POURRITURE D'HOPITAL
A. Indications g-énéralcs de sa prophylaxie. — C'est une espèce éteinte et il faudrait des circonstances improbables pour la ramener en ses formes sévères d'autrefois. Nous ne verrons plus, avec les conditions nouvelles de fonctionnement du service de santé des armées, avec les rapides évacuations, avec la complète organisation des secours dans la
(1) Duenschmann, Étude expérimeninle sur le rharb'on symptomatique. Annales de l'inslilul Pasteur, juin 1894.
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« /.une de l'arrière », ces grandes agglumérations de guerre où sévissait la pourriture d'hôpital. Cet encombrement d'ailleurs ne doit compter que comme cause indirecte. Il arrive maintenant que les brancards et les lits suppb'-mentaires réduisent le cubage de nos salles de chirurgie sans que la pourriture apparaisse. Si autrefois cette affection paraissait étroitement dépendre de la densité d'agglomération des blessés, c'est que l'encombrement aggravait les difficultés matérielles du pansement, leurs irrégularités et, partant, les occasions de contamination. Sans doute, comme pour toute infection chirurgicale, les fautes d'hygiène générale, se traduisant par un amoindrissement de la résistance organique, ont une importance indéniable, et Ion s'explique que dans cette grande salle de l'Hôtel-Dieu où, du temps de Percy, elle régnait en permanence, il ait suffi de percer quelques fenêtres pour la chasser. Dans une épidémie récente, observée en 1884 près d"Oran, et qui sévit sur des Marocains revenus du haut Sénégal, Sockeel (1) s'est inspiré de ces principes : seuls les malades atteints en même temps d'affections intestinales et pulmonaires furent couchés dans les salles; les autres furent répartis sous des tentes bien aéi-ées. « J'aurais voulu, dès le principe, abattre les tentes dès l'aurore, mais le soleil était encore trop ardent... Tous les malades des salles étaient placés sur des brancards, portés à l'extérieur, et passaient ainsi toute l'après-midi au grand air. »
La pourriture est contagieuse : aussi dès qu'un blessé en est atteint, les infirmiers, les élèves, les chirurgiens, les objets de pansement, les instruments, peuvent la propager à toute la salle. Les pavillons d'isolement, l'évacuation temporaire de la salle, sa désinfection par les vapeurs sulfureuses, et les mille détails de l'antisepsie, sur lesquels nous n'avons plus à revenir, sauront conjurer ces épidémies. Delpech, dès 1815, avait indiqué les modes de propagation du mal et traçait quelques règles pour assurer la préservation; il recommandait « de faire déposer à l'hôpital l'habit que les élèves ont l'habitude de mettre pour faire les pansements ; de désinfecter, après le service, ce vêtement par la fumigation muriatique et de laver fréquemment les mains et les instruments avec l'acide muriatiijue étendu d'eau ».
B. Indications de son traitement. — Il est arrivé, pour la pourriture d'hôpital, un fait remarquable : elle a disparu devant les premières applications de l'antisepsie, avant que la microbiologie ait eu le temps d'établir sa nature.
§ 1". Diphtérie des plaies. — Le traitement de la pourriture d'hôpital varie avec la gravité de la forme clinique. Parfois, dans nos services, on voit les plaies se recouvrir d'une légère exsudation, mince couche membraneuse grisâtre ou opaline ; au-dessous, les bourgeons charnus qu'elle voile sont ecchymotiques. ramollis et diffluents; ils s'érodent, et la cicatrisation en est compromise. Dans nos salles de Bicétre, nous avons observé souvent cette <* diphtérie » des plaies, malgré une antisepsie
(1) Sockeel, Archives de médecine militaire, 1886, p. TH.
FuRGUE ET Reclus. *^
rigoureuse, et lorsque, au niveau d'un point de suture irrégulier, les deux lèvres de Tincision ne sont pas en contact, au premier pansement nous trouvons non du pus, mais un enduit pultacé sur la surface saignante. Cette mince pellicule ne réclame, pour disparaître, qu'une médication anodine : irrigations d'eau à la température de 50 degrés et applications de jus de citron; Texsudat se déterge, et la membrane granuleuse, blafarde ou ulcérée, redevient vermeille.
Les vieux ulcères variqueux des pauvres gens, les plaies des vagabonds malpropres qui viennent se reposer à l'hôpital, sont aussi souvent recouverts de couches pulpeuses, grisâtres et infectes, parsemées de points ecchymotiques ou sphacélés, d'une épaisseur qui peut atteindre un centimètre. Ici le thermocautère rend de grands services : il détache l'enduit putrilagineux, et torréfie le fond de la plaie, qu'on recouvre d'une forte couche de vaseline où l'on incorpore de l'iodoforme, de l'acide borique et de l'analgésine. Le tout est enveloppé du pansement à la Guérin, sous lequel s'accentue le processus réparateur. Mais ce sont là des types amoindris : la véritable pourriture d'hôpital demande plus que le jus de citron ou l'eau chaude, plus que l'acide borique et l'iodoforme, la teinture d'iode, les acides acétique, sulfurique, azotique et chlorhydrique, dont on a vanté l'efficacité, et qui certainement peuvent suffire dans la « diphtérie « des plaies aussi bien que la poudre de charbon, la poudre de quinquina, le camphre et le plâtre coaltarisé. Nous ne conseillerons guère ces dernières substances, qui forment une croûte irritante sous laquelle continue parfois le travail ulcéreux.
