CONSIGNE POUR L'ASEPTISATION DES MAINS

PiiEMiEu TEMPS. — Cuvcif/e mécanique des ongles à sec, qui doivent être tenus courts.

Deuxième temps. — Brossage et savonnage dans l'eau chaude pendant cinq minutes: insister sur les plis dorsaux des phalanges, les espaces interdigitaux, la sertissure et la rainure unguéales.

Troisième temps. — Lavage dans l'alcool à 90", sublimé à 1 p. 100, ou dans une solution de permanganate de potasse à 1 p. 100 : dans ce dernier cas, il faut passer les mains, pour les décolorer, dans une solution d'acide o.xalique ou de bisulfite de soude à 10p. 100 acidulée.

Qcatuikme temps. — Lavage pendant deux minutes dans la solution phéniquée ou phénosalylée.

Une fois aseptiques, les mains doivent garder cette pureté ; n'est-ce point absurde à un chirurgien que de dépenser à sa toilette manuelle dix grandes minutes et de s'essuyer ensuite à un linge douteux, de s'oublier à toucher un objet d'asepsie problématique, à porter la main à la bouche du malade lors d'une alerte chloroformique, à s'aider, pour certaines manœuvres, du toucher rectal, à prendre son mouchoir, à rajuster son lorgnon? Les mains en l'air et gare aux contacts! Voilà ce que nous recommandons à nos aides et ce qu'il est facile d'exiger d'un personnel bien dressé; en revanche, quelles difficultés on rencontre, pour obtenir

20 ASEPSIE DU MATÉRIEL.

de certains confrères, dont l'éducation est antérieure à l'ère actuelle, l'observance stricte de ces règles ! Une cuvette, emplie de solution antiseptique tiède, chaque fois renouvelée, sera prête et présentée à l'opérateur quand, au cours de l'intervention, ses mains auront besoin d'une ablution nouvelle.

Réduire au plus bas nombre les aides et au minimum les contacts : c'est le moyen d'épargner à la plaie les occasions de souillure. La simplification de la technique et les progrès de l'instrumentation, de l'hémostase surtout, nous permettent de réduire notre personnel. Un écarteur métallique, sûrement stérile, offre plus de garanties que des doigts plongés dans la plaie, pour le même office : usant d'incision larges et clairvoyantes, nous avons perdu ces habitudes d'exploration insistante, de doigts fouillant à tout propos dans les tissus, tous contacts inutiles, apportant des risques d'inoculation, offensifs à la vitalité des éléments anatomiques et, parlant, à la réparation des plaies.

III. Tenue d'opérations. — Une longue blouse de toile — blanche, de préférence, pour mieux déceler les souillures — à manches coupées audessus du coude, découvrant l'avant-bras et le coude, lessivée et stérilisée à l'étuve sèche : c'est un bon vêtement garantissant le champ opératoire de tout contact suspect. Une serviette, sortant de l'étuve, nouée autour du cou; un tablier la fixant à la ceinture et recouvrant les membres inférieurs : voilà une tenue suffisante. L'important est que tout cela soit bien ajusté ; une manchette de chemise, si elle n'est point retenue par une épingle de sûreté, peut glisser et exposer à des contacts. — Certaines opérations, dans des salles très chauffées, provoquent une abondante sueur qui ruisselle du front et pourrait tomber dans le foyer opératoire ; un infirmier doit essuyer le front du chirurgien. Pringle a cru voir que des pellicules peuvent, quand la tête de l'opérateur et de son aide se heurtent, s'abattre sur le champ de l'opération.

§ 2. Matériel. — I. Cuvettes, plats, bocaux, flacons. — Les cuvettes et plats, de porcelaine et de faïence, de tôle émaillée ou de nickel pur, sont stérilisés par le flambage à l'alcool : il faut veiller à ce que les infirmiers, lorsqu'ils les présentent, n'y plongent pas leur pouce, mais les portent en les soutenant par dehors, à la façon des maîtres d'hôtel. — Les flacons, bocaux et récipients en verre de tout modèle, seront stérilisés soit par le passage dans l'étuve à air chaud, soit par un séjour dans un four de boulanger, ou, ce qui est plus pratique, par le lavage à l'acide sulfurique ou k l'eau régale et par le rinçage avec de l'eau stérilisée très chaude.

