons préféré la cocaïne.

L'un de nous, depuis plus de huit ans, en a soumis la technique à des règles précises. D'abord on ne dépassera pas certaines doses; la limite extrême doit être de 15 à 19 centigrammes; lessolutions sont très faibles et nous avons toujours recours à celle de 1 p. 100. Les solutions faibles ontun double avantage; d'abord, aux doses que nous avonsindiquées, elles sont innocentes et puis elles augmentent d'autant « la matière à anesthésie ». Avec lo à 19 centigrammes de cocaïne en solution à 1 p. 100, on a 15 à 19 grammes de solution, le contenu de 15 à 19 seringues de Pravaz avec lesquelles on peut couvrir un champ opératoire énorme. La solution sera fraîche^ préparée au plus depuis trois ou quatre jours, car la cocaïne s'altère rapidement et perd ses propriétés anesthésiques.

Le malade doit être dans \d, position horizontale, pour éviter la syncope qui chez les gens assis ou debout est presque fatale. L'opération terminée, il restera couché au moins une heure ou deux et ne se lèvera qu'après avoir bu et mangé : autrement il pourrait avoir des vertiges. En thèse générale, le patient ne sera pas à jeun, et pendant l'opération ilboira quelques gorgées de café ou de liqueur. Il nous paraît inutile de recourir à la bande d'Esmarch pour empêcher l'absorption de l'alcaloïde, ou à l'injection de substances antiseptiques : les précautions que nous venons de résumer suffisent à condition de faire pénétrer l'alcaloïde dans la trame des tissus et non dans l'intérieur d'un vaisseau, accident que l'on évite avec notre méthode des injections traçantes.

Technique de l'injection. — Nous supposons un cas simple, l'extirpation d'une tumeur sous-cutanée, kyste sébacé ou lipome : on fixe de l'œil la

ANKSTIli;SlE COCAÏMgLi:. 129

pliico exacte de lii l'iil lire incisiou et S(ju étendue ; ;ï l'une de ses extrémiti's on enfonce, d'un injup net, lii ijointe de ruij^uilhi de Pravaz (module de Houx à désinfection facile); si clic a pimétré dans le tissu cellulaire, ou la retire un peu pour rester eu plein derme et on pousse légèrement le piston; une bouisoullure i)lanclH; se produit sur la peau, et à partir d(; ce moment doit cesser toute douleur du fait de l'injection: si le malade soufTre c'est la faute de l'oijcrateur. Il faut que celui-ci insinue lentement l'aiguille dans l'épaisseur de la peau et comme il pousse le piston à mesure que l'aiguille avance, la cocaïne anesthésie au préalable les tissus, d(! telle sorte que ceux-ci sont déjà insensibles lorsque l'instrument les parcourt. Il doit se maintenir dans la trame serrée du derme, ce que l'on reconnaît au soulèvement léger, au bourrelet blanc que laisse derrière elle la tr-aînée du ]i([uide et à la résistance qu'éprouve l'aiguille; si cette résistance man([ue tout à coup, c'est ({ue la pcjinte glisse dans les mailles lâches du tissu cellulaire; on l;i, retire un peu jusqu'à ce qu'on la sente dans l'épaisseur de la peau. Aux paupières, au prépuce, le derme est si mince qu'on ne peut y cheminer et l'on pénètre dans le tissu celluliiire, mais l'inconvénient est médiocre ; car, là, l'infiltration anesthésique s'opère facilement de la profondeur vers la superficie.

Parfois, l'aiguille est ti'op courte pour parcourir d'un seul trait toute la ligne (le la future incisiou ; on la retire, et', après avoir rechargé la seringue, on l'enfonce dans le derme un peu en amont du point où s'arrêtait l'injection, car cette région est déjà anesthésiée, et la piqûre n'y est pas douloureuse. Nous insistons sur la nécessité de faire l'injection « tra- (;ante », continue, et non pas par à-coups, par pression successive. Grâce à cette petite manœuvre, la première piqûre seule est douloureuse, si on peut ai)peler douleur une piqûre d'aiguille; puis la traînée analgésique est ininterrompue et partout l'anesthésie est la même. Enfin, et cet argument a une grande valeur, on évite le risque de pousser dans l'intérieur d'une veine une quantité dangereuse de cocaïne. En efTet, on presse le l)iston à mesure que l'aiguille s'insinue dans le derme; si la pointe pénètre dans uneveine, elle y verse la solution, mais la veine est vite traversée : et la dose de poison sera trop minime pour que son absorption présente le moindre danger. Dans la trame du derme, le réseau vasculaire est trop grêle pour qu'il y ait (quelque crainte à avoir ; mais, dans certains tissus, la lèvre, la langue, le col utérin, dans la région anale, dans certains angiomes, il faut redoubler d'attention, car il pourrait y avoir péril.

