FROIDURES, BRULURES, CICATRICES

égard, d'une parfaite neutralité; Tichtyol, le baume du Pérou, le styrax, l'acide picrique, le thiol se recommandent par leurs qualités kératoplastiques. Le pansement gras retarde l'épidermisation ; les pansements humides la contrarient plus nettement encore ; le pansement sec la favorise.

3° Choix du topique. — De là, des données assez précises se substituant au formulaire empiric[ue qui représente la thérapeutique des brûlures : plus de cent pansements peuvent être sans peine colligés dans les livres ! Le degré et les conditions de la brûlure dictent évidemment le mode de pansement. S'agit-il d'une forme au deuxième ou troisième degré, avec phlyctènes et lésion superficielle du derme, le cas est-il resté aseptique ou a-t-il été convenablement aseptisé, on peut se contenter de l'enveloppement dans l'ouate stérile; mais nous préférons y joindre un pansement au thiol ou à l'ichtyol dont nous avons, après Bidder et Nageotte, constaté l'influence heureuse sur la kératinisation.

;:< 1". Traitement au thiol. — Le thiol est, comme l'ichtyol, un mélange de carbures sulfurés et non de produits bien déterminés : il se présente sous la forme de petites paillettes brillantes d'un brun noir, qu'on pulvérise finement pour l'emploi; la solution aqueuse à 40 p. 100 environ représente le thiol liquide du commerce. Le thiol en poudre peut être employé seul ou mélangé avec du sous-nitrate de bismuth et une très faible quantité d'iodoforme ; le thiol liquide se concrète en un véritable vernis. L'application du thiol ne donne lieu qu'à une faible et rapide douleur ; la cuisson provoquée par l'ichtyol est plus vive. Sous ce pansement, les phlyctènes restées entières se fanent promptement, le liquide exsudé se résorbe; vers le 7^ ou le 8*^ jour, l'épiderme est affaissé et il arrive parfois, comme l'ont noté Bidder et Nageotte, que le lic[uide se coagule en une masse sèche et ambrée, sous l'épiderme ridé et ratatiné.

Au-dessous de ces squames, épaissies par le topique, qu'il faut abandonner à leur chute spontanée, l'épiderme jeune s'est reconstitué ; pendant trois à quatre semaines, il garde une teinte rosée. Lorsque la brûlure aseptique a été privée de son épidémie, il semble que l'épidermisation en soit accélérée : l'épilhélium, n'étant pas maintenu humide par la pellicule protectrice de l'ancien épiderme, est, comme le pense Nageotte, dans de meilleures conditions pour la formation de la couche cornée. Dans le cas d'une eschare dermique superficielle, demeurée aseptique, on trouvera au bout de douze àquinze jours l'eschare détachée ouà peine adhérente et l'épiderme refait au-dessous : la peau neuve, rouge pendant quelque temps, se nivelle et se colore normalement en moins de quelques semaines.

i< 2. Pansement a l'acide picrique. — Un nouveau topique vient d'être recommandé par ïhiéry et Tillaux (1) : c'est l'acide picrique, employé en solution saturée. Le médicament, peu soluble, n'est pointtoxique aux doses usuelles; sa causticité est nulle ; sa préparation extemporanée, sans pesée, est partout facile. Des compresses de tarlatane, préalablement bouillies,

(1) FiLLELi>, Traitement des brûlures superficielles par la solution saline d'acide picrique. Thèse de Paris, 1894.

HULLURES. 223

sont imbibées de la solution picriquée dont on exprime l'excès: elles sont appliquées en plusieurs épaisseurs sur la surface brfib'o qu'elles débordent; une couche d'ouate ordinaire les envelopitc. Le pansement sera renouvelé, suivant l'état ascpti([ue de la brûlure, tous les trois, quatre ou six jours; l'irrigation et l'imbibition préalables des compresses em[)ècheront toute traction blessante sur les [)oints adlnirents de la surface hrùli'O ; les débris épidcrmi([ues abondants, fortement colorés en jaune par l'acide picri([ue, sont laissés à la desquamation spontanée de façon il ménager l'épiderme jeune et fragile. L'acide piciique est un antiseptique ; sa valeur analgésique est réelle ; son action fixatrice sur les éléments anatomi(jues nous est démontrée par la technique histologique et nous explique le durcissement épidermique qu'il produit; il est vraisemblable même qu'il est doué de propriétés kératoplastiques ; sa manipulation est aisée, son bon marché extrême : deviendra-t-il le topique de choix pour les brûlures superficielles, allant jusqu'à l'eschare même du troisième degré? Les résultats obtenus dans le service de M. Tillaux, les succès que nous venons de lui devoir nous permettent d'en recommander l'essai et d'en affirmer les bons offices.

ii 3. Pansements gras. — La tendance, on le voit, est de renoncer aux pansements gras et aux applications humides continues qui eurent, jusqu'à présent, la vogue : le pansement sec n'est-il point devenu, pour toutes les plaies aseptisées, le traitement par excellence? Cela n'empêche que les topiques gras ne gardent encore leurs indications: la vaseline, la lanoline, le rétinol, auxquels s'incorporent des antiseptiques faibles comme l'acide borique, persistants comme les essences ou fortement dilués, des substances sédatives de la douleur comme l'antipyrine ou l'analgésine, font, aux surfaces brûlées, un pansement doux, isolant, antiseptique sans péril toxique, analgésique au premier chef. Ces topiques conviennent aux brûlures superficielles infectées, à celles dont le derme escharifié granule, à celles qui suppurent copieusement, aux degrés plus profonds qui entraînent de longues éliminations d'eschares. Nous avons employé avec avantage une pommade ainsi formulée : vaseline, 40 grammes; acide borique, 5 grammes ; antipyrine, 5 grammes ; iodoforme, 50 centigrammes ou 1 gramme, suivant l'étendue de la plaie ou la susceptibilité du malade. Sur des compresses de tarlatane stériles, on étend une couche épaisse de cette pommade aseptisée — par bouillissage — et on enveloppe d'un manchon d'ouate: le pansement se détache sans traction douloureuse, sans blessure des granulations. Dès que commence l'épidermisation, il faut panser à sec, avec le thiol ou le sous-nitrate de bismuth.

i^ 4. Pansements humides. — Les pansements humides ont aussi leur indication, à condition toutefois que la substance n'en soit pas toxique. Quelques doubles de tarlatane trempée dans des solutions de thymol, d'acide borique, d'acide salicylique ou d'eucalyptol et recouverte d'une toile imperméable, ont souvent rendu des services. Malheureusement il faut renouveler les compresses, et les pansements rares ont, de ce fait, une incontestable supériorité. Dans les brûlures infectées, compliquées

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de phlyctènes suppurées et de lymphangite, on voit, sous l'influence de l'immersion continue, l'inflammation s'apaiser, la douleur disparaître, les traînées de lymphangite s'effacer, les plaques sphacélées s'éliminer et la membrane granuleuse ne pas tarder à bourgeonner.

§ 5. Balnéation. — La balnéation chaude continue, à la manière d'Hebra (1), a été longtemps regardée comme le seul moyen de calmer les atroces douleurs des grandes brûlures. Billroth (2) conseille d'installer une large baignoire « dans laquelle est suspendu, par des chaînes, un châssis garni de sangles métalliques ; on y couche le malade enveloppé d'une couverture. A l'aide d'un cabestan, châssis et brûlé sont, à volonté, tirés hors de l'eau ou replacés dans le bain, dont la température, de 30 à 31°, doit être progressivement portée jusqu'à 38 et 40, sans quoi le malade éprouverait une vive sensation de froid. » Dans ce milieu à température uniforme, le patient est à l'aise, tranquille, sans souffrances, à l'abri des contacts irritants et des pansements douloureux. Si les brûlures sont tellement étendues que la mort soit inévitable, l'agonie est du moins plus douce. Mais les difficultés d'installation et de surveillance sont grandes. Pitha nous a conté jadis l'histoire navrante de l'archiduchesse Mathilde : l'eau stagnait et prenait une odeur infecte ; on fut obligé de l'enlever avec des lasses, car le malade ne supportait point le moindre courant d'eau ; la macération provoque une suppuration profonde; l'insomnie, la douleur croissante firent renoncer au bain continu.

§ 6. Pansement des brûlures au stade de bourgeonnement. — Une brûlure infectée et détergée bourgeonne : son traitement devient celui de toutes les plaies à cette période de leur évolution. Rien n'active la cicatrisation comme le changement fréquent des topiques : nitrate d'argent en solution pour réprimer les bourgeons exubérants ; thiol ; iodoforme. Les greffes à la Thiersch et l'autoplastie italienne trouvent ici de bienfaisantes indications. Il ne faut pas oublier que la cicatrisation demande la plus active surveillance; on sait à quels dangers elle expose et les difformités qui trop souvent succèdent aux brûlures : ectropion, oblitération des orifices du nez, déviation de la bouche, adhérences des doigts entre eux ou des membres au tronc. Mais les moyens sont nombreux de prévenir et de combattre ces difformités inodulaires, et nous y reviendrons au chapitre des cicatrices.

§ 7. Carbonisations. — Il est des cas, fort rares heureusement, où le membre tout entier a été carbonisé ; les tissus sont détruits jusqu'à l'os, et il ne reste d'autre ressource que l'amputation. Celle-ci peut être primitive, et nous n'avons plus à courir les mêmes périls que dans les gelures : point de zone stupéfiée autour des parties mortes ; en toute sécurité on taille les lambeaux jusqu'aux limites des téguments gangrenés. Il ne faut pas attendre l'élimination spontanée, car, outre le temps qu'elle exige et les périls septiques auxquels elle expose, le moignon est toujours irrégulier et conique. On n'imposera donc pas au brûlé cette lente et périlleuse

(1) Hebha, L'eber continuirliche Bade. Med. Wien. Zeilsclirifl, VI, 43-44, 18G1.

