FROIDURES

A. Indications g-énérales de leur prophylaxie. — Dans les saisons ou sous les climats froids, l'homme peut conjurer les accidents que provoque la trop grande déperdition de chaleur par son alimentation, ses vêtements et des exercices violents et soutenus. La graisse, le lard, les viandes huileuses, sont absorbés en grande abondance par les indigènes des régions polaires, qui puisent dans ces hydrocarbures un combustible immédiat. L'alcool, autrefois trop vanté, est un stimulant qui peut relever le courage d'une troupe en marche et ramener la gaieté ; mais il faut le distribuer à doses rationnées, car l'abus suit l'usage, et l'ivrogne se déprime, se refroidit et se congèle ; les voyageurs des mers arctiques, Sir John Richardson, Goodsir, Kennedy, King, Kane, Hayes, en étaient avares pour leurs équipages.

Les vêtements empêchent la déperdition du calorique et entretiennent autour du corps une atmosphère chaude. Les chaussures réclament une attention spéciale, car elles protègent les pieds au contact du sol, plongés dans la neige, d'ailleurs moins vasculaires et abordés par un sang déjà refroidi par son trajet loin du cœur: aussi doivent-elles être solides et imperméables , elles seront larges, car les gelures se développent de préférence sur les points comprimés où la circulation se fait mal. On oindra les parties exposées, la figure et les mains, de substances grasses, qui diminuent les évaporations cutanées : l'usage en est constant dans les régions polaires, et Montaigne nous dit que « Annibal, dans une bataille près de Plaisance, avait fait distribuer de l'huile aux soldats afin qu'ils s'incrustassent leurs pores contre les coups de l'air et du vent qui tiraient lors ».

FKOIDURES. 215

L'exercice est une des meilleures laçuns de lutter coiitr(^ le froid, et la contraction de nos muscles produit du calori({ue. On le savait avant la découverte de l'équivalence et de la transformation des forces: « Quiconque s'assied s'endort, disait Solanderà ses compagnons, et quiconque s'endort ne se réveille plus ». Et, quelques instants après, il suppliait qu'on le laissât s'arrêter, se coucher et dormir. C'est qu'en efïet, sous l'influence du froid aigu, la somnolence devient bientôt invincible, la marche est incertaine et litulianto, les jambes fléchissent, et il faut une énergie peu commune pour résister à l'engourdissement progressif. C'est dans ces cas qu'on reconnaît la nécessité d'un compagnon solide et d'un chef qui entraîne et soutient par sa parole et son exemple.

B. Traitement des îiecideiits g-éiiéraux. — Le froid peut agir sur l'organisme tout entier ou provoquer seulement des gelures locales, surtout au niveau des extrémités, les pieds et les mains, le nez et les oreilles. Le traitement des accidents généraux est renfermé dans ce précepte formel d'éviter le réchaufTement brusque du corps : une réaction trop vive peut provoquer la congestion des viscères la stase sanguine et la mort. « Malheur, nous dit Larrey (1), à l'homme engourdi par le froid et chez qui les fonctions animales étaient près de s'anéantir, chez qui surtout la sensibilité extérieure était éteinte, s'il entrait subitement dans une chambre trop chaude ou s'il s'approchait trop près d'un feu de bivouac... L'individu était tout à coup suffoqué par une sorte de turgescence qui paraissait s'emparer du système pulmonaire et cérébral. C'est ce qui arriva au pharmacien en chef de la garde, M. Sureau, qui était arrivé à Kowno sans accident ; seulement ses forces étaient affaiblies par le fait de l'abstinence. On lui offrit une chambre très chaude de la pharmacie de l'hôpital : à peine eut-il passé quelques heures dans cette atmosphère nouvelle pour lui que ses membres, qu'il ne sentait plus, se tuméfièrent, se boursouflèrent, et bientôt après il expira dans les bras de son fils et de l'un de ses collaborateurs, sans pouvoir prononcer une seule parole. »

