C. — Exérèse sanglante

1° Compression circulaire autour des tumeurs. — Voici la série des moyens qui, au cours de Vexérèse sanglante permettent d'exécuter avec le minimum de déperdition sanguine, les plus laborieuses interventions dans les régions les plus vasculaires. Au moyen de certaines manœuvres, ou grâce à certains instruments, le chirurgien peut cerner le champ opératoire par une compression circulaire. La pince de Desmarres, pour l'extirpation des tumeurs des paupières, est une heureuse application de ce principe. A. Poucet recommande le procédé suivant, inspiré de la même idée : « En certaines régions, dans le cas de néoplasmes du sein, du dos, de la paroi abdominale, par exemple, j'encadre la tumeur avec des règles plates qui empêchent l'abord du sang. Cette hémostase préventive, par pression circonférencielle, m'a été été fort utile dans l'extirpation de lipomes des lombes et de cancers de la mamelle. » Avec la forcipressure, tout cela perd son importance.

L'emploi de pinces hémostatiques, dont les mors, saisissent la base d'une tumeur pour la circonscrire, est aussi un dérivé de cette méthode, et l'un des meilleurs, car il rend aisée l'ablation de certains néoplasmes. On en étend l'application à l'exérèse des tumeurs pédiculées ou faciles à pédiculiser, des productions polypeuses vasculaires, des tumeurs érectiles assez saillantes et assez limitées, des tumeurs de la face, des paupières, des joues, des lèvres et de la langue, de la vulve et de l'anus du col utérin ; en un mot, des productions morbides qu'on peut isoler à leur base avec une ou plusieurs pinces de formes et de dimensions spéciales.

2" Morcellement des tumeurs, permettant leur compression parcellaire. — Pour les tumeurs massives, à base large, qui échappent à la pédiculisation par les pinces, on a la ressource du morcellement : il s'agit alors de « débiter » le néoplasme en [plusieurs segments, d'en fragmenter la masse, et de constituer ainsi des pédicules qu'on saisit avec les pinces. Cela ne peut se régler, mais s'imagine au cours de l'intervention. S'il s'agit d'enlever une tumeur, c'est un excellent principe de pousser le plus loin possible la dissection sur les points où la masse

rXKliKSF. SA.NCLANTI': : COMI'llESSION.

Fis. 17.

Compression do l'artôpc carotide piiiiiitivc par pincement.

est aisément énuclùable et de pédiculiser lu tumeur vers la région la plus adhérente, celle où abordent les vaisseaux importants : quand le chirurgien en est arrivé là, une ou plusieurs pinces étreignent le pédicule s'il est large, ou une ligature l'enserre s'il est assez réduit; la masse s'excise à sec. Si l'on a saisi un p(''dirule lai't;e, il ne reste plus qu'à desserrer les mors et à pincer, sur la tranche de section, cluujue point jaillissanl.

11 arrive, parfois, qu'un pédicule ainsi lâché se retire dans la profondeur, si bien que le point saignant devient diflicile à repincer : il est prudent, pour éviter ce contre temps, de ne point démordre d'un coup un pédicule large ; avant de desserrer la première pince on en placera une seconde n'étreignant que la moitié du pédicule; avant de lâcher cette seconde, on en mettra une troisième ne serrant que le quart ; grâce à

cette décompression successive, il est aisé de saisir, sur la coupe, les tranches de vaisseaux ouverts.

Dans chaque région une tumeur a son pédicule naturel, qu'indi(pie à ce niveau la distribution vasculaire.

3° Compression digitale de l'artère maîtresse d'un membre. — Dans la chirurgie des membres, il est commode d'intercepter la circulation sanguine, soit par la compression digitale du tronc principal, soit par la constriction circulaire de la racine du membre. Le doigt d'an aide sur la grosse artère en supprime le débit. Il reste bien Tirrigation collatérale; mais, du moins, la plus importante route artérielle est barrée, et pour les vaisseaux de second ordre, la forciprcssure les étreint à mesure de leur section.

