PHÉNOMÈNES NERVEUX

(Uait lu compagne de toute opération et les appréhensions l'amplifiaient encore ; c'était pour le système nerveux une secousse épuisante, et Diipuytren, comparant cette déperdition nerveuse à la perte sanguine, avait raison de parler d' « hémorragies de la sensibilité ». Rien d'étonnant à ce que des émotions aboutissent à des perturbations intellectuelles. Plus rarement ([u'autiduis nous observons ces délires non alcooliques chez les impressionnables, les timorés et les débilités, chez les neurasthéniques et les hystériques, chez les tarés sur qui pèse une hérédité psychique. Quelques traits permettent de différencier ce délire nerveux : si la lofjuacité, si les divagations professionnelles constituent l'élément [irincipal du délire, les hallucinations, nous dit Le Dentu (1), sont moins fréquentes que dans le délire alcoolique, le tremblement fibrillaire des muscles, de la langue, de la face, manque habituellement ou souvent; l'articulation des mots reste plus nette ; l'incohérence des propos est moins accusée. Le bromure de potassium, le chloral, le bromidia peuvent être employés à apaiser cette agitation et à faire cesser l'insomnie.

^ 2. Délirk sémle. — Les formes sont nombreuses de ce délire postopératoire ou traumatique : c'est erreur pathogénique et thérapeutique que de les rattacher à une cause exclusive. Chez le vieillard, il est possible d'observer un délire, de forme dépressive, analogue à la démence sénile et tenant à la mauvaise circulatix)n cérébrale : nous l'avons vu deux fois s'évanouir à la convalescence, atténué d'ailleurs par la médication dérivative ; mais les très vieux ne se relèvent point de ces perturbations cérébrales.

S; 3. DÉLIRE TOXIQUE. — Chez quelques malades, le délire est d'ordre toxique et l'iodoforme est le coupable ; nous en avons observé trois exemples nets : dans les cas graves, le délire, d'abord nocturne, se continue pendant la journée; bientôt, la parole devient bégayante, indistincte, bredouillante ; le pouls se précipite et s'affaiblit. Chez deux de nos malades, le délire prit une forme tranquille et ne rétrocéda qu'au bout de deux mois. En pareil cas, la suppression immédiate de l'iodoforme s'impose.

5; 4. DÉLIRE DES ÉTATS INFECTIEUX. — Il est dcs faits OÙ le délire apparaît comme symptôme précoce d'une septicémie grave : nous venons d'en voir un exemple saisissant chez un enfant. C'est le cas alors d'une infection hyperthermique; et, en même temps qu'il convient d'instituer sans retards l'antisepsie du foyer, il est avantageux de combattre Ihyperthermie des centres, par les applications froides sur la tête, par les lotions et, si possible, comme nous le voyons maintenant faire contre les infections puerpérales de même condition, par les bains froids.

§ 5. DÉLIRE URÉMIOLE, DÉLIRE PAR INANITION, ET DÉLIRES MÉDICAMENTEUX. —

Parfois, il s'agit vraisemblablement de troubles mentaux urémiques; Dieulafoy nous a appris que la « folie brightique » peut surs-enir chez des personnes ne présentant aucune autre manifestation de lïnsuffi-

(\) Le Demu, Éludes de clinique c/iirurr/icale, p. AO. Paris, 1892.

sance rénale ; c'est une forme à prévoir chez les urinaires, de façon à diriger contre elle le traitement opportun ; régime lacté ; révulsifs sur la région rénale ; transfusions séreuses ou grands lavements froids pour solliciter la diurèse : saignée quand l'état général l'autorise. — Quelquefois, le délire est lié à la faiblesse générale, à la diète : c'est en insistant sur les boissons nutritives — peptones dans le bouillon et lait, — sur l'alcool et les vins généreux qu'on le combattra. — Chez quelques sujets, il s'agit de délires médicamenteux : Savage rattache à l'action des anesthésiques certains troubles psychiques temporaires ; Galezowski et Grandclément pensent que les instillations d'atropine peuvent provoquer des hallucinations et des troubles cérébraux; la caféine a suscité parfois des délires jpassagers ; quelquefois c'est l'administration à trop hautes doses d'alcool ou de vin qui a paru causer l'excitation.