II. Instruments. — L'adoption de l'asepsie a transformé notre matériel instrumental : il doit être métallique, sans soudures ou muni de soudures assez fortes pour supporter les hautes températures; être nickelé, ce qui constitue une protection vis-à-vis de la rouille et des agents chimiques ; présenter des articulations démonlal)les; être d'une construction simple, sans accidents de surface. Les couteaux à manches de bois ou de corne doivent disparaître de l'arsenal : ils sont détériorés par les hautes chaleurs ; le ciment qui fixe la lame dans le manche et qui est composé d'un mé-

ASKI'SIK DES INSTRUMKNTS. 21

l.iiigo (le résine et de blanc d'Espagne se fond. — Tout co nialériel, dont il existe encore des modèles dans l'approvisionnement de l'armée, doit disparaître. Pour de semblables outils, il n'y a qu'un moyen de se garder contre les risques de contamination : tenir les lames et surtout les manches, aux enjolivures inutiles, aux quadrillages propices à la rétention (les germes, en état de propreté rigoureuse ; au moment de l'usage, essuyer longuement la lame dans une comiircsse stérile imbibée de chloroforme, puis mouillée de solution phéniquée forte, enfin chemiserie manche d'une gaze asepticpic.

Le même traitement est applicable à un instrument d'usage courant auquel nous ne pouvons, en raison delà conduction du calorique, adapter un manche de métal : c'est le thermocautère, dont les souillures sont d'autant plus à craindre qu'il est utilisé à la fois dans des cas très septiques et dans les interventions les plus aseptiques, par exemple pour rôtir un pédicule d'ovariotomie. Cet instrument ne doit jamais être présenté au chirurgien qu'entouré dans une compresse qui forme une gaine stérile à son manche.

Que les instruments soient propres : il devient facile de les rendre aseptiques. Le nettoyage mécanique a, dans leur désinfection, la part dominante. Si on liiisse, après leur emploi, le sang, le pus et les sécrétions se dessécher en croûtes adhérentes; si, par leur immersion immédiate dans l'eau très chaude ou dans une solution phéniquée forte, on facilite la coagulation des substances albuminoïdes ; si on ne les essuie pas avec le plus grand soin et qu'on laisse la rouille les recouvrir, voilà des germes inclus dans ces couches protectrices et dont la stérilisation deviendra malaisée. Après chaque opération, rincez les instruments dans l'eau froide, brossezles dans un savonnage tiède, brossez surtout leurs parties accidentées, les mors cannelés des pinces, les articulations qui doivent être mobiles, les encoignures des mortaises, le cul-de-sac terminal de la sonde cannelée, les dents des scies, le chas et la glissière de l'aiguille Reverdin ; faites suivre d'un brossage à l'alcool et d'un bain de quelques minutes dans la solution sodique bouillante. Dans la période préantiseptique, en pleine guerre franco-allemande, des médecins de l'armée avaient des succès opératoires, inconnus de maintes ambulances civiles, et qui n'étaient dus qu'à ces habitudes militaires de propreté instrumentale. Un outillage ainsi tenu s'aseptise simplement.

Nous disposons pour stériliser les instruments de divers moyens : les bains dans les solutions antiseptiques; le flambage et la chaleur sèche; le chauffage dans l'eau bouillante; dans l'eau bouillant sous pression, ou dans la vapeur sous tension, ou dans des li(|uides à point d'ébullition élevé.

Il n'y a point à compter sur la désinfection par les antiseptiques à une température inférieure à 100° : les expériences de Maljcan l'ont établi avec précision. Jamais les instruments n'ont été désinfectés par les diverses solutions antiseptiques autres que l'eau chlorée qui noircit les métaux et que le sublimé qui les attaque. Maljean a prolongé sans réussir davantage la durée des contacts : huit lames de bistouris chargées de spores sep-

22 ASEPSIE DU MATÉRIEL.

tiques ou tétaniques ont fourni des cultures positives après quinze jours de macération dans la solution phéniquée à 5 p. 100. En admettant qu'une action aussi prolongée fût efficace, de semblables délais ne sont pas applicables à la désinfection des instruments, qui doit être rapide. Seul l'emploi de la chaleur, sous ses diverses formes, peut assurer une asepsie efficace.

