DE L'OPERATION

A . — Avant l'opéraiion .

Dans la préparation d'une opération, les mesures d'asepsie ont assurément l'importance prépondérante. Mais elles ne sont point les seules : d'autres conditions interviennent qui visent le milieu, l'opéré et l'opérateur. Si les traités modernes les négligent, les anciens les avaient réglementées avec soin (1).

1° Préparation du milieu opératoire. — A l'hôpital, le milieu est outillé suivant toutes les exigences de l'hygiène contemporaine. En chirurgie courante, les conditions du milieu se subordonnent à la situation sociale du malade : dans la clientèle riche, l'opérateur retrouve ses commodités habituelles ; chez la classe pauvre, il doit s'ingénier et suppléer aux ressources absentes. Ce n'est point seulement l'asepsie pré-opératoire qui est exposée à subir des infractions; c'est l'hygiène de l'opéré qui est défavorable, l'absence de soins, d'aliments, d'air pur et de lumière. De semblables malades seraient bien mieux à l'hôpital.

2" Préparation de l'opéré. — § 1". Préparation morale. — Il est d'abord une préparation morale du patient que le chirurgien ne doit point négliger. Sans doute, l'anesthésie, en supprimant la douleur, a calmé ces alarmes que provoquait jadis la pensée de l'intervention. L'éther et le chloroforme ont mis la chirurgie à la portée de tous les courages. Mais, comme Roux le fait observer, l'appréhension de la douleur n'est pas le seul sentiment qu'on ait à combattre : à cette crainte se joignent celle de la mort dont cette opération peut être suivie, et l'idée de la diCTormité qui peut en être le résultat. Quelle persuasion est nécessaire, pour amener le malade à demander une intervention que, de prime abord, il a souvent repoussée. C'est dans cette part de son œuvre que le chirurgien révèle son autorité; c'est par là que s'affirment des supériorités professionnelles, méconnues des collègues, mais que le public distingue. Assurément un maître en chirurgie tient de sa situation une grande force ; encore faut-il qu'il y joigne la sympathie k laquelle ceux qui souffrent sont très sensibles. La race des chirurgiens bourrus — quoique bienfaisants — n'est plus de notre époque.

( 1) FoRGLiK, Semaine médicale, février 1895.

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ï^ 2. Préparatiox diététique et médicamenteuse. — La préparation diététique et médicamenteuse du patient n'est pas — hormis le cas d'urgence — une précaution négligeable; et nous revenons aux vieilles pratiques. « La nécessité s'impose, dit Cliampionnière (I), de préparer les sujets à subir les grandes opérations, et le traitement du malade par les évacuants, par une diète sage, peut devenir une pratique nécessaire. » Ce cliirurgien a observé qu'une décharge considérable d'urée constitue une mauvaise condition pour les traumatismes à subir; au contraire, les sujets entraînés, par des exercices progressifs, qui éliminent les surcharges inutiles de l'économie, supportent l'opération avec une extrême facilité. Un organisme, de nutrition retardante, encombré de produits de déchets, est un terrain de choix pour les intoxications microbiennes. Paget (2) croit que la mortalité opératoire des citadins, supérieure à celle des ruraux, tient à leur alimentation excessive. Et il y a plus de deux siècles que Dionis (3), recommandant la saignée avant toute opération, justifiait cette pratique par la pléthore résultant « de la bonne chère qu'on fait à Paris et de tant de nouveaux ragoûts que l'on y a inventés ». C'est augmenter la résistance à l'infection que de déblayer le milieu intérieur des substances excrémentiti elles en excès : l'indication est formelle chez l'arthritique, chez le goutteux, chez le sédentaire pléthorique, chez l'obèse et le gros mangeur, chez le malade en instance d'insuffisance rénale, hépatique ou pulmonaire. Pour de pareils sujets, la diète lactée mitigée ou rigoureuse — suivant l'état des forces — les frictions sèches qui stimulent lesréûexes cutanés et l'élimination rénale, l'emploi des purgatifs salins évacuant les toxines intestinales : voilà les moyens de mettre l'organisme en état de défense. « Je voudrais, a dit Bouchard, que l'on fît l'antisepsie intestinale avant toute opération. »

Un brightique, un diabétique sont sur le point d'être opérés. C'est une notion, dès longtemps professée à Montpellier, et démontrée par les travaux de Verneuil, que les états constitutionnels influencent la réaction individuelle sous le trauma opératoire. Chez l'albuminurique, l'infection septique peut revêtir un caractère de haute gravité : la dyscrasie favorise les hémorragies secondaires; l'insuffisance de l'élimination rénale rend plus redoutable ce double péril : l'intoxication par les produits solubles microbiens et l'empoisonnement par les antiseptiques. Les tissus des diabétiques résistent mal à l'invasion microbienne ; Pavlowski affirme que l'injection de solutions sucrées réveille la virulence afi"aiblie de la plupart des pyogènes; le sucre, ajouté à la gélose, au sérum, favorise in vilro la multiplication du bacille de Koch : l'un de nous a montré, dès 1880, cette exaltation de la virulence pour le vibrion septique.