Donc, pour éviter, après l'immobilisation de la colonne sanguine dans les capillaires, l'hypérémie brusque, la diapédèse, la rupture ou l'engorgement des petits vaisseaux, les thromboses et les embolies, on donnera du calorique à doses fractionnées ; on ne réchauffera pas, on dégèlera graduellement l'individu par des frictions avec de la neige, de la glace ou de l'eau froide. Pendant l'hiver de l'anX, vingt prisonniers autrichiens furent perdus vingt-six heures dans les neiges du Mont-Cenis et retrouvés sans vie apparente: on les frotta avec de la neige, puis avec des linges trempés dans l'eau froide, et ils guérirent rapidement. On a cité des observations plus extraordinaires encore où l'enfouissement aurait duré quatre, six et huit jours. Nicolays mentionne un cas où la température rectale était descendue au-dessous de 25°.

Au fur et à mesure que se fait le réveil de la vie, on substitue aux

(1) Laruey, Cliniques, t. IV. p. 135.

216 FROIDURES, BRULURES, CICATRICES.

frictions froides et humides des frictions sèches et excitantes : on donne quelques cuillerées d'alcool, du thé au rhum, du punch dilué et à basse température. Puis on réchauffe peu à peu le corps par des couvertures, des édredons, de la tlanelle; on administre quelques boissons tièdes, puis chaudes ; un petit feu sera allumé dans la chambre, mais on évitera les bouillotes, les fers, les briques chauffées, les foyers ardents, car il faut, nous dit Tédenat dans une excellente monographie, « réveiller, soit dans la partie gelée, soit dans tout l'organisme, la chaleur physiologique et éviter l'apport d'une chaleur artificielle ».

C. Traitement des accidents locaux. — Ce même principe de dégèlement graduel présidera au traitement des gelures locales, qu'elles soient au premier, au deuxième ou au troisième degré. Ici encore la réaction trop vive suffît à soulever l'épiderme en phlyctènes rares ou conftuentes, entourées d'une auréole rouge ou violacée ; à plaquer la peau d'îlots bleuâtres, noirs, insensibles, ou même à frapper de gangrène un membre tout entier. Pendant la retraite de Russie, les pieds et les mains de tout homme qui s'approchait d'un feu de bivouac se congelaient; « les parties saillantes engourdies ou gelées et éloignées du centre de la circulation étaient frappées de gangrène, qui se manifestait à l'instant même et se développait avec une telle rapidité que ces progrès étaient sensibles à l'œil ». Une brusque mutation atmosphérique peut y suffire d'ailleurs, et les soldats de la campagne d'Eylau qui, sans accidents, avaient campé plusieurs jours dans la neige, furent atteints d'érythèmes, de phlyctènes, et même de sphacèles cutanés, lorsque, du 9 au 10 février, le thermomètre monta de — 19 à -f 6°.

On aura recours aux frictions locales. Pendant la retraite de Russie, les soldats se surveillaient réciproquement, et dès qu'ils voyaient le nez et les oreilles pâlir et prendre une teinte de vieille cire blanche, ils les frottaient avec de la neige. Mêmes moyens lorsque la gelure est profonde, et voici ce que Hayes nous dit d'un Esquimau dont la jambe, gelée jusqu'audessus du genou, était raide, blanche et sans vie : elle fut baignée dans de l'eau glacée pendant deux heures, puis enveloppée dans des fourrures pendant trois ou quatre heures ; à ce moment, on commença des frictions avec une peau d'oiseau, puis avec de la neige, et on fit alterner les frictions et les enveloppements pendant près de vingt-quatre heures ; enfin on laissa la jambe dans des fourrures, et la température de la maison de neige fut graduellement élevée au moyen de lampes; le troisième jour, le malade fut transporté dans sa hutte, où la température était de 21 à 27°. Soixante-dix heures plus tard il pouvait marcher.

La gelure une fois faite, le rôle de la thérapeutique est restreint. Quand la froidure est au premier degré, que la peau est, en un point, rouge sombre, vineuse ou marbrée, avec un peu d'infiltration œdémateuse du derme, un pointillé hémorragique superficiel, il suffit de quelques lotions excitantes au vin aromatique ou à l'alcool camphré.