Le flambage est un moyen simple, pratique, utilisable quand il ne s'agit que d'un petit nombre d'instruments : on aseptise un trocart, une pince, une sonde cannelée, en les promenant dans la flamme d'une lampe à alcool, sans atteindre le degré de chauffage qui bleuit et détrempe la lame. S'agit-il d'un matériel plus nombreux, c'est une besogne longue que de passer chaque pièce à la flamme. Il est plus pratique de recourir à ce que Tédenat et nous appelons le punch aux instruments : on jette les instruments, en couches à peu près égales, dans un plat; par-dessus on verse un peu d'alcool et l'on allume. Il faut avoir soin de remuer le plat, afin que la flambée soit égale sur tous les points, et éteindre, soit en jetant sur le plat une compresse stérile mouillée, soit en submergeant les instruments

Fi?. 1.

Stérilisateur <lo Poupincl.

avec une solution phéniquée forte, après quelques minutes, avant que l'acier ne bleuisse,

La stérilisation par la chaleur sèche est un excellent procédé. Les modèles d'étuve servant à cet usage ont été perfectionnés : le meilleur est le stérilisateur universel de Poupinel, applicable à la fois à l'asepsie des instruments et des objets de pansement. C'est une étuve de cuivre, à

ASEl'SIK UKS INSTRUMENTS.

double paroi, composée de cases multiples où so logent les boîtes h instruments et il matériel de pansement; l'égaie ri-partition de la chaleur dans ces divers tiroirs est assurée par des cloisonnements intérieurs et par trois cheminées d'appel dont la hauteur, déterminée dans un premier réglage, est maintenue à l'aide de vis. Une rampe k gaz, dont la hauteur de flamme est graduée par un robinet conique à. vis, chaufle les tubes. A l'étage supérieur, les instruments, qui peuvent supporter les plus hautes tempéralui-cs prennent plac(! dans leur boîte ; le couvercle de cette boîte est placé dans le même compartiment, sur une toile métallique formant cloison horizontale. Les trois compartiments inférieurs servaient pour les objets de pansement. Un thermomètre à maxima, placé dans l'une des boîtes, permet de constater que la température de 150" est bien atteinte au centre des paquets d'ouate. Un autre thermomètre, placé dans l'une des cheminées, permet de suivre de l'extérieur et de graduer la marche de la température qui, pour donner une stérilisation absolue, doit être maintenue à iriO" pendant trois quarts d'heure. — Une fois stérilisés, les

Fig. 2. — Étuvc à aip cliaud, de tcmp(5rature constante.

instruments et le matériel de pansement peuvent être conservés dans leurs boîtes closes.

On a fait à ces stérilisateurs diverses objections. Ils sont encombrants, mais Mariaud et Adnet ont construit des modèles portatifs montés sur pied mobile et munis de lampes à alcool. — La température n'est point égale dans toutes les parties de l'appareil ; mais les types établis par Wiesnegg et par Adnet assurent la répartition égale du calorique : dans le modèle construit par Adnet, les variations de température sont à peine de 1° d'un point à un autre, tandis que dans les stérilisateurs ordinaires la difTérence est souvent de 2°. Si la surveillance n'est pas très

ASEPSIE DU MATERIEL.

attentive et si l'étuve n'est pas pourvue d'un bon régulateur, on est exposé il des coups de feu qui détrempent les instruments et brûlent les objets de pansci,nent. Mais, dans les conditions d'une installation correcte, les stérilisateurs à air chaud donnent toute satisfaction.