(1) JusT Championniébe, Modifications du taux de l'urée dans l'urine. Journal de médecine el de cfiirurrjie pratirjuns, 2.5 juillet 1893.

(2) Paget, Leçons de clinique chirurr/icale. Traduction de L.-H. Petit, p. 18.

(3) Dio.N'is, Cours d'opérations de chirurgie démontrées au Jardin royal. Paris, 1707, p. 548.

SOINS l'RK-OPÉRATOIRES. 149

Faire le traitement préalable — toutes les fois que l'urgence ne s'y oppose point — de ces viciations humorales, c'est réaliser une antisepsie indirecte de première valeur. Ce n'est point seulement au niveau delà plaie que se livre le combat contre l'infection; chaque organe y participe : le foie en retenant, transformant ou neutralisant les poisons microbiens; la peau et le rein en les éliminant; le poumon en alimentant d'oxygène le sang et les tissus et en incitant les combustions interstitielles qui détruisent les toxines; la rate en fournissant une réserve de phagocytes ; les glandes vasculaires sanguines elles-mêmes en influen- (,-ant la chimie de l'être vivant. La question s'élargit et s'éclaire, au point de vue de la thérapeutique pré-opératoire. Tous nos efTorts de préservation ne doivent point se concentrer sur le microbe; le terrain organi(iue mérite nos soins. Il convient donc, avant une intervention, de dresser le bilan des résistances organiques du patient: « Il faut, dit Paget, que vous l'examinie/, au moins avec autant de soins que s'il s'agissait d'une assurance sur la vie. » On fera baisser, par le régime, la glycémie du diabétique; on soumettra le brightique et l'hépatique au régime lacté et au traitement approprié.

Mais il ne faut pas prolonger outre mesure cette préparation et retarder, pour elle, une intervention pressante. D'autant que, souvent, l'opération est le meilleur moyen de combattre la viciation humorale : telles les altérations rénales ou hépatiques consécutives aux lésions de la canalisation urinaire ou biliaire. D'ailleurs, une longue préparation rend l'attente pénible. Dès le siècle dernier, Pouteau s'élevait contre les lenteurs de ces préliminaires qui sont d'autant plus impressionnants qu'ils comportent plus de sévérité et de minuties. C'est au point qu'il supprima même, pour ne les point alarmer, le lavement qu'on donnait aux malades la veille de la taille. Il y a avantage, l'opération une fois admise et toutes dispositions étant prises par le patient, à ne point avertir les sujets nerveux de la date exacte de l'intervention ; on leur épargne les nuits d'insomnie qui la précèdent, l'inquiétude et l'agitation cérébrale que provoque la pensée de cette échéance fixe.

Chez les femmes atteintes de lésions ovariennes anciennes, on peut voir le taux de l'urée s'abaisser à six, cinq, quatre et même trois grammes dans les vingt-quatre heures. Or, comme l'a noté Championnière, si l'on met ces femmes au repos, si on calme leurs douleurs, si on leur impose un régime lacté régulier, on remonte le chiffre d'urée à un taux supérieur: de* trois ou quatre, il airive à huit ou dix grammes. Il faut obtenir avant d'opérer, non seulement, le relèvement du coefficient d'urée mais aussi celui de la masse d'urine. Sinon — sans que cela constitue une contreindication absolue — c'est un indice de pronostic défavorable.

3° Préparation de ropération. — Dans les grandes cliniques, le chirurgien n'a puinl à s'occuper des préparatifs : le personnel est stylé, le matériel prêt suivant une constante consigne. En ville, à la campagne surtout, où tout oubli devient une faute peu réparable, l'organisation pré-opératoire prend une importance de premier ordre. C'est en pareille

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circonstance que Ton apprécie le concours d'un aide au courant des habitudes de l'opérateur ; la besogne du chirurgien se simplifie : il trouve son malade prêt, dans une salle prête. S'il faut entrer soi-même dans le détail de cette préparation, c'est un supplément de fatigue; il est prudent de se tracer un programme général d'organisation.