§ 6. Psychoses et folie. — Reste enfin la catégorie des psychoses graves et persistantes (1). Ici la culpabilité de l'opération ou du traumatisme est moins nette, et, d'ailleurs, l'indication thérapeutique moins évidente à saisir. Sans doute, il est des cas où la prédisposition héréditaire ou personnelle domine l'étiologie : l'intervention ou le trauma ne jouent que le rôle de cause occasionnelle, et ces cas répondent aux formes incurables de ces états psychiques. Mais, maintes fois, comme chez l'opérée de Barwell, comme chez trois des malades de Werth, chez l'amputé de Davidson, chez Thystérectomisée de Lossen et Furstner, il semble bien, suivant Denis, que l'opération crée la folie de toutes pièces. Heureusement, il s'agit là de manies aiguës — très comparables à la manie puerpérale — d'une durée de trois à six semaines et qui peuvent aboutir à la guérison : c'est une affaire de sédation cérébrale, à laquelle doivent concourir la médication calmante, le repos moral, et, dès que le malade peut sortir de l'hôpital ou de sa chambre, la vie au plein air.

F. — Troubles de l'appareil digestif.

1" État de la langue et des premières voies. — L'état de la langue et des premières voies digestivesest à consulter ; la fièvre s'y dénonce par l'état saburral et Paré en avait fait la remarque : « Quand on chaufï'e bien un four, disait-il, la gueule s'en ressent ». La soif des opérés et des blessés qui ont perdu beaucoup de sang est un besoin irrésistible : il convient de la satisfaire — à cinq ou six heures de l'anesthésie, pour ne point réveiller les vomissements — par des boissons acidulées, par de l'eau

(1) Davidsox, Manie aigu»- apn-s une opération. 7V.p Lancet, 9 janvier 187ô. — Los- SEx et Flkst.ner, Manie à la suite dune hystérectouiie. Berliner klin. Wochenschrift, n" .34, 23 août 1880. — Bakwell, The Brilish med. Journal, 21 mars li88â. — Savaue, The lirilish med. Journal. 3 décembre 1887. — Wekth, 2c Congrès de gynécologie allemande. Halle. 1888. Archiv fur (iynaekolog., n» 32, 1888. — Sheperd, The Internalional JouiTial fjf medic. sciences, décembre 1888. — Dems, Thèse de Monlfellier, 1889. — Glcci, Revue expérimenlale de phréniatrie, t. XV, p. ôO, 1889. — Pénon, Thèse de Bordeaux, 1893.

THOLBLES HE L AIM'AHEIL blGESTIK. 1(17

(rKviiiii nii (11- Vais aruiiiatisées desiro[) de groseilles ou de framboises, Itai- ili' la liimmade citrique, par des i^rof^s It'gers.