Chez les enfants, surtout lorsqu'ils sont lymphatiques, on voit souvent, aux premiers froids, apparaître des rougeurs luisantes et cuisantes aux

FROIDURES. -m

mains, aux orteils, ;m nez et aux oreilles, engelures toujours récidivantes, que Ton combat par des lotions excitantes et astringentes, des infusions de feuilles de noyer, de la pàtc d'amande. Si elles s'érodent en ulcères atoniques, si le derme se fissure de crevasses irrégulières, la vaseline à l'iodofoi'me, la lanoline campiiréo, l'acide bori([ue et le tanin à 1 pour 10 ou la glycérine neutre avec un gramme de tanin pour 20, le tout dans 80 grammes d'eau de rose, rendront de très bons offices. Si la cicatrisation tarde, ou fera des applications avec (piatrc parties de glycf'-rine pour une de teinture d'iode. On prescrira surtout l'iniinersion biquotidienne de la partie atteinte dans de l'eau à la température de 55°. L'huile de foie de uuirue, les ferrugineux, l'iodure de fer et les bains chlorurés sodiques, combattront la scrofule latente ou patente.

Le deuxième degré, caractérisé par des phlyctènes roussâtres, de petites ecchymoses intradermiques, ne sera pas non plus l'objet d'une thérapeutique très active. On ne prendra pas pour des eschares profondes les épanchements sanguins en nappe que Legouest a signalés, et qui forment, à la face plantaire, des placards noirâtres, durs, indolores et sonnant à la percussion comme des tissus momifiés; on évitera d'inciser l'épiderme pour évacuer ces collections, carie sang ne s'écoule pas et forme une masse concrète dont la chute est tardive. Dans une autre forme, au constate des ulcèreslarges, bourgeonnants et saignants : l'iodoforme, la glycérine iodée, la cautérisation au nitrate d'argent, suivie de l'application du rouleau de zinc, activeront le processus réparateur, fort paresseux en pareil cas.

Ces ulcérations fongueuses peuvent gagner les parties sous-jacentes, atteindre les articultions et les os, et y produire de ces ostéoarthrites interminables qui dévient les orteils et provoquent des ankyloses. Elles peuvent encore devenir le siège de toutes les complications infectieuses des plaies : aussi les antiseptiques sont-ils indiqués au même titre que pour les autres plaies du tégument externe. Le pansement à l'iodoforme, la compression ouatée, conviendront à merveille à cause de leur rareté, de la compression élastique qu'ils exercent et de la température constante ([u'ils assurent aux parties malades. Il serait bon parfois, avant l'enveloppement dans le Guérin, de déterger la surface atone de l'ulcère par l'immersion du membre dans de l'eau à 50 degrés.

Les froidures du troisième degré dépassent les limites du derme, et, lorsque l'eschare tombe, la perte de substance intéresse les tissus profonds, lames celluleuses, muscles, vaisseaux, nerfs, jusques et y compris les os : aussi la question d'intervention se pose-t-elle lorsque le sphacèle a ainsi mortifié tout ou partie d'un membre ; les chirurgiens ont longtemps discuté pour savoir si, en telle occurrence, il fallait amputer, et, dans l'affirmative, si l'opération devait être immédiate ou consécutive. Au temps de la guerre de Crimée, on opinait encore pour l'abstention systématique. Depuis la révolution listérienne, le problème a changé de face.

On n'hésite plus maintenant; mais il reste à déterminer si l'intervention sera immédiate ou secondaire. La question est épineuse : dans les gelures, la zone mortifiée se double d'une zone stupéfiée étendue, à

218 FROIDURES, BRULURES, CICATRICES.

vitalité fort douteuse, et qui menace de se gangrener si le couteau la laisse au milieu du lambeau. Yerneuil, Pirogoff, Tédenat, Ladureau (1), ont insisté sur ce point, et l'opérateur se trouve placé dans cette cruelle alternative : ou faire une section incomplète, couper en plein foyer morbide et s'exposer à recommencer plus tard une nouvelle amputation ; ou dépasser hardiment les limites du mal. Mais si l'on fait large mesure, on sacrifiera peut-être des tissus qui ne demandaient qu'à vivre et à se consolider. On a vu des régions entières revenir de leur stupeur locale, M et des sphacèles qui s'étendaient jusqu'à la jambe ne nécessiter que des amputations métatarso-phalangiennes ».