§ 1". Prépar.\tion du matériel instrumental. — D'abord, il faut prévoir l'appareil instrumental : mieux vaut pécher par excès que par défaut. Le choix de l'arsenal se subordonne à l'hypothèse opératoire. Il convient d'envisager toutes les éventualités possibles et les besoins qui leur répondent, la nécessité d'opérations complémentaires dont l'indication peut se poser : tel, un cathétérisme rétrograde dans une uréthrotomie externe oii le bout postérieur est introuvable ; une trachéotomie dans une opération sur l'arrière-bouche, une suture intestinale au cours d'une laparotomie, l'irrigation du péritoine indiquée par la rupture de poches purulentes, l'amputation se substituant à l'esquillotomie dans une fracture compliquée, une transfusion de sérum rendue nécessaire par le collapsus post-opératoire.

Pour parer à tout oubli on doit suivre par la pensée la succession des temps opératoires et constituer, pour chacun d'eux, l'outillage correspondant : il y a avantage — comme nous l'avons fait — à composer, pour la chirurgie de consultation, un « nécessaire «de voyage où se rangent, suivant un ordre invariable, les divers groupes d'instruments. Une boîte métallique formant double plateau, et pouvant servir à l'aseptisation sur place par bouillissage, logera les instruments, autres que les bistouris et les aiguilles qui seront reçus en des boîtes spéciales.

Le premier temps concerne l'anesthésie : seringue à injections hj-podermiques, anesthésique en excédent, afin de parer aux dépenses imprévues, pince à langue, masque si vous employez l'éthérisalion. — Deuxième groupe : hémostase. La bande élastique, pinces à forcipressure, de tous modèles. — Troisième lot : instruments d'incision, couteaux, bistouris de diverses grandeurs et dont un au moins est boutonné; ciseaux de deux ou trois tailles; pince à dissection; pinces à griffes; sonde cannelée. — Quatrième point, instruments de suture : aiguilles de Reverdin, grande et petite, droite et courbe, aiguilles de Hagedorn, fils de soie et de catgut. — Ces quatre lots sont communs à toute intervention : il y faut joindre une trousse renfermant deux ou trois brosses à main ; il faut, de plus, pour les opérations spéciales, un matériel spécial : nous décrirons à propos de chaque opération, l'appareil instrumental. Thicry(l) a eu l'idée d'en dresser la liste détaillée : c'est un guide utile pour l'assistant. Dans Dionis, chaque description opératoire est précédée d'un tableau, au dessin primitif, où sont figurés les outils nécessaires.

Les instruments y sont, mais fonctionnent-ils? Les tranchants sont-ils affilés? L'aiguille de Reverdin glisse-l-elle dans sa rainure? Les objets de caoutchouc, poires, bandes, tubes ou sondes, ne sont-ils point durs

(I)Thiéry. Précis d'assistance aux opérations. Paris, 1892.

SOINS l'HL-OI'KHATOlRES. 151

et cassants? Ce trocart ne s'est-il point rouilh'-? Les fils sont-ils solides et leur résistance n'a-t-elle point été compromise par l'useptisution? Votre aspirateur marche-l-il ? Y a-t-il, dans le récipient du thermocautère, une quantité suCtisante d'essence? Autant d'incidents qui, à l'hôpital, n'entraînent que des retards mais qui, en chirurgie de ville ou de campagne, peuvent nuire au succès de l'intervention. « En voyant Sir William Feri,'usson ot Spencer Wells op(''rcr, je ne savais, nous dit Paget, ce qu'il fallait admirer le plus : la connaissance complète de la chose à faire, l'habileté de main, ou le suin excessif avec lequel tout ce qui doit servir est arrangé et [)répar(j d'avance. »

Le « lotissement » du matih'iel importe à la commodité et à la correction de l'intervention. 11 convient de le répartir dans les plats ou cuvettes flambés, suivant l'emploi et le temps opératoire auquel il répond : mettez à part les pinces à forciprcssure; dans un plateau, les instruments d'incision; dans un autre, l'appareil de suture, aiguille et fds; une table est consacrée à recevoir ce matériel. Une seconde table porte, dans un bassin, les compresses, dans un autre les tampons. Sur un guéridon, sur une petite table légère, placez la cuvette emplie d'une solution antiseptique tiède, fréquemment renouvelée, où le chirurgien procédera, au cours de l'opération, à de rapides ablutions manuelles. On disposera à part, dans l'ordre d'ejnploi, installé sur une grande compresse aseptique ou gardé dans les récipients stérilisés, le matériel à pansement. Tous ces préparatifs doivent être faits en dehors de la vue de l'opéré, afin de lui épargner cet étalage impressionnant : quand le malade entrera dans la salle d'opérations, des compresses stériles jetées sur les plateaux voileront cet appareil.

