ASEPSIE DU MILIEU OPÉRATOIRE

pièce contiguë consacrée au matériel et aux opérations de lu stérilisation.

tj 3. Tenue de la salle. — La salle d'opérations, surtout la salle asepti({uc, doit être préservée contre les causes d'infection qu'apporte le public exposé, comme le sont nos élèves, à des contaminations par le malade ou le cadavre : nous ne pouvons pas mettre en quaiantainc l'étudiant qui dissèque ou fait de la médecine opératoire, mais nous avons le droit de demander — à nos aides immédiats — que l'on ne porte point à la clinique le vêtement de l'amphithéâtre. Pardessus, chapeaux, seront laissés au dehors. « Essuyez vos pieds, s. v. p. » : cette recommandation est strictement applicable, à la porte de la salle opératoire : la boue et la terre des rues ont des qualités infectieuses redoutables ; une fois sèches et passées à l'état de poussière, elles peuvent déposer sur tous les objets les germes septiques et tétaniques. « Défense de parler pendant les opérations et de toucher aux instruments : » voilà une règle qu'à l'imitation de Terrier nous avons fait inscrire sur une pancarte accrochée à l'un des murs. — Sans doute, les services d'enseignement clinique ont un but de démonstration ; mais cette obligation n'autorise pas les assistants à se presser autour du lit opératoire et à gêner les aides.

Il importe encore que le personnel soit dressé à recueillir dans des récipients spéciaux les liquides ou débris chirurgicaux, les compresses et les tampons salis. Qu'une certaine quantité de pus soit projetée sur le sol et ait le temps d'y sécher : voilà le parquet souillé et son aseptisation par simple lavage incertaine. Les récipients qui ont reçu ces objets seront soigneusement récurés, désinfectés avec une solution de chlorure de zinc, passés à l'étuve ou lessivés dans une solution de soude bouillante. Les objets de pansement hors de service seront recueillis dans une caisse de tôle galvanisée et incinérés. Les compresses, les draps alèzes, réunis par catégories dans des caisses métalliques, seront désinfectés par immersion prolongée dans un bain antiseptique avant d'être lessivés et autoclaves pour un nouvel usage.

Le spray n'est plus employé à la suppression des germes de l'air. Deux considérations ont déterminé cet abandon : la rareté dans l'atmosphère des microorganismes pathogènes, et la faible efficacité microbicide du jet pulvérisé. Ce dernier n'est point, comme le pensait Lister, « antiseptiquement sûr dans toute son étendue visible, bien qu'il ne soit guère plus épais qu'un brouillard de Londres » : les recherches de Stern ont montré qu'il n'exerce pas sur les bactéries de l'air une action désinfectante de valeur pratique. C'est en laissant les germes se déposer que l'on réalise la plus efficace purification atmosphérique : Stern a établi qu'après un déplacement artificiel de ces poussières, celles-ci retombent et, à l'exception des matières pulvérulentes légères, se sont presque complètement déposées au bout de deux à trois heures.

Un précepte s'en dégage : s'abstenir de tout balayage à sec ; préférer, pour l'entretien de la salle, les lavages du parquet avec la solution de chlorure de zinc à op. 100, l'ablution à l'éponge des murailles avec la solution de sublimé au millième. Il est bon de faire une séance de pulvérisa-

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tion antiseptique, quelques heures avant l'opération : le jet pulvérisé agit mécaniquement et abatlespoussières en suspension. Sans doute, une salle, rigoureusement entretenue, ne contient que peu de germes pathogènes: Garré(l)n'en a trouvé aucun dans celle de Socinpas plus qu'Eidler(2) dans celle de Madelung; Schimmelbusch a vu qu'à l'heure de la leçon, dans l'amphithéâtre de von Bergmann, il ne se déposait en une demi-heure, sur une surface de 1 décimètre carré, qu'un nombre infime, une soixantaine, de germes indifférents; Cleves-Symmes (3), opérant dans le même service et procédant a de nombreuses déterminations, n'a trouvé qu'une seule fois le microbe pyocyanique et cinq fois des staphylocoques. Mais, si réduites que soient les chances de la'contamination atmosphérique, il faut les prévenir ; d'autant que ce qui est vrai d'une salle réservée aux interventions aseptiques cesse de l'être pour une salle commune à cette catégorie et aux malades infectés ; d'autant aussi que les recherches de MuUer (-4) celles surtout de Hœgler (o), qui a trouvé de nombreux microorganismes pathogènes et a vérifié leur longue survie dans des poussières sèches, contredisent les résultats optimistes des premiers observateurs. Les' recherches de Moor (6) et de notre élève Capman tendent aussi à faire jouer un rôle moins effacé qu'on ne l'a cru à l'infection atmosphérique.

