TUBERCULOSE

A. — lofluence de révolution des doctrines sur la thérapeutique de la tuberculose.

En pathologie externe, jusqu'à ces derniers temps, il était peu question de la tuberculose. Il y a trente ans à peine, le chirurgien soignait — médicalement, le plus souvent — des tumeurs blanches, des caries, des abcès froids, des adénites chroniques; il en ignorait la nature, et cette obscure étiologie avait pour contre-coup une thérapeutique imprécise et peu résolue. Velpeau s'étonne que Tenon n'ait pas « craint » d'enlever un grand trochanter carié et que Béclard ait « osé » réséquer le tiers supérieur du péroné pour un spina-ventosa. Mais la tuberculose a pris une fière revanche de cette tardive venue : elle nous déborde maintenant de toutes parts, et il n'est pas de maladies dont les manifestations multiples posent plus souvent devant nous le problème de l'intervention (1).

1° Loi de Louis et tuberculoses locales. — On ne pouvait guère y songer tant que régna la loi de Louis. S'il est vrai que, lorsqu'un organe ou un tissu quelconque est tuberculeux, le poumon soit fatalement inflltré, toute opération est incomplète et stérile. La question semblait à jamais résolue dans le sens de l'abstention systématique, lorsque la découverte de Villemin et l'étude des tuberculoses locales vinrent tout à coup bouleverser la doctrine. En 1865, Villemin établit expérimentalement que la tuberculose est inoculable; inoculable aussi bien par les produits caséeux que par les granulations grises, ce qui donnait une consécration nouvelle au dogme de l'unité, promulgué par Laënnec, combattu par Graves, Addison, Reinhardt, Virchow et Niemeyer, et restauré pur Grancher, Thaon, Malassez et Charcot. La transmission se fait d'un organisme à l'autre par l'intermédiaire d'un germe spécifique : le bacille, reconnu, isolé, cultivé et inoculé par Koch. Partout où ce microbe est semé peut naître la tuberculose, devenue, sans conteste, une maladie « parasitaire, infectieuse et contagieuse ».

(I) FoKGUK, De l'intervention ctiirurgicale dans la tuijcrculose (Gaz Jiehd. de Monlpetiier, mai l«.S9,.

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Or, ;iii eoiiliuire de »•<! «m'ariirmail Louis, cetlo tuberculose peut être locale ; elle peut se cantonner dans un organe ou dans un tissu, y rester vn long temps sans l'i-ancliir les liniit(;s i)i'eiuières ; et le poumon ne sera pas toujours envahi. Les travaux de Koster sur les arthrites fongueuses, la thèse de l'un de nous sur le tubercule du testicule, les recherches de Lannelongue sur les abcès froids et la tuberculose des os, celles de Josias et Brissaud sur les gommes scrofuleuses, et, depuis, une foule de mémoires, l'ont prouvé jusqu'à l'évidence. Mais cette conclusion ne se trouvait-elle point déjà dans les œuvres de notre grand Cruveilhier, qui la déduit d'un nombre considérable d'observations ? Sa description magistrale ne demande aucune retouche.

Mais, si la tuberculose, maladie infectieuse, atteint parfois une région et s'y localise quelque temps, ne pourrait-on, en se hâtant d'extirper le foyer primitif, préserver l'organisme des inoculations secondaires, qui sans doute partent de ce foyer pour envahir l'économie ? Les bacilles ne sont pas toujours sédentaires : ils migrent par des voies diverses, et leur présence au milieu des tissus est un danger permanent. Aussi, lorsqu'un os, une articulation, ou un ganglion lymphatique, la muqueuse ou la peau, l'œil, la langue ou le testicule sont pris sans altération concomitante des viscères, pourquoi ne pas trancher le mal avant qu'il gagne le poumon ? — De ce jour, l'ablation rapide et totale comptait des partisans convaincus, d'autant que cette revision doctrinale coïncidait avec le progrès de l'antisepsie : la tuberculose était entrée dans la chirurgie au même titre que le cancer.

2° Défense de l'organisme contre la tuberculose. — Elle n'en est pas sortie; mais l'observation clinique a sensiblement modifié les lignes originelles de cette doctrine, et l'assimilation entre la tuberculose et le cancer ne pouvait tenir devant les faits. D'abord on sait que l'évolution de la première ne conduit pas, comme le second, vers une mort certaine : le nodule spécifique a une double tendance, l'une plastique et l'autre destructive ; en dehors des cellules centrales qui meurent et sont la proie de la nécrose, se trouvent, à la périphérie, des éléments jeunes et vivants qui peuvent s'organiser en tissus fibreux ; ils forment des strates épaisses autour du noyau caséeux ; la résorption des liquides et des particules solides en régression graisseuse s'accentue, et, de la granulation et du foyer tuberculeux, il ne reste bientôt qu'un amas crétifié et un nodule cicatriciel.

Et la bactériologie contemporaine nous a fait pénétrer dans l'intimité de ce processus de guérison qui n'est, au total, qu'un travail de défense phagocytaire. Au contact d'un foyer bacillaire, les premières cellules mobilisées pour la phagocytose sont tuées par les produits bactériens : elles sont atteintes d'une nécrose de coagulation. Ainsi, se forment les masses caséeuses. Mais, au pourtour, les cellules, appelées pour la lutte, vivent et s'organisent en une barrière de couches conjonctives. Dans le ganglion du scrofuleux, dans les tubercules expérimentaux de la gerbie — animal qui résiste au bacille — le processus est de toute évidence.

On ne compte plus en clinique les observations de ce genre, et, au hasard des autopsies, les reliquats d'une tuberculose éteinte ont été bien souvent rencontrés dans les poumons, et même dans le cerveau ou les