(2) Btr,i,ROTii et Wininvartf!-,, Troité de théropeutique chirurgicale générale.

hkOllhks. 225

réparation, et rinterveation sera d'autant plus nécessaire ii la diute des cschares profondes, que l'artère principale du muscle est parfois ouverte ; on a cité des cas d'hémorragies foudroyantes.

VlFi. Bkùlurks PAU caustiques ciUMiouKs. — Le traitement local varie selon la nature des corps comburants ou suivant les régions brûlées. Certaines substances chimiques devront être neutralisées, et l'on sait l'importance des carbonates alcalins dans les brûlures parles acides : en ces temps de « vitriolage », il est bon de s'en souvenir. Lhydrate de magnésie est utile contre le phosphore, l'acide phosphorique faisant « brûlot » dans la plaie. Enfin lorsque les lésions atteignent les voies aériennes, comme après les éclatements de chaudières dans les chambres de chaufîe, ou à la suite de l'ingestion malencontreuse de liquides bouillants, un œdème de la glotte survient qui peut asphyxier le malade, et, en pareil cas, lu traclK'otomic s'impose.

B. Traitement des symptômes g-énéraux. — Pour peu que de larges surfaces soient atteintes, le blessé est menacé de graves complications viscérales. Dans le pronostic des brûlures, l'étendue est un facteur prépondérant. Aux premières heures, les grands brûlés sont exposés à succomber à des phénomènes d'épuisement nerveux avec abaissement rapide de la pression vasculaire, dépression de pouls, chute de la température : c'est le choc nerveux de Sonnenburg ; il est dû à l'intense ^excitation des nerfs sensitifs. Les malades meurent de douleur, comme le pensait Dupuytren. Dans les explosions, la commotion, le traumatisme mécanique jouent, au surplus, un rôle important. A cette phase, le traitement est celui du choc en général : injections de caféine ; transfusion du sérum artificiel ; inhalations d'oxygène, d'autant mieux indiquées que parfois comme dans l'incendie du Ring-théàtre à Vienne, les symptômes asphyxiques dominent. Combattre la douleur qui tue ; s'abstenir de refroidir le brûlé pour ne pas aggraver l'hypothermie nerveuse : ces deux indications sont remplies, au début, par le bain chaud ou l'enveloppement dans l'ouate stérile chauffée.

Quand le brûlé échappe à ces premiers accidents, il n'est point encore hors de périls : le pouls demeure petit, la pression artérielle basse, la dépression nerveuse persiste, la respiration est anxieuse et sans amplitude, les vomissements et la diarrhée sont fréquents, Thémoglobinurie s'observe. Une théorie paraît, à l'heure actuelle, rendre compte des symptômes et lésions qui marquent cette phase : il s'agirait, comme Frankel, Silbermann, Reiss, Kijanitzin, Boyer et Guinard l'ont admis, d'un empoisonnement par des toxines issues du sang altéré, des déchets de cellules, des tissus détruits ou en voie de destruction. S'il survient de l'agitation, de l'inquiétude, du délire bruyant, qu'on ne se hâte pas d'administrer le chloral ou la morphine, lorsqu'en même temps on constate de l'hypothermie: dans ces cas, le blessé se déprime, le pouls devient filiforme, la respiration superficielle, et le malade tombe dans le coma. Si l'on a affaire à un grand brûlé, mis au bain continu, il f;iut, dès que le coma se déclare, le sortir de la baignoire et le laisser mourir au lit : F(jRGUE ET Reclus. i"^

sinon, la tête ballante, il ^< boit » et risque de se noyer, ainsi qu'il a failli arriver à une de nos brûlées. Tout ce qui peut activer l'élimination toxique doit être employé : régime lacté et bains tièdes pour favoriser la diurèse; transfusion sanguine, si possible, pour compenser la destruction globulaire constatée par Wertheim, Ponfick et autres; ou tout au moins transfusion de sérum artificiel pour relever la tension vasculaire et actionner les émonctoires ; peut-être quelques purgatifs au déclin de cette période pour solliciter la décharge intestinale ; dans tous les cas, inhalations d'oxygène pour parer à l'anoxémie résultant de l'appauvrissement du sang en globules sanguins. Car, il semble bien, ainsi que Pavlovsky vient d'y assister que les altérations dominantes portent sur les éléments figurés du sang, atteints en leur structure et en leur réaction microchimique : l'étude expérimentale que nous en faisons actuellement avec Teissier nous confirme de plus en plus en ce jugement. — Il y a là toute une délicate médication générale dont le chirurgien doit saisir les indications: le grand brûlé n'est plus un simple blessé ; c'est un malade, menacé dans tous ses viscères.

Pour les besoins de la description nosographique, les cicatrices sont divisées en cicatrices retardantes^ en cicatrices vicieuses et en cicatrices malades.

A. Cicatrices retardantes. — Une plaie granule. Les progrès de la cicatrisation s'effectuent par un double procédé. C'est d'abord l'attraction de la peau voisine qui, amenée par le retrait inodulaire, réduit sa surface : dans les régions où le permet la laxitédu tissu cellulaire, il est surprenant de voir ce dont est capable cette autoplastie spontanée par « glissement », et il est sage de laisser la nature faire tout ce qu'elle peut. En second lieu, c'est l'épidermisation qui, du liséré périphérique vers le centre, recouvre la surface bourgeonnante. — Or, diverses conditions peuvent retarder ce travail de réparation : un mauvais état constitutionnel, une maladie générale, un régime peu réparateur ou quelque condition locale défavorable — vitalité précaire des tissus, présence d'un corps étranger dans la plaie, une position incorrecte, un pansement défectueux. Mais énoncer ces causes, c'est en indiquer la thérapeutique, et une médication appropriée aux dialhèscs reconnues, une bonne alimentation, la toilette soigneuse des plaies sont les moyens nécessaires et efficaces, dans la plupaii des cas, pour hâter la' formation d'une cicatrice régulière.

L'exubérance des bourgeons, en saillie sur le niveau des bords, constitue parfois un obstacle aux progrès de l'épidermisation. Réprimez au nitrate d'argent ces granulations mollases et mal portantes ; excitez leur vitalité par des applications humides très chaudes; exercez sur elles une

CICATHICKS RliTAHDANTKS. 227

coi>venul)lc coinprcssiuu : « la compression, nous dit L'nna, est kcraloplasti(iuo en diminuant l'afflux des liquides dans les parties superficielles. » Les bourgeons vont prinidre un aspect de santé, devenir petits, fermes, d'un rouge vif. — il arrive que leur impuissance à s'éi)idermis(;r tienne à leur profonde pénétration par les germes pathogènes; il faut adopter alors, quand leur surfaci; suppure copieusement, un moyen de désinfectiun radicale : les racler à la curette jusqu'à ce qu'on trouve un « sous-sol » de tissus résistants et sains.

Souvent c'est le chirurgien ([ui pèche par une antisepsie excessive ou mal choisie : la plupart de nos agents antiseptiques, s'ils activent le bourgeonnement parce qu'ils sont des oxydants, des ozonides, sont, par contre, olTonsifs à la néoformation épidermique. Le phénol, l'acide salicylique, le sublimé, comme l'a montré Unna, ont une action kératolytique, empêchent la kératinisation. L'iodoforme et l'acide borique sont indifférents. Quelques substances réductrices méritent par leurs qualités kératoplastiqucs d'être employées à accélérer l'épidermisation; tels l'ichtyol, le baume du Pérou, le soufre. — La deshydratation joue aussi un rôle considérable dans les progrès de l'épidermisation: de là l'action favorable des poudres et du pansement sec, tandis que, sous le pansement humide ou gras, l'épithêlium macère et ses jeunes cellules ne prolifèrent point. — Parfois, enfin, la surface granuleuse a des dimensions qui excèdent la puissance formatrice de l'épiderme marginal : c'est aux greffes cutanées, dont nous tracerons plus loin la technique, quïl convient de s'adresser.

Jî. Cicatrices vicieuses. — Les cicatrices vicieuses sont de plusieurs ordres et nous acceptons la classification de Panas, qui admet des cicatrices difformes et des difformités par cicatrice. Les premières comprennent les cicatrices colorées, saillantes, déprimées ou adhérentes, et les secondes, les cicatrices unissantes et oblitérantes. A côté de ces deux catégories, on étudie les cicatrices malades, douloureuses, ulcérées ou envahies par des tumeurs.

1° Cicatrices colorées et détatouage. — Les cicatrices colorées ne réclament un traitement que lorsqu'elles siègent sur une région exposée et que leur teinte est désagréable, comme celle de ces tatouages consécutifs aux brûlures par la poudre. Dans ces cas, et à l'aide de l'aiguille à cataracte, on peut tenter la patiente extraction des grains non déflagrés; on use aussi des applications d'acide acétique ou d'ammoniaque, dont on frictionne les parties piquetées. Souvent les personnes tatouées désirent faire disparaître ces signes fâcheux. Rien n'est plus difficile. M. G. Variot y est parvenu cependant : il badigeonne les parties de peau tatouée avec une solution concentrée de tanin, puis à l'aide d'un jeu d'aiguilles, comme en fabriquent les tatoueurs, il fait des piqûres très serrées sur toute la surface de peau qu'il veut décolorer, en ayant soin d'empiéter sur la peau incolore. 11 introduit ainsi dans la partie superficielle du derme une certaine quantité de tanin. Il passe, en frottant fortement sur toutes les parties qu'il a piquées au tanin, un crayon de nitrate. Il laisse pendant quelques instants la solution concentrée de sel d'argent agir sur l'épiderme

et le demie, jusqu'à ce qu'il voit les piqûres se détacher en noir foncé. Il essuie alors la solution caustique ; la surface tatouée est devenue noire par la formation d'un tannate d'argent qui s'est produit dans les couches superficielles du derme. Il convient d'assurer la dessiccation de l'escarre pendant les premiers jours, en la saupoudrant plusieurs fois dans la journée avec de la poudre de tanin. C'est le meilleur moyen d'éviter le détachement prématuré de la croûte et la suppuration qui s'en suivrait. Les deux temps de cette petite opération peuvent se faire très vite et ne provoquent qu'une douleur modérée. Quant aux suites, elles sont fort simples. Dans les deux premiers jours qui suivent la cautérisation, il y a une légère réaction inflammatoire, avec une sensibilité variable. Puis, les jours suivants, toutes les parties piquées au tanin et cautérisées au nitrate d'argent prennent une teinte noire foncée, formant une sorte de croûte très adhérente aux parties profondes. En une seule séance, il ne convient d'enlever par ce procédé qu'une plaque de tatouage grande comme une pièce de deux francs. On évite ainsi toute chance d'accident et l'on n'entrave même pas les occupations du sujet.