2° Agents et moyens d'exécution de ropération. — § 1". Personnel. — I. Règles générales. — Toute opération doit être faite avant la visite dans les salles. Toute intervention aseptique doit passer avant les autres; et il est sage de régler la succession des opérations, dans le cas d'une série chargée, suivant l'ordre croissant des risques de contamination: une ovariotomie précède une intervention sur la bouche ou au voisinage du rectum; une séquestrotomie, l'ouverture d'un foyer purulent ne doivent venir qu'en fin de séance. Cette prescription est de rigueur, même dans l'hypothèse d'un service muni de deux salles opératoires, avec matériel spécial. La main garde avec persistance la souillure subie : le sillon sousunguéal, bien abrité contre un nettoyage superficiel, la sertissure des ongles avec sa desquamation épidermique abondante, les plis dorsaux des phalanges, les commissures interdigitales, ce sont là autant de recoins qui recèlent les germes. Or, le chirurgien a d'incessantes occassions de s'infecter les mains: il serait rationnel — dans les jours qui précèdent une intervention aseptique — de fuir ces contaminations, ne point disséquer des pièces anatomiques, ne pas toucher aux plaies infectées ; mais est-ce toujours possible?

(1) Garré, Ueber Contact und Luft Infection der Wunden. Corresp. Bl. fur Schweiz. Aerzte, n" 13, 1886.

(2) EiDLER, Bacteriologische Untersuchungen ùber den Keimgehalt der Luft. Centralblatt fur Cldrurrjie, n» 52, 1891.

(.3) Clbvks-Symmes, Untersuchungen iiber die aus der Luft sicli absetzenden Keime. Archiv fur kliniscke Chirurffie. Bd. XXXXIV, p. 135.

(4) MuLLER, Bacteriologische Luftuntersuchungen iin Operation's Saale der Chir. Klinik zu Hnlle. Disser/alion inaugura/p. Halle, ls93.

15)11/I';gi.er, Die chinirgischcBcdeutung desSlauhes. Beitràge zur /diniscJie Chirurgie, IX.

(6) Moor, Vrath. n"» 23-25, 18U3. •

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La main était autrefois l'agent le plus redoutable de l'inoculation; et il y a lieu de s'étonner qu'à défaut d'une doctrine précise sur les modes de l'infection, la simple recherche de la propreté n'ait point établi plus tôt cette règle. Le Fort en avait pressenti l'importance ; et maints chirurgiens d'armée, quoique l'observant de façon incomplète, lui devaient de moins lugubres statistiques que celles de leurs confrères civils. « L'ambulance de Dcmarquay est une véritable nécropole, écrivait Sarrazin dans son livre sur la dernière guerre. Après avoir touché les plaies de ses blessés, il se contente de s'essuyer les doigts à son tablier. Il transporte ainsi de l'un à l'autre la pourriture d'hôpital, l'infection purulente et l'érysipèle ; quand je lui demande de se laver les mains, il hausse les épaules, et quand je réclame pour moi-même une cuvette et du savon, on met plus d'un quart d'heure à les trouver et à me les apporter. »

II. Asepsie des mains. — Comment doit-on procéder à l'asepsie des mains? Au début, ces soins se réduisaient à une immersion dans une solution phéniquée forte: c'était, dans le rite Listérien, l'ondoiement rapide dans le bénitier. Kummel (1) et Fûrbringer (2) les premiers nous ont appris les conditions auxquelles doit satisfaire l'aseptisation manuelle, et les mesures propres à l'assurer. Le nettoyage mécanique y joue un rôle prépondérant. Les lames cornées de l'épiderme, les sécrétions grasses de la peau, forment une couche isolante, propice à la conservation des germes ; les solutions, surtout les solutions sublimées, glissent sur la peau grasse et ne la mouillent pas: il est donc nécessaire, avant tout, de « décaper » la surface cutanée.

Rien n'y réussit comme le savonnage à l'eau chaude et à la brosse dure; il faut que la quantité d'eau chaude soit abondante et renouvelée : aussi convient-il de préférer l'écoulement continu d'un lavabo à l'eau stagnante d'une cuvette ; et, dans ce dernier cas, faut-il changer deux ou trois fois l'eau de lavage. Certains points de la main méritent une attention spéciale, et il n'est pas rationnel d'accorder les mêmes soins à toutes les régions : outre que la sûreté de l'asepsie gagne à cette distinction, l'action irritante de la brosse est réduite à son minimum, étant limitée aux endroits nécessaires, qui d'ailleurs se trouvent être les moins susceptibles. L'avant-bras, le dos de la main, la face palmaire, surfaces peu accidentées et moins souvent souillées, n'ont pas besoin d'être brossés avec la même vigueur que ces points particulièrement exposés à l'infection : les commissures inter-digitales, qu'on doit largement découvrir par l'écartement des doigts ; les plis rugueux de la face dorsale des phalanges, qu'il faut déployer par la position de la main en flexion forcée ; la sertissure de l'ongle dont la bordure épidermique doit toujours être régulière et bien rognée, pour éviter la formation de ces petits lambeaux que le vulgaire appelle « envies » ; enfin et surtout les espaces sous-unguéaux, qui d'après les expériences de Fiirbringer, de Mittmann, de Preindels-

;1) KiiM.MEL, Wie soll der Arzt seine fliinde desinficirten? Ceatralblatt fur Chirurgie p. 289, 1886.