Fig. 18. — Compression de Tarière sous-elavièrc sur la prcmiC-re côte.

DEMOSTASE OPERATOIRE.

Quand il s'agit de désarticulations, de résections, ou d'interventions

à la racine d'un membre, la compression digitale de l'artère demeure

la mesure hémostatique obligée. Pour comprimer un gros tronc, il

suffit de savoir son

"^ ' anatomie et d'avoir un

pouce bien placé : la série des figures cijointes montre, mieux que toute description, le mode de la compression digitale appliquée aux artères maîtresses.

Chalot a proposé la compression de l'iliaque primitive, après laparotomie préalable, pour réaliser l'hémostase dans la désarticulation de la hanche.

— Tous les modèles de tourniquet ne valent point un doigt bien éduqué : c'est une pelote intelligente, capable de graduer sa pression, moins offensive que les appareils pour les artères fragiles. 4" Compression circulaire des membres et « esmarchisation ». —

Hors cette indication , c'est par la constriction circulaire du membre qu'on en produit l'ischémie. Faute d'autre instrumentation, on pourrait utiliser le garrot ; mais, ce n'est qu'un pis-aller. La méthode d'Esmarch est le procédé classique. Elle consiste dans l'emploi d'une bande de caoutchouc tissée ou pleine.

On l'enroule autour du membre : les spires de la bande sont conduites de la périphérie au centre, de manière à refouler vers le tronc le sang que contiennent les tissus. Puis, lorsque cette sorte d' « expression » est faite, on enlève la bande, après avoir étreint la racine du membre avec un lien élastique faisant office de garrot : il s'oppose par l'apla-

Fig. 19. — Compression de lartêre humérale. Le bras est appuyé ur le genou.

Fig. 20. — Compression de l'artère fémoralo sur le pubis dd, l'index croisant l'artère «" cl le [lubis oo.

EXÉRÈSE SANGLANTE : MÉÏUODE d'eSMAHCII. 439

tissement dos artères à l'irruption du sang dans r(jrgane ischémie. « Le membre apparaît paie, semblable à celui d'un cadavre, et l'opération se fait sans qu'il s'écoule de sang. » Dans cette méthode, deux idées sont ooml)inées : la constriction du membre, qui assure l'anémie (ipératoii-o, et le refoulement centripète du sang, qui rend îi l'économie le liquide nourricier perdu sans cela avec Forgane amputé. N'est-ce point de l'économie sanguine par excellence? — Mais l'association de ces deux mesures n'est pas obligée. Toutes les fois qu'on le pourra, on fera bénéficier le malade du sang refoulé par la compression élasti(iue. C'est peu, nous dit-on : l.^JO grammes en moyenne; mais, c'est toujours cola, et souvent les patients en ont grand besoin. Quelques complications exceptionnelles ne sauraient contre-indiqucr cette « expression élasli(iue » du membre : on a cité des paralysies nerveuses, des gangrènes de lambeaux, observées îi la suite d'« csmarchisations », mais causées par des compressions d'une abusive violence.

11 est plus juste d'objecter l'hémorragie diffuse qui suit la levée du lien constricteur: une véritable ondée rouge s'épanche des artérioles et même des capillaires; le sang sourd à la surface de la plaie, par leur lumière dilatée. Les fibres musculaires lisses, paralysées par l'énergique compression de la bande, laissent se remplir des vaisseaux minuscules dont le calibre s'exagère. Une observation de Letiévant prouve jusqu'à l'évidence la culpabilité de la bande élastique : un homme a les deux jambes écrasées par un wagon ; une double amputation est nécessaire; l'appareil d'Esmarch est appliqué d'un côté ; de l'autre, on se contente de la compression digitale ; or, une hémorragie survient au moignon ischémie, tandis qu'on note à peine un suintement sur le membre opposé.