2° Cicatrices saillantes et chéloïdes. — Les cicatrices saillantes demandent une intervention plus active, non pas s'il s'agit seulement d'une exubérance de bourgeons charnus que modèrent ou répriment les cautérisations au nitrate d'argent, à la teinture d'iode, ou même au thermocautère, et l'emploi d'une compression méthodique; mais lorsqu'on se trouve en présence de ces masses végétantes, multilobées, blanchâtres ou rosées, de consistance fibreuse, et que l'on désigne souvent sous le nom de « fausses chéloïdes >•>. Ici on a d'abord recours au traitement médical, du moins lorsque l'exubérance tient à quelque diathèse, surtout à la syphilis ou à la scrofule ; le mercure et l'iodure de potassium dans le premier cas, dans le second les eaux chlorurées sodiques, l'huile de foie de morue, les frictions sèches, une nourriture reconstituante, peuvent provoquer l'aflaissement de la cicatrice. Gintrac et Bazin ont obtenu de bons résultats par les bains de mer; Wilson a réussi avec la liqueur de Donowan.

Il faut y ajouter un traitement topique: Hébra et Kaposi sont fort sceptiques à l'endroit de la teinture d'iode et de la glycérine iodée, vantées par d'autres ; mais ils recommandent un mélange de 15 grammes d'emplâtre de Vigo et de Mélilot étendus sur un linge et saupoudrés d'un gramme et demi d'opium pur. Les bandelettes de Vigo, appliquées en cuirasse sur la cicatrice exubérante, nous ont donné deux magnifiques succès chez deux petites scrofuleuses de sept et neuf ans, brûlées cruellement au visage et dont la peau était soulevée par des brides saillantes et des mamelons irréguliers : eu moins de trois mois, cette simple occlusion, aidée de frictions sèches et salées d'arsenic à faible dose et d'huile de foie de morue, amena une guérison parfaite et durable.

Lorsque lachéloïde est sessile, indolore, peu saillante, et qu'elle repose sur un plan osseux, une compression méthodique et persévérante a produit quelques bons résultats. Mais, outre que la réunion de toutes ces

CICATHIGRS DIII'OHMKS KT CIliaOÏUF.S. 229

conditions est assez rare, que souvent la cicatrice est pédiculée, irritable, enflammée, sans point d'appui osseux, la méthode est encore contreindiquée chez les malades à peau fine, intolérante, qui ne demande qu'à faire du sphacèle, chez les enfants à téguments délicats, les diultétiquos et les afTaiblis. Lorsqu'on pourra recourir à la compression, la cicatrice exubérante, recouverte de bandelettes imbriquées d'emplâtre de Vigo, sera refoulée par des rondelles d'amadou superposées et maintenues par de la ouate et dus tours de bandes. On s'est encore servi de plaquettes de bois ou de gutta-perchapourla compression des parties libres, du lobule de l'oreille par exemple, decoUodion iodoformé, de labande élastique roulée.

Doit-on extirper les clu-loïdes lorsque leur siège, leur forme et leur étendue semblent se prêter à l'intervention opératoire ? C'est là un point de pratique fort débattu, et beaucoup y répondent par la négative : il est des cas, en efTet, où la récidive est absolument fatale : une tumeur plus exubérante encore succède à la cicatrice primitive. Gimelle en cite un exemple fameux, et connaît- on un chirurgien qui n'ait vu le néoplasme se reproduire après l'action du bistouri ? Néanmoins, depuis que l'antisepsie nous donne, à coup sûr, des réunions immédiates linéaires, l'intervention s'impose lorsqu'une chéloïde est volumineuse, disgracieuse, gênante, douloureuse ou hémorragique, qu'elle est déjà vieille de plusieurs mois, et qu'on n'a plus rien à espérer de la rétraction inodulaire. L'ablation doit être complète, la suture méthodique, la réunion immédiate, et l'on prendra soin de comprimer la jeune cicatrice.

Mais la repullulation est trop fréquente, et les chéloïdes sont trop souvent étalées et diffuses pour qu'on n'ait point recherché de méthodes thérapeutiques plus efficaces. Vidal a proposé — procédé d'ailleurs fort paradoxal — la scarification de la cicatrice difforme, et Guyard (1) a publié un certain nombre d'observations concluantes. Brocq nous en donne le manuel opératoire : pas d'anesthésie locale par l'éther — la chéloïde durcie saigne et se distingue mal des tissus sains — les injections à la cocaïne sont préférées. A la lancette ou avec l'instrument de Vidal, lame étroite de deux centimètres de long sur deux millimètres de large et terminée en pointe triangulaire, on fait des scarifications rapides, par traits parallèles, que l'on quadrille de hachures obliques ou perpendiculaires dépassant les limites de la tumeur en profondeur et en surface. Dans les premières séances, les incisions sont espacées de quelques millimètres ; mais, à mesure que la chéloïde se tasse, les scarifications se rapprochent et ne sont plus distantes que d'un millimètre. Lorsqu'un tampon de ouate hydrophile aura asséché les sillons, un emplâtre de Vigo recouvrira le champ opératoire dans l'intervalle des séances.

Sous l'influence du traitement, la chéloïde devient indolore, puis la saillie s'affaisse ; Guyard cependant ne relate qu'un cas où la guérison fut complète. Souvent d'ailleurs on se lasse : douze, dix-huit séances espacées de semaine en semaine sont de bien longs délais pour des malades

^1) GuvAHU, Traitement des chéloïdes. Thèse de Paris, 188';.

impatients. On aura, du moins, le bénéfice d'une diminution considérable de volume. Aussi conseillons-nous de recourir à la méthode de Vidal, à la fois efficace et sans danger, en adoptant, toutefois, la modification proposée par Besnier, la galvano-scarification, plus Iprompte et plus énergique, nous semblant préférable aux incisions sanglantes.

3° Cicatrices adhérentes. — Les cicatrices froncées, capitonnées ou adhérentes^ s'observent à la suite des longues suppurations, des inflammations articulaires ou osseuses, des abcès dentaires, des pertes de substances étendues et profondes ; elles sont disgracieuses et souvent douloureuses : aussi a-t-on proposé leur libération au ténotome par la méthode souscutanée, puis la mobilisation de la cicatrice, pour empêcher une adhésion nouvelle. Cette opération est des plus simples, et rien n'est parfois plus facile que de raser l'os, dans la profondeur et de couper lé tractus fibreux qui fixe le « capiton ». Mais n'oublions pas qu'elle est souvent inutile, car, si la fistule est bien tarie, il n'est pas rare de voir la bride se résorber et la cicatrice se libérer, soit spontanément, soit aidée par des douches, des bains, du massage, des exercices modérés. Nous en avons vu de nombreux exemples au niveau du scrotum, dans les épididymites caséeuses, sur les joues et le cou, à la suite de périostites alvéolo-dentaires.

4° Difformités par cicatrices. — Les difformités par cicatrices soni dues à deux causes : d'abord à la rétractilité des tissus de formation nouvelle : lorsque la cicatrice vieillit, la trame « inodulaire » se fronce, se retire, se crispe, oblitère les canaux, les orifices naturels, et provoque des déviations permanentes ou des adhérences nuisibles, dont Delpech (1) et Dupuytren (2) ont tracé un tableau qui n'a pas vieilli. Aussi, selon la remarque de Panas, l'opération doit-elle, toujours, compter « avec cette rétraction comme avec un élément vital et organique ». Les difformités sont encore dues à la tendance que les nappes bourgeonnantes ont à se souder entre elles, et c'est ainsi qu'on voit les doigts voisins s'accoler, les bras se fixer au tronc, les paupières, les lèvres se fusionner, les narines mêmes, comme nous venons d'en observer un exemple.

La disposition anatomique des parties, leurs rapports réciproques, certaines attitudes, peuvent favoriser cette coalescence de deux organes voisins : on l'observera surtout dans les points où les tissus se rencontrent à angle, au niveau de plis et de commisures, aux doigts et aux orteils, aux jointures dans le sens de la flexion, dans les sillons interfessier, génito-crural et costo-mammaire, dans les culs-de-sacs de la conjonctive, du prépuce et des gencives. Il faudra donc une surveillance attentive de la part du chirurgien pour empêcher ces adhésions redoutables. Il corrigera d'abord les attitudes dangereuses : «il donnera, dil Dupuytren, une position diamétralement opposée à celle qui favoriserait la cicatrisation de la plaie par le rapprochement de ses bords » de façon à compenser par avance la perte par rétraction inodulaire; aux membres, on arrive à ce résultat par l'application d'attelles et d'appareils à extension.