§ 2. Choix et consignes des aides. — Le chirurgien doit restreindre le nombre des aides. II se contente d'une équipe disciplinée, dont chaque membre se confine dans ses attributions. Restreindre l'assistance, c'est raréfier les occasions de contage : toute manutention intermédiaire est une cause de souillures; du plateau aseptique vers la plaie aseptique le matériel doit venir directement. — Un autre principe important à établir est celui de la division du travail. C'est le moyen d'économiser le temps, les responsabilités, et d'arriver à une exécution impeccable. Un aide est préposé à l'anesthésie; l'assistant de choix coopère; un autre est chargé des instruments et des sutures; un quatrième, des tampons et compresses : cette escouade suffit. En dehors d'elle, nulle collaboration n'est autorisée : seules deux ou trois personnes assistantes sont chargées de maintenir le malade; mais elles doivent s'efFacer à propos et ne se permettre aucun contact. Quant aux spectateurs, leur rôle est d'être muets, inactifs. Personne, dit Percy, ne tenait plus à cette condition que Moreau, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu : aussi s'était-il si bien habitué à se faire place avec ses coudes que, même hors de ses fonctions, il les agitait comme s'il eût eu encore des importuns à écarter. C'est ce qui lui arriva à la cour, un jour qu'il y fut mandé pour faire la paracentèse à une princesse qui était hydropique. On le prévint que le roi — c'était

152 DE l'opération.

Louis XV — serait curieux d'assister à l'opération, mais que Sa Majesté voulait auparavant savoir si cela lui convenait. « Qu'il vienne, répondit assez sèchement Moreau en remuant les coudes, pourvu qu'il ne m'embarrasse pas ! » '

B. — Pendant l'opération.

1° De l'opérateur. — Nous avons délaissé les habitudes et les attitudes de pose, la virtuosité familières à quelques maîtres du commencement du siècle : la simplicité dans les procédés, la correction dans leur accomplissement, telles sont les vertus maîtresses de l'opérateur contemporain. Mais, dans la réaction contre l'escrime d'autrefois, qui fut la mode parce qu'en face de la douleur elle était la nécessité, quelques-uns ont dépassé la mesure et, se déclarant chirurgiens sans aptitudes convenables ni apprentissage suffisant, opèrent sans adresse, avec une lenteur excessive et un dédain complet des règles techniques. Or — malgré que l'asepsie couvre bien des fautes opératoires — cela n'est point sans inconvénient.

Pour bien conduire une opération, le chirurgien doit en avoir le plan d'exécution présent à l'esprit. Or, deux conditions se présentent. Dans une intervention réglée, les temps sont prévus; l'opérateur, dressé par l'apprentissage d'amphithéâtre s'il est jeune, par la pratique s'il a vieilli dans le métier, les possède avec netteté : l'opération s'accomplit avec la belle ordonnance d'un programme mûrement étudié. Mais, même en pareil cas, en dehors d'amputations en zone saine — • et combien elles se raréfient maintenant! — il y aura toujours de l'inattendu. Nos résections portent sur des os cariés et des chairs malades. Nous ne faisons guère de ligatures artérielles en tissus normaux : s'agit-il d'anévrysmes, nous opérons au contact du sac, pour son extirpation; est-il question d'hémorragies, nous cherchons les deux bouts dans des plaies irrégulières, parfois confuses, souvent enflammées. L'éducation d'amphithéâtre n'est donc qu'un élément de la formation technique du chirurgien : elle en reste toutefois la première école, celle à laquelle reviennent les maîtres les plus expérimentés. Crampton, malgré sa grande habileté, avant de lier l'artère iliaque interne, répéta sept fois cette opération sur le sujet et, au dire de Holmes, trouva chaque fois quelque chose à apprendre.

Dans une opération, impossible à répéter sur le cadavre, le chirurgien tire son assurance d'une multiple instruction. Certes, l'habileté manuelle, le jugement calme et l'action résolue demeurent le fond originel nécessaire ; mais ces aptitudes ne compteraient pour rien dans la chirurgie de l'ère contemporaine, si elles n'étaient développées par la culture. Les audaces de l'opérateur moderne ne sont pas, comme autrefois, des traits de génie, l'inspiration d'une personnalité de premier rang; elles sont le résultat d'une éducation prolongée. Avant de passer maître, il a fait un long apprentissage d'aide ; il s'est accoutumé « à cette pratique d'obéissance qui est école d'autorité ».

