SECTION 11 COMPLICATIONS INFECTIEUSES DES PLAIES

A. Sa prophylaxie. — Les plaies récentes, accidentelles ou opératoires, sont maintenant à l'abri de cette complication autrefois si redoutée ; mais, comme le remarque Verneuil, il n'en est pas de même des ulcères putrides, des eschares de décubitus, des plaques de sphacèle, des fistules urinaires ou stcrcorales, des foyers cancéreux ou tuberculeux, des clapiers mal désinfectés, et il est probable qu'il en sera de l'érysipèle comme des pauvres dont parle l'Évangile : « Nous en aurons toujours avec nous ». Mais il sera d'autant plus rare que la graine sera moins abondante et d'une diffusion plus difficile.

Cette graine est-elle spécifique, et le microcope de l'érysipèle ne peutil engendrer que cette complication, ainsi que l'affirmaient Fehleisen et Denucé? ou bien devont-nous croire, avec Rosenbach, Passet etEiselsberg. Verneuil et Clado, \Vidal,Fraenkel, Achalme, qu'un même microbe pathogène, le streptocoque, provoque, selon les conditions d'inoculation, les inflammations septiques, les péritonites puerpérales, les angéioleucites, la pyohémie et tous les phlegmons? Cette dernière doctrine est établie d'une manière irréfutable : la conclusion radicale qu'on en peut tirer, avecEiselsberg, estl'isolementnécessaire, nonseulementdesérysipélateux, mais de tous ceux qui suppurent. C'est la séparation que doivent réaliser les installations nouvelles. On n'acceptera les érysipèles dans la salle commune que dans les cas d'absolue nécessité; et l'on créera, autour de l'individu atteint, ce cordon sanitaire que réclamait Gosselin : on environnera le malade de blessés sans plaies, d'entorses, de fractures simples ; il sera pansé par un personnel spécial, après tous ses voisins, et les instruments qui auront servi à son usage seront l'objet d'une asepsie rigoureuse.

L'existence d'une solution de continuité — à moins qu'elle ne soit récente — et le dépôt du germe à sa surface seraient insuffisants pour provoquer l'érysipèle si un troisième facteur n'intervenait : l'inoculation.

La plaie se recouvre de bourgeons charnus, barrière que ne sauraient franchir les microcoques, si un nouveau traumatisme n'a déchiré la surface granuleuse ; les vaisseaux sont béants, et les germes y pénètrent par « auto-inoculation ». De là ce précepte important : éviter les explorations inopportunes qui peuvent ouvrir à l'inoculation les bourgeons charnus, surtout dans les plaies contaminées des fistules pyo-stercorales, des anus contre nature, des eschares et des ulcères putrides. Ces « microtraumatismes » de la membrane granuleuse seront évités encore chez les individus sujets aux érysipèles « à répétition » ; pour eux, aussi, on redoublera de précautions antiseptiques.

Depuis que ces précautions sont banales et prises sans même qu'on y songe, l'érysipèle est devenu rare, et, en comparant les cas observés par Gosselin dans ses salles de la Pitié aux cas relevés par Verne uil dans le même service et dans le même laps de temps, on voit que, de 18G2 à 1864, le nombre des érysipèles fut de 133 avec 31 morts, tandis que, de 1877 à 1880, il ne fut que de 30, avec seulement 7 terminaisons funestes. Il suffirait d'ailleurs d'un cas importé pour réinfecter des milieux assainis. Ce n'est pas tout : la gravité en est moindre, et on ne connaît plus guère lerysipèle qui tue. Cette bénignité nouvelle est due à des causes que l'on a relevées avec grand soin : l'érysipèle de nos jours est un érysipèle vrai, sans mélange, de culture pure pour ainsi dire; il n'est plus cette infection hybride où tous les tissus étaient atteints et où lymphangite, phlébite, phlegmon diffus et pyohémie prenaient rang, suivant leur importance prépondérante. Tous les germes des infections s'y mêlaient en proportions diverses, et provoquaient les suppurations diffuses, les décollements étendus, les gangrènes et les infarctus pulmonaires.

B. Médication g-énérale. — Aujourd'hui l'érysipèle guérit tout seul s'il n'existe aucune tare viscérale, aucune dyscrasie qui mette l'organisme à la merci du premier accident. La chirurgie peut assister « les bras croisés » à son évolution, car il s'efface en quelques jours, par, ou malgré, toutes les thérapeutiques. Un léger purgatif au début pour se conformer au vieil adage « In erysrpelale primum purgare » et pour solliciter l'élimination intestinale; alimenter le malade de bouillon et de lait, suivant le précepte de Trousseau ; éviter les saignées, les sangsues, les éméto-cathartiques répétés, toutes causes d'affaiblissement; prescrire au contraire la potion de Todd, l'extrait mou de quinquina à la dose de 4 grammes par jour, les boissons alcoolisées, le régime tonique, telle est en substance la vieille médication préconisée par Trousseau et qui nous paraît la meilleure.

Quelques symptômes dominants pourront réclamer un traitement plus énergique. On insistera sur le régime lacté, s'il y a la moindre menace du côté des reins et, en pareil cas, on maniera à doses piaidentes les alcooliques. Un mouvement fébrile élevé, sans tendance à la rémission, est justiciable de l'analgésine et de la quinine ; un à deux grammes de la première, unis à 50 centigrammes de la seconde, modéreront l'hyperthermic. La quinine est d'autant plus indiquée qu'elle est un puissant antisep-

tiqiio, et il parait rationnel d'y recourir dans l'érysipèlo, dont l'ap|)arition à dislunce, loin de la plaie, prouve la ditlusion et le passage dans le sang. C'est contre cette infection généralisée (pie Haberkorn (1) a préconisé le benzoate de soude à la dose de 15 à '•20 grammes par jour dans un mucilage ou dans de l'eau de Seltz; il prétend avoir obtenu, dans cinquante cas, un abaissement rapide de la tenijx'rature et une incontestable amélioration. La méthode ne nous a jamais donné aucun résultat. Dans les cas oii l'infection sanguine est grave, révélée par l'état typhoïde, par l'albuminurie avec urines rares, par l'élT-vation persistante de la température, il n'y a qu'un traitement rationnel : le bain fruid.

C. Traitement locai. — 1" Topiques. — Le iraitemant local sera des plus simples, et, à tous les topiques, aussiliH démodés que i)roposés, on préférera la vaseline à l'acide borique et à la cocaïne, qui vaut pour le moins la peinture à Ihiiile de céruse rééditée par Barwell et Parks (2), le nitrate d'argent en badigeon sur les nappes érysipélateuses repris à nouveau par Volkmann (lî) et les caustiques applications d'acide phénique et d'alcool à parties égales, préconisés par Hayem et Amici. Ces substances doivent aller rejoindre, dans les catégories de médications surannées, l'eau bromée, le baume de Kentish, l'huile térébenthinée de Lucke, qui ont le tort d'être inefficaces, et les grands vésicatoires de Dupuytren, qui sont des plus dangereux. Ne créent-ils pas de nouvelles surfaces à l'inoculation? Aussi, parmi tant de vieilleries abandonnées, n'oserions-nous élever la voix que pour le coUodion élastique iodoformé en applications répétées sur la nappe érysipélateuse et sur son bourrelet marginal qu'il doit dépasser de plusieurs centimètres : cette substance, vantée par Robert de Latour dès 1867, calme la cuisson, apaise la tension des parties, et, par sa compression, s'oppose souvent à l'extension du mal. La traumaticine à l'ichtyol a donné de bons résultats ; l'ichtyol, en pommade, nous parait le topi([ue de choix.

2° Irrigations, bains et pulvérisations antiseptiques. — Une mention spéciale est due aux irrigations antiseptiques, aux bains continus et surtout aux pulvérisations prolongées, qui, dans quatorze cas rapportés par Verneuil, ont maîtrisé l'érysipèle, même chez les individus dyscrasiques. La chute de la température a été prompte, sauf une t'ois où les plaques envahirent tout le corps en vingt-cinq jours, et où la congestion pulmonaire emporta le malade. Talamon préconise la pulvérisation avec la solution de sublime étlu'rée au centième; ce procédé est douloureux, irritant et non sans danger toxique, bien que la durée de pulvérisation ne soit que d'une minute. Robin préfère la liqueur de Van Swieten pulvérisée pendant 30 minutes, deux à six fois par jour. Nous croyons que les pulvérisations phéniquées et phénosalyléessont plusrecommandables ; et nous avons eu de remarquables atténuations, parfois de véritables résultats abortifs, par la pulvérisation du liquide suivant : phénosalyl,

(1) IIaberkokx, Ccntralblall fiir Chirurgie, n» 19, ISSU.