Mais, disait-on, cotte hémorragie en nappe, quelle que soit sa durée, ne peut fournir un volume de sang égal à celui que la bande élastique refoule du membre dans les vaisseaux du tronc ! Or, les expériences de Ranke, puis celles do Paul Bruns, semblent montrer que cette assertion est inexacte. La masse de sang contenue dans la jambe et le pied d'un individu est moindre qu'on ne le supposait ; elle varie 75 à 255 grammes; « ce dernier chiffre a été fourni par un "jeune homme, véritable colosse, dont la jambe amputée était le siège d'un ulcère énorme, cause d'une congestion permanente ». La moyenne serait de l-i5 grammes; encore renroulement élastique ne détermine-t-il pas l'anémie absolue, et, quoi ([u'on fasse, 45 grammes environ restent dans les tissus et sont perdus avec eux : 100 grammes, voilà donc tout ce que la bande refoule dans la circulation générale.

Heureusement, nous savons combattre cette hémorragie. La paralysie vaso-motrice dépend beaucoup de l'énergie de l'enroulement élastique et do la constriction plus ou moins grande du tube. D'après Delens, la simple substitution de la bande de Nicaise au lien primitif d'Esmarch et son desserrement progressif diminuent l'abondance de l'hémorragie. — Esmarch et Kœnig se louent du procédé suivant : On n'enlève le lien

liO

HEMOSTASE OPERATOIRE.

constricteur qu'après avoir lié les vaisseaux, suturé la plaie, mis les drains, et appliqué un pansement compressif; le moignon est élevé verticalement, et c'est alors qu'on retire la bande, tout en maintenant, une demi-heure encore, le membre amputé dans une position verticale. Nous objectons à cette manœuvre qu'il peut se trouver des artérioles ayant échappé à l'examen et à la ligature, et qui sont exposées, quand on dénoue le lien circulaire, à devenir, sous le pansement, la source de suintements sanguins; si l'on relâche, au contraire, le lien constricteur avant de faire le pansement, on les voit jaillir sur le lambeau : il ne reste qu'à les lier.

Cela n'empêche pas l'élévation du membre et la compression du pansement, d"être le moyen par excellence pour assécher les lambeaux.

Fig. 21. — Mélliode d'Esmaixli appliquée à la racine du membre supéiieui

A l'imitation de Nicaise, on pourrait aussi exercer sur la plaie une compression de huit à dix minutes, avec une large éponge aseptique ou un gros gâteau d'ouate hygroscopique mouilL' de solution phéniquée. Les irrigations très chaudes d'eau salée aident encore, par la coagulation des albumines et la contraction vasculaire, à l'arrêt de ces suintements capillaires. Enfin, nous avons une précieuse ressource dans l'application des sutures profondes : quand deux lambeaux sont, en pleine épaisseur, solidement accolés par leur face cruente au moyen de points « en capiton », l'hémorragie en nappe s'arrête vite.

Le plus souvent, en pratique, des deux mesures qui composent la méthode d'Esmarch on n'utilise qu'une seule : le garrotage de la racine du membre par un tube élastique. Prenons pour exemple un membre atteint par un violent traumatisme; les téguments sont lacérés, les muscles ecchymotiques : nous nous dispenserons de l'enveloppement élastique, difficilement applicable, et qui risquerait de contrarier l'asepsie. On s'en passe encore quand il s'agit de tumeurs des membres, en voie de dégé-

EXKHHSE SANGLANTE 1 METIIODI' h ESMARCII.

Fig. 22. — MéllioJc de Kecii pour compression de la sous-clavière.

nércscence, et pour lesquelles on redoute des embolies néoplasiques, ou ([uand les tissus sont inliltrés de pus ou de liquides infectés, car la compression pourraitfaire refluer ces substances et eni|)oisoniiur l'ticonomio. On se contente, alors, d'enrouler à la racine du membre, un solide tube de caoutcliouc, par deux ou troistoursvigoureuscment noués. Et, comme la circulation de retour, entravée, a gonflé les gros troncs veineux, qui bavent une forte quantité de sang aux premiers coups de bistouri, on a la ressource de compléter l'ischémie de la région par un second tube élastique serrant le membre en aval de cette région.