ItE l.'ûl'HHATKUK KT DE SKS AIDES. 153

2" Devoirs des aides. — Qh.umI il l.mt faire um^ oporaiion atypique avec (les aides inex[)érirnentés, il est sa^c de leur en tracer le projet en ses « directives », comme disent les militaires. Chaque aide esta son poste, instruit de sa beso^e et prêta lui consacrer son attention et son zèle. Car si le rôle de l'aide exige de la docilité, cela ne doit point entraver son initiative dans les détails; l'opérateur ne doit pas être lorcé de solliciter la collaboration de ses assistants : il devient nerveux et s'impatiente ; les aides s'eflarent, et l'asepsie court de grands risques. Si les assistants sont altentif's et prévoyants, ro[)ération marche, sans hésitations, en sil(;nc(3 et en ordre, grâce à la solidarité des coopérants et à la liaison de leurs manœuvres. Les anciens accordaient à la rapidité opératoire la seconde place dans Ic'ur fameuse formule. Être expéditif, cela dépendait alors de l'opérateur; avec notre technique, cela dépend maintenant des aides autant que du chirurgien.

La fonction principale revient à l'assistant. Il éponge et forcipresse : sa mission est de bien exposer le champ où travaille le chirurgien. Un écarteur, placé à propos, simplifie la besogne : prenez soin d'embrasser dans le crochet de l'instrument les tissus en pleine épaisseur et non simplement les couches superficielles; les parties profondes se découvrent, les liens cellulaires se tendent, leur section se facilite ; les rapports dangereux sont écartés, les chairs protégées. Sachez employer les compresses : en chirurgie abdominale, elles excellent à border les lèvres de la plaie, à éloigner les viscères, à garantir contre toute inoculation la séreuse. Dans les tissus vascularisés, que chaque coup du bistouri alterne avec un coup d'épongé de l'aide : épongez, non pas en appuyant le tampon, mais en le proinenant d'un coup rapide sur la plaie qu'il essuie. Si, sur un point où ne travaille pas le bistouri, vous voyez sourdre une hémorragie, appliquez à demeure un tampon qui aura asséché la place quand on y reviendra. Apercevez-vous, traversant la plaie, un vaisseau que le bistouri de l'opérateur va inciser, placez préventivement deux pinces entre lesquelles il passera. — Au moment de la pose des sutures, votre coopération accélérera ce temps : présentez en exacte juxtaposition les surfaces à coudre ; engagez les fils dans le chas de l'aiguille de Reverdin; saisissez en une pince à forcipressure — si l'on ne ferme point immédiatement les nœuds — les deux bouts de l'anse ainsi repérés; quand une série de points ont été placés, appartenant à des plans différents, interposez entre les diverses couches une compresse, afin d'éviter la confusion des pinces et l'embrouillement des fds ; surveillez et corrigez l'affrontement des surfaces, pendant la striction des sutures. Même attention pour la mise en place des ligatures : quand le chirurgien va lier les bouts vasculaires forcipressés, manœuvrez la pince de façon à faire saillir son point d'étreinte et à faciliter l'application du nœud; pendant qu'il lie un pédicule, contrôlez et maintenez l'exacte position du fil ou du tube. Impossible d'ailleurs d'entrer dans le détail de cette assistance : elle s'inspire du cas opératoire et de ses indications successives. Aussi bien, ce n'est point de l'assistance, c'est de la coopération. C'est ce qui légitime la créa-

1S4 DE l'opération.

lion, dans tout grand service, d'une place de premier assistant « doublure » du chef, aux habitudes duquel il soit rompu par un constant exercice.

L'aide préposé aux instruments doit les fournir sans confusion : la chose est facile s'il a la notion des temps opératoires et des instruments qui leur répondent, s'il a réparti les outils suivant l'ordre de leur emploi, s'il observe les phases de l'intervention. Certains chirurgiens préfèrent prendre eux-mêmes les instruments installés avec ordre à proximité : c'est un intermédiaire évité. Si des outils s'accumulent sur les compresses aseptiques qui cernent la zone opératoire, l'aide doit les enlever et les replacer dans un plateau. Il doit aussi débarrasser le chirurgien des instruments dont il n'a plus besoin, fournir l'assistant de pinces hémostatiques, nettoyer rapidement les pinces ou aiguilles qui gardent adhérentes des parcelles de tissus, exclure les outils souillés, maintenir toujours le « lotissement » exact des instruments et les réintégrer en leur place. Pour les sutures, il a découpé à l'avance des aiguillées de trente à trente-cinq centimètres, ou bien, comme nous le préférons, il débite le fil au fur et à mesure des besoins. — L'aide, chargé des compresses et des tampons, doit veiller à ce que les tampons soient bien essorés, les compresses chauffées à point et présentées à propos, de façon que le lit de gazes stériles qui cerne la zone opératoire soit renouvelé dès qu'elles sont souillées ou sanglantes. — « Celui même qui tient la lumière, en chirurgie d'urgence, pour éclairer l'opérateur, exerce, a dit Louis dans l'éloge de Pipelet, une fonction soumise à des règles. »