(1) Delpech, C/drurgie clinigue, t. II.

['2) Di l'CYTiiEN, Leçons orates, t. IV, p. 590.

GHKKKE liCIDEHMIQUIi. 231

A lu Icico, il est souvent irioins facile d'empôcher l'occlusion partielle ou totale des orifices nalui-els : on aura soin de com[)rimer et d'isoler les commissures, et une bandelette de ga/e i(jdoformée réussirait parfois à empêcher la coalescence des deux lèvres opposées qui bourgeonnent et se cicatrisent d'une nianièic in(l(''[)ondante. La réunion iinmijdiatc a, du reste, beaucoup diminu('; le danger de ces adlu'-renccs : ne sunit-il i)as d'un point de suture ([iii juxtapose la peau à la muqueuse au niveau de l'angle commissural, pour assurer la cicatrisation isol(;e des deux paupières ou dos deux lèvres, éloignées d'ailleurs l'une de l'autre par les pièces d'un pansement antiseptique?

Si, malgré ces mesures, on observait un peu de rétraction, on agirait sur les canaux et sur les orifices à l'aide des dilatateurs ordinaires, soiules et canules de toute sorte; on essaierait d'assouplir la cicatrice, « de ramollir le cuir », comme disait Fabrice d'Aquapendente, pardes douches chaudes et émoUientes, des embrocations huileuses, des massages, des manœuvres gymnastiques, des manipulations répétées, un véritable pétrissage de la trame inodulaire. Mais nous ne croyons guère à un succès appréciable et durable, et les assertions de Neumann (1) n'ont pas été confirmées, qui prétendait que les cicatrices les plus dures et les plus adhérentes s'amincissent et s'assouplissent « en quelques semaines ou en quelques mois au plus tard ». D'autant qu'on sait la lâcheuse prédisposition des tissus de faible vitalité à s'enfiammer et à s'ulcérer, et Neumann lui-même convient que des massages trop énergiques ont provoqué le ramollissement et la destruction des cicatrices. Hebra (2) vient de vanter, pour l'assouplissement des cicatrices, les injections sous-cutanées de thiosinaraine, employée en solution alcoolique àl.j 0/0 : nous n'en avons nulle expérience.

C. Des méthocles chîrurg-îcales de réparation cicatricielle. — 1" Greffe épidermique. — La greffe épidenn'ique est devenue, depuis 1870, la meilleure ressource contre les cicatrices retardantes et les cicatrices vicieuses: elle abrège la durée de la cutanisation; elle diminue le pouvoir rétractile des tissus inodulaires, et s'oppose à la soudure des surfaces granuleuses voisines. Aussi est-elle d'un usage courant pour réparer les vastes plaies bourgeonnantes, reliquat de brûlures ou de traumatismes, pour combler les vieux ulcères ; elle est employée dans le lupus, dans l'épithelioma cutané après l'ablation du tissu néoplasique ; à la suite des autoplasties, la perte de substance laissée parle lambeau d'emprunt est recouverte, séance tenante, par des lanières dermo-épidermiques.

Lorsqu'une plaie bourgeonne, il n'est pas rare de voir, sur la membrane granuleuse, un ou plusieurs îlots épidermiques, qui sont — Billroth l'a montré — des résidus épithéliaux échappés à la destruction : ils deviennent des centres et concourent avec le liséré périphérique au travail de cicatrisation qui tend à recouvrir la perte de substance d'une couche cor-

(1) Neumanx, Schwedische IleilgymnastUce Notizen, 1850, p. 755. ("2) Hebra, Wiener med. Presse, n» 41, 189"2.

née de formation nouvelle. Reverdin (1\ en 1865, eut le premier l'idée d'appliquer ce fait d'observation à la « maturation artificielle » des cicatrices, et le greffage épidermique fut inventé. Guyon, Gosselin, Duplay, Hergott et l'école lyonnaise y eurent recours, et de nombreux succès vulgarisèrent la méthode. A Strasbourg, Auguste Reverdin et Hergott soignaient un brûlé qui, après sept mois et demi de traitement, présentait une plaie de 28 centimètres de long sur 12 de large ; onze greffes furent appliquées qui, en quelques semaines, provoquèrent une cicatrisation complète.

Les greffes sont de plusieurs ordres, et Marduel (2), dans son travail, en classe les diverses variétés ; elles sont prises sur V homme ou empruntées sur un animal. Les greffes humaines se divisent elles-mêmes en greffes cutanées et en greffes muqueuses ; les greffes cutanées, de beaucoup les plus importantes, comprennent les greffes cornées, les greffes épidermiques^ les greffes dermo-épidermiques et les greffes cutanées totales.

La greffe cornée a eu son jour de succès: Marc Sée (3) en France, Fiddes et Hodgen (4) en Angleterre, ont voulu faire de la peau en semant sur la membrane granuleuse des squames vieillies et des raclures épidermiques; Studer, assistant de Hodgen, etBribach déclarent que ces lamelles séchées, la mince rognure détachée d'un cor au pied, jouissent d'une activité cicatrisante plus grande qu'un lambeau épidermique épais et bien nourri. Mais les recherches de Goldie, de Czerny, de Reverdin, démontrent l'inefficacité de ces semis: les cellules mortes ne peuvent donner le branle à l'épidermisation des bourgeons charnus. Sans doute elles ont parfois créé quelque îlot cicatrisant, mais on avait alors greffé par mégarde des petits débris de la couche malpighienne, éléments vivants indispensables.

Aussi Reverdin insiste-t-il sur la taille du petit lambeau qu'il veut surtout épidermique ; mais il est presque impossible que l'opérateur n'enlève, avec le corps muqueux, le sommet vasculaire des papilles, et la greffe est alors dermo-épidermique. « C'est à la face interne de la jambe que je prends ordinairement mes lambeaux : avec le pouce et l'index, je tends bien la peau sur la surface plane du tibia, et j'introduis la pointe d'une lancette à saignée un peu large, parallèlement à l'os, à une très petite profondeur, à un demi-millimètre environ; je pousse ma lancette, toujours parallèlement, et sa pointe ressort à trois ou quatre millimètres plus loin. En continuant de pousser, le petit lambeau achève de se couper sur les bords de l'instrument; la petite plaie est le siège d'une fine rosée sanguine. J'applique ma lancette chargée de sa greffe sur les bourgeons charnus que j'ai choisis, et je fais glisser sur eux le lambeau avec la pointe d'une épingle. Il se trouve ainsi en rapport avec les bourgeons par

^l'i Revehdin, Bulletin de la Société de chirurgie, 1869; Gazette des fiôpitaux, janvier 1870 ; Arr/i. qén. de méd., i872, t. 1, p. 27G, 655, 703.

(2) Marduei,, Des grefles cutanôes : Lyo7i médic/il, 1872, t. II, p. 93.

(3) Marc Sée, Gazette kel/domailaire de Paris, 30 juillet 1880.

(4) Hodgen, Saint-Louis nted. and surg. Journal; july 1871, p. 289.

GHKiKt: Li'iDiiUMigui:. 233

su lucu ijiuluiidc; je m'assure, (3n le faisant cheminer de cAté et d'autre, qu'aucun de ses bords n'est enrouli', car il est nécessaire qu'il soit bien complèttMnent étali'. »

L'excision de la grelle peut encore se faire k l'aitle d'iui rasoir parfaitement altil»'. La lancette a un désavantage reconnu par Heverdin (1) luimême : il faut relever successivement chacun de ses bords pour détacher les deux extrémités du pont résultant de la ponction, et il arrive que le premier bord libéré se recroqueville dans ce mouvement. Reverdin emploie et propose une sorte de cuiller pointue, déforme losangique, à bords très trani^hanls, sur la face concave de laquelle le petit lambeau se charge naturellement. On peut ainsi tailler des greffes dont la périphérie présente \in biseau-mince, qui s'adaptent à merveille sur les granulations, les <( happent »,se collent à elles comme en témoigne le froncement de leurs bords.

Les greffes, appliquées suivant la méthode de Reverdin, seront petites et nombreuses. Nelson n'a-t-il pas signalé et Reverdin confirmé « que les îlots qui succèdent à la greffe ne peuvent pas s'accroître indéfiniment, de même que, dans une plaie, plus la cicatrice s'éloigne du bord, plus elle perd les caractères de la peau, plus elle est fragile et mince, difficile et défectueuse? Dans le plus grand nombre de cas, les îlots atteignent les dimensions de vingt et de cinquante centimes; je me suis rarement mis dans les conditions nécessaires pour en voir de plus grands, cherchant à guérir le plus vite possible les malades par la coalescence des îlots et la formation de giands ponts. »

La marche de la greffe est bien connue : au bout de vingt-quatre heures le lambeau paraît plus blanc, plus épais, gonflé et ramolli ; au bout de quarante-huit heures, il est cerclé d'une petite bordure gris-pàle, qui rougit le quatrième jour, et devient gris-nacré le cinquième; puis une nouvelle aréole rouge l'entoure, et les îlots vont ainsi s'accroissant, tandis que le liséré marginal progresse de son côté et marche à leur rencontre. Quelquefois la greffe s'amincit, se desquame et semble disparaître, mais la couche profonde demeure et suffit au développement de l'îlot. C'est surtout par sa périphérie que le lambeau agit, sans doute par contact de cellules épidermiques avec les éléments embryonnaires de la membrane granuleuse. De là l'indication de multiplier les centres d'épidermisation, et Reverdin ne craint pas d'en mettre de quinze à vingt, de 3 ou 4 millimètres chacun, sur des plaies de moyenne étendue. Le développement de la greffe se fait toujours du côté où elle aura le moins de chemin à parcou'rir pour rejoindre, soit le liséré marginal, soit un autre îlot épidermique.