Il nous paraît plus sage de ne pas s'exposer à porter le couteau dans des tissus à vitalité défaillante, dont le régime circulatoire est compromis par des thrombus capillaires, dont l'innervation est troublée par des névrites de voisinage que révèle souvent l'autopsie, et dont les os sont voués à la nécrose. On « embaumera » donc le membre dans des pansements antiseptiques, et, lorsque le sillon se creusera entre le mort et le vif, il sera temps d'intervenir : on taillera en pleine sécurité. Mais il ne faut point espérer suivre une technique régulière et dessiner un lambeau classique comme à l'amphithéâtre. La gangrène frappe où elle veut, et détruira surtout une large étendue des téguments dorsaux minces et mal irrigués.

Les amputations à travers le métatarse donnent un excellent moignon, pourvu que les téguments plantaires soient suffisants. La rétraction secondaire est en effet considérable, et « quand on ne l'a pas vue, il est difficile, nous dit Maupin (2), de se faire une idée de ce que peut être ce retrait dans les congélations ». Aussi, dès que la mortification dépasse la moitié des métatarsiens, il faut recourir au Lisfranc. Cette recommandation est d'autant plus sérieuse que les os de petit volume sont en général atteints dans toute leur diaphyse : après l'amputation de la seule partie présumée morte, on voit survenir des exfoliations secondaires. Elles se font par parcelles, et « vingt fois, quand vous croirez le tissu cicatriciel définitif, des fragments osseux se iDrésenteront qui se feront jour à travers la cicatrice ».

Le Chopart est rarement indiqué dans les congélations : le renversement de son moignon, l'intégrité nécessaire de la plante du pied pour la taille de son lambeau, en font une opération peu applicable en pareil cas, et, dès que le froid détermine le sphacèle des téguments du métatarse et d'une partie du tarse, il faut choisir, dit Legouest, entre l'amputation sus-malléolaire et l'amputation au lieu d'élection. Certainement « on doit ôter le moins possible », mais une ablation économique pourrait avoir la conicité comme conséquence, la mortification d'une partie des lambeaux, un moignon douloureux ou impotent : le blessé ne peut marcher que le genou sur un pilon, et porte alors, suivant l'expression d'Ambroise Paré, « trois jambes au lieu de deux ».

(1) Ladukeau, De la gangi'ène par congélation. Lille, 1868.

{1} Maupin, Mémoires de médecine militaire, 2"= série, t. XIX, p. 2G5, 1857.

BKLLLHKS. 219

Dans les membres gelés il faut compter, comme invalidité, au delà des dégâts immédiats ; des troubles à distance s'observent (|ui relèvent de névrites: fourmillement, hypereslhésic, atrophie musculaire, altt'-rations trophiques de la peau. Leur traitement comporte les ressources médicales habituelles : courants continus, douches sulfureuses tièdes ; dans les formes où la névralgie domine et se délimite suivant la zone de distribution d'un tronc nerveux, il serait indiqué d'en faire l'élongation.

DES BRULURES.

A. Indications g-énérales de leur traitement. — Il est curieux d'observer avec quelle lenteur la thérapeutique des brûlures a suivi le progrès (îontemporain. Alors que, pour toutes les plaies, la méthode antiseptique avait force de loi, maints chirurgiens continuaient encore l'emploi ou la recherche de topiques spéciaux, sans valeur microbicide. Et, dans la période toute récente, quand le traitement antiseptique des brûlures s'est imposé, nous nous sommes longtemps contentés de l'antisepsie du pansement, sans y joindre les précautions d'aseptisation préalable, obligatoires pour toute plaie (1).