L'injection est terminée : il faut attendre cinq minutes, pour que . l'anesthésie soit produite. Nous en profitons en général pour raser la région, pour la laver encore à l'eau chaude, à l'éther, à l'alcool, au sublimé, et nous saisissons le bistouri. Ici, la plus grande attention est néccssairi? : l'instrument tranchant doit suivre, épouser pour ainsi dire, le trajet qu'a suivi l'aiguille et rester au milieu de la traînée analgésique ([ui, le plus souvent, ne s'étale en largeur que d'un centimètre tout au plus. Des aides exercent parfois des tractions sur les tissus, déplacent la peau, et nous avons pu voir des collègues arracher des cris aux malades FoHi-.ijE ET Reclus. "

130 ANESTUESIE LOCALE.

parce qu'ils entamaient les téguments, non sur la traînée analgésique, mais en dedans ou en dehors d'elle. Aussi faut-il éviter les manœuvres qui rompent le parallélisme des tissus; il faut surtout bien jalonner sa ligne d'incision, et si on craint de ne pas la reconnaître au bourrelet blanc qui saille sur la peau, aux petits points saignants qu'a faits l'aiguille, on n'hésitera pas, à la tracer, au préalable, à la teinture d'iode; c'est cette ligne brune que suivra la seringue de Pravaz en premier lieu, et ensuite le bistouri. Dans ces conditions, la section des téguments sera indolore.

Là, l'opération est simple : il n'y avait qu'un plan à diviser, la peau. Mais l'acte opératoire peut être plus compliqué, et il peut y avoir à sectionner plusieurs couches de tissus. Il ne faudrait pas croire que l'analgésie superficielle suffise, et chaque plan différent réclame ses injections particulières : après l'anesthésie des téguments, il faut pratiquer celle des aponévroses, puis celle' des muscles, puis enfin celle du périoste. Mais nous devons dire que chacune de ces injections sous-jacentes sera moins abondante que celle des téguments et très peu de cocaïne y suffit. Nous ajouterons que l'attente sera moins grande, et presque aussitôt après que l'alcaloïde aura pénétré dans les tissus on pourra y mettre le bistouri. Ce n'est pas le lieu ici de décrire la technique, car nous y reviendrons au cours de cet ouvrage.

Nous n'avons pas à revenir sur les avantages de la cocaïne. D'abord, quoi qu'on enaitdit, cette anesthésie locale estbeaucoup moins dangereuse que l'anesthésie générale. Non seulement l'alcaloïde ne provoque pas la mort lorsqu'on se soumet aux règles précises que nous avons tracées, mais encore il ne produit vraiment aucun trouble physiologique. On ne note pas ces syncopes si effrayantes au cours des chloroformisations, il n'y a pas de vomissements, et pour prononcer le mol d'accident il faudrait se rabattre sur quelques fourmillements au bout des doigts ou une certaine excitation cérébrale. La cocaïne est mieux supportée et dans certaines interventions les malades lui doivent sûrement la vie : nous faisons allusion ici aux individus atteints de hernies étranglées, surtout ombilicales, et qui ont un cœur gras en même temps que des taises pulmonaires. Ajoutons que l'opération en devient plus simple, qu'on évite une grande perte de temps, que l'on n'immobilise pas le meilleur de ses aides pour administrer le chloroforme et que les douleurs post-opératoires, si fréquentes après l'emploi des anesthésiques généraux, sont vraiment exceptionnelles. On a bien dit que les injections de l'alcaloïde provoquaient des suppurations; c'est peut-être possible dans des mains malpropres, mais nous déclarons ne les avoir pas observées.