(2) FuuBBiNGER, CcTitralblalt fiir klinisdte Medizin, n° IS, 1885.

FoRGUE ET Reclus. 2

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berger (1) constituent de véritables nids à microbes. Les ongles doivent être taillés courts, nettoyés à sec avec un cure-ongles bien affilé qu'on flambe avant chaque séance ; pour le savonnage des rainures, il est commode de brosser à la fois toutes les extrémités des doigts ramassés en cône. Ces divers points doivent être successivement traités : c'est le moyen de n'en négliger aucun. Rien ne doit gêner ce nettoyage : les avantbras et le coude sont à découvert.

Il est inutile de recourir à des savons antiseptiques : le savon noir enduit, à l'état de pâte molle, tous les points de la surface; et, comme il faut un certain temps pour en enlever les dernières traces, c'est une garantie que l'on a vis-à-vis du personnel secondaire, enclin à abréger le savonnage. On peut d'ailleurs l'autoclaver dans un cristallisoir fermé. — L'eau chaude pour le savonnage doit autant que possible être filtrée, tout au moins bouillie et, si l'on veut augmenter sa valeur lessivante, additionnée de carbonate ou de naphtolate de soude au centième ; les cuvettes seront flambées à l'alcool. — L'asepsie des brosses doit être entretenue : de nombreuses recherches ont montré à Schimmelbusch et à Spielhagen qu'après un seul usage pour la désinfection de la peau, ces objets, chargés de matières azotées diverses, peuvent porter d'abondantes colonies de germes. 11 est avantageux de les autoclaver chaque jour à 120" pendant vingt minutes; ou de les soumettre aune ébullition d'un quart d'heure, dans la solution sodique, et de les conserver, en bocal clos, dans le sublimé au millième ou dans le chlorure de zinc au centième. Il faut adopter les brosses à bon marché, en bois ou soies de porc, solides et moins dispendieuses. Il importe encore d'avoir un jeu de brosses, trois au moins, employées à une besogne différente et susceptibles d'une asepsie inégale: la brosse qui sert au premier savonnage ne doit point être utilisée à la dernière toilette, dont l'asepsie a besoin d'être irréprochable.

Voici la main dépouillée par ce savonnage des matières graisseuses, riches en bactéries : les expériences de Fiirbringer, confirmées par celles de Roux et Reynès (2), ont appris que ce dégraissage doit être complété par l'action dissolvante de l'alcool. Donc, sans s'essuyer, on se brossera la main et l'avant-bras avec de l'alcool à 90°, sublimé au millième ; ou bien, ce qui est plus commode, on les frottera avec des compresses stériles imprégnées d'alcool. — On peut, comme nous le faisons avec avantage depuis quelque temps, rincer la main dans une solution alcoolique de naphtolate de soude ainsi formulée : naphtolate de soude 50 grammes ; alcool l.'iO grammes; eau 250 grammes, et employée à raison de deux à trois cuillerées à soupe par litre. — Le lavage dans une solution de permanganate de potasse à 1 p. 100 est aussi très recommandable : cet agent possède un pouvoir considérable de réduction des matières organiques; à cette dose, il est très bien toléré par la peau; tant que la surface cutanée

(1) PnEi.NDELSBKisGEK, Zûf Kentniss der Bactérien des Unternagelraums und der Desinfection der Hànde. Wien, 1891.

(2) J. Roux et Reynès, Sur une nouvelle méthode de désinfection des mains du chirurgien. Comptes rendus de l'Académie des sciences, 26 novembre 1888.

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n'est point totuloineut dégraissée, les points cûrrespondants ne se teignent pus (lo la couleur brune uniforme et sont ainsi signalés à un complément de tuilette. Il suffit, pour décolorer les mains, de les laver dans une solution d'acide oxalique ou de bisulfite de soude à 10 p. 100 acidulée.

Dernier temps : les mains et les avant-bras, ainsi « décapés » et prêts à subir en tous les points l'action de l'antiseptique, sont plongés et brossés dans une solution d'acide phéniqueàu p. 100 ou de phénosalyl àl p.iOO; nous préférons, pour ce dernier bain, ces substances au sublimé que recommandent la plupart des classiques, et nous sommes de l'avis de Lister quand il vante l'affinité puissante de l'acide phénique et de ses dérivés pour l'épiderme, son action pénétrante dans les couches cornées, sa combinaison avec les matières grasses. — On peut terminer par un essuyage des plis des doigts, de la sertissure et de la rainure unguéales au moyen d'une compresse humide stérile.

Combien de temps faut-il accorder à chacune de ces opérations de toilette? La chose dépend du degré de souillure préalable ; c'est une question de scrupuleuse responsabilité. Néanmoins, pour le personnel auxiliaire, surtout au début, il y a avantage à fixer des délais minima et à contrôler, par une inspection, la bonne exécution de ces règles : nous avons vu, dans maintes cliniques allemandes, et nous avons adopté pour notre service, l'affichage, à côté du lavabo, de consignes claires, réglant les temps, que mesure d'ailleurs un sablier placé en regard de chaque cuvette :