(2) Parks, Médical Recoril, 5 mars 18S3.

(3) VoLKMANx, hi Pilha et Billroth, Band I, .\bth. Il, p. 18.'$.

lOgrammes; acide salicylique,2 grammes; acide thymique, oOcentigrammes; solution boriquée saturée, un litre. Ce liquide a une action pénétrante sur Tépiderme.

3" Scarifications. — On a voulu donner accès aux agents antiseptiques, et les vieilles idées de Dobson (1) et de Schiitzenberger (2) sont de nouveau mises à Tordre du jour. Dobson mouchetait les plaques érysipélateuses de piqûres peu profondes pour évacuer les produits d'exsudations interstitielles; Schiitzenberger les scarifiait, en empiétant même sur la peau saine, d'incisions linéaires alternantes séparées par des intervalles de I centimètre à 1 centimètre 1/2 et longues de 2 à 3 pouces. Lawrence y. mettait moins de discrétion ; il hachurait la peau, et Stillé nous parle d'une érysipélateuse dont la jambe était entaillée d'un trait du mollet au talon.

, Évacuer les exsudats inflammatoires et avec eux les produits de l'infection, diminuer la tension des tissus et ouvrir aux antiseptiques les espaces interfasciculaires du derme, les réseaux lymphatiques et les loges aréolaires du tissu conjonctif, voilà le principe et le but de la méthode de Kraske, autour de laquelle on a mené grand bruit. La technique est simple: la peau envahie par l'érysipèle doit être, dit Kiihnast (3), soigneusement lavée ; puis on la crible de scarifications punctif ormes, et l'on pratique, par pouce carré, quinze ou vingt incisions longues de 1 centimètre ; la plupart sont superficielles, mais quelques-unes d'entre elles, — une environ par centimètre carré, — traversent toute l'épaisseur de la peau; les petites incisions sont multipliées, surtout au niveau du bourrelet marginal, point par où l'érysipèle se diffuse, et on les prolonge de un ou deux centimètres en peau saine. Du liquide séro-sanguin, puis du sang pur s'écoulent en abondance. Lorsque la région est un peu dégorgée, on l'irrigue avec une solution phéniquée forte, et on applique des compresses trempées dans une solution faible, qu'on renouvelle matin et soir.

Riedel a modifié la méthode de Kraske, et voici, d'après son assistant Glassen, les détails de la technique : lorsque le malade est anesthésié, on pratique des incisions de 6 à 8 centimètres, à cheval sur le bourrelet marginal ; une moitié intéresse la plaque érysipélateuse, et l'autre moitié la peau saine : ces incisions, distantes d'un demi-centimètre, sont obliquement croisées par d'autres disposées en sens inverse, et le point d'intersection est sur l'ourlet limitant, de telle sorte que la plaque est cernée d'une bordure quadrillée. Pour un érysipèle du sein, par exemple, il faut 200 à 300 scarifications disposées en zone d'enceinte ; sur un membre, on décrira un bracelet complet, sinon une pointe agressive passerait par où la barrière d'investissement est ouverte, comme Riedel a pu l'observer. Les parties scarifiées sont couvertes de compresses chaudes trempées dans la liqueur de Van Swieten et renouvelées trois fois par jour. Cette méthode et celle de Kraske donnent les meilleurs résultats : les symptômes

(1) Dobson, Medico-c/nrurr/ic. Transaci.. 1828, t. XIV, p. 206.

(2) SciiiiTZE.NBERGER, Guz. méd. de Slrasbourf/, 1869.'

(3) KuHXAST, CentralUatl fut- Chirui-fjie, 1886, n° î).

ÉRYSII'ÈLE. im

généniux dispaiviissenl, lu tenipc'rature tombe, (■Idaiis onze cas traités en huit mois par Riedel, deux jours auraient suffi pour éteindre l'érysipèle.

dette tli(''rapeuti<[iit; ne nous tente guère, malgré les succès qu'on lui altrihue. D'abord Kiedel n'a traité (juc des érysipèles légers, de ceux ijuc nous voyons s'éleindie d'eux-mêmes. Et puis ne s'agit-il pas d'une opération véritable, (jui nécessite l'emploi du chloroforme? Les scarifications laissent des traces (ju'il faut éviter au moins à la ligure, surtout lorscpie les chéloïdes sont à craindre; et cette médication n'est pas à ce point eflicace, puisque un des trois malades de Kilhnast a eu trois récidives. Oserail-on d'ailleurs taillader ces vastes érysipèles ambulauls (pii, en quelques jours, peuvent envahir tout le corps? Les hémorragies seraient redoutables chez les enfants, les vieillards et les aftaiblis; chez eux encore, et chez tous ceux dont les reins sont malades, n'y a-t-il pas à craindre des intoxications par les antiseptiques appliqués sur d'aussi vastes surfaces?

.\ussi réserverions-nous la méthode pour les érysipèles phlegmoneux ([u'accompagne un œdème considérable. Chez des individus vigoureux, à filtre rénal intact capable de bien éliminer les antiseptiques, les scarifications permettraient le facile écoulement des sérosités et du pus et le rapide affaissement des tissus entlammés. La technique proposée par Riedel nous semble la plus rationnelle; en effet, dans une nappe érysipélateuse, Felheisen (1) distingue trois zones : la première est excentrique au bourrelet marginal, elle semble intacte, mais les espaces lymphatiques en sont remplis de microcoques en voie de multiplication : c'est la zone d'invasion par excellence; la deuxième, le bourrelet marginal, montre une inflammation nette; des cellules migratrices très abondantes entourent les microcoques ; enfin la troisième comprend le centre de la plaque, et l'on n'y trouve que de très rares germes perdus dans des amas de leucocytes. Pourquoi dès lors scarifier « à la Kraske » cette dernière zone banale et inoffensive? C'est sur le bourrelet et sur la bande, où se fait la prolifération microbienne, que doit porter l'action antiseptique.

Les scarifications sont préférables aux injections hypodermiques imaginées aux premiers temps de la doctrine infectieuse de l'érysipèle. Bœckel et Hueter poussaient quatre ou cinq seringues de Pravaz d'une solution phéniquée à 5 p. 100 aux limites des plaques érysipélateuses, dont les progrès s'arrêtaient en ces points : la nappe se déformait, se découpait, se creusait d'anses, et poussait des prolongements vers les régions non traitées jusqu'à ce que les injections successives finissent par en avoir raison. Mais les abcès observés par Gartner, Bardenhauer et Obalinski et provoqués aux points des piqûres, la faible diffusion des antiseptiques injectés et surtout leur efficacité douteuse, ont fait tomber en désuétude ces injections phéniquées.

Malgré l'antisepsie, on voit encore quelques érysipèles retrouver leur gravité ancienne. C'est ainsi qu'il faut compter avec la région où se développe l'érysipèle et avec l'état des parties atteintes : aux paupières,

(1) Feiileisen, Wehr. der Wurlz. med. Geselleschaft, 1881 et Deutsche Zeitschr. fur Chino-fjie, Bd. XVf, 188-2.

au scrotum, au niveau des organes génitaux externes de la femme, le tissu cellulaire se laisse distendre, et, dans cette trame œdémateuse et peu vasculaire, une gangrène rapide peut se développer. Aussi a-t-on recommandé une étroite surveillance et des ponctions multiples avec la pointe fine du thermocautère pour éviter la mortification. Les craintes doivent être grandes encore lorsque les poussées érysipélateuses se greffent sur un anasarque, et Revouy a vu que dix-sept cas d'érysipèle chez des brightiques se sont terminés le plus souvent par la mort.

Les dyscrasies aggravent plus encore la marche de l'érysipèle : il faut se défier des albuminuriques et des diabétiques, des alcooliques et des cardiaques, des cachectiques et des vieillards ; ils font facilement du du pus et du sphacèle, et chez eux l'érysipèle devient phlegmoneux et gangreneux. Mais nous ne saurions exposer ici la thérapeutique à instituer : c'est celle de la maladie générale qui accompagne ou qui favorise l'érysipèle. Diète lactée, digitale, aconit, jaborandi, toniques de toute sorte, injections sous-cutanées d'éther, sulfate de quinine, pourront rendre des services selon l'origine et la nature de la dyscrasie. Disons que lorsque le pus ou le sphacèle apparaissent, il faut les combattre, instituer contre les phlegmons les pulvérisations phéniquées, inciser les abcès, les laver avec des liquides désinfectants, drainer. Les plaques de gangrène seront limitées parfois par l'ignipuncture et les grands entailles au thermocautère.