Les avantages sur lesquels nous venons d'insister, le danger moindre, fabsencc de vomissements et de choc, Fatténuation ou la disparition des douleurs post-opératoires, une application plus facile, la possibilité de se passer d'aides, la perte de temps moins considérable, feront donc préférer la cocaïne au chloroforme ouà l'étlicr toutes les foisquela substitution sera possible. Mais elle ne l'est pas toujours : elle ne l'est pas chez les enfants que la vue des instruments épouvante ; la première piqûre suffit

ANKSTIlHSlt; COCAÏNIOUK. 131

pour loiir ôliT Loiilc conliuncL'. Aussi n'csl-co f^iiùru (jii'à p.u-Lir Uo dix à. douze ans (|iie lu cocaïne peut ôtre couramment employée. Nous avons d(''j;i (lit ([lie nous rejetons son usage dans les opérations non réglées, lorsipi'oii igiKirc les liniit<!S du mal et les poinls où portera le bistouri. La trop vasie (''leudiii' du clianip i)|H''ratoire est encore une contreindieatictii, (u^x^ndant, lors(]ue rinlci'veution esttoule superficielle, «juc la diérèse el l'exérèse portent sur la peau seulement, (piand il n'y a pas [tlusietirs plans de tissus à analyésier, nous no voyons pas de liniites à l'usage de la cocaïne : nous avons fait autour d'un testicule envahi pai' un lipome une incision l'utanée dont le développement uiesurait 59 centimètres. Mais s'il faut insensibiliser la peau, les aponévroses, les muscles, les gros troncs nerveux et le périoste, on renoncera à l'ancsthésie locale pour peu que le (diamp opératoire soit large.

Il est donc certaines conditions où l'emploi de la cocaïne doit être rejeté et où le chloroforme et Téther restent les anesthésiqucs de choix. C'est à eux que nous aurons recours chez les enfants ou lorsqu'il s'agira d'une opération irrégulière, à foyer mal délimité, ou bien lorsque le champ est trop étendu, à étages superposés, qui tous nécessiteraient une aneslhésie indépendante, ou enfin, condition particulière que nous n'avons pas encore signalée, lorsque les tissus cnllammés sont déjà ulcérés et que la cocaïne s'échapperait par les (istulcsavant de s'être infiltrée dans l'épaisseur des tissus. Encore, dans quelques-uns de ces cas, nous nous adresserions à la cocaïne, si des circonstances particulièi'cs d'âge, de faiblesse, de déchéance organique, ou si certaines tares cardiaques ou pulmonaires nous faisaient redouter les anesthésiques généraux.

v$ 4. CiAïAcoL. — Championnière (1) vient de recommander le gaïacol comme anesthésique local, Il emploie la dissolution de gaïacol dans ' rhuil(\ d'olive stérilisée, au dixième ou au vingtième. Le volume employé est celui d'une seringue de Pravaz, soit environ cinq ou dix centigi-ammes de gaïacol suivant le taux de la solution. C'est pour l'arrachement des dents que les premiers essais ont été faits ; appliquée à la petite chirurgie, la méthode a fourni d'excellents résultats : l'analgésie est parfaite, après cinq à huit minutes.

(I ) CiiA.MiMOiNNiKRE, Acudémie (le médecine, 30 Juillet 1895.

HÉMOSTASE OPÉRATOIRE.

A. — Indications générales.

L'hémostase opératoire est, avec l'antisepsie, une des plus précieuses conquêtes de notre siècle. Grâce à elle, la plaie n'est plus voilée par la nappe rouge de l'hémorragie : l'œil voit et le bistouri extirpe les plus lointains prolongements des tumeurs ; la sécheresse des surfaces permet leur affrontement régulier et leur réunion immédiate. Nous savons le prix du sang et en ménageons la dépense pour le plus grand bénéfice du patient, qui, depuis cette économie, guérit plus vite et mieux. Or c'est par des procédés simples, que, à l'heure actuelle, nous réalisons cette épargne sanguine. Cela nous dispense d'insister sur les procédés déclassés dont on en trouvera l'étude détaillée dans la thèse de l'un de nous.