Les greffes de Reverdin sont donc superficielles, entamant témoins possible le sommet des papilles, petites et multiples ; mais pour assurer leur prise et leur confluence, il est certaines conditions indispensables. Les lambeaux ne prendront pas sur des granulations molles et pâles, gorgées

(1) Reverdin, TranspIaotatioQ Je peau de grenouille sur de? plaies humaines. Archives de médecine expérimentale, t. IV, p. 139, 147, 1892.

de sérum, insuffisamment vivaces pour communiquer la vie à la semence épidermique. Il faut que la surface soit rouge, finement grenue, les bourgeons réguliers, tassés, sans exubérance : ceux-là seuls, en effet, sont recouverts d'une mince couche d'éléments embryonnaires « indifférents », et prêts à recevoir l'impulsion que leur donnent les cellules de Malpighi pour les transformer en épiderme. Il est d'un bon pronostic, nous dit Reverdin, que la cicatrice marginale s'avance vigoureusement précédée d'un sillon nettement accusé. — Le terrain doit être mis en état. Les bourgeons charnus exubérants seront réprimés par le nitrate d'argent ou la teinture d'iode. Un pansement compressif aux bandelettes de Vigo ou au styrax excelle à les aplatir et à les dégorger. Nous avons obtenu des résultats excellents par la balnéation quotidienne ou biquotidienne dans de l'eau à SO degrés; la membrane granuleuse se tasse et se vivifie, et l'on peut alors songer à la greffe. Mais, dès ce moment, on renoncera aux substances coagulantes, à l'acide phénique, au phénosalyl, à l'acide salicylique, au sublimé, dont il faut craindre l'agression caustique sur le germe épidermique; on aura recours à l'iodoforme, à l'acide borique, à l'ichthyol, à la solution de sel marin à 7 p. 1000 et récemment bouillie, aux pansements secs.

Ajoutons que, si les plaies sont virulentes, il y a peu à compter sur la réussite : Callcnder, Coulson, Reverdin, ont bien pratiqué des greffes sur des ulcérations tertiaires, et Dron sur un chancre syphilitique; mais, dans ces cas, le traitement général reste l'agent de réparation le plus actif. Les greffes trouveront cependant un utile emploi dans les vastes pertes phagédéniques de substance : encore faudra-t-il que la virulence y soit éteinte.

2° Greffes dermo-épidermiques. —Aux greffes petites, minces et nombreuses de Reverdin, OUier (1) préfère la transplantation de larges lambeaux def'tno-épidermiques. Il ne cherche pas à créer de centres multiples d'épidermisation, mais il veut substituer à la pellicule fragile des cicatrices ordinaires un vrai morceau de peau normale, épaisse, résistante, vraiment protectrice, non rétractile, et qui n'offre pas la désolante tendance à l'ulcération nouvelle que montrent les cicatrices, véritables produits pathologiques, minces, lisses, luisants, obtenues par le procédé de Reverdin. « En transplantant de larges lambeaux cutanés et en les multipliant, je puis, nous dit l'auteur, recouvrir, en une seule séance, la plus grande étendue de la surface d'une plaie, et la guérison a lieu par un processus tout autre que dans les greffes appliquées jusqu'ici. »

Mais parfois cette greffe dermo-épidermique se détache et disparaît. Dès 1874, Thicrsch (2) expliquait ces échecs par les hémorragies et les exsudais provoqués par les causes mécaniques les plus légères dans les bourgeons charnus vasculaires et fragiles sur lesquels repose le lambeau qui se décolle et est bientôt emporté. Or, si l'on considère une surface bourgeonnante, on y voit les vaisseaux disposés suivant deux couches, l'une profonde, à réseaux vasculaires horizontaux, l'autre superficielle,

(1) Oi.LiEB, IJhU. Acad. <le méd., 2 août 1872.

(2) TiiiF,itscii,^rc-/(. /■. Ici: rhir., Bd. XVI, p. 32:5, 1874.

(ilti:KI-ES D'tHJ.IKIt-TIlIEHSCll. 235

qui cûiisliluo les Itouigeoiis charnus, et dont les c;q»ill;iiics sont perpendiculaires aux niuilles sous-jacentes. Tliiersch aHIrmc que tout le danger des hérnorrauit's et des exsudations vient de cette couche superficielle : aussi n'appii(|iie-l-il les grefl'es cutanées qu'après la destruction préalable de celle-ci. Par ce point important, par la technique détaillée qu'il en a lixée, par le large emploi clinique qu'il en a fait, Tliierscli a fait entrer, dans la pratique courante, la proposition d'OIlier : il est juste d'associer leurs deux noms.

Voici d'après les mémoircsdePlessing(l) etUrban(i2),d'aprèsce que nous avons vu à Leipzig dans le service de Thiersch, d'après notre pratique Itersonnclle, la technique de ces greffes dermo-épidermiques à grands lambeaux. Il faut préparer : un rasoir d'histologiste, à large lame ; une spatule large, coudée, comme on l'emploie dans les services allemands ; bistouri, pinces fines, ciseaux; des gâteaux d'ouate ou des compresses de gaze en plusieurs épaisseurs, qu'on exprime après les avoir imbibées de solution chlorurée sodique bouillie à 7 0/00 ; une certaine quantité de cette solution ; des lames de protective de deux centimètres de largeur.

La plaie a été mise en état : attaquez à coups de curette ses granulations ou abrasez leur couche avec un rasoir affilé, tangentiellement conduit; si les bords sont indurés, emportez-les au bistouri ; faites comprimer la surface saignante avec des gâteaux d'ouate ou de gaze stérile, imbibés de solution chlorurée sodique.

Pendant que cette spongio-pressure assure l'hémostase, procédez à la taille des greffes. Elles sont prises généralement sur la face antérieure de la cuisse. La région a été savonnée, brossée à l'alcool, lotionnée au sublimé , essuyée enfin avec une compresse stérile. Un aide placé à la racine du membre empaume sa face postérieure avec ses deux mains aux doigts joints : la peau se tend en avant. Accentuez cette tension et égalisez-la en appuyant sur le bas, vers la rotule, avec le bord cubital de la main gauche. De la droite, entamez franchement avec le rasoir la peau de la cuisse, dans la moitié de son épaisseur environ, et continuez votre trait en descendant, dans le même plan de clivage, par un rapide et régulier mouvement de va-et-vient, « en archet ». Si la grefîe est bien taillée, un ruban de constante largeur — de un à deux centimètres — finement dénteh', non opaque, blanc-rosé, se ramasse par plis réguliers sur la lame; on l'arrête à la longueur convenable en relevant d'un coup net le tranchant appuyé sur le pouce : avec l'habitude, on arrive à tailler des lanières de quinze à vingt-cinq centimètres. Sur la surface ainsi rasée, se produit un pointillé sanguin, correspondant à la section des papilles, et indi- (juant que la taille s'est faite à bonne profondeur.

Dans le service de Thiersch, nous avons vu les aides se partager en deux

(1) PLESsi.NG,HautverpnaDzungnach Thiersch, Archiv. fin kl.CIdvurg., 188G,Bd.XXXVH.

(•2^ UnuAN, Hautverpflanzung nach Thiersch, Deutsche Zeilselirift flir Chiru-gic, 1892, M. XXXIV, p. 187.

équipes : Tune préposée à la taille des lambeaux, l'autre chargée de leur mise en place ; c'est le moyen d'accélérer la besogne. Les lanières sont portées par glissement, sur une large spatule coudée : on en profite pour rectifier les plis et doublures qui ont pu se produire. La spatule chargée est approchée du bord de la plaie par son extrémité : le placement des lanières se fait suivant le grand axe de la surface à recouvrir. Fixez avec

Fio;. 38. — Table des lambeaux dans la greffe de Tliierscli.

une sonde cannelée le bout du lambeau sur la marge même de la plaie et éloignez la spatule en sens inverse : la lanière se déploie et s'applique. Avec le rasoir, la manœuvre est la même : le passage se fait directement de la lame à la surface greffée. Placez ainsi côte à côte les bandelettes ; elles doivent déborder les marges de la plaie et être mutuellement tangentes, — se recouvrir même par une mince lisière, nous disait Thiersch : cette couverture exacte est un point capital. Avec une aiguille montée, une pince fine, rectifiez l'application des lanières, étalez leurs bords, corrigez les iilissements. Les lambeaux mal taillés, les « rognures » seront employés

OKKFI'ES D'OLLIEU-ÏIIIERSCII. 2iJ~

il combler les un^l^'s, à faire ilu remplissage. A mesure que les buiideleltes sont ainsi juxtaposées, un aide les « colle» à la plaie, sous la pression douce d'une compresse de i^azc mouilb'e de solution chlorun-e sodique, mais soigneusement exprimée.

Le pansement doit être aseptique : il faut craindre l'action kératolytique de la plupart des agents désinfectants. Couvrez la surface grefiee de petites lames de prolcctive, larges d'un à deux centimètres, régulièrement imbriquées; par-dessus, une série de bandelettes de gaze stérile mouillées de la solution physiologique de chlorure de sodium, puis un manchon d'ouate. Le membre sera immobilisé dans une gouttière. La plaie superficielle résultant de l'emprunt des transplants sera pansée avec la gaze iodoformée : elle gardera pendant quelque temps des « zébrures » ; i)uis ces traces cicatricielles s'efTaceront. Retardez — si l'asepsie est parfaite — le premier pansement jusqu'au huitième jour : la formation des néocapillaires, traits d'union et moyens de nutrition, ne se produisant que vers le- quatrième jour, suivant les recherches de Djalschinsko (1), il convient de ne point s'exposer à rompre cette adhésion naissante. Thiersch a appelé notre attention sur l'importance de l'immobilité de la région greffée : si l'on veut de fermes épidermisations, nous disait-il, compte/, sur un bon mois de repos ; aux membres inférieurs surtout, l'échec et la fragilité de la cicatrice viennent souvent de la précocité des mouvements.