A la racine d'un membre, et pour une désarticulation totale, il est impossible d'appliquer 1(3 tube d'Esmarch : il dérape, et ne réalise qu'une compression infidèle. La compression digitale de la grosse artère en amont assurerait alors l'hémostase. Le procédé suivant utilise encore la constriction

élasti([ue : on transperce la racine du membre avec une broche métallique aux extrémités de laquelle sont accrochées deux anses élastiques, comprimant chacune une moitié des ,^ t / parties molles du *• '^^^ membre resserrées ainsi entre la bande de caoutchouc et la broche transfixée.

Cela permet d'attaquer hardiment les chairs et d'aller vite, mais il faut que l'étreinte de l'anse soit énergique pour n'être point diminuée après la section des muscles et leur retrait; il faut aussi que les anses

soient le plus près possible de la racine, le plus loin du couteau. Dans la désarticulation de la hanche, Spence, Poncet, Trendelenburg se louent de la valeur hémostatique de cette double acupressure élastique. — Les figures ci-jointes montrent les moyens de fixer, à la racine du bras, le tube constricteur.

Fig. 23. — Méthode de Mooro pour compression de Taxillaire.

142 HÉMOSTASE OPÉRATOIRE.

5° Ligature de l'artère hors de la plaie ou dans la plaie. — La

compression digitale et la bande d'Esmarch peuvent être qualifiées de procédés d'hémostase p7'é-opéraioire ; voici d'autres ressources à employer lorsque le bistouri a déjà entamé les téguments : elles agissent sur les vaisseaux, que l'on saisit dans la plaie ou hors de la plaie pour en suspendre la circulation. S'assurer, dès le début, de l'artère principale, marcher droit à elle, et, par une ligature préalable, la mettre hors

d'état de donner du sang, telle doit être la manœuvre. Au reste, il faut distinguer : la ligature préliminaire Qidistante de l'artère principale hors du foyer opératoire est d'une application restreinte. On ne la pratique plus à la racine du membre pour l'amputation de la cuisse ou du bras ; mais, avant d'enlever certaines tumeurs de la langue ou de la face, on lie encore la carotide externe et la linguale. Dans certains cas de tumeur érectile, au cuir chevelu par exemple, on a recours à la ligature des troncs flexueux qui rampent sous la peau aux angles de la tumeur.

Plus souvent, en chirurgie des J \ membres, la ligature du tronc prin-

f cipal se pratique dans le foyer opéi'a-

^oire ?/jeme ; c'est pour la dcsarticula- Fig. 24. - Mûthodo de Wyctii fixant le tube tiou du membre supérieur et du par des broches. membre inférieur que cette méthode

trouve ses plus utiles applications :

le plus sûr est de découvrir l'artère et la veine dans le premier temps ; on arrive sur les vaisseaux par une voie sèche, on les lie sans effusion de sang. Mais, si l'on veut ischémier toute la masse des lambeaux par une ligature unique, il convient de placer le fil au-dessus des collatérales de la région, en amont de la fémorale profonde pour la crurale, en amont des circonflexes pour l'artère du bras. — Verneuil va plus loin : il propose « d'enlever un membre comme on extirpe une tumeur ». Une incision délibérée a conduit aux gros vaisseaux ; pour ceux de moindre volume et de trajet moins précis, il faut les chercher dans les interstices des muscles, les lier à mesure. Les perfectionnements de la forcipressure permettent de mener rapidementlabesognc. L'important est de s'emparer du tronc principal ; pour les autres, avec assez de pinces et avec de bons aides, on en viendra à bout.