Cette épargne du sang est parfois de rigueur : elle l'est chez les faibles, les débilités que de longues souffrances ou d'interminables suppurations ont rendus cachectiques ; l'anémie est déjà profonde et la moindre hémorragie ferait surgir un péril immédiat; elle l'est encore chez les hémophiles, les femmes grosses, chez les vieillards, et, depuis longtemps, Grisolle et surtout Charcot ont proclamé le danger de la saignée chez les pneumoniques avancés en âge. Mêmes remarques chez les nouveau-nés. L'hémorragie est menaçante encore lorsqu'on intervient sur des tissus très vasculaires, qu'ils soient morbides comme les polypes, certains cancers, des tumeurs veineuses ou artérielles ; qu'ils soient normaux, comme la langue, le col utérin, le rectum et les organes érectiles.

Les moyens sont nombreux de réaliser cette épargne. Ils se catégorisent en deux groupes. Ou bien on utilise les procédés de Vexérèse non sanglante, qui oblitère et divise à la fois les vaisseaux : le thermocautère, le galvanocautère, l'écraseur linéaire, la ligature extemporanée et la ligature élastique, l'arrachement et la dissection mousse, enfin l'infinie variété des caustiques chimiques, composent, à des titres divers de valeur et d'usage, cette première division. Ou bien, on conserve les instruments d'exérèse sanglante, mais on en combine l'emploi à des manœuvres capables d'assurer l'économie du sang. Avant de diviser les tissus, on interrompt la circulation dans le territoire où l'on va porter le fer. On y arrive par la compression digitale, par des constricteurs qui étreignentla racine des membres, par la bande d'Esmarch, les pinces et les appareils

EXÉRÈSE NON SANGLANTE. 133

qui cernent la base des tumeurs. Ailleurs, la ligatuni des troncs artériels importants, dans la région ou hors de la région opératoire, en réduit au niiiiiuuim l'irrigation vasculaire, et, partant, le débit hémorragicjue. En d'autres cas, le bistouri n'aborde le foyer de l'opération que par la voie la plus sèche ; il fuit les gros vaisseaux ou ne les intéresse que dans un dernier temps, alors (jue la main d'un aide peut les saisir et les comprimer dans un lambeau. Le plus souvent, enfin, le chirurgien reconnaît les vaisseaux, et, aussitôt qu'il les coupe, les oblitère par des jiinces, les doigts d'un aide ou la pression d'une éponge aseptique.

B. — E.vérèsc non sanglante.

1^ Ses inconvénients. — Les procédés de l'exérèse non sanglante ont perdu beaucoup de terrain. Ils sont lents : la ligature en masse, la ligature élastique et la plupait des caustiques chimiques demandent un long temps ; et, comme ils n'exigent pas l'anesthésie, la douleur est parfois fort grande. La ligature extemporanée et l'écraseur linéaire, plus actifs, sont loin d'avoir la rapide hardiesse du bistouri. Ils exigent souvent un outillage coûteux et encombrant. Le serre-nœud de Maisonneuve et l'écraseur de Chassaignac n'ont rien d'excessif comme dimensions et comme prix, non plus que le thermocautère de Paquelin; mais les appareils que nécessite la galvanocaustie ne se trouvent pas facilement; on ne les transporte pas sans peine, et leur maniement est délicat. Que de fois des chirurgiens distingués, assistés d'aides instruits, sont restés désarmés en plein milieu d'une opération ! La pile ne marchait pas, ou le courant ne passait plus, ou le fil se fondait ; si bien qu'une extirpation commencée avec l'anse coupante se terminait par l'instrument tranchant.

Avec le bistouri, « dirigé par l'œil et par la main, » rien de plus aisé que de suivre les tissus morbides jusque dans leurs prolongements les plus profonds; l'opérateur circonscrit le mal, « il enlève tout ce qu'il faut et rien que ce qu'il faut ». Les procédés de l'exérèse non sanglante sont souvent aveugles : l'écraseur linéaire et le serre-nœud glissent ou ne mordent pas ; il peut leur arriver de retrancher trop en un point, pas assez dans un autre, et, sur la surface de section contuse, il est difficile de reconnaître les racines de la tumeur; enfin la plaie se recouvre d'une couche d'éléments anatomiques altérés ou broyés, voués au sphacèle : l'imminence de cette gangrène s'oppose à la suture, et toute tentative de réunion immédiate est condamnée d'avance. Aussi l'application de ces procédés se restreint tous les jours.