Et ce (pie nous savons de l'évolution histologique des greffes explique la valeur de ces règles: Garre (:2j a bien étudié ce point ; les recherches de .lungengel (3), Karg (4) et Goldmann (5) ont confirmé et complété les résultats. Entre les deux surf aces vives est une couche intermédiaire plus ou moins épaisse formée par un reticulum tibrineux qui contient, dans ses mailles, du plasma sanguin et des globules rouges. Plus cette lame, résultant de l'hémorragie des bourgeons, est mince, plus l'adhésion des greffes est sûre : de là l'utilité d'une exacte hémostase. Aux premières heures, on observe, du côté de la surface greffée, une prolifération active des cellules conjonctives et cellules endothéliales des vaisseaux ; du côté de la greffe, des cellules migratrices. La greffe à ce moment est peu vivace ; cependant, dès la neuvième heure, Garre avait vu des cellules à noyaux multiples y pénétrer en suivant les anciens vaisseaux : elles y arrivaient de la plaie, après avoir traversé le reticulum. Puis, la couche cornée des lambeaux se ramollit, se soulève ; par points, des phlyctènes la détachent. 11 ne reste plus alors que la partie superficielle du derme, recouverte par quelques cellules de la couche malpighienne. Au deuxième et au troisième jour,

(1; D.IATSCH1NSK0, CenlrciUilalt fur die med. Wisscnschaflen, n" .3j, 36, 1890.

(;') Gahre, Uher die histo!of/iche?i Vorgiinge bei der Anheilung der Thierschen Trunsplanlationen. Beitrâge zicr k' . dur., 188'', Bd. iv, p. 625.

('•$) JuNGENGEL, Verliandluiigen der physikalisch-mediciuischen, Gesellschaft zi'ir Wurzburg NF 25. Bd. 4.

(i) K.\RG, Studien i'iber trausplaûtierte Haut, Archiv. fier Anatomie und Phi/sik, 1888.

(5) GoLK.MANN, L'ber das Schicksal der uachudeiu Verfahron von Thiersch Verplanzten Ilautstiickchon, Beitrûrje ziir l<l. Chirurgie, T. XI. p. 229, 252, Is9-i.

les éléments fibro-plastiques sont abondants; les globules sanguins disparaissent. Vers le quatrième jour, des vaisseaux de nouvelle formation abordent laf ace profonde de la greffe qui est le siège d'une prolifération assez marquée, aboutissant à la formation de bourgeons moulés sur la surface cruente de la plaie, pendant que l'exsudat intermédiaire se résorbe. Peu à peu, la couche cornée se répare ; les vaisseaux anciens disparaissent par places ; ceux de nouvelle formation arrivent jusqu'aux papilles; une lame de tissu conjonctif ferme remplace la couche intermédiaire. Dès ce moment, la greffe est nourrie par ses néocapillaires. Vers le quatrième et cinquième mois, l'exsudat intermédiaire a complètement disparu : ces délais, toutefois, se subordonnent à son abondance, et comme il fait place à du tissu conjonctif, on conçoit que, moins il a été abondant, moins la peau nouvelle est menacée de rétraction. Une double indication pratique s'en déduit : assécher avec soin la couche avivée de bourgeons, et, pendant les premiers mois, épargner toute irritation à la jeune cicatrice.

Les transplants demandent, en général, une vingtaine de jours pour prendre et vivre ; sur les plaies fraîches, cette prise s'accélère. On reconnaîtra à leur couleur jaunâtre les lambeaux flottants qui ne se greffent point ; ceux qui sont viables sont rosés et adhérents. Dès le quatrième jour, cette adhérence est capable de résister à une légère friction. Sous le protective, vous trouverez, aux premiers pansements, la couche cornée, sous la forme de détritus blanchâtres. "Si les greffes n'ont point été exactement juxtaposées, ou pour mieux dire imbriquées, des espaces linéaires rougeâtres les séparent :ils correspondent à des granulations intercalaires qui retardent la réparation. D'ailleurs, même dans le cas d'une greffe parfaite, les lignes tangentes des transplants forment des traînées plus colorées, surtout apparentes dans les premiers jours : car, à mesure que l'organisation se fait, elles pâlissent et s'effacent; mais la peau nouvelle montre longtemps les rayures qui lui correspondent, et tranche sur le tégument voisin par sa coloration pâle et par son aspect vernissé. La sensibilité y met longtemps à apparaître. La résistance de ce nouveau tissu est variable : il est solide sur les plaies fraîches ; il demeure fragile après la greffe des vieilles brûlures, dans les régions exposées à des frottements ou des contusions, sur les jambes des variqueux; mais, dans tous ces cas, c'est au terrain lui-même qu'il faut s'en prendre.

Ces greffes ne sont pas sans quelque danger lorsque, uu lieu de les prendre sur le malade lui-même, on les emprunte à une personne étrangère. Czerny estime qu'elles peuvent transmettre la syphilis, la tuberculose et d'autres infections. Au quinzième Congrès des chirurgiens allemands, il a rapporté deux cas d'inoculation tuberculeuse par la greffe. L'un des deux faits est contestable ; l'autre paraît exactement observé et concerne un homme vigoureux qui succomba avec des lésions pulmonaires et péritonéales quelques mois après la greffe de lambeaux empruntés à des membres amputés pour carie. En octobre 1881, Debel a communiqué à la Société médicale des hôpitaux un fait do syphilisation par la greffe. Aussi scra-t-il pi'udent de choisir les sujets qui fournissent des

fiIU:rFKS ANIMALES. 239

lamboaux. D'une luanii're générale, l'âge no serait pas indilVérent, et Dobson raconte que, sur un vieillard, les lambeaux autoplastiques ne réussissant pas, on emprunta dos greHi-sà un élève du service et Ton vit rapidement se former des îlots cicatriciels ; d'après Colrat, Laroyenno aurait observé un cas semblable.

3" Greffes animales. — Les -oo-^j-e/T'es ont été empruntées à la pcr.m du cobaye, parDubreuil (J) et Léti(''vant (2), par Redard aux téguments de l'aisselle et de l'aile du poulet, par Czerny et Houzé de l'Aulnois (3) à la muqueuse buccale du chien et du lapin, par Kiriac à l'épiploon du moutun, par de Wecker et de Grammont à la conjonctive oculaire du lapin, par d'autres au- mésentère de cet animal, par Arnat à la membrane coquilière de l'œuf. Nous avons essayé toutes les variétés de ces grefîes animales : elles sont incontestablement inférieures aux greffes dermoépidermiques de Thiersch. Et nos résultats confirment les conclusions de Berezowski (4), qui a récemment étudié les processus histologiques observés dans la transplantation de lambeaux cutanés sur des animaux d'espèces différentes.

Ces zoo-greffes peuvent cependant trouver leurs indications : il est des sujets timorés qui ne consentent point à la taille de larges transplants ou des plaies étendues qui nécessitent de trop grands emprunts. Il faut se souvenir, en pareils cas, que la muqueuse linguale du lapin et surtout la peau de grenouille peuvent remplacer la peau humaine. La muqueuse buccale du lapin est difficile à détacher ; pour la peau de grenouille, la technique est plus simple : les lambeaux se dissèquent aisément; on les taillera sous l'eau — dans la solution à 70 p. 100 de chlorure de sodium — en les empruntant aux régions les moins colorées, à la paroi abdominale, à la face antéro-interne des cuisses. Ils ne doivent guère mesurer plus d'un centimètre dans tous les sens et on les dispose en mosaïque sur la membrane granuleuse. Vincent (o) a recouvert de lambeaux de peau d'un centimètre carré, découpés sur l'abdomen et les cuisses d'une grenouille, les plaies consécutives à la libération d'adhérences cicatricielles des doigts chez un enfant de deux ans, et a obtenu en dix jours une réparation complète. Baratoux et Dubousquet-Laborderie (6) y ont eu recours, et, dans une de leurs observations, des greffes humaines furent appliquées comparativement : le résultat fut à l'avantage de la cicatrice due à la peau de grenouille, élastique et molle. Reverdin a fait la même constatation : en dix jours il obtenait l'épidermisation de deux plaies étendues. Revues à distance, ces cicatrices sont en très bon état: elles ne se sont jamais ulcérées et jouissent d'une mobilité marquée sur les parties profondes. De place en place, persiste une coloration brunâtre, révélant la pigmentation des greffes. Le nouveau tégument est plus mince

(1) DuBRECiL, Gaz. des liôpHaux\ :]0 juillet ISS?.

(2) Lktiévaxt, Soc. des se. méd. de Lyon, 1871.

(3) HoLZÉ DE l'al'lnois, Unioti }7iéd.,p. 115, 1872.

(4) Berkzowski, Zieglers Beitrage ziir path, Analomie. XII, p. 13, 1S92.

(5) Vincent, Lyon médical, 20 mars 1887.

(6) Baratoix et Dubocsquet, Progrès niédical, 9 avril 1887.