Lorsqu'il s'agit de pourriture d'hôpital véritable, mais de forme bénigne encore, on aura recours au pansement que propose Sockeel, et dont les effets, dit-il, sont remarquables : « Je veux parler de l'action combinée du nitrate d'argent et de l'iodoforme. Je venais de cautériser avec la pierre infernale une plaie envahie par la pourriture d'hôpital, après quoi je projetai de l'iodoforme : je remarquai qu'un dégagement de gaz se piTjduisait sur toute la surface ainsi saupoudrée. Trois jours après, quand je levai l'appareil, j'étais frappé du changement survenu dans la plaie : d'abord la douleur avait disparu, et je trouvais la plaie rouge, superbe, à la place d'un ulcère gris noirâtre auquel on ne pouvait toucher sans éveiller de très vives soufï'rances. » Nous avons essayé avec succès ce pansement contre les vieux ulcères et les plaies négligées, à enduit diphtéroïdc mince ; il est nécessaire de saupoudrer finement l'iodoforme, puis de cautériser vigoureusement au nitrate toutes les anfractuosités du foyer malade.
«15 2. Formes graves de la pouruiture. — Il faut instituer une thérapeutique plus énergique si la pourriture étend sur les plaies érodées ses couches pultacées envahissantes. Lorsque la nappe putrilagineuse, boursouflée et sécrétante, est entourée de tissus livides, brunâtres, œdémateux, recouverts de phlyctènes au-dessous desquelles se forment des plaques pseudo-membraneuses qui confluent avec celles de la plaie, la peau se décolle en lambeaux sphac-élés, les fusées gangreneuses plongent dans
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les interstices musculaires et s'insinuent dans toutes les lames conjonctives. Contre des dégâts aussi étendus, le cautère actuel jouit seul d'une énergie suTlisante: on pourra dr-Li-uire, sans péril d'hémoiragie, « ces énormes végétations colloïdes, un peu translucides, tachées d'ecchymoses interstitielles » observées à l'armée d'Orient et qui constituent la forme gélatineuse de liCgouest, ces eschares massives de tissu cellulaire infiltrées de caillots sanguins, ces masses noirâtres qui, selon la remarque de Delpech, rappellent une hémorragie diffuse coagulée dans le tissu cellulaire.
On nettoie les surfaces, on applique le cautère jusqu'à ce que le fond du foyer soit constitué par une eschare dure, sèche et d'un brun clair. Si l'ablation de masses pulpeuses était rendue difficile par l'existence d'anfractuosités, on les raclerait à la curette, et l'on ne s'arrêterait qu'en tissu sain ; on poursuivra donc « les fusées clandestines », et Delpech insiste sur la nécessité de la destruction radicale de ce qu'il appelle déjà « les réduits infectés ». On cernera la plaie par une cautérisation circulaire ; on lardera, à la pointe du Paquelin, les téguments voisins rougeâtres, éversés, frangés de points de sphacèle et infiltrés par cet œdème avant-coureur de la fonte putride. « Rien n'égale la promptitude et la constance du succès par cette cautérisation : une seule application du fer rouge asuffi le plus souvent. » D'après Nussbaum (1), l'abaissement de la température indique que le fer rouge a produit un effet utile : si le thermomètre tombe à 38" ou 37°, 5, tout va bien ; s'il reste au-dessus de 31), une nouvelle intervention est nécessaire.
Il est des régions « dangereuses » où cette cautérisation hardie n'est pas sans péril, à la racine des membres, au creux poplité, au cou, et Salleron déclare que l'application en est parfois « irrationnelle et téméraire )).Nous sommes moins craintifs maintenant que la lame de platine rougie, maniée comme un bistouri, permet de disséquer les nerfs et les vaisseaux; nos instruments d'hémostase font négliger l'hémorragie, et nous redoutons moins l'ouverture d'une articulation et d'une gaine tendineuse. Il s'agit de voir où l'on va, et on le peut par la détersion de la plaie et l'enlèvement des masses pulpeuses; cependant, s'il fallait détruire ces couches trop profondes, et si tous les rapports anatomiques étaient confus ou faussés par l'épaisseur de la masse pulpeuse et l'engorgement œdémateux des tissus, peut-être serait-il plus sûr d'abandonner le cautère pour le perchlorure de fer, qui, dans les mains de Salleron, a donné de si brillants résultats.