1" Antisepsie et asepsie dans les brûlures. — Pour une brûlure, les chances d'infection sont multiples. La surface cutanée est habitée par de nombreux microorganismes pyogènes, que la combustion temporaire de l'accident ne suffit généralement pas à stériliser et qui cultivent sur la peau dépouillée de son épiderme par une brûlure au second degré. Sans doute, l'eschare d'une brûlure est stérile ; mais, autour d'elle, est une zone brûlée à un moindre degré où l'ensemencement septique peut se faire ; plus tard, quand le sillon d'élimination va se creuser et la partie morte se mobiliser, ce seront de nouvelles occasions d'infection secondaire. Le péril est d'autant plus grand, d'ailleurs, que les éléments anatomiques atteints en leur vitalité luttent avec moins de résistance contre l'invasion bactérienne, que la congestion active de la zone chauffée favorise cette dernière, que les lambeaux épidermiques des phlyctènes forment clapier et abritent les germes. Il faut, en outre, considérer que les brûlures atteignent surtout des ouvriers à téguments sales; que, dans le désarroi de l'accident, des contacts malpropres menacent la surface brûlée : ce sont les vêtements qui arrachent, en s'enlevant, les lames épidermiques des grandes phlyctènes et contaminent le derme à nu; ce sont les topiques des empiriques ou de la pharmacie populaire (|ui apportent une souillure originelle grave ; c'est le patient qui, affolé de douleur, se roule par terre et porte sur la plaie ses mains et le premier pansement venu.

(1) FoRGLE. Traitement des brûlures, Nouveau Montpellier médical, 1895.

220 FROIDURES, BRULURES, CICATRICES.

De même que la réunion immédiate des plaies est devenue le résultat normal, de même nous devons poursuivre — et nous pouvons obtenir, hormis le cas d'une contamination primitive irréparable — la cicatrisation sans pus des brûlures. Le nettoyage d'une brûlure est la condition première du succès, de même que l'aseptisation d'une fracture ouverte, d'une plaie contuse a la part décisive dans l'évolution du foyer traumatique. Puis, c'est affaire au pansement antiseptique de protéger la surface contre toute contamination secondaire ou d'atténuer l'infection si l'on n'a pu l'écarter totalement.

Le nettoyage d'une brûlure comporte des soins minutieux, longs, douloureux : triple raison pour recourir à l'anesthésie générale, surtout chez les enfants, afin de donner à cette toilette le temps et la perfection nécessaires. Les règles en ont été bien formulées par M"*^ Nageotte, dans sa thèse remarquable. Le nettoyage doit être à la fois complet et doux afin de ménager les éléments anatomiques épargnés par la lésion première ; il commencera par les parties avoisinantes, de façon à ne point ramener des malpropretés sur la brûlure, lorsqu'on s'occupera de celle-ci et surtout de ses limites.

La brûlure au premier degré, caractérisée seulement par de la rougeur et de la tuméfaction, n'ouvre point de porte à l'infection. Mais il arrive assez souvent qu'après quelques heures, sur la zone rouge, échaudée, des phlyctènes se forment, qui peuvent permettre une inoculation. La toilette de la région constitue, en pareil cas, une utile précaution. Au deuxième degré, lorsque l'épiderme est soulevé en phlyctènes, on doit ménager ce couvercle épidermique. Savonnez toute la région, la zone saine d'abord, le point brûlé ensuite : employez à ce but une solution alcoolique de savon et légèrement, avec une compresse de gaze stérile, faites un véritable « schampoing » à l'eau chaude sur les téguments avoisinants, savonnez à la brosse ; lavez à l'éther ou à l'alcool les peaux grasses, les plis macérés des mains et des pieds; finissez par une copieuse lotion à l'eau boriquée ou salée tiède. Si l'épiderme est intact, on laisse les phlyctènes entières dans tous les cas où l'on n'est pas absolument sûr de l'asepsie de la surface : la lame épithéliale constitue une protection. Mais nous avons vu souvent — l'observation est d'ailleurs ancienne et M""= Nageotte la reproduit — que, sous la bulle séreuse exsudée, la néoformation épidermique est moins rapide et moins solide. Il y a donc avantage à ponctionner, au point le plus déclive, avec un instrument aseptique, les cloques volumineuses. Quant l'épiderme est irrégulièrement déchiré; quand la brûlure a déjà subi des pansements suspects, n'hésitez point à détacher la pellicule cornée, à enlever ses lambeaux contaminés ; c'est une garantie pour l'asepsie et ce n'est point un obstacle à la cicatrisation.