Les hautes chaleurs humides ont l'avantage d'agir plus rapidement que la chaleur sèche. Ainsi, la vapeur d'eau saturée sous pression, fournie par les autoclaves, stérilise après vingt minutes de chauffage à 110° les instruments les plus souillés comme le démontrent des expériences de Maljean. Mais, en pratique, la stérilisation à l'aide de l'autoclave présente un inconvénient : il faut qu'elle soit pratiquée immédiatement avant l'opération. Si, en effet, les instruments séjournent quelque temps dans l'autoclave, ou bien il faut maintenir celui-ci à la même température, ou bien l'on est exposé à les voir s'oxyder dans l'appareil refroidi : les taches de rouille apparaissent même sur les instruments nickelés, dans tous les points où le nickelage présente une défectuosité. Le séchage est une manipulation

Fi?. 3.

Bain de glycérine de Mally.

surajoutée et partant une complication d'appareil. Pour ces raisons, l'autoclave n'est plus employé à la stérilisation des instruments.

Les bains liquides, à des températures supérieures à 100°, sont employés par quelques chirurgiens qui leur reconnaissent un important avantage : on peut les porter à de hautes températures sans altérer ni le poli du nickelage, ni la trempe et le fil de l'acier. Tripier employait les bains d'huile chauffés à 120°; Poncet ceux de glycérine ou de vaseline liquide. Ces bains présentent un inconvénient majeur : leur point d'ébullilion est plus élevé que la température nécessaire à la désinfection; tandis que cette dernière est comprise entre 120 et 130°, l'huile bout à 300^ la glycérine à 280°, la vaseline liquide au delà de 300°. Il faut dune ou bien surveiller la chauffe au moyen du thermomètre, ou bien recourir à un régulateur. L'industrie a établi des bains

ASEPSIE DES INSTRUMENTS. 25

gradués d'une grande précision. Le modèle le plus parfait est l'appareil à la glycérine de Mally, construit par Adnct. C'est une cuve rectangulaire à double paroi, remplie de glycérine que chauHe à feu nu une rampe de gaz ; la cuve elle-même contient un bain de glycérine qui s'échauffe par conductibilité. Un régulateur de d'Arsonval, logé dans la double paroi, gradue automatiquement l'arrivée du gaz et partant le degré de chauffage. Cet appareil est bon. Pour un hôpital, on peut hésiter entre ce stérilisateur et l'étuve sèche : il a l'avantage d'être d'un prix réduit et de servir, non seulement à la stérilisation des instruments, mais à celle des accessoires, tubes à drainage, sondes en gomme, soies et catgut, tiges de laminaire.

L'eau bouillante constitue le moyen le plus simple de stérilisation : son emploi est compatible avec les plus pauvres matériels; elle constituerait la méthode de choix si elle possédait l'efficacité suffisante. Maljean a vu que les spores libres sont tuées après dix minutes d'ébullition ; mais, incluses et protégées dans les produits albumineux desséchés, elles sont très résistantes : en pareille condition, des germes ne sont tués qu'après trente minutes d'ébullition ; ceux du tétanos exigeraient deux heures pour être anéantis. De plus, une eau minéralisée peut encore retarder cette stérilisation, en raison des dépôts calcaires que l'ébullition produit autour des corps immergés.

Devant cette insuffisance de l'eau bouillante simple, diverses solutions ont été proposées. Les uns élèvent le point d'ébullition par l'addition de certaines substances ; mais ces expédients n'ont point fourni de résultat pratique : les solutions de chlorure de calcium, indiquées par Redard, oxydent les instruments; les solutions aqueuses de sel marin présentent les mêmes inconvénients ; le point d'ébullition de ces liquides s'élève à mesure que l'eau s'évapore. Le même défaut peut être reproché au mélange de glycérine et de chlorure de calcium bouillant à 110 et llo°. Les mélanges d'eau et de glycérine, dont on peut élever la température d'ébullition à 105°, ont le tort, comme toutes les compositions glycérinées, d'avoir une ébullition tumultueuse, difficile à régler.