3° Règles opératoires générales. — En dehors du manuel spécial à chaque intervention, il est des règles générales utiles à rappeler. L'opérateur doit avoir fait une exploration aussi complète que possible du champ où va s'exercer son action : l'examen clinique lui a fourni toutes les données qu'il en peut tirer, et c'est une mauvaise tendance que d'attendre de l'opération le diagnostic. S'agit-il d'une tumeur, par exemple ; déterminez-en la nature, le siège, les prolongements, la mobilité sur les plans profonds. Prenez les repères anatomiques; mais nul besoin de dessiner au crayon dermographique, comme nous le voyons faire aux travaux de médecine opératoire, la configuration d'un lambeau, le tracé d'une manchette : c'est septique et non chirurgical. Jalonnez sim[)lement les points limites, appréciez de l'œil le trajet que suivra le bistouri. Dans les opérations sur les régions où sont d'importants vaisseaux, reconnaissez leur position et leurs anomalies possibles : Reverdin n'a-t-il pas employé le stéthoscope h déterminer les pédicules vasculaires des goitres, avant la thyroïdeclomie?

Soyez larges dans vos incisions et approfondissez-les également d'un bout à l'autre: avec l'asepsie, cela ne comporte aucun péril; c'est réparé par quelques points de suture supplémentaires. En revanche, c'est le moyen d'opérer avec clairvoyance et commodité : l'hémostase en est facilitée, car la forciprcssurc est malaisée au fond des plaies « en

RÈGLES OPÉRATOIRES GÉNKRALES. 155

cuvollo ». C'est une rc-j^lf; capital»; <le piociMler par entailles franches, conduites canéinent : mieux vaut un lambeau peu épais, mais de section nette, qu'un autre où les chairs ont (Hé taill(';es à coups hésitants et peu réguliers. Aussi bien nous ne croyons plus à la nécessité de matelasser nos moignons avec les couches musculaires qu'on gardait autrefois : elles sont vouées à une amyotrophie inévitable et nous nous contentons (le manchettes à mince doublure. Allez à fond dans vos incisions ; ne vous « bridez » point aux commissures. Et, quoi que vous ayez à faire, mettez bien à découvert le p(jint que vous allez attaquer : os ou jointure. Quelle faute grave que de poi-ter la scie sur un os auquel adhère encore une collerette mal taillée de muscles qui vont être hachés! Demandez au doigt l'exploration clairvoyante des points profonds : interligne articulaire, prolongement néoitlasique, artère voisine. « Les opérations de chirurgie, disait Paré, s'apprennent à l'œil et au toucher. »

Tuto, ci!o et jucunde : ces trois adverbes définissaient autrefois l'acte opératoire bien conduit. L'antisepsie a répondu à la première condition; l'ancslliésie à la troisième. Reste la vitesse : la suppression de la douleur lui a enlevé une part de son importance, mais nous croyons cependant que c'est un facteur de succès. Perdre du temps, c'est perdre du sang, prolonger l'intoxication anesthésique, favoriser le (;hoc nerveux. Faire bien, cela demeure. la condition dominante ; mais faire vite, cela n'est point indifférent, surtout en chirurgie abdominale. Au reste, l'allure doit se proportionner à la difficulté : il y a des moments où l'on peut accélérer la vitesse, parce que les manœuvres sont sans périls; il est des phases qui nécessitent une marche sûre. — Deux pré c(;ptes sont à méditer par les jeunes, enclins à une chirurgie trop entreprenante. L'un est de Dionis : « Le praticien doit surtout être son propre juge et se rendre à soi-même la justice qu'il mérite; c'est-à-dire que, quand il ne se sent pas assez fort ni assez exercé pour une opération difficile, il la doit laisser faire à un autre, plutfjt que de l'entreprendre témérairement. » L'autre est de Houx : « En tout genre de choses, mais en chirurgie surtout, il n'y a pas d'inconvénient à croire d'abord les difficultés plus grandes qu'elles ne le sont réellement; il y en a beaucoup à ne pas avoir supposé celles qui existent. »