Au lieu d'arriver par la première incision sur les vaisseaux pour en faire la ligature, on peut, au contraire, les fuir et couper toutes les chairs environnantes avant de trancher l'artère par un dernier coup de

LiGATUUKs i'Iii':limi.\aiiu:s. — ronCII'RESSURE. 143

couteau. Lil)ri' ulois de ses mains, li- cliirurj^ien s'occupe de l'iiémostase. — Si l'on doit sectionner des veines ou des artères, ne les trancher qu'entre deux ligatures ou entre deux pinces est le moyen de tenir son champ opératoire sec. — Dans les résections, attaquer toujours l'article par le enté le plus dépoui'vu de défenses vasculaires ; raser les os le plus possible et éviter les échappées dans les parties molles : ce sont encore des manœuvres hémostatiques.

6" Forcipressure. — A l'heure actuelle, l'instrument hémostatique par excellt'uct! est la pince à forcipressure. Saisir à mesure de leur section les artères qui donnent ; les oblitérei- par des pinces jusqu'à ce qu'on puisse prati(pi('r l'iu'mostase définitive : voilà la méthode de forcipressure

Kiir.SO.— l'iiicoeii T.

multiple et passagère. Yerneuil, par son mémoire, lui a reconstitué « ses titres de bourgeoisie « ; mais il est de bonne justice de ne point oublier que, s'ils ont eu des prédécesseurs, Kœberlé et Péan ont le mieux établi par leur pratique les avantages et le mode de cette hémostase, entrée maintenant dans la chirurgie de tout pays et de toute école.

Grâce à la forcipressure, pas de hâte. Une artère jaillit sous le bistouri: le doigt saute dessus, éteint le jet, et une pince Tétreint. Avec un aide exercé il n'y aura pas de temps d'arrêt. Notre outillage de pinces a atteint son dernier degré de perfection. Les modèles de Péan ont vieilli ; nous avons maintenant les pinces du type Kocher ; avec leurs mors allongés terminés par un petit croc, elles vont, à l'instar d'un tenaculum, saisir un vaisseau en plein parenchyme. Le modèle de Terrier, aux mors trapus et solides, à l'ingénieuse articulation de Collin, excelle à mordre

HEMOSTASE OPERATOIRE.

dans les tissus et ne dérape point : il est parfait pour pincer les vaisseaux dans la langue, dans l'utérus, dans la trame musculaire. Ce sont les deux types de choix. Vient ensuite, en chirurgie spéciale, la série des pinces à mors, de courbure et de longueur variées ; des pinces de Richelot, par exemple, ne servent point qu'à pincer les ligaments larges : un chirurgien ingénieux les utilisera pour embrasser une grosse tumeur, en cerner la base, en assurer le morcellement.

Mais, à mesure que progresse l'exérèse, le « champ » s'encombre de

Fig. 32.— Pince Fig. 33. -Pince courbe triangulaire. sur le plat.

Fig.31.— Pince Fig.34 et 35.— l'ince courbe Fig. 36. — Pince Fig.37.— Pince Clamp Fig. 38. — Pin-

en cœur. sur le côté. très courbe. (de 22 à 13 cent.). ce de Richelot

(2'2 cent.).

pinces étreignant des points saignants : d'où épuisement de l'outillage et embarras opératoire. Il convient de faire un triage : voici de minuscules artérioles que l'étreinte rapide des mors a bientôt taries. Au bout de quelques minutes on peut « démordre » la pince : elles ne suintent plus. Voici des ramuscules musculaires, des artérioles de la face au jet plus impétueux que durable qu'il suffit d'emprisonner jusqu'à la fin de l'opération : on lâche alors les crans de l'outil; rien ne donne : un fil à ligature serait superflu. Voici, par contre, des vaisseaux saignants, qui pissent encore lorsque les mors se desserrent, ou qu'on a reconnus pour des troncs importants : ceux-là, il est indispensable de les lier, de les tordre. La forcipressure est encore un excellent moyen d'hémostase post-opératoire. Il y a, par exemple, des rameaux saignants au fond d'une plaie : il serait peu commode d'aller jeter sur eux une anse de fil; le chirurgien laisse à demeure les pinces et les incçrpore dans les pièces de pansement, à leur point d'étreinte; douze heures plus tard, vingt-quatre

Sl'ONiiUM'HKSSimK ET TAiMI'ONNEMENT. 14.')