Que l'on parcoure les grands services chirurgicaux : combien de fois et dans quels cas voit-on manier encore les caustiques chimiques? Quelques tumeurs érectiles, quelques cancroïdes étalés et superficiels : voilà les seuls justiciables de la cautérisation en nappe. La légende des « caustiques intelligents » s'attaquant et se limitant au tissu néoplasique est bien morte. Quant à la caulérisation iniersiitielle, elle a restreint ses prétentions; personne ne songe plus à larder une tumeur de la mamelle de

134 HÉMOSTASE OPÉRATOIRE.

flèches de Canquoin. Elle ne conserve que quelques rares indications : injections dans les goitres et dans les tumeurs sanguines, cautérisations interstitielles et répétées des polypes naso-pharyngiens, accessibles par la voie palatine.

2" Ses procédés. — § 1". Écrasement linéaire et ligature extempo- RANÉE. — L'écrasement linéaire de Chassaignac, la ligature extemporanée de Maisonneuve, même l'arracliement et la torsion, procédés de chirurgie courante et qui ne relèvent d'aucun manuel opératoire, forment un groupe naturel; les efTels produits sur les tissus sont à peu près analogues, et les vaisseaux s'oblitèrent par un mécanisme semblable : les tuniques artérielles résistent inégalement aux tractions; la couche interne et la couche moyenne se rompent d'abord, puis se rétractent et forment un bourrelet qui oppose une première digue à la circulation ; la couche externe celluleuse s'étire, s'effile comme un verre à la lampe de l'émailleur, et les tissus se fusionnent en véritable cul-de-sac, second obstacle à l'effusion du sang.

•Mais, en dépit de leur propriétés hémostatiques, combien se sont réduites" les occasions de prendre l'écraseur linéaire ou le ligateur de Maisonneuve! La vulgarisation des pinces à forcipressure à mors longs et courbes, étreignant, en arrière du point de section, la langue, les vaisseaux utéro-ovariens, les lambeaux de rectum, a diminué leur emploi. D'une petite enquête à laquelle l'un de nous s'est livré, il ressort que la moitié des jeunes chirurgiens du Bureau central n'a jamais eu l'occasion de se servir de l'instrument de Chassaignac. Non pas que ces ressources soient à rejeter totalement : dans une cavité étroite, malaisée, s'il s'agit d'aller sectionner très loin un point peu accessible ou très vasculaire, ces procédés peuvent l'emporter sur lethermo, le bistouri ou les ciseaux courbes : ce peut être le cas de certains polypes des fosses nasales, ou de l'arrière-pharynx. Et, même alors, ce n'est point à la chaîne articulée qu'on donnera la préférence : le fil souple du serre-nœud est plus maniable . et s'ajuste mieux aux pédicules.

îj 2. Arracheme.n't. — • V arrachement constitue le dernier procédé de cette série. Dans l'extirpation des tumeurs, le chirurgien abandonne le bistouri après l'incision des téguments, et déchire, sépare, décolle, arrache ou tord les prolongements des néoplasmes. Une spatule, une sonde cannelée peuvent aider à cette dissection exsangue. Cette manœuvre, Percy l'appela l'énucléation, et ce nom lui est resté. Elle est de tous les temps : on y avait recours pour extraire les loupes sans les ouvrir, pour extirper au moyen d'une simple incision les adénomes de la mamelle quand ils sont mobiles. Plus tard, lorsqu'on eut reconnu l'innocuité des plaies par arrachement, le procédé devint banal.