A. — État général.

l°Du collapsus opératoire ou traumatique. — § 1". Stimulants généraux. — A la suite ou au cours d'une opération laborieuse, ou après un traumatisme grave, le collapsus est à redouter. La face est pâle, i^ecouverte d'une sueur froide; les traits sont tirés, les yeux fixes et indifférents, les pupilles dilatées, les extrémités refroidies, la sensibilité amoindrie, le pouls fuyant, la respiration superficielle. Placez sans retard ce malade en tête basse, de façon à amener, par déclivité, un peu de sang vers ses centres anémiés. RécliaufTez-le par des bouillotes, emmaillotezle de couvertures. Faites quelques injections sous-cutanées d'éther ou de caféine. Administrez un lavement de Champagne ou de cognac. Recourez, pour ranimer le cœur, aux inhalations de nitrite d'amyle ; pour stimuler la respiration, aux flagellations de la face, aux tractions rythmées de la langue, aux inhalations d'oxygène, aux manœuvres de la respiration artificielle.

sj 2. Thansfusioxs. — - Inconvénients de la transfusion sanguine. — Mais, dans les collapsus post-hémorragiques, ces secours cèdent le pas à la transfusion de sérum artificiel. La thérapeutique moderne a substitué cette pratique simple, à la transfusion sanguine, célèbre par son histoire, par les circonstances impressionnantes où elle s'accomplit, et, dans le cas de transfusion interhumaine, par l'emprunt généreux qu'elle suscite.

Injecter du sang en nature et compter que les globules vont survivre dans le milieu sanguin du transfusé, c'est une espérance que la physiologie a ruinée. D'une espèce à l'autre, la destruction des hématies est rapide ; bien plus, les globules de l'individu récepteur s'altèrent sous l'action du sang injecté. Creite et Landois ont noté ces détériorations. La notion, du reste, n'est point neuve : dès 1667, King avait vu la transfusion du sang de mouton au renard suivie de frissons, d'hémorragies profuses, et de mort en vingt-f[uatre heures ; à la même époque, Magnani observa ces altérations hémorragiques chez des chiens transfusés avec du sang de mouton. Déjà, dans la première transfusion humaine — celle de Denis — le malade, (jui avait reçu dans ses veines huit onces de sang artériel d'agneau, eut une épistaxis au bout de dix heures ; le second transfusé

fl) FoRGL'E, Semaine médicale, 15 juiu 1895.

SOINS AUX OrÉHKS KT AUX IILKSSÉS. 157

eut une hématurie qui dura trois jours. l)onc, en di'pil des tentatives modernes de Gesellius et liasse, qui ont voulu réliabiliter cett<; pratique, l;i transfusion de sang complet doit êti'e délaissée. La délihrination préalable n'amélioi'C point le résultat; au contraire, ainsi que l'ont jjien établi les recherches de Hayem, la destruction ghjbulaire est plus rapide encore quand on emploie du sang dé-flbrim;.

Il n'y a point à compter davantage sui- la transfusion intorhumaine : la fiagilité des hématies est telle que ces éléments, transplantés d'un oi'ganisme dans un autre, n'y survivent que quelques jours. Sans doute, l'cs globules, avant de mourir, ont du moins le temps de prêter aux liématies du transfusé un concours utile et de permettre à l'hématopoièse de commencer son ceuvre de réparation. Et, pour ce motif, il serait théoricpiement avantageux, dans les cas d'anémif; grave et prompte, de transfuser du sang huuiain complet. Mais en pratique, quelles difficultés de réalisation ! Ce moyen s'adresserait, en elTet, aux hémorragies traumatiques pluliH qu'aux pertes sanguines opératoires que notre hémostase a faites moins sévères: or, en pareille occurrence, comment improviser — sur le champ de bataille, ou sur le chantier — cette complexe intervention?

Mécanisme delà mort par hémorragie. — Une hémorragie peut être mortelle, alors qu'il reste encore dans le système circulatoire une suffisante quantité d'hématies pour entretenir la vie ; mais la masse du sang est tellement diminuée et la tension vasculaire si déchue que le cœur se contracte à vide. La mort n'est point due à la dépréciation globulaire, mais à l'impossibilité mécanique de la circulation. Ajoutez à cette masse qui s'immobilise une quantité convenable de liquide; diluez-la avec une solution qui n'altère point les hématies : la vie redevient possible ; vous donnez le branle au courant circulaire ; les vaisseaux se remi)lis3ent, la pression se rétablit, et le cœur reprend son travail. Une semblable transfusion n'apporte aucun élément vivant; elle n'a qu'une action hydraulique.