:2'tO CICATRICES,

que la peau, un peu irrégulier comme ton. « En comparant, nous dit Reverdin, ce résultat à ceux c^ue je connais, je me demande si, mettant autant de peau humaine c[ue j'ai mis de peau de grenouille, j'aurais eu une réparation aussi rapide et aussi bonne. J'en doute, car j'ai fait beaucoup de greffes dans des circonstances fort variées et jamais je n'ai vu de cicatrisation marcher avec une telle vigueur. »

i" Greffes de lambeaux cutanés sans pédicule. — La transplantation de larges lambeaux non pédicules comprenant toute l'épaisseur des téguments, se heurte à une première difficulté : comment se procurer l'étoffe cutanée nécessaire? Sera-ce en effet aux dépens de l'opéré lui-même? Mais, comme il faut ici de grandes pièces, laissant derrière elles des pertes de substances énormes, le malade et le chirurgien hésitent, d'autant plus que les lambeaux diminuent après leur taille, et qu'il faut, suivant Ollier, compter sur un retrait de moitié. Empruntera-ton le lambeau à un membre que l'on vient de couper? Mais on n'a pas toujours une amputation à faire, et nous ajouterons, une amputation traumatique, partant inattendue, chez un sujet sain, sans tare rédhibitoire. Jusqu'à présent, d'ailleurs, bien qu'on nous dise que les Hindous réussissaient à faire des nez avec des morceaux de fesse, les chirurgiens contemporains avaient souvent échoué. Mais à l'heure actuelle, la question mérite d'être reprise. La cocaïne rend la dissection des lambeaux indolore; la suture méthodique permet la réunion immédiate des surfaces répondant aux lambeaux empruntés, et pour éviter de les tailler trop amples, on peut les faire multiples ; enfin l'asepsie assure la prise des transplants et diminue considérablement le retrait cicatriciel qu'ils subissaient autrefois.

Aussi, à l'étranger, cette méthode est soumise à de nouveaux essais et les résultats en sont encourageants : elle a sur la méthode italienne modifiée l'avantage de ne point contraindre le patient à une contention trop souvent intolérée et d'être en toutes régions applicables. Hirschberg [\) dans sa communication auXIP congrès des chirurgiens allemands en i893, recommandait la transplantation de la peau avec sa nappe de tissu cellulaire sous-jacente. Krause (2) conseille au contraire de ne prendre que la peau. L'asepsie doit être absolue ; l'usage des antiseptiques irritants très réservé; l'hémostase soignée; l'opération se fait à sec ; les surfaces à recouvrir sont désinfectées, grattées et avivées si elles granulent. Krause ne pratique de sutures que si la disposition anatomique de la région ne permet pas le maintien du lambeau par le pansement. — Pendant les premiers jours, le lambeau a une teinte pâle et livide. Reverdin a bien observé ses modifications. L'cpiderme se fronce, se ternit, prend une teinte brunâtre : bref, il meurt et se détache en un ou plusieurs morceaux. Au-dessous de lui, le derme apparaît comme une surface mollasse, « assez semblable à la pâte d'un camembert bien fait ; » il semble que cette masse va subir une fonte complète et l'on s'attend à ne pas la retrouver le lendemain. Il n'en est

(l) IliRSCiiBEHO, Arc/iiv. fur kiin. Chirurgie, XLVI, I.

i2) Krausf,, Uber die Transplantation grosser ungesteiiter Ilautlappen. Arch. f. klin. Chirurfjie, XLVI, I.

MÉTUODKS AUTOPLASTIOUES. 241

rien. Le lendemain elle présente à sa surface un ou deux iiclils points rouge vif. Le surlendemain ces points se sont étendus et bientôt lu grelïo entière a pris une coloration rosée de bon augure. Si l'on suit pas ù. pas la marche du phénomène, on s'aperçoit ([ue ces transformations sont dues il de petits vaisseaux qui ont pénétré la grefl'e par sa profondeur l)0ur l'alimenter. La guérison et l'adhérence complète du lambeau demandent de trois à six semaines. Sur 100 lambeaux empruntés aux différentes régions du corps dont quelques-uns mesuraient de 20 à 25 centimètres de longueur sur 6 à 8 centimètres de largeur, Krause n'a constaté que quatre fois le sphacèle. Kouxuelchoffa pu combler, par la transplantation de neuf lambeaux, une perte de substance de 58 centimètres de long sur 15 de large.

5'' Méthodes autoplastiques. — § 1" Leurs indications générales. — Cette méthode est une transition entre les greffes superficielles et les procédés d'autoplastie. Ici une question préalable se pose : après une exérèse étendue, et afin d'éviter une difformité par défaut, le chirurgien comblera-l-il sur l'heure la brèche qu'il vient de faire ? ou bien attendrat-il que cette difformité se produise? On invoque, en faveur de l'intervention immédiate, les avantages d'une plaie fermée d'emblée aux accidents infectieux et une guérisonplus rapide, sans les ennuis d'une seconde opération et ces arguments sont de nature à nous décider, dans la plupart des cas, à une réparation immédiate. Mais il ne faut point méconnaître l'effort dont la nature est capable dans les régions à tissu cellulaire lâche et à peau abondante et mobile : livrées aux forces de la cicatrisation spontanée, les pertes de substances se réparent souvent d'une façon surprenante, et, comme disait Roux, « à la face et au scrotum, il n'y a peut-être rien d'impossible en fait de restauration ». En tous cas, si elles ne se comblent pas entièrement, les brèches sont si bien réduites qu'une opération fort légère y remédiera : il faut savoir attendre ; quand l'attraction des téguments voisins, quand les progrès de l'épidermisation centripète ont donné ce qu'ils peuvent et que la réparation reste slationnaire, c'est le moment d'intervenir. De même, après les brûlures, après les grands dégâts traumatiques, si l'on sait varier les pansements, manier la grefïe épidermique, surveiller la cicatrisation, on arrivera dans le cas de destructions tégumentaires très étendues, à des succès inespérés.

^2. Leurs PROCÉDÉS. — Nous ne décrirons pas les procédés autoplastiques, c'est l'alfaire de la médecine opératoire ; disons seulement qu'on peutréparer la brèche : 1° par la méthode de Celse, qui permet le glissement des téguments voisins disséqués et mobilisés ; 2" par la méthode hindoue, qui taille un lambeau amené sur la plaie tout en restant attaché aux parties environnantes par un pédicule tordu sur lui-même ; 3° par la méthode italienne, qui prend son lambeau à distance, mais qui lui conserve, pour assurer sa nutrition, une base d'implantation plus ou moins large ; c'est par des attitudes souvent contraintes, qu'elle met en rapport le lambeau et la brèche.

FORGIE ET ReCIAS. 16

On n'attendra pas, pour intervenir par l'autoplastie, que le tissu inodulaire soit complètement rétracté, que la cicatrice soit « parfaite », comme disait Delpech, surtout chez les enfants: ainsi que l'a montré Chassaignac, la cicatrice, moins extensible que la peau saine, et de moins large croissance que les parties profondes, en entrave le développement et exagère la difformité. Pour de simples brides, une grande opération n'est pas toujours nécessaire : on pourra se contenter, surtout lorsqu'elles sont étroites et longues, de les sectionner en un ou plusieurs points : Décès, Sedillot, d'autres chirurgiens encore les ont entaillées par des incisions en zigzags, angulaires, obliques, ou ondulées ; on a pu ainsi les allonger, et redresser un doigt ou un segment de membre maintenus dans une flexion permanente.

Lorsque la bride est large, on pratique sur elle des incisions convergentes qui circonscrivent un lambeau triangulaire : il se rétracte par une dissection légère, et laisse une plaie en forme d'accent circonflexe /\ qu'on transforme en une plaie en \ par une suture, et ce qu'on gagne par cette manœuvre égale la longueur même de cette suture. Ce procédé a réussi à Verneuil (1) dans un cas de symphyse thoraco-brachiale. Les parties sont étendues dans une direction opposée à celle où les maintenait la bride, et fixées dans leur position nouvelle par un bandage ou un appareil. Si elles sont enraidies, si la surface cicatricielle est mince et fragile, c'est par une extension graduelle et douce, qu'on la ramènera à une attitude correcte. Lorsqu'il existe des adhérences, il faut, après leur désinsertion, exercer une compression méthodique avec des bandelettes de gaze iodoformée sur l'angle d'union des parties divisées ; on cherche à obtenir la cicatrisation isolée des surfaces opposées de façon à prévenir toute soudure nouvelle. Un lambeau autoplastique au niveau des commissures est parfois nécessaire.

§ 3. AUTOPLASTIE PAR LA MÉTHODE ITALIENNE MODIFIÉE. — DanS leS Cica-

trices vicieuses du cou, dans les adhérences inodulaires de l'aisselle fixant le bras au tronc, on peut tirer un parti avantageux soit de l'autoplastie par glissement, soit de l'emploi d'amples lambeaux taillés au tronc sur les limites de la cicatrice et amenés par pivotement sur la plaie qui résulte de l'excision des brides et du redressement des parties. Mais il arrive que dans les régions voisines de la cicatrice, surtout après les brûlures, les téguments rétractiles, tendus, peu vasculaires, sont hors d'état de servir à l'jiutoplastie. Il faut bien alors chercher au loin, sur d'autres membres ou au tronc, la matière propre à la réparation. Dans d'autres cas, il s'agit d'une partie exposée à des actions mécaniques répétées : telles, la saillie rotulienne ou olécranienne, le talon, où se font des chocs menaçants pour la jeune cicatrice ; telles encore l'aisselle et l'aine, la région po[>litée, qui sont les « charnières » de mouvement. Il faut que ces points soient recouverts d'une cicati-ice ferme, offrant la constitution normale de la peau. Ce sont là les indications dominantes de

(1) Verneuii-, Mémoires de chirurr/ir;, t. I, p. 646. (2j Von Heckeii, Arch. f. kl. Chu'., XXXVII, p. 91.

ALTOPLASTIK l'AK LA MÉTHODE ITALIENNE. 24'5

la transplantation de lambeaux cutanés pédicules pris à distance; et nous assistons actuellement à un renouveau de la méthode italienne restaurée et modifiée.