Enfin l'érysipèle pourrait tirer sa gravité d'une activité plus grande des germes exaltés par des épidémies successives et par leur passage à travers des organismes différents. N'a-t-on pas vu mourir d'érysipèle des sujets jeunes, vigoureux, sans dyscrasie antérieure et sans tare viscérale? Ce sont alors les formes septicémiques de l'érysipèle ; et, en dehors de la médication des symptômes, nous n'avions jusqu'à présent pour lutter contre elles que le bain froid, et peut-être, si le sujet est résistant, la saignée, puissante ressource éliminatrice, suivie de la transfusion de sérum artificiel, qui active les décharges rénales. A l'heure actuelle, la sérothérapie de l'érysipèle nous ouvre d'autres espérances : en 1894, (jramakowski avait traité par le sérum antistreptococcique deux érysipélateux ; le 30 mars 1895, Marmorek communiquait à la Société de biologie le résultat de ses premières injections de sérum antistreptococcique ; sa statistique portait sur « 46 cas, tous graves ». Tous les malades ont guéri rapidement. La récente statistique de Chantemesse montre une proportion de guérisons supéiieure à celle de toutes les autres méthodes. Ce que M. Roger remarquait chez ses puerpérales, MM. Marmorek et Chantemesse l'ont constaté de leur côté chez les érysipélateux : prompt abaissement de la température, amélioration rapide de l'état général, disparition de l'albuminurie. Localement, on obtient une desquamation des plaques érysipélateuses et une disparition constante et rapide des phénomènes inflammatoires. — Charrin et Roger ont fourni, sur ce point la formule sage : '< Si les faits recueillis sont trop peu nombreux pour jiistitier une conclusion définitive touchant l'action cura-

SEPTICO-I'YOIIÉMIES. 193

tive du sérum, ils permettent déjà d'affirmor son innocuité. On est donc autorisé k en poursuivre l'usage dans les diverses aflections relevant du streptocoque et à commencer le traitement spécifique dès le début des accidents. »

INFECTIONS SEPTiCO-PYOHÉMIQUES.

A. Iiidicutions générales de leur traitement. — Les notions (juc la bactériologie nous a révélées sur les infections septico-pvohéniiques en éclairent et on précisent le traitement. Nous savons qu'il faut mettre, en dehors du groupe confus des septicémies, une forme spécitiquo : la septicémie « gazeuse », due au vibrion septique. Il faut, au contraire, supprimer la coupure autrefois établie entre la septicémie et la pyohémie : ces deux formes peuvent être produites par chacun des microbes ordinaires de la suppuration, streptocoque, staphylocoque, pneumocoque ou par des agents exceptionnels, seuls ou associés, le coli-bacille. la bactérie pyogène. Enfin nous avons appris que le microbe n'est point seul à craindre. Nous sommes portés de plus en plus à voir, dans les lésions viscérales des septicémies et dans les perturbations fonctionnelles qui en résultent, des moditications anatomiques d'ordre toxique. Les microbes sont surtout dangereux par les matières qu'ils sécrètent; et nous sommes conduits à favoriser l'élimination, la destruction, la neutralisation de ces principes nocifs.

De là, se déduisent les indications thérapeutiques suivantes : 1° combattre sur place la pullulation microbienne et la production des toxines qui en est le résultat, les conditions qui la favorisent, celles qui exaltent la virulence des agents pathogènes, celles qui peuvent faciliter leur migration sanguine et leur généralisation ; 2" atteindre, dans l'économie, le microbe par l'antisepsie générale et son poison chimique par la neutralisation antitoxique ; 3° viser non plus le microbe et ses produits, mais l'organisme qu'il s'agit de fortifier contre l'infection.

1° Traitement local. — La défense locale est encore l'œuvre pour laquelle nous disposons des plus svires ressources. A titre prophylactique, nous savons quelle préservation efficace l'asepsie confère à nos plaies chirurgicales en tissus salubres. Nous sommes moins puissants pour guérir que pour prévenir; mais néanmoins l'antisepsie a des moyens d'action qui, maintes fois, donnent la victoire. Nous en avons tracé les règles à propos du pansement des plaies infectées: la plaie est incisée, exposée dans ses anfractuosités, aplanie et régularisée, mise au contact des antiseptiques par le spray, par le bain prolongé, par les irrigations continues; les points gravement souillés sont touchés au chlorure de zinc au dixième ou torréfiés au thermocautère, dont le rayonnement thermique a une activité microbicide importante.

La stagnation des liquides putrides ; la présence de corps étrangers FoRGiE ET Reclus. 13

septiques; l'existence, dans le foyer, de parties mortes, en proie à la putréfaction : voilà trois facteurs d'aggravation de la virulence des microorganismes. El la bactériologie nous en a fourni des preuves expérimentales : nous connaissons l'énergie septique des streptocoques des cadavres d'individus morts de maladies non microbiennes : la gravité du streptocoque exalté, dans l'infection puerpérale, par la putréfaction des des débris placentaires ; le rôle, dans l'intoxication tétanique, des corps étrangers et de l'association avec les microbes ordinaires de la suppuralion. Des préceptes pratiques s'en déduisent : drainer tous les foyers stagnants; supprimer les corps étrangers septiques, supports et abris des agents pathogènes; ne point attendre la chute spontanée des lambeaux mortifiés, mais les exciser dès que leur limitation est nette. Enfin, prévenir • tout déplacement d'embolie, éviter toute offense à la couche granuleuse, » porte ouverte aux résorptions de toxine ou aux irruptions bactériennes. Le repos de la plaie, larareté du pansement, l'immobilisation des parties, sont ainsi des facteurs de l'antisepsie.

Est-il indiqué de supprimer le foyer infectieux par l'ablation du membre? Oui, lorsqu'on ne peut poursuivre les germes dans leurs recoins les plus profonds ; cas fort rares depuis la vulgarisation du spray et des bains antiseptiques et l'emploi banal du thermocautère. Il faut, pour justifier l'amputation, que la région soit compromise par la destruction d'organes essentiels et que le processus gangreneux soit envahissant ; le couteau peut alors barrer le chemin à cette infection foudroyante. Mais dans les septicémies d'allure ordinaire, ou bien l'intoxication n'est point totale, et le « récurage » de la plaie, aidé de la médication générale, la combattra efficacement : ou bien l'on arrive trop tard, l'infection est complète, et que pouri-ait alors l'amputation ?

Cela est vrai, surtout dans la pyohémie, oii les infarctus viscéraux viennent compliquer de leurs lésions mortelles les altérations du foyer primitif. « L'expropriation du membre pour cause de préservation . générale » devrait être précoce pour précéder l'apparition des abcès métastatiques, et, à ce moment, les antiseptiques locaux, le perchlorure de fer, le chlorure de zinc, les solutions phéniquées fortes et les cautères actuels seraient encore efficaces sans doute. Aussi pensons-nous qu'on aura rarement recours au couteau, tout en ajoutant que son intervention sera légitime en l'absence de symptômes viscéraux graves : Billroth a amputé de la cuisse et guéri un blessé qui avait eu son premier frisson vingt jours auparavant, et cela malgré la tuméfaction de l'épaule gauche et une expectoration bronchique abondante. Fayrer a successivement coupé l'avant-bras, le bras, puis désarticulé l'épaule chez un individu dont la pyohémie reprenait après chaque intervention. Weinlechner a guéri par l'amputation du bras, un réséqué du coude en proie aux frissons avec fusées purulentes étendues, et le succès fut obtenu en dépit de l'apparition tardive d'un abcès métastatique dans la région iliaque droite. Nous pourrions citer une observation semtjlable de Karl.

On voit (jiic, pour être grave, l'infection purulente n'est pas un mal

SKPTICO-PYOIIÉMIES. 195

absolument incurable. EUu peut guérir, et la discussion fameuse de ISOîiii mis ce point hors de débat. Mous avons souvent cité riiistuii'(; d'un palefienier qui survécut à vingt et un grands frissons, qu'accompagnèrent une arthrite i)urulente du coude, de riclère et des troubles respiratoires, signes d'infection du foie et des poumons. Aussi ne faudra-t-il pas se désespérer trop tôt : on ouvrira les abcès du tissu cellulaire, et leurs parois seront lavées avec des solutions antiseptiques ; on ouvrira les articulations pleines de pus si leur nombre n'est pas trop grand et si l'état général du malade le permet: Bœgehold a artlirotumisé avec succès le genou d'une femme atteinte de pyohémie puerpérale avec abcès multiples du tissu cellulaire ; Saxtorph parle d'un jeune homme qui, à la suite d'un panaris osseux, eut des collections purulciili's nombreuses et une double arllirite fémoro-libiale ouverte et drainée : la guérisori fut encore obtenue; entin on amputera dans les cas rares où les lésions viscérales sont pou importantes, pourvu du moins que le malade ne soit pas épuisé déjà par la lièvre, les tiiarrhées fétides et profondes et les hémorragies secondaires.