Transfusion du sérum artificiel. — Telle est la théorie que Goltz, le premier, formula sur le mécanisme de la mort par hémorragie : les expériences de Gaule, de Schwartz, de Jolyet et Lafont, de Kronecker et Sander, l'ont confirmée, en ranimant par les injections d'eau salée grenouilles et chiens saignés à blanc. La clinique n'a point négligé cet enseignement : la simplicité du manuel, l'innocuité du procédé, son efficacité habituelle ont fait de la transfusion de sérum artificiel le traitement partout employé contre l'anémie post-hémorragique. Dans les cas d'adynamie, de shock post-opératoire, les résultats n'en sont pas moins merveilleux ; et cependant, la spoliation sanguine n'est qu'un des facteurs — le moindre, bien souvent — du collapsus. La transfusion de sérum joue ici son rôle tonique accoutumé : elle combat l'hypotension vasculaire, dont Chéron a mis en lumière les effets déprimants; de plus, si l'on joint à la composition du sérum une certaine quantité de phosphate de soude, il est permis de croire à l'action élective de ce sel phosphore sur le système nerveux.

Les formules de sérum sont variables. Celle de Hayem mérite la préférence : eau stérilisée, un litre; chlorure de sodium pur, 3 grammes; sulfate de soude, 10 grammes. Elle convient aux grandes transfusions intraveineuses ; car elle se rapproche de la composition du sérum sanguin et paraît inoffensive aux hématies. La condition dominante est la stérilisation absolue du liquide; à défaut d'autoclave, on peut recourir à l'ébuUition, en diminuant la quantité de chlorure de sodium pour compenser la concentration qui résulte de l'évaporation.

Dans les cas pressants de collapsus post-hémorragique, c'est la transfusion intraveineuse qu'il faut adopter. La technique en est simple. On peut se servir, d'un bock laveur ou d'un irrigateur, à, la tubulure duquel est adapté le tube stérilisé par bouillissage et muni de l'aiguille fine de l'aspirateur. On pourrait aussi — sous la réserve d'une aseptisation parfaite — utiliser l'appareil Potain disposé pour le refoulement. La veine médiane ou la céphalique au pli du coude sont mises à nu; une pince à forcipressure ferme, du côté périphérique, le vaisseau que l'on pique de l'aiguille, parallèlement à sa direction ; pour plus de précision on peut le pincer et l'ouvrir d'un petit coup de ciseaux perpendiculaire à son axe; une ligature d'attente, serrée à simple nœud, fixe alors l'aiguille introduite. Le sérum est à la température du corps, plutôt au-dessous qu'au-dessus. Sa pénétration se fait, lentement, par élévation mesurée de l'appareil. En quinze minutes, on peut facilement faire passer 1200 à 1300 grammes de sérum. A mesure que le liquide s'injecte, le malade change d'aspect : le visage se colore; l'expression reparaît dans le regard; le pouls se relève. C'est un retour à la vie, que peut suivre au bout de quelques heures une menace nouvelle de collapsus : il ne faut point hésiter alors à réitérer la transfusion.

Les voies péritonéale, rectale et hypodermique peuvent être employées dans les cas moins sévères. Les injections dans la grande séreuse abdominale sont délaissées : Ponfick y introduisait du sang pur qui se coagulait et n'agissait que par son sérum; Landerer, Haffter et quelques autres y ont injecté avec succès des solutions salées, au titre physiologique; à la fin d'une laborieuse laparotomie, il serait donc avantageux et sans péril de laisser dans la cavité péritonéale un à deux litres de sérum artificiel. — Les accoucheurs anglais vantent les heureux résultats des lavements de solutions normales de chlorure de sodium : c'est une ressource à ne point négliger. — Mais la supériorité pratique appartient aux transfusions hypodermiques, que Cantani essaya chez les cholériques dès 1863 et qui furent inaugurées, dans le traitement des hémorragies graves, par Kalt, Pregaldino, Munchmeycr, Wiercinsky, Chazan, Weiss et Weber. Comme la transiiision intraveineuse, mais avec une moindre rapidité d'action, l'injccliuii sous-cutanéc d'eau salée augmente la masse du sang, réveille laclion du cœur et stimule le système nerveux central.

Ces transfusions hypodermiques peuvent se faire avec des solutions faiblement minéralisées, avec le sérum de Hayem ; c'est sous celte