Les surfaces ainsi dénudées supportent le lavage au permanganate de potasse et même le savonnage, sans dommage anatomique; mais c'est en pareille besogne que l'anesthésie est indispensable. S'agit-il d'une brûlure déjà suppurante, les débris épidermiques seront ébarbés, les sur-

BRULURES. 221

laces longuement savonnées et baignées, en ayant soin, commo le recommande M™" Nageolte, de ne point infecter quoique coin non sui)i)uré encore : « Il ne faut pas promener le tampon ou la compresse d'un bout à l'autre de la brûlure, il faut au contraire la désinfecter par petits cantons et surtout ne pas faire de frictions de pus, ne pas faire pénétrer le pus superficiel dans les glandes de la peau. » Ainsi traitée, une brûlure fraîchement infectée est assainie après quelques pansements : à chacun d'eux on renouvelle les buins, les lotions, l'irrigation, de mieux en mieux tolérés à mesure que l'intlammation s'apaise et que la cicatrisation se poursuit. — Dans les brûlures au troisième degré, soignez particulièrement le nettoyage des eschares, de leur marge où se creuse le sillon d'élimination ; quand la plaie est infectée, le mieux est d'ébarljor, aussitôt que sa circonscription et sa mobilisation sont faites, l'eschare, terrain de culture microbienne.

2" Conditions du pansement. — Sur une brûlure aseptique, nous dit Madame Nageotte, les substances microbicides sont au moins inutiles et le pansement pourra être simplement aseptique. Mais combien le cas est rare de cette asepsie intégrale ! Le plus souvent, en efTet, la brûlure a été exposée à des contaminations; son aseptisation reste incertaine ; maintes fois, elle arrive à notre traitement en pleine suppuration : l'antisepsie du pansement est de rigueur. D'autant que plusieurs de nos antiseptiques sont analgésiques par surcroît et que la douleur est le symptôme dominant, celui dont la sédation est le plus urgente. Certes, il est exact d'observer que l'état stérile d'une plaie est le plus puissant et le plus inoffensif des analgésiques. Mais nous ne saurions admettre, avec M""" Nageotte, que « les brûlures qui ne suppurent pas ne sont le siège d'aucune douleur, quelle que soit leur étendue, aussitôt qu'elles sont mises à l'abri de tout contact et du froid ». Cela s'observe, mais cela n'est point la règle; et le pansement, par le choix opportun de ses topiques, par le soin de son application, joue un rôle important dans le sédation des souffrances.

Sa première qualité, c'est la rareté : plus l'asepsie initiale a été rigoureuse, plus les pansements peuvent être raréfiés. Il doit, en outre, employer des substances dont le derme supporte le contact avec le plus d'indifl'érence et qui puissent concourir le mieux à la réparation épidermique : c'étaient les deux conditions sagement formulées par Hervez de Chégoin. Nos matériaux modernes de pansement, nos gazes souples, nos cotons absorbants, sont autrement doux aux surfaces brûlées que la charpie et les linges d'autrefois : ce fut, au commencement du siècle, un grand progrès que réalisa Ânderson en adoptant le pansement ouaté compressif. Mais, à cette époque, les brûlures s'infectaient et suppuraient copieusement, imbibant le coton cardé imperméable de sécrétions odorantes retenues en nappes. Quant au choix des topiques, nous le pouvons faire maintenant avec une plus exacte notion. Nous savons que la néoformation épidermique risque d'être enrayée par des antiseptiques dont l'action est mordante sur les jeunes cellules épithéliales : tels, l'acide salicylique, l'acide phénique, le phénosalyl. L'iodoforme et l'acide borique sont à cet