2" Médication antiseptique et antitoxique. — La seconde indication n'a point encore tenu toutes ses promesses. L'antisepsie générale n'est point à négliger, mais on ne peut compter sur la neutralisation absolue des germes pathogènes : elle exigerait des doses massives dangereuses pour l'intégrité des cellules. Mais, dit Bouchard, il suffit, pour entraver la puUulation microbienne, de quantités plutôt modificatrices que neutralisantes, et, dans les maladies infectieuses, « si la victoire se décide en faveur des ferments, c'est qu'ils se renouvellent et que de nouveaux combattants succèdent à ceux qui se sont usés dans la lutte pour la vie contre les cellules animales ».

Aussi a-t-on essayé des solutions d'acide phénique en injections souscutanées et en lavements, de la créosote, des sulfites, de l'aconit, sans grand succès, il faut le dire. La plaie, d'ailleurs, n'est-elle pas un foyer d'absorption suffisante pour les substances germinicides, et la médication antiseptique interne, si souvent intolérée, n'est-elle pas plutôt nuisible ? Il faut en excepter le sulfate de quinine, qui semble vraiment efficace : on le donnera à hautes doses ; un gramme et même deux grammes seront prescrits : on l'administrera en injections sous-cutanées, s'il se manifeste de l'intolérance de l'estomac. Le sulfate de quinine est un tonique, un antithermique et un antiseptique, et ces trois titres le recommandent.

De même que la notion des toxines a complété la pathologie microbienne, de même la sérothérapie antitoxique parait appelée à prêter appui à l'antisepsie. La question n'est guère sortie du domaine expérimental; le jour est proche où se fera l'emploi clinique des propriétés curatives du sérum des animaux immunisés contre les septicémies streptococciques et staphylococciques. Lingelsheim (1) avait presque complètement échoué dans ses expériences d'immunisation des souris contre le streptocoque ; mais

(I) Lingelsheim, Experiuientclle Untersuchungen uber Streptokoken. Zeitschnft fur Hygiène, Btl. X, llelt 11, 1891.

Roger (1) était arrivé à immuniser une série de six lapins et MironofF (2) avait pu obtenir des animaux supportant sans réaction des quantités de culture virulente dix fois supérieures à celles qui sont fatales pour des lapins non vaccinés. Les expériences de MironofF démontrent encore que le sérum des animaux immunisés contre le streptocoque exerce une influence curative sur la marche de la septicémie ayant déjà éclaté ; que cette influence est proportionnelle à la quantité de sérum, que les doses élevées de sérum — 4 à 5 centimètres cubes pour 1 kilogramme d'animal — possèdent le pouvoir de couper court en trois ou quatre jours à une septicémie en évolution.

Par les recherches de Charrin et Roger, de Marmorek, la sérothérapie antistreptoccique a fait un progrès décisif : l'essai thérapeutique a suivi l'étude expérimentale. En immunisant, au degré maximum, et grâce à des cultures streptococciques de virulence exaltée, des animaux de forte taille, on a pu préparer des quantités suffisantes de sérum pour en tenter l'application curative a l'homme. Dans la séance du 23 février 1895, Charrin et Roger ont fait connaître à la Société de biologie les résultats obtenus dans huit cas de septicémie puerpérale. Ces huit cas peuvent se diviser en deux groupes, suivant la quantité de sérum injecté. Dans le premier groupe se trouvent les cas où le liquide a été employé en quantité suffisante, c'est-à-dire une quantité qui varie entre 30 et 200 centimètres cubes, répartis en plusieurs injections. Ces cas sont au nombre de six. Les six malades ont guéri. Les autres cas, au nombre de deux, sont ceux oîi le sérum a été injecté en quantité insuffisante. Dans l'un, la terminaison fatale n'a pas été évitée. Dans l'autre, où la malade avait des lésions locales très marquées (gangrène de la vulve avec fausses membranes, lymphangite pelvienne), le processus a pris une marche subaiguë et a été complètement guéri en trois semaines.

Voici, d'après M. Roger, ce qu'on observe à la suite des injections de sérum dans la septicémie puerpérale. C'est d'abord, — MM. Charrin et Roger le font déjà remarquer dans leur communication du 30 mars à la Société de biologie, — c'est d'abord « la prompte amélioration de l'état général et le sentiment de bien-être qu'ont éprouvé les malades quelques lieures après l'injection ». Ce fait s'est confirmé depuis. Dans le cas heureux précité de la deuxième série, où l'action sur la température a été nulle, du moins au début, c'est l'état général qui s'est amélioré. Ceci nous amène à parler de l'action du sérum sur la marche de la température. Tantôt la température n'est pas influencée. Dans la première observation publiée par MM. Charrin et Roger, une première injection de 8 ce. n'amena aucun abaissement thermique : la température continua à osciller entre 39° et 40'', o. Une deuxième injection de 2o ce, fut suivie d'une chute à 37°, 7 et de la rapide guérison. Dans d'autres cas, — ce que nous venons de dire le fait voir, — la courbe thermique est heureusement

(1) Roger, Comptes rendus de la Société de Liologii;, t.XlV, p. ô39, 542, 1891. (•i) MiRONOFK, Immunisation des lapins contre le streptocoque. Archives de médecine cxjiérimentale, p. 441, 1893.

SEPïICO-PYOUÉMIKS. 11)7

influenct'e par la séroihérapie. Dans un délai (iiii varie de 12 à ."JG iieures, la teiiipératiire revient à la nonnalo. El il est remarquable et très suggestif de couslater que, si le traitement vient à être interrompu, la température ne larde pas à remonter : le processus pathologique n'est d'abord qu'enrayé. Il n'est définitivement guéri qu'après des injections de sérum multiples et suffisantes. Le pouls suit une marche parallèle à la température. L'état local n'est pas moins amélioré que l'état général. Nous avons parb' plus haut d'une malade qui présentait des fausses membranes pénétrant jusque dans le vagin. Après la i)remière injection de sérum, celles-ci se détergèrent, la place prit meilleur aspect puis bourgeonna. M. Pinard, appelé en consultation, constata qu'il se produisait exactement la même chose que pour les fausses membranes diphtériques, après injection de sérum parla méthode de Behring et Roux. Enfin, chez toutes les malades, la convalescence, d'ordinaire si longue dans la fièvre puerpérale, fut remarquablement courte.

3' Mise en état de défense de l'organisme. — La thérapeutique des infections septico-pyohéniiques entre ainsi dans une voie nouvelle, et la précision des données scientifiques qui lui servent de base est un gage des résultats cliniques qu'on en peut attendre ; mais, jusqu'à présent, c'est par voie indirecte que nous cherchons à réaliser la médication antitoxique : s'il ne nous est point possible de neutraliser les poisons bactériens, nous pouvons du moins en favoriser l'élimination. La peau, l'intestin, le rein, le foie sont les organes de cette dépuration chimique : si ces émonctoires se ferment, les doses toxiques s'accumulent, et l'empoisonnement devient irrémédiable d'autant que l'altération toxique des humeurs paralyse la défense locale, au niveau de la plaie, et que l'agression microbienne est ainsi favorisée au moment même où fléchit la résistance organique.

Le rein est l'organe d'élimination le plus actif; c'est du moins celui dont nous pouvons le mieux solliciter l'activité par les agents thérapeutiques. On le stimulera par des diurétiques; le régime lacté rendra à cet égard de grands services : Bouchard a démontré que sous son influence la puissance toxifère de l'urine, si remarquable dans les maladies infectieuses, diminue considérablement. Quand le lait est intoléré, c'est aux boissons chaudes qu'il faut demander cette « lessive » rénale : les anciens n'avaient point tort qui, dans toutes les fièvres putrides, prescrivaient les tisanes, jusqu'à doses abusives. Les transfusions sous-cutanées de sérum artificiel sont encore un moyen recommandable d'activer la diurèse : Mollière a vanté les frictions sur le corps avec la vaseline pilocarpinée — cinq à dix centigrammes de nitrate de pilocarpine pour cent grammes de vaseline ; on recouvre d'une carapace de coton cardé et de toile caoutchoutée, qu'on laisse en place jusqu'à ce que la sueur soit très abondante. Il se produit, dans les cas d'insuffisance rénale, un bien-être marqué : la transpiration est abondante, ainsi que la diurèse. Les accidents urémiqucs sont une contre-indication à ce traitement.