Jusqu'à ces dernières années, comme Berger le résume en un remarquable chapitre historique, l'adaptation de lambeaux frais, taillés sur une région éloignée du corps et laissés adhérents par un pédicule à leur point d'origine, jusqu'à la cicatrisation, n'avait réussi que pour la rhinoplastie, entre les mains de Graefe, de ses élèves et de Fabriz/i ; pour les ulcérations et les déformations cicatricielles des membres, l'échec avait été constant. — Avec l'antisepsie et la sûreté de nos sutures, la vieille opération de Branca et de Tagliacozzi, cessant d'être un simple procédé rhinoplastique, devait prendre le rang d'une méthode autoplastique générale, ayant pour objet de combler tout déficit cutané .par un emprunt à distance et méritant bien, suivant le mot et la pensée de Tagliacozzi lui-même le nom de « chirurgia curtoi'um », chirurgie des peaux insuffisantes. Déjà de Graefe avait réalisé un progrès — non point tel cependant qu'il suffise à débaptiser la méthode et lui faire donner le nom de méthode allemande — en procédant à la suture immédiate du lambeau brachial que les premiers opérateurs ne réunissaient à la face que quand il était cicatriciel, « arrivé à l'âge adulte », convenablement façonné. Fabrizzi eut le mérite d'indiquer et de pratiquer cette application générale de l'autoplastie italienne ; mais c'est dans la période contemporaine que la chirurgie réparatrice l'a, avec succès, employée aux restaurations les plus diverses. Berger (1) s'est constitué chez nous le défenseur de cette méthode : il en a, avec précision, écrit l'histoire et réglé la technique. En Allemagne, Maas (2i a joué le même r<>le de propagande et d'exemple.

I. Soins pré-opératoires. — Le choix de la région où sera taillé le lambeau est commandé par des règles exactes. « Il faut, nous dit Berger, que la partie à laquelle on emprunte, puisse être amenée et maintenue au contact de la partie qui emprunte, sans efforts^ sans tension douloureuse et que l'attitude dans laquelle ce contact est réalisé puisse être soutenue sans trop de fatigue. Il faut que la dissection du lambeau ne détermine, sur la partie à laquelle on emprunte, qu'une perte de substance qui puisse être ri'parée par première intention ou par granulation sans laisser de cicatrice visible ou gênante ; qu'elle n'intéresse aucun organe important et qu'elle ménage autant que possible les gros troncs veineux et les nerfs superficiels. — Il faut que la peau du lambeau soit aussi semblable que possible par ses divers caractères, épaisseur, revêtement pileux, coloration, à celle de la partie sur laquelle elle doit être fixée. — En cherchant à remplir ces conditions, on reconnaîtra qu'à une autoplastie portant sur

(1) Berger, Bulletins et mémoires de la Société de chii-wr/ie, 17 mars 1880, 22' février 1882. — Bulletin de l'Académie de médecine, t. XV, p. 8-38. — Bulletins et mémoires de la Société de Chirurgie, t. XIV, p. 29, 1888. — Congrès français de chirurgie, 1889.

(2) Maas, Uber Plastik mit frieschen gestielten LappeD ans entfernteren Korpertheilen {Archiv fiir /clin. Chirurgie, t. XXXl, p. 559, I88h).

une région donnée, correspondra presque toujours un lambeau pris sur une région facile à déterminer à l'avance : c'est ainsi que, pour les transplantations à faire sur une jambe, la peau sera presque toujours empruntée soit à la jambe, soit à la cuisse opposée, dans quelques cas plus rares, à la cuisse correspondante. — Pour les restaurations portant sur le membre supérieur, les lambeaux seront toujours pris au tronc, en général à la peau du dos, s'il s'agit de réparer une perte de substance de la face palmaire ; à celle de la région antérieure du tronc, s'il s'agit de la face dorsale de la main. — Les autoplasties de la face, sauf de rares exceptions, emprunteront toujours les matériaux de la restauration au bras et surtout à la région bicipitale. »

Le lambeau sera soigneusement dessiné à l'avance : sa dimension et sa forme seront estimées suivant celles de la perte de substance, après avivement et correction des points cicatriciels dont l'excision s'impose. Taillez, dans une compresse stérile, un patron assez ample pour compenser la rétraction probable qui est d'un quart environ ; superposez-le à la perte de substance et rapprochez jusqu'à son contact la partie à laquelle sera emprunté le lambeau : c'est au point où le bord du patron est tangente à cette partie que vous placerez le pédicule du lambeau; dessinez-le, et achevez, sur cette base, de figurer le contour de la pièce autoplastique. Vérifiez-en l'ampleur suffisante; assurez-vous que le pédicule ne sera ni tordu, ni comprimé, ni trop tiré et qu'il répond à l'abord des vaisseaux qui irriguent ce territoire.

L'attitude à donner au membre, après l'opération, doit être fixée, nous dit Berger, avec une précision presque mathématique. « Des essais répétés des jours et parfois des semaines sont le plus souvent nécessaires pour établir toutes ces données ; on met à profit ce temps pour habituer peu à peu le malade à subir l'immobilisation prolongée qu'il devra supporter. Il faut s'assurer comment, dans cette position, pourront s'accomplir les différentes fonctions, sommeil, alimentation, évacuations, et quelquefois accoutumer par des exercices gradués un membre à se faire à une attitude forcée qu'il ne pourrait pas supporter tout d'abord : cela est nécessaire surtout quand on peut rapporter un lambeau pédicule de la cuisse ou de la fesse à la jambe correspondante, ce qui ne peut se faire que grâce à la flexion excessive du genou. Au bout d'une heure de cette attitude, les sujets qui la subissent pour la première fois déclarent qu'ils ne pourront jamais la soutenir; et cependant après une semaine ou deux pendant lesquelles ils s'exercent à rester de plus en plus longtemps la jambe maintenue fléchie sur la cuisse par un bandage roulé, ils finissent par passer la nuit dans cette situation sans avoir besoin d'aucun narcotique, et ils sont prêts à supporter sans trop de fatigue douze ou quinze jours d'une immobilité qu'on n'aurait jamais pensé pouvoir leur infliger. »

Dans la position exacte où seront maintenues les parties, on moulera des attelles ou des valves plâtrées amovibles qui, après l'opération, seront réappliquées et fixées par des liens bouclés, des bandes ou des bracelets

AI TOI'LASTIK l-AU LA MimiODK ITALlKNNi;. 245'

plâtrés. Pour lu transpcnt des lambeaux du bras sur la face, il faut recourir à des appareils fabriqués : corsets en cuir moulé, pourvus de gouttière articulée maintenue par des vis à pression ; ou bien une sorte de capeline, cuillant la tête, se rattachant à un corset, et sur laquelle l'avant-bras et le bras se fixent au moyen d'un long gantelet.

H. Technique opératoire. — L'avivement, quand il s'agit de plaies en granulation, peut se faire par le simple grattage à la curette ; mais il est préférable de disséquer au bistouri les couches fibreuses néoformées, sur lesquelles repose le lit de bourgeons, et les marges calleuses. Dans le cas de cicatrices bridantes, il faut les inciser à fond ou les exciser assez pour obtenir le retour des parties à la position normale. Un suintement sanguin assez copieux en résulte : il s'arrête par la compression au moyen de tampons aseptiques. — Le lambeau, préalablement dessiné, est rapidement disséqué du sommet à la base avec sa doublure de tissu cellulaire sous-cutané ; le « dégraissement » du lambeau réduit sa vitalité ; sur les bords, on peut toutefois rogner la graisse exubérante. Plus tard, si le pannicule adipeux forme une saillie anormale, il sera possible de faire des retouches. — Le lambeau rapproché, ajusté, est cousu au fil métallique ou au crin de Florence. Avant le pansement, veillez à ce que le pédicule ne soit ni tiraillé, ni comprimé ; interposez entre les deux membres des coussins d'ouate aseptique. Enveloppez dans un épais pansement iodoformé-ouaté, méthodiquement compressif. Appliquez soit les valves plâtrées de maintien, soit les appareils fabriqués à l'avance pour les réunions brachio-céphaliques pour les membres inférieurs ; maintenez simplement la juxtaposition par des bandes de flanelle.

m. Soins post-opératoires. — Vers le quinzième jour, on fera la section du pédicule : l'intolérance du malade, les difficultés de l'alimentation peuvent conduire à abréger ces délais. Il est possible, à ce moment, de pratiquer l'avivement nécessaire pour insérer ce pédicule à la place qu'il doit occuper; ou bien, on peut remettre à quelques jours de là cette autoplastie complémentaire. — Des manipulations travailleront le lambeau, qui, manquant d'abord de mobilité et de souplesse, se confondra de plus en plus avec les environs cutanés et, obéissant à la traction excentrique, pourra en ([uelques mois doubler ses dimensions.

IV. Résultats et indications. — Dans la presque totalité des cas connus, l'autoplastie italienne rajeunie a donné d'excellents résultats au point de vue de la restauration de la forme et du rétablissement des fonctions. Elle a un désavantage : c'est le maintien prolongé des parties dans une immobilité rigoureuse; et il faut une docilité rare pour garder comme certains opérés de Von Hacker, l'altitude que figurent ses dessins. Nous la croyons moins indiquée que ne le pense Berger dans les réparations portant sur la face: les autoplasties par glissement ou pivotement y suffisent le plus souvent. Mais pour les difformités cicatricielles des membres, partout où il faut une pièce de bonne étoffe et non une fragile cicatrice, dans les points où se font des frottements, des appuis,

dans les plis de flexion ou sur les saillies exposées, c'est une ressource précieuse qu'il faut préférer aux greffes épidermiques ; hormis ces indications, ces dernières, sans nous donner une peau aussi mobile, aussi résistante qu'un lambeau cutané transplanté en masse, nous fournissent, en général, une couverture suffisante.