Pour tous les cas où l'on ne dispose ni de l'étuve sèche, ni du bain liquide surchauffé et réglé, Schimmelbusch et von Bergmann ont fourni la vraie formule : faire bouillir les instruments métalliques dans une solution de carbonate de soude à 1 p. 100. Schimmelbusch dit qu'une ébullition de quelques secondes suffit à tuer les bactéries de la suppuration, et que cinq minutes de « bouillissage » répondent à toutes les exigences de la pratique. Nous préférons compter plus largement, et laisser pendant vingt à trente minutes notre arsenal à la lessive. C'est, en effet, une véritable lessive des matières grasses, des enduits albuminoïdes, et même des croûtes de rouille, qui se produit ainsi : le métal se décape et l'eau bouillante agit sur les germes désormais sans abri. De plus, la température d'ébullition s'élève à 103 ou lOi" ; si l'on emploie une solution de carbonate de soude saturée, on peut monter à 106 ou 108" ; mais cette lessive de soude n'est point limpide et les instruments s'y dénickèlent ; avec

26 ASEPSIE DU MATÉRIEL.

la soude caustique, qui donne une ébullition à 110°, ce dénickelage est encore plus rapide ; la solution de nitrate de soude dans l'eau distillée

— 4 k. de nit. pour 5 lit, d'eau — donne une température d'ébullition de 111 degrés.

Nous avons vu dans les plus grands services de l'Allemagne, dans ceux où s'observe l'asepsie la plus sévère, les chirurgiens se tenir satisfaits de ce mode de stérilisation; nous n'en employons pas d'autre dans notre clinique de Montpellier. Maljean a noté que dans la solution au centième de carbonate de soude, les spores les plus résistantes et les mieux protégées, sonldélruites en quinze minutes pour le vibrion septique et en dix-huit minutes pour le bacille tétanique. La rapidité et la sûreté de l'action de ces bains alcalins n'est point leur seule qualité ; leur réalisation est à la portée de toutes les pratiques. On emploiera des bouilleurs,, de type simple, munis de paniers grillagés pour l'extraction des instruments : tels le modèle de Schimmelbusch qui est en cuivre nickelé et dont Lautenschlager a établi un modèle portatif; tels les appareils de Collin, d'Adnet. Maints praticiens se contentent d'une poissonnière ou d'une boîte à aspei^ges. — Mais il importe de placer dans le bain les instruments bien ouverts ; c'est une faute que d'immerger, par exemple, des pinces à forcipressure dont les mors seraient fermés. — Il importe encore, pour ménager les instruments délicats, bistouris, aiguilles à sutures, de les rouler à part dans des compresses qui les protègent.

111. Sondes et bougies. — Certains instruments présentent des difficultés spéciales de stérilisation : telles les sondes et bougies en gomme. Les sondes métalliques supportent la chaleur sous ses différentes formes; celles en caoutchouc peuvent être bouillies dans la solution sodique ou dans le bain glycérine de Mally, ou passées à l'autoclave ; celles en gomme supportent mal le bouillissage. Leur surface devient grenue : or, ces érosions sont à redouter, non seulement comme off"ensives pour la muqueuse uréthrale, mais comme favorables aux souillures microbiennes. De plus en plus, on tend à abandonner ces instrum.ents en gomme et à les remplacer par des sondes et bougies dont la trame de soie est recouverte d'une couche de gutta-percha ou de caoutchouc. Ces modèles construits par Vergue, sur les indications d'Albarran, résistent aux hautes températures de l'étuve sèche, aux immersions dans les solutions antiseptiques et au bouillissage par séances répétées.

S'il est un matériel auquel s'applique avec rigueur le précepte de la propreté prophylactique, c'est celui de la chirurgie urinaire : lorsqu'on retire unesonde d'une vessie, il faut y faire passer pendantdeux minutes un fort jet d'eau de savon chaude pour la rincer mécaniquement, y in-

- jecter de l'alcool à 70'^ pour dissoudre les substances grasses employées à lalubréfaction de l'instrument, puis une solution de sublime au millième, et la brosser extérieurement dans cette même solution. Aces conditions, quinze minutes de bouillissage peuvent assurer la stérilisation de l'instrument; sans ce nettoyage, une demi-heure d'ébullition n'y réussit point. Les constructeurs ont réalisé un progrès en supprimant l'espace mort