Iicurcs, trcnto-six heures au uiaxirnuui, suivant la richcsso vasculaire (lu point saisi, il les cnlèvei'a. Ou bien c'est un pédicule de tumeur, iIcIkî en vaisseaux, qu'a péniblement saisi une pince longue et dont riKîmostase détaillée ferait perdre du sang et. du temps; c'est un gros vaisseau, une large veine dont on fait le pincement latéral : une pince est plus aisément placée qu'un lil à ligature ; on la laisse à dem(Mire.

7" Spongiopressure. — Dans la discussion soulevée à l'Académie de médecine sur la désarticulation coxo-fémorale, Richet se loue des services que lui ont rendu les éponges appliquées à la surface de la plaie saignante. Dans un fait qu'il raconte, le lambeau postérieur était inondé; la l'essière, l'ischiatiquc jaillissaient et le malade s'affaiblissait à vue d'oMl : l'opérateur, qui n'avait à sa disposition que deux aides, lit (;om[irin)er les chairs [>ar de larges éponges, et l'hémorragie s'arrêta. Dans nos ablations de sein, dans nombre d'autres exérèses mettant il nu de larges surfaces, nous avons recours à des gâteaux d'ouate hydrophile mouillés de solution antiseptique, puis exprimés en plaque humide, ou à des compresses de gaze stériles qu'un aide presse dans la plaie jusqu'au moment oti nous quittons le bistouri pour commencer l'hémostase. Ce procédé est très expéditif, il a encore l'avantage d'économiser les pinces. Cela se voit surtout à la face : les premiers coups de bistouri entament la peau et le tissu cellulaire, font pleuvoir une copieuse hémorragie. Gomme le dit Mollicre, ce n'est qu'une averse rapide à traverser; multiplier les pinces serait superflu : on comprime pendant ([uelques minutes avec des éponges aseptiques, pendant que sur d'autres points la diérèse progresse; quand on revient aux premiers, le sang est tari d'ordinaire. C'est, par excellence, le procède d'hémostase des incisions de l'uranoplastie.

8° Tamponnement hémostatique. — Avec la gaze iodoformée, que nous pouvons tasser dans les plaies profondes saignant en nappe, nous n'avons plus à redouter les hémorragies secondaires des troncules. Le procédé dispense de l'hémostase rigoureuse des cavités : quïl s'agisse <run orbite vide, d'un creux opératoire saignant, d'un point osseux évidé, d'un foyer cave quelconque à hémorragies profuses échappant à la forciprcssurc directe, le tamponnement réalise une hémostase parfaite. Quatre jours après, six jours, dix jours même, on retire le tampon : l'écoulement est tari. Il ne faut point attendre plus longtemps; sinon la gaze iodoformée adhère, des bourgeons la pénètrent que l'arrachement de la gaze fait saigner.

La chirurgie contemporaine, on le voit, est armée pour économiser le sang des opérés. Il faudrait citer, pour être complet, des mesures qui ne rentrent qu'indirectement dans la série des moyens hémostatiques : nos sutures profondes, qui adossent sur tous leurs plans les lèvres des plaies, ne font-elles pas de l'hémostase? Notre habitude des incisions larges, contribue aussi à simplifier l'hémostase : il est malaisé de faire une Fougue et Reclus. 10

146 HÉMOSTASE OPÉRATOIRE.

forcipressure précise dans une plaie bridée. Il n'est pas jusqu'au chloroforme qui n'y contribue, suivant l'ingénieuse remarque de Chassaignac. Que l'on compare, comme dépense sanguine, nos opérations, en pleine narcose, en résolution musculaire inerte, et les interventions de l'ancienne chirurgie avec les cris et les efiforts qui congestionnaient le système veineux !