L'antisepsie intestinale n'est pointa négliger: les toxines, nous le

savons, s'éliminent au travers de l'intestin, passent dans sa lumière, favorisent la flore du canal, si bien que l'auto-intoxication se vient joindre à l'empoisonnement septique. Le régime lacté antiseptise le tube digestif; il y faut joindre le naplitol ou le salol comme agent médicamenteux et les purgatifs comme moyen d'évacuation.

Le foie est un viscère dont il faut encourager le rôle antitoxique. Il atteint, nous dit Charrin, les microbes par la bile qui les atténue, par le glycogène, principe réparateur pour les tissus chargés de combattre, par ses fonctions hématopoïétiques qui intéressent les globules blancs phagocytaires, par cette singulière vertu qui fait de lui un centre où les poisons s'affaiblissent, s'emmagasinent, s'annulent. Or, par suite de l'hyperthermie, le foie, comme l'a démontré Bouchard., perd cette fonction dans les maladies infectieuses fébriles. Nous pouvons porter remède à ce désordre en abaissant la température : la médication antithermique, et surtout les différents procédés de réfrigération que nous offre la balnéothérapie nous donnent un bien autre résultat que la soustraction simple du calorique ; nous rendons ainsi au foie la possibilité de détruire les poisons en lui restituant le glycogène dont la fièvre avait suspendu la production et qui sert à la cellule hépatique pour neutraliser les substances toxiques, ainsi que Roger l'a démontré.

Les accoucheurs tendent à adopter l'hydrothérapie froide dans la septicémie puerpérale ; nous estimons que, dans maintes formes hyperthermiques et ataxiques des infections chirurgicales, cette pratique serait avantageuse. On emploierait soit les simples ablutions froides, soit les enveloppements dans un drap mouillé, soit le bain de 20 à 30°, qu'on pourrait additionner de o à 10 grammes de sublimé. Cette méthode a surtout pour résultat d'inciter l'élimination hépatique et rénale.

L'épuration chimique est la meilleure défense de l'organisme. En premier lieu, il fautse préoccuperde l'alimentation, pour assurer aux cellules entrain de combattre les matériaux deleur fonctionnement et de leur réparation. C'est le i-avitaillement nécessaire; mais il faut éviter les surcharges nutritives, capables d'ajouter àl'empoisonnementinfectieux une intoxication par les résidus azotés. On excitera les combustions interstitielles, qui brûlent les déchets et les toxines : il faut surveiller le poumon, et parfois faciliter l'hématose par les inhalations d'oxygène. Aider le cœur par la caféine ou la spartéine ; relever par la transfusion de sérum artificiel l'énergie trophique du système nerveux central : voilà encore des moyens de secourir l'organisme dans sa lutte. Et l'on n'oubliera pas qu'après ces infections se développent dans certains viscères des lésions tardives, maladies du cœur, des reins, du foie, du système circulatoire, résultats lointains soit de la vulnération traumatique des cellules par les agents pathogènes, soit de l'imprégnation par leurs toxines, et qu'il convient d'y parer à temps par l'emploi des modificateurs hygiéniques et médicamenteux de la nutrition.

TÉTANOS. i'^'^

A. Iiidicalioiis i*éiicr:il('S do son traitement . — Le tétanos re[»i'i'sciite, parmi les inrcctiuns cliinirgicales, le type de la maladie d'intoxication. La toxine qui l'engendre est fabriquée par le bacille végétant au lieu d'inoculation ; et c'est de ce foyer d'élaboration ({u'elle diff'use dans les humeurs. La production du poison dure autant que la culture microbienne. — L'intoxication ne se révèle pas immédiatement : entre le moment où le poison s'absorbe et les symptômes fonctionnels s'écoule un intervalle de durée variable. Quand le tétanos se déclare, dit Vaillard, la toxine a donc depuis un certain temps produit son impression sur le système nerveux; à cette action première s'ajoute celle des nouvelles doses {[ue le microbe continue à sécréter. — L'intensité de l'empoisonnement est proportionnelle à celle de la végétation bacillaire : à une culture abondante répond une intoxication mortelle à bref délai; si la floraison est médiocre, l'intoxication prend une allure lente, chronique; mais la persistance du bacille dans la plaie entraîne la sécrétion continue de la toxine et, par suite, l'aggravation progressive des accidents.

« De ces connaissances, comme le formule Vaillard, découlent les trois grandes indications du traitement : i° supprimer le foyer où le poison s'élabore ; "2" détruire le poison introduit dans l'organisme ; 3° agir sur les éléments nerveux déjà frappés pour les ramener à l'état normal. Dans les cas où l'intoxication est modérée, il pourra suffire de remplir les deux premières indications pour assurer la guérison ; mais dans les tétanos graves où l'intoxication est d'emblée intense, la guérison ne sera possible que si l'on parvient en outre à réparer les lésions déjà produites par les poison dans les cellules nerveuses. »

1" Traitement local. — Première indication : agirsur le foyer infecté. Cette action a surtout une valeur prophylactique. 11 est manifeste que l'application de l'antisepsie rigoureuse au traitement de toutes les plaies, même les plus légères, a considérablement réduit les chances de l'infection tétanique. Ce ne sont pas cependant les spores pathogènes qui peuvent être ainsi détruites, car leur résistance dépasse les doses antiseptiques tob'-rables à nostissus. Mais nous savons, depuis les expériences de Vaillard, la part prépondérante des associations microbiennes dans la pathogénie du tétanos : c'est à la faveur de certaines bactéries, introduites dans la plaie avec les germes spécifiques, que ceux-ci peuvent se multiplier et faire du poison. Quel que soit le mécanisme par lequel ces microbes adventices, « complices », facilitent la puUulation du bacille tétanique, qu'ils agissent en occupant les phagocytes et en les empêchant d'englober les spores spécifiques qui ont le temps de germer ou en créant dans les tissus des lésions favorables, le fait expérimental est

acquis et comporte un important enseignement thérapeutique. C'est sur ces microbes « favorisants », plus vulnérables que les germes tétaniques qu'ils accompagnent, que s'exerce surtout l'activité des antiseptiques. Les supprimer ou les empêcher d'évoluer, c'est atténuer la matière infectante et réduire l'inoculation à celle de bacilles tétaniques purs : privées du secours des espèces bactériennes associées, les spores spécifiques ont toute chance, comme chez l'animal, de ne point cultiver et de devenir la proie des phagocytes.

Les plaies sont, à cet égard, inégalement favorables. Les foyers anfractueux offrent des clapiers qui facilitent la vie abritée et sans air de l'anaérobie tétanique; les plaies avec infiltrations sanguines et nécrose des tissus créent un milieu de culture où ses spores poussent avec activité; les corps étrangers souillés et irréguliers servent à l'agent pathogène de . support et de protection. Voilà autant de conditions propices à l'infection ^tétanique; et il convient d'y parer par un redoublement de précautions antiseptiques : débridement des anfractuosités ; excision des tissus mortifiés; ablation des corps étrangers, surtout de la terre, de la paille, du fumier, dont nous savons la redoutable puissance tétanigène. S'il est certain, comme l'observe Yaillard, que depuis l'antisepsie le tétanos s'est raréfié à la suite des opérations ou des grands traumatismes, on doit convenir que, le plus souvent aujourd'hui, il est provoqué par des plaies minimes, insignifiantes même. La raison en est simple: les traumatismes graves appellent un large usage des antiseptiques; les plaies légères ne sollicitent pas l'attention, ne sont pas l'objet de soins suffisants.