La technique en est simple : on déterge la plaie avec soin; on enlève jusqu'aux couches profondes; puis, après un lavage abondant, avec une solution phéniquée faible ou la liqueur de Van Swieten, on assèche le foyer avec des tampons d'ouate hydrophile ; on prend un gâteau de charpie aussi large que la plaie, ou mieux plusieurs épaisseurs de tarlatane, que l'on imbibe de perchlorure de fer pur et que l'on applique
(1) NïissBAUM, Eine Mittheilung ïiber den Hospital-Brand, Archiv fïir klinische Chirurgie, Bd. XVlII,p. 70'J.
sur les tissus pendant vingt-quatre heures. S'il existe des anfractuosités, on portera, avec le pinceau ou l'éponge montée, leperchlorure jusque dans les recoins les plus reculés. Cette application est douloureuse, et les souffrances durent de quinze à vingt minutes. Un blessé de Salleron se plaignait à grands cris : « Ils appellent cela du chlorure de fer, mais c'est du chlorure d'enfer ! » « Il faut du courage, dit Rochard, pour infliger une pareille torture à des malheureux qui, se souvenant du supplice de la veille, vous supplient de les épargner: mais laguérison est à ce prix. »
Les tissus touchés au perchlorure de fer se recouvrent d'une croûte marbrée de plaques brunes au-dessous de laquelle s'amasse un liquide noirâtre sirupeux : cette eschare se détache dans les vingt-quatre heures, et laisse à nu les surfaces cautérisées, dont on peut constater l'état, ce que ne permet pas l'eschare du fer rouge, tardive à se libérer. Aux douleurs de l'application succède, dit Salleron, une sensation de bien-être ; la fièvre s'apaise, l'œdème du voisinage se résorbe, le foyer se déterge, et sous les masses pulpeuses qui s'éliminent, la membrane granuleuse se montre vermeille, et la cicatrisation recommence; mais on n'hésitera pas à renouveler toutes les vingt-quatre heures cette douloureuse cautérisation, du moins tant que la modification des surfaces ne paraîtra pas décisive.
Le pansement du foyer sera toujours le même, qu'il ait été cautérisé au fer rouge ou au perchlorure de fer : l'ulcère est, après irrigation désinfectante, recouvert de substances antiseptiques, vaseline boriquée et iodoformée, car les bourgeons charnus sont érodés, et la porte est ouverte à toutes les complications de plaies : lymphangite, phlegmon, diffus, phlébite, infection purulente. N'a-t-on pas vu, dans la clinique d"Heidelberg, l'érysipèle s'abattre trente-trois fois sur quatre-vingts blessés atteints de pourriture? N'étaient-ce pas ces types hybrides, d'une gravité spéciale, qui décimaient nos anciens hôpitaux et les ambulances militaires ? Sur quatre-vingts malades de Heine, vingt succombent, dont douze avec des accidents septiques; aux baraquements de Constantinople, la mortalité est de 40 à 60 p. 100, tandis qu'en 1870, elle ne fut que 6 p. 100 à Berlin, et, sur les deux cent quarante-huit blessés traités par Sockeel, treize seulement furent emportés, et presque tous par des affections intercurrentes, dysenteries, diarrhées chroniques, pleurésies et fièvres typhoïdes.
Lorsque les dégâts de la pourriture d'hôpital sont irréparables, lorsque les groupes musculaires sont disséqués et ramollis dans toute l'épaisseur du membre, transformés en fuseaux gélatineux et en masses noirâtres méconnaissables, lorsque les os sont dénudés, les tendons ternes et découverts, l'artère principale et la veine ulcérées ou friables, à parois incapables de supporter la striction d'un fil, lorsqu'une grande articulation est ouverte, ou lorsqu'on se trouve en présence de mains et de pieds décharnés par le sphacèle ou convertis « en une sorte d'épongé noire qui suinte le sang et le pus », une seule ressource demeure : l'amputation. Elle sera pratiquée sous une antisepsie rigoureuse et avec des précautions particulières, pour ne pas inoculer le moignon. La réunion
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immédiate ne sera recherchée que si on a tailliî en tissns sains; mais, si on n'a pas sûrement dépassé les limites du mal, si les lambeaux sont pris dans des tissus ouiémateux, on en touchera les surfaces au fer rouiro et on aura recours .lu pansement antiseptique ouvert.
iN'oublions pas ([ue la pourriture d'hôpital s'atta(iue surtout au blessé débilité, surmené, à réaction nulbï, en pleine misère physiologique, miné par les diarrhées chroniques, la dysenterie ou le scorbut. Le traitement local serait donc impuissant s'il n'est aidé ()ar une alimentation réparatrice et un régime tonique. Uappelons-nous enfin que les pertes de substance sont souvent énormes et remplacées par des cicatrices précaires. Aussi, dès que le bourgeon est redevenu rouge et vif, dès que la membrane granuleuse est régulière, il serait bon d'avoir recours à la greffe dermo-épidermique, qui hâterait la réparation et donnerait au tissu une solidité inespérée. Grâce à elle, Sockeel a obtenu des cicatrices souples, résistantes, presque sans rétraction, « chez des blessés dont les plaies étendues et profondes semblaient mener fatalement au sacrifice du membre »,
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