2" Vomissements. — Quand il y a des nausées, on in.-,isli' sur les boissons gazeuses, sur le clianipagne fra[»pé, sur la glace ingérée par petits morceaux. Les vomissements cliloroformi([ues ou étliéri([ues disparaissent généralement dès la fin de la première journée, si le malade s'abstient de boissons : ce sont quelques régurgitations de mucosités dégluties, ([uebpies rejets de bile. Si les vomissements durent au delà du second jtnii-, il faut se méfier : ai)rès une opération de chirurgie abdominale, c'est peut-être la péritonite qui s'allume ; les vomissements deviennent porracés et le cortège de l'infection péritonéale se dessine. Quelquefois, la persistance des vomissements reconnaît une autre cause : les premières voies, salies par les vomissements, demeurent le point de départ de réflexes, si bien que, par un véritable cercle vicieux, le vomissement apfielle le vomissement. Il n'y a qu'une façon d'en finir : c'est le lavage de l'estomac, qui nous a permis de sauver une hystérectomisée en proie à d'incoercibles vomissements. Il est enfin des malades chez qui les vomissements se prolongent pendant deux ou trois jours et empêchent toute ingestion d'aliment : Verneuil (1) a établi que cette complication reconnaît comme cause divers états pathologiques antérieurs : dyspepsie, lésions hépatiques ou rénales. La pepsine, à la dose' de un à deux grammes par jour, par paquets (le cinquante centigrammes, a paru donner, en pareil cas, de bons résultats; à partir du troisième jour, un purgatif convient s'il y a un état sabnrral.

3" De la constipation et des purgatifs. — La surface intestinale est une voie de décharge pour les produits de désassimilation issus du foyer traumatique et pour les poisons solubles d'origine microbienne : aussi, comme y a insisté Nicaise (2), une des conditions dominantes de la régularité du travail de réparation, c'est le bon fonctionnement du tube digestif. Cette indication est remplie : d'abord par la désinfection intestinale, que réalise le régime lacté, ainsi qu'il ressort des expériences de Gilbert et Dominici ; en second lieu, par les purgatifs. Le choix de ces derniers n'est pas indifTérent : si l'on poursuit une simple évacuation du contenu intestinal, l'huile de ricin suffit; mais il est préférable d'employer le calomel qui sollicite la fonction hépatique si importante à la neutralisation des toxines et qui, de plus, est un excellent antiseptique intestinal, les [jurgatils salins — eau de Janos ou de Rubinat — qui ont l'avantage de provoquer une hypersécrétion abondante, les sels neutres de magnésie qui absorbent, en se combinant avec eux, les produits de décompositions basiques, tels que l'ammoniaque, les ptomaïnes et les leucomaïnes, qui sont des alcalis de la série des amides. Le purgatif

(i; Verneuil, Des vomissements opiniâtres après les opérations chirurgicales. Bull, (le la Soc.de chir., p. 550, 1878.

(2' NicAisE, Des purgatifs chez le blessé ou l'opéré. Congrès pour l'avancement des sciences. Besançon, aoiit 1893.

précoce, dès le troisième ou quatrième jour, est maintenant accepté par tous les chirurgiens après la laparotomie.

G. — Troubles de lappareil urinaire.

1° Rétention d'urine. — Après une intervention sur l'abdomen, sur la zone génitale ou anale, après les opérations qui intéressent le membre inférieur, surtout à sa racine, exceptionnellement après celles portant sur le membre supérieur, le chirurgien voit survenir une rétention d'urine immédiate; il est plus rare de la voir ne s'établir que vers le deuxième ou troisième jour; plus rare encore de ne l'observer qu'au cinquième, sixième ou dixième. Le plus souvent, elle est indolente; quelquefois, et cela semble se rencontrer chez les sujets dont la vessie était souffrante, il s'y joint un élément douloureux précoce. La cause en est un spasme réflexe du sphincter membraneux, ainsi que Reliquet en a, dès 1878, formulé la pathogénie ; dans quelques cas, où la sonde passe en toute liberté, il faut admettre une certaine parésie de la vessie, accrue de la difficulté qu'éprouve le malade à uriner en décubitus horizontal : cette dernière condition est d'autant plus évidente que l'enfant, dont la vessie sans bas-fond est habituée à se vider en position couchée, ne présente jamais de rétention d'urine.