C'est une ressource de valeur dans les régions vasculaires, au niveau du cou par exemple, car ici la moindre échappée du bistouri pourrait être mortelle. Que de fois, dans le creux de l'aisselle ou sous le sterno-mastoïdien, n'avons-nuus pas fouillé avec les doigts et saisi les ganglions extirpés par traction méthodique? L'arracliement du condyle est devenu

EXÉRÈSE NON SANGLANTE. 139

un temps (lo l;i iM-stM^tion du maxillaire infùri(3ur : l'os est tordu, pour éviter la blcssui-c des vaisseaux, si nombreux eu ce point ; on rompt ainsi les liens musculaires et lilti(!ux (jui maintiennent en contact les deux surfaces articulaires. C(!s uianceuvi-cs rendent de grands services, mais elles comportent ([uel([ues inconvénients. Lorscju'on opère dans des zones richement inn(>rvées, lo tiraillement brutal d'un raniuscule nerveux peut devenir le point de départ d'un réflexe dangereux sous l'anesthésie. Si l'on appli([ue ces procédés d'énucléation aveugle à certains néoplasmes, par exem[)l(' ;ni\ [u-opagations ganglionnaires qui accompagnent un cancer, on s'expose à laisser de la graine à récidive : on enlève bien les ganglions, mais on néglige les lymphaticpies intercalaires, que supprimerait une ablation mélliodique.

v5 3. Emploi dks sections igxées. — Le l'eu est uu puissant moyen d'exérèse hémoslatique. Les vieux cautères sont démodés ; mais nous avons deux outils modernes : le thermocautère et le couteau galvanique. Roseau, olive, cautère cultcllaire, ciseaux incandescents, le fer rouge s'éteint vite au milieu des tissus. Il faut uu foyer constant qui restitue à l'instrument la chaleur qu'il dépense. Le thermocautère et le couteau galvanique ont l'un et l'auti-e cet avantage, et leurs propriétés hémostatiques ressortissent aux mêmes lois.

Lorsqu'on a[)pli([uc sur une artère un fil porté au blanc, la section est immédiate, mais la lumière reste l)éanté et le sang jaillit au dehors. Si l'on examine alors cette artère, on voit ([ue l'orifice est froncé, (|ue son diamètre est réduit de moitié. On comprend donc que des artérioles dont le calibre ne dépasse pas 2 ou 3 millimètres soient faciles à diviser sans hémorragie, la coarctation des parois étant suffisante pour aller jusqu'à l'oblitération. Quand l'instrument est au rouge sombre, les résultats ont quelque analogie avec ceux que provoque la striction d'une ligature : l'artère est oblitérée et se termine par un véritable cul-de-sac ; mais là s'arrête la ressemblance, et, « si l'on fend l'artère suivant sa longueur, on voit qu'elle a subi une sorte d'invagination récurrente dans une étendue d'environ 3 millimètres. Les trois tuniques sont rentrées dans le calibre du vaisseau par un simple effet de raccourcissement; c'est quelque chose de comparable à ce qu'on obtient dans le procédé qui porte le nom de refoulement des artères, avec cette dififérence que le refoulement des parois n'est pas régulier. La disposition des veines est semblable à celle des artères. »

Si l'on veut que le couteau de platine conserve ses propriétés hémostatiques, il faut donc le maintenir au degré calorique du rouge sombre. Pour lePaquelin, il s'agit de régler en conséquence l'appareil de soufflerie, en tenant compte de 1' « extinction » rapide de la lame rougie dans les tissus vasculaires : le sang, les sucs de tumeurs, la graisse, abaissent vite le degré thernu(|ue du platine. — C'est en graduant l'intensité du courant qu'on assure au couteau une température convenable ; mais il manque d'énei-gie, de solidité de lame, de maniabilité : on l'utilise exceptionnellement. L'anse galvanique est autrement efficace ; à l'action hémo-

136 UÉMOSTASE OPÉRATOIRE.

statique du fil rougi elle joint la striction de l'anse : c'est une véritable ligature. Par malheur, elle est coûteuse, compliquée, incommode, infidèle; elle reste un procédé de clinique bien outillée, et n'appartient point à l'instrumentation courante. Et puis, à combien se réduisent ses indications? Quelques tumeurs pédiculées et saignantes ; certains polypes; l'ablation de l'amygdale — et encore ! — en voilà les rares applications. Le thermo, au contraire, est un instrument maniable, à la portée de toutes les mains et de toutes les bourses ; il peut rendre d'excellents services pour la diérèse des tissus ou des néoplasmes vasculaines, langue, col utérin, extrémité rectale, angiomes, polypes saignants, tumeurs télangiectasiques.