Le tétanos une fois déclaré, l'action locale sur le foyer bactérien a le devoir d'être plus radicale, si elle veut être efficace : elle doit viser sa suppression précoce. En chirurgie des membres, c'est l'amputation; en tout autre point, cette éradication n'est réalisable que par l'excision des tissus souillés, la thermocautérisation des parois, le curage des plaies creuses. L'ablation radicale du foyer d'infection doit être faite au moment où le bacille n'a point encore déversé dans l'organisme une dose mortelle de toxine ; elle reste sans effet si d'emblée la culture intensive du microbe a lancé dans les humeurs la quantité de poison suffisante pour entraîner la mort. « Malheureusement, nous ditVaillard, ce derniercas estfréquentdans le tétanos aigu, comme l'établit l'expérimentation. Des lapins sont inoculés dans les muscles d'une patte postérieure. Le tétanos débute le troisième, cinquième, sixième ouhuitièmejour. Le foyer d'infection est soigneusement enlevé, cautérisé et bourré d'idoforme, vingt, dix-huit et même huit heures après le début des premiers accidents; cependant, les animaux succombent. L'extirpation du foyer ne réussit que dans le cas où l'inoculation provoque un tétanos à marche peu rapide. »

Malgré l'incertitude du résultat que s'accordentà démontrer la clinique et l'expérimentation, cette méthode radicale garde ses indications. S'il s'agit d'une lésion du doigt ou d'orteil, il n'y a point à hésister devant l'amputation. A-l-on affaire à une blessure entraînant le sacrifice du membre, la gravité de la mutilation ne saurait peser d'un poids suffisant

en balance des risques de rinleclion : si la désinleelion « a fond •> est irréalisable par les procédés conservateurs, il l'aul amputer. Sans doute, il est des cas bénins et lents ou païuille mutilati<jn pécbera par excès : mais sait-on, quand un t(''tauos conunem.c, (juel en sera !•■ pronostic ? Les prévisions les plus justillées en apparence sont maintes fois dil'çues. Grâce à l'anesthésie, l'amputation n'ajoute rien à l'excitation des centres nerveux; et cette objection uest plus valable. Mais, pour être utile, l'amputation doit être hâtive: nous avons, à lliùpital Saint-Éloi de .Montpellier, perdu UM malade que nous avions, pour des phénomènes septiques, amputé la veille du jour où se montrèrent les premiers signes de trismus; nous étions dune en avance d'un jour sur les symptômes; l'homme succomba cependant à un tétanos suraigu. Et cette notion doit servir à vider la question de l'amputation immédiate, dans le cas de traumatismes graves souillés par la terre : en pareille occurence, quand le chirurgien hésite entre la conservation et le sacrifice de la partie atteinte, ce fait que la plaie aura été souillée profondément par de la terre devra, comme l'estime Schwartz, faire pencher la balance plutôt vers l'amputation primitive et préventive.

2° Traitement antitoxique. — Le sérum dun animal rendu réfractaire au tétanos neutralise la toxine tétanique: telle est la brillante découverte par laquelle Behring et Kitasato ont ouvert à la thérapeutique des maladies à toxine, en général, du tétanos en particulier, une ère nouvelle, pleine de promesses. L'expérience a la netteté apparente d'une réaction chimique. « Versons, nous dit Roux, dans une série de verres, un volume connu dune toxine très active, qui tue une souris à la dose de 1 millième de centimètre cube, et ajoutons dans chacune des quantités variables de sérum dont le pouvoir préventif égale un trillion. Une partie de ce sérum suffit à rendre inofiensives neuf cents parties de toxine ; un demi-centimètre cube du mélange injecté à un cobaye ne lui donne pas le tétanos, bien qu'il ne renferme qu'un dix-huit centième de centimètre cube de sérum. » En réalité, il ne sagit point là d'une neutralisation chimique, où une quantité donnée d'un corps sature une quantité donnée d'un autre. C'est encore et toujours, comme Roux l'admet, la défense cellulaire qui entre en action, sollicitée par les antitoxines, que MetchnikofTapi elle des « stimulines ».

En toute hypothèse, la notion est acquise; et elle comporte ces applications pratiques: d'une part, l'emploi préventif de la sérothérapie, pour prévenir l'infection tétanique ; d'autre part, son emploi curatif pour combattre l'infection déjà réalisée. — Le premier de ces résultats est établi sans conteste : l'expérience démontre que les animaux peuvent être sùrementpréservéspar l'injection de sérum de sujet immunisé. Pourquoi, ainsi que le demande Vaillard, le médecin appelé à soigner une plaie confuse, souillée de terre, n'emploierait-il pas l'injection préventive et précoce de sérum antitoxique? « De petitt;s doses suffisent à prévenir, de grandes doses ne guérissent pas. » Ce sérum est absolument inofTensit même à doses considérables. Chaque service, chaque ambulance en temps

de guerre, serait muni d'une provision de sérum desséché; cette dessiccation ne diminue pas son efficacité et permet sa conservation indéfinie: il suffit de redissoudre dans six fois son poids d'eau le résidu sec pour reconstituer le liquide initial. En chirurgie vétérinaire, sur les conseils de Nocard, cette méthode prophylactique est entrée dans la voie d'application : plusieurs praticiens y ont eu recours après la castration des chevaux et dans le traitement du clou de rue, et le résultat a été la suppression des cas de tétanos constamment observés les années précédentes.

En 1891, au Congrès d'hygiène de Londres, Kitasato venait, après Behring, affirmer que le sérum antitoxique guérit les souris tétaniques, même lorsqu'elles sont déjà très malades. A la suite de cette communication, on vit relater, en Italie, toute une série d'observations de tétanos humain guéri avec le sérum antitoxique préparé par Tizzoni et Cattani. Bn France, nous dit Vaillard, l'application de la méthode n'aboutissait guère qu'à des insuccès. « Neuf essais pratiqués avec Roux nous donnaient, en effet, sept morts et deux guérisons. Ces dernières avaient trait à des sujets atteints de tétanos chronique et bénin, c'est-à-dire des cas susceptibles de guérir par toutes les médications ; il était dès lors difficile de dire si le sérum avait eu une influence heureuse sur la durée des contractures. Dans le travail où il a été rendu compte de ces tentatives (1), nous avons dû conclure que, malgré l'activité du sérum employé et l'abondance des doses injectées, ce moyen de traitement se montre impuissant dans les formes graves de la maladie. Ces résultats étaient d'ailleurs conformes à ceux que nous donnait l'expérimentation : 73 morts et dix guérisons sur 83 animaux traités ; 39 morts et quatre guérisons sur 43 animaux témoins. »

Le contraste était donc manifeste entre ces essais de contrôle clinique et les résultats thérapeutiques proclamés par les médecins d'Italie. Les belles statistiques de ces derniers sont d'ailleurs explicables : au dire d'Albertoni, plusieurs décès n'ont point été publiés et les cas de guérison se rapportent à des tétanos lents, tardifs, médicalement curables. « Malgré ces échecs sur l'homme et sur l'animal, nous écrit Vaillard, nous n'avons pas cru devoir, Roux et moi, juger la méthode d'après les premiers résultats. Peut-être, en effet, un sérum d'une activité supérieure pouvait-il fournir des résultats plus favorables. Poursuivant cesrecherches, nous nous sommes appliqués à augmenter sans cesse l'activité du sérum fourni par les animaux immunisés et nous avons obtenu des liquides dont le pouvoir antitoxique et immunisant, réellement prodigieux, dépasse tout ce qu'il est permis de prévoir. Ces sérums si actifs ont été appliqués au traitement du tétanos déclaré, soiL ch»z l'homme, soit chez les animaux, et dans ces essais, encore inédits, nous avons eu le regret d'aboutir aux mêmes conclusions défavorables que précédemment. Jusqu'ici, entre nos mains, le sérum des animaux immunisés par des procé-

(I) Roux et Vaillakd. Contribution à l'étude du tt'-t.inos : prévention et traitement par le sérum antitoxique. Annales de l'Institut Pasteur, lévrier 1893.

dés variés s'est montré impuissant ii guérir le tétanos aigu ou grave. » En faut-il conclure à la « baniiueroutc » de la sérotliérapic; en matière (le tétanos? l/ariirmation serait prématurée et d'ailleurs injuste. Behring alTirmait à l{(jux et Vaillard, lors de son récent passage à Paris, qu'il était arriv(î à préparer un sérum d'un pouvoir antitoxique réellement curateur. Dans ce jugement, il est sage de tenir compte de l'intensité dans la cultuie bactfirienne, de la massivité dans les doses toxifjues, du siège profond de l'inoculation, delà promptitude dans les injections de sérum. La vaccination antirabique ne guéritpoint dans tous les cas : cela ne rcmpécho pas d'être une des plus bienfaisantes con([uétes thi'rapeutiques dt) notre temps. Au moment où se manil'estent les premiers symptômes du tctanns, la toxine a dryd agi sur les éléments cellulaires des centres et ceux-ci peuvent être du premier coup assez frappés par le poison pour que le contrepoison arrive trop tard. Mais, dans les formes moins sévères et moins rapides, le sérum aeti(jnnc sans retards les toxines qu'il rencontre dans l'organisme et, d'autre part, en rendant le sang antitoxique, il permet à celui-ci d'annuler les doses de toxine ultérieurement sécrétées : il a donc une action de neutralisation immédiate et de préservation à venir. Si, par surcroît, une médication sédative ramène l'ordre dans les fonctions nerveuses si profondément troubb'es, le succès thérapeutique est possible.

3" Action médicale sur les éléments nerveux. — Agir sur leséléments nerveux atteints et lésés par le puisun : telle est la troisième indication. La matière médicale est riche en substances capables d'apaiser Ihyperexcitabilité des centres, et deux du moins ont fait leurs épreuves : l'opium et le chloral. L'opium s'emploie, sous forme de morphine, en injections hypodermiques ; on a bien dit qu'il hypérémiait le névraxe, mais l'expérience et l'observation ont répondu, et, grâce à son association au chloral, il est devenu le traitement de choix du tétanos; ces deux médicaments se complètent et donnent le sommeil et la résolution musculaire. Mais les centres nerveux d'un tétanique leur opposent une résistance inattendue, et les doses doivent être massives et prolongées. Aussi, dès les premiers symptinues, dès que la nuque s'enraidit et que les masséters se contractent, on ne craint pas d'injecter 3 centigrammes de morphine et d'administrer de 10 à 15 grammes de chloral par jour. Ces doses, suffisantes dans les cas moyens, seront augmentées si les convulsions persistent, et on a prescrit jusqu'à 25 grammes de chloral dans les vingt-quatre heures.

Ce traitement chloralo-morphiné sera continu ; on ne le suspendra pas sous le prétexte que les symptômes s'apaisent. « Le tétanos est une afTection de longue durée, périlleuse jusqu'au dernier jour. Si on sus- I)end la médication ou si on la change prématurément, les accidents reparaissent et, plus d'une fois, détruisent le résultat de longs efforts. » D'ailleurs le tétanique peut, sans péril d'intoxication, consommer des quantités considérables de chloral et d'opium. En 40 jours, le petit blessé de Méplain, chétif garçon de quatorze ans, absorbe 100 grammes

de chloral et 220 centigrammes de morphine; en 38 jours, le malade de Ballu consomme 900 grammes de chloral et 2300 grammes de chloroforme ; celui de Demmler ingère jusqu'à 23 grammes de chloral par jour du 13 septembre au 15 octobre.

Le chloral et Topium doivent être aidés dans leur œuvre d'apaisement nerveux. Le blessé sera isolé; on lui assurera le calme et le silence : le frôlement d'une robe de soie, le grincement d'un chandelier sur le marbre, réveillaient les secousses convulsives chez des malades de Dupuytren. « J'ai vu, ajoute cet auteur, des coups de fusil, des pétards tirés autour de l'Hôtel-Dieu, en 1830, en réjouissance de la victoire, produire le tétanos chez des blessés, et, après l'avoir produit, lui donner une intensité cruelle. J'ai vu surtout le tocsin l'exciter au plus haut degré. » Aussi reléguera-t-on les' tétaniques dans une chambre obscure, où d'épais tapis étoufTeront le bruit des pas; à l'hôpital, la suite tumultueuse des élèves s'arrêtera au seuil de la salle d'isolement.

On ne fera point parler le malade ; on lui épargnera les moindres mouvements : Verneuil conseille de l'immobiliser dans une épaisse lame d'ouate, et de le coucher dans une gouttière de Bonnet ; cet enveloppement maintient le tétanique dans une moiteur continue, et le protège contre les impressions extérieures amorties et atténuées. La gouttière permet de le soulever, sans douleur et sans gêne, pour les besoins du pansement, des selles et de la miction, pour recevoir des lavements alimentaires ou médicamenteux. Cette immobilité, l'absence d'excitations cutanées, l'obscurité, le silence calment la moelle, les secousses tétaniques s'espacent, et Renzi affirme qu'un malade qui, dans des conditions ordinaires, aurait dix-huit crises convulsives, n'en aura pas dix, grâce à l'ensemble de ces précautions. Grâce à ces moyens, le névraxe est mis au repos; et cette thérapeutique médicale, pour n'être que palliative, n'en est pas moins utile. Elle fait durer le malade et la maladie; et le temps, c'est ici la guérison. Quant aux autres procédés d'action chirurgicale, sur le système nerveux périphérique, névrotomie, névrectomie et élongation des nerfs, ils sont périlleux et méritent l'oubli.

SEPTICÉMIE GANGRENEUSE.

Indications g-énérales de sa prophylaxie et de son traitement. — La septicémie gangreneuse, fréquente autrefois, a été une des premières infections qui aient disparu devant la méthode antiseptique. Et cependant le vibrion est partout, il est surtout dans la terre qui souille tant de blessures ; et cependant aussi ses spores offrent une particulière résistance à nos agents antiseptiques. Il y a là un résultat paradoxal fait pour surprendre. Besson, poursuivant les recherches de Vaillard et Rouget

SEI^TICKMIli (iAiNGUÈNEUSE. 203

relatives :i rtHiolof;ie du létuiios, vient de nous en f(jiirnir lu raison : inoculées à IClal pui', les spores du vihiion septique sont englobées par les leucocytes i)olynucl('aires et l'ori^anisnie estainsi préservé; suppriuiet-on la défense phui^ocytaire, les spores germent cl lu septicémie éclate.

Or, parmi les causes ([ui entravent la phagocytose salutaire, il faut compter au premier rang les associations microbiennes, les germes, surtout pyogènes, ([ui, présents dans la terre et inoculés avec elle, diminuent l'action destructive des phagocytes. Mais ces microbes associés sont bien moins résistants que les spores septiques aux diflerents moyens désinlectants. On s'exjjlique, dès lors, qu'après souillure d'une plaie par un agent contenant les germes septiques, le pansement antiseptique, en empêchant le développement des bactéries favorisantes, fasse du même coup obstacle à la germination des spores qu'il livre sans auxiliaires aux phagocytes protecteurs. Donc, redoubler d'antisepsie, à l'égard des plaies souillées de terre, c'est le moyen d'atteindre indirectement le résistant microbe de la gangrène gazeuse : ces soins sont spécialement indiqués dans les foyers profonds, anfractueux, favorables à la vie anaérobie du vibrion, dans les fractures ouvertes, dans les régions riches en tissu cellulaire, dans les plaies compliquées d'attrition des tissus et d'infiltration sanguine, conditions propres à l'infection vibrionienne.

1'^ Traitement local. — Lorsque, malgré ces précautions, l'infection éclate, est-il quelque traitement pour en enrayer la marche, ou faut-il accepter sans réserve l'arrêt désespéré prononcé par Salleron? « Quel que soit le nom donné aux phénomènes morbides, qu'ils s'appellent gangrène avec emphysème, ou emphysème gangreneux, le fait reste et conserve toute sa signitlcation pathologique de préservation impossible, de manifestation foudroyante et d'incurabilité absolue. » Il y a là exagération évidente, et les observations de Maisonneuve, Déguise, Robert, Bottini, Maurice Ferrin, llueter, Mollière, LeDentu, Humbert, le fait remarquable recueilli par nous, attestent que cette condamnation n'est pas sans appel: l'intervention radicale donnerarait même une proportion de 5 p. 100 de guérison, moyenne trop favorable sans doute si l'on songe aux morts obscures dont les observations n'ont pas été publiées.

N'existe-t-il pas d'ailleurs des formes cliniques difFérentes, et ne faut-il pas admettre, comme nous l'avons fait (1), des variétés dans la septicémie gangreneuse? Dans certains cas, l'évolution est plus lente, le sphacèle s'attarde aux étapes au lieu d'envahir le membre tout entier ; les symptômes généraux sont tardifs, parce que le virus moins actif est inoculé en moindre quantité, ou parce que l'organisme, réfractaire, oppose une résistance plus vigoureuse. Plus souvent, l'empoisonnement septique est foudroyant; les traînées gazeuses remontent en quelques heures de l'extrémité à la racine du membre, et déjà l'on trouve, loin du foyer traumatitpie, des rougeurs diffuses, des plaques de gangrène; l'infection est primitive d'emblée, et les symptômes généraux s'afiirment, dès le

(1) FonccE, Des septicémies gangreneuse?. TItèse d'aqrêqation, l886.

premier moment, avec une intensité qui ne saurait laisser aucun doute sur l'imminence d'une terminaison fatale.

Certains signes, dit-on, seraient d'un pronostic particulièrement grave: Velpeau et Terrillon insistent sur la teinte bronzée de la peau; mais nous les trouvons indiqués dans des cas où l'amputation a pu arrêter la marche de la septicémie gangreneuse. La température fournirait de meilleures indications: pour Ollier, on peut intervenir lorsque l'état général est bon et que la colonne mercurielle ne dépasse pas 38°, 5. Un fait se dégage des observations, c'est que l'issue est funeste lorsque la courbe monte à 40°. 11 en est de même lorsque, par une chute brusque et précoce, le thermomètre descend au-dessous de 36°. Et les recherches récentes de Besson nous en fournissent une interprétation valable : les formes hyperthermiques correspondent à des infections mixtes, où se combinent des associations microbiennes qui favorisent la germination des spores septiques et découragent la défense locale ; les formes hypothermiques dénoncent une intoxication d'emblée par les produits solubles et un empoisonnement, à cette dose et à cette vitesse, est peu remédiable. — Le siège de la blessure n'est pas sans valeur, et les plaies éloignées du tronc sont d'un pronostic plus favorable, bien que Salleron ait vu la mort survenir en quelques heures, pour une plaie confuse des orteils. Les foyers traumatiques des membres supérieurs sont moins graves que ceux du membre inférieur, et, si l'on trouve quelques observations heureuses de désarticulation de l'épaule, les statistiques ne donnent aucun succès à la suite de désarticulations coxo-fémorales.

Le pronostic serait fatal lorsque les couches lamelleuses de l'aine et de laisselle sont envahies; nous avons cependant guéri un malade dont la paroi thoracique crépitante était soulevée par de la sérosité trouble et des gaz. Chez les diathésiques, les faibles et les débilités, le mal ne laisse aucun espoir, surtout lorsqu'on opère en un milieu infecté, en pleine guerre, lorsque l'agglomération des blessés accumule toutes les complications infectieuses et exalte l'activité virulente des germes. Chez les blessés surmenés de la campagne d'Orient, plongés, comme à Dolma- Baglché, dans une véritable atmosphère purulente, Salleron dut se résigner à déposer le couteau.

L'intervention se meut, on le voit, dans des limites étroites, et notre action, trop souvent précaire, consiste, soit dans l'amputation, soit dans des débridements larges, des incisions profondes et étendues au delà des tissus sphacélés. Nous nous en expliquons maintenant l'action : elles permettent l'évacuation des liquides putrides, le dégorgement de Toedème et des gaz ; elles exposent à Tair les recoins où se complaît le vibrion anaérobie, elles évacuent les toxines abondantes dans la sérosité sousculanéc et intcrmusculaire. Il s'écoule de la plaie une sanie trouble, striée de sang noirâtre, fouettée de bulles fétides et surchargée de gouttelettes graisseuses. La solution de chlorure de zinc, les pulvérisations continues, peuvent alors agir directement sur les nappes cellulaires souscutanées 011 i)ulluliMit les germes infectieux. Ces débridements sont peu

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sentis, et aux douleurs spontanées du début succède une analgésie complète des tissus désorganisés par le sphacèle. Mondan ne put-il pas éteindre, sans pi'Ovo(iuer de souffi-ance ap[»réciable, trente-huit cautères actuels dans les cliairs d'un malade éveilli'?

Cette thérapeutique, seule applicable lorsque le tronc est envahi par la gangrène, donne parfois des résultats excellents : Fréry a obtenu par elle un beau succès; lluetera, dans un cas où la septicémie, développée après une blessure de l'aine, s'étendait en haut jusqu'à la douzième côte, en bas jusqu'à la moitié de la cuisse, en arrière jusqu'au sacrum, pratiqué des incisions d'un pied de longueur à travers les parties sphacélées, extirpé au bistouri et au ciseau toutes les masses mortifiées, excisé les muscles grands et moyens fessiers jusqu'aux portions saignantes, et imprégné les tissus de chlorure de zinc. « Le soir, je fus surpris de trouver, non un moribond, mais un blessé apyrétique; le lendemain, traitement semblable dans les points où 1q processus n'était pas enrayé ; en deux jours la gangrène était arrêtée. » Kolactzek prétend avoir imaginé ce traitement avant Hueter et lui devoir trois succès, mais ces observations paraissent contestables. Nous venons de sauver ainsi un jardinier du Midi qui, vingtquatre heures après une légère blessure du pli du coude présentait, jusqu'aux fausses côtes, de l'emphysème gangreneux. Dans ce cas, nous avons joint aux incisions disséquant profondément le membre supérieur, l'excision de la céphalique thrombosée sur une longueur de 15 centimètres.

Pour ces dôbridements le fer rouge est supérieur au bistouri : Percy, Larrey, Dupuytren, avaient préconisé le cautère actuel, dont Labbé et Verneuil ont vulgarisé l'emploi. C'est ainsi que Humbert, dans un cas de gangrène foudroyante, ouvrit au thermocautère les plaques d'érysipèle bronzé que soulevait une grosse crépitation emphysémateuse : des cautères furent éteints dans cette vaste cavité jusqu'à dessiccation complète et escharifîcation des parois : la guérison fut obtenue. C'est à ce mode de traitement qu'il faut avoir recours, même lorsqu'il existe des tares viscérales, même dans les formes foudroyantes et dans les cas désespérés, car on sait pas quelles résistances inattendues et quelles guérisons inespérées tient en réserve l'organisme. D'ailleurs, comme dit Hueter, il serait trop pénible de rester inactif en face d'une aussi cruelle maladie. Lorsque le foyer gangreneux siège sur les membres, surtout à leur extrémité, c'est l'amputation qu'on doit faire. Mais il faut intervenir vite et bien, car le couteau doit devancer l'emphysème, et Maisonneuve donna un bon exemple le jour où, convaincu que chaque minute de relard pouvait compromettre la vie, il pratiqua immédiatement les sections des parties molles pendant qu'un aide allait chercher la scie, sans prendre le temps de préparer le pansement et de transporter le patient sur le lit d'opération : le malade guérit. Il faut agir résolument ; toute illusion de curabilité par les moyens médicaux est vaine, et le mal ne subit aucun temps d'arrêt : or, si l'on veut amputer au-dessus du sphacèle, en tissu sain, on n'a pas de minutes à perdre.

Lorsque l'œdème et l'emphysème ont atteint ou même dépassé la racine du membre, l'amputation est-elle inutile? Pas toujours, et Larrey, Roux, Robert, Duplouy, bien qu'ayant coupé en pleine zone gazeuse, ont obtenu des succès. « Deux fois, dit Trélat, j'ai sauvé les blessés par l'amputation de la cuisse, et chez tous les deux il y avait des gaz jusqu'audessus du pli de l'aine. » En effet, ces infiltrations et ces fusées cheminent à distance du foyer gangreneux, dans les interstices musculaires et les gaines celluleuses ; le mal gagne plus vite les tissus profonds que la peau, et, lorsqu'on incise dans un point où n'existe encore que du gonflement, sur des téguments sains encore, les muscles livides ne se contractent plus sous le couteau et les vaisseaux ouverts ne donnent que très peu de sang et de sérosité colorée. Il faut savoir cette extension profonde du travail morbide et dépasser le plus possible le foyer gangreneux. A la racine des jnembres, si le moignon est taillé en tissus emphysémateux, il faudra le larder largement à coups de thermocautère.

2° Traitement antitoxique. — Une question peut se poser et nous l'avons formulée, dès 1886, dans notre thèse. Pour le charbon symptomatique, ce type de pathologie comparée si voisin de la septicémie gangreneuse, nous sommes arrivés à obtenir l'immunisation expérimentale, et Duenschmann (1) a établi récemment que le sérum des réfractaires, qui est doué d'un pouvoir préventif, a aussi une propriété antitoxique curative : le sérum des immunisés suspend ou amoindrit les effets de la toxine. Or, des cobayes et des lapins immunisés contre le charbon symptomatique le sont aussi contre la septicémie vibrionienne : Roux a annoncé ce fait. Et le sérum des animaux réfractaires à la première affection, mélangé au virus septique, empêche son action : Duenschmann croit l'avoir établi. On voit quelles espérances s'ouvrent devant la sérothérapie de la septicémie vibrionienne, soit qu'on utilise la propriété antitoxique démontrée des immu nisés contre la bactérie de Chauveau, agent du charbon symptomatique, soit qu'on cherche à réaliser l'action antitoxique des réfractaires au vibrion de Pasteur. Malheureusement, cet espoir ne. saurait convenir qu'aux formes lentes : quand il s'agit des types suraigus, les toxines abondamment sécrétées font un empoisonnement sans antidote possible.