Donc, le soir même d'une opération, si le malade n'a pas encore uriné, on l'invitera à tenter une miction volontaire. Si elle est impossible, on pourra prescrire un lavement qui provoque du même coup une garderobe et une miction associées, ou mieux passer d'emblée au cathétérisme avec une sonde de calibre moyen. Il suffit souvent d'un seul cathétérisme : à quelques heures de là le malade urinera spontanément. En moyenne, la rétention se prolonge durarit deux et trois jours; dans quelques cas, elle cesse et revient; souvent, on ne la voit disparaître qu'avec le purgatif du quatrième ou cinquième jour, prescrit contre la parésie de l'intestin.

2° Décharges d'urée post-opératoires. — Dans les jours qui suivent une opération, l'excrétion de l'urée offre une augmentation considérable : le fait a été enregistré par Championnière sur une longue série clinique. Cette décharge commence dans les vingt-quatre heures pour atteindre son maximum le troisième jour, en général. Si le taux pré-opératoire de l'urée avait été très abaissé, il n'est pas rare de voir ce taux quintuplé : telle une ovariotomisée de Championnière (1) qui ne donnait que cinq grammes d'urée quotidienne et en urinait vingt-cinq au troisième jour. Que l'on parte d'un chiffre faible ou d'un coefficient normal, 15 à 20 grammes, les ascensions jusqu'à 33 et Ao grammes sont communes. Cette élévation de l'urée ne persiste que quelques jours. Ensuite l'urée redescend à un taux normal. Chez les sujets qui avaient de grands abaissements et qui ont été guéris par l'opération, le chiffre ne redevient pas

(1) Championnière, Modifications du taux de l'urée dans l'urine. Journal de médecine et de chirwf/ie praliques^ 25 juillet 1893.

THOL'BLES DE l'aPI'AREIL URINAIHE. IfiO

aussi bas qu'il élait auparavant, il reste plus élevé et remonte peu à |ieu pour arriver à une mesure normale. Quand la mort survient assez

I iiliideinent a[>n'S l'acte opératoire, le chiUVe de l'urée reste très faible.

II semble même ([u'il y ait une relation directe enti-e ce défauld'excrélion (le l'urée post-opératoire et les accidents mortels.

Cette notion d'uiologie comporte une ap|»lication d'un haut intérêt. On conçoit, dit Championnièie, que toute nourriture solide soit dangereuse dans les jours qui suivent l'opération : lorsqu'un sujet doit suffire à des décharges pareilles, la moindre addition de nourriture azotée augmente encore le travail d'élimination rénale. Durant tout le [iremier septénaire, la diète d'aliments azotés est la règle. D'ailleurs, d'instinct, le malade répugne à tout régime surchargeant : « Donnezleur (les becfsteacks, disait Trousseau, en parlant des typhoïsants, ils ne les mangent pas » ; il en est de même de nos grands opérés. Les anciens connaissaient bien les dangers de cette alimentation trop abondante et les embarras gastri(jues qui en résultent.

Nous avons fait, naguère, contre la diète une campagne excessive. Sans doute, à l'époque où les infections chirurgicales prolongeaient durant de longs mois la guérison, où l'épargne du sang n'était point aussi bien régb'C, ce fut un progrès que de prescrire la côtelette et de ne point s'entêter à combattre la fièvre par la diète. Actuellement, nos opérés perdent peu de sang, ne connaissent pas l'épuisement nerveux des interventions sans chloroforme, et, s'ils obtiennent la réunion immédiate, sortent de leurs lits sans déperdition notable : ils peuvent bien supporter, pendant quelques jours, un régime léger. D'autant qu'en cette fin de siècle les malades à nutrition retardante deviennent nombreux et que, dans la classe aisée surtout, il faut compter avec l'accumulation des toxines issues de la vie cellulaire. Ce n'est point la diète seulement qui revient en honneur; c'est le purgatif précoce, déblayeur des ptomaïnes intestinales, qui est renouvelé des anciennes pratiques : peutêtre, ainsi que Championnière en émet l'hypothèse, verrons-nous refleurir, chez les pléthoriques et les congestifs, la saignée « cette épée de chevet de la chirurgie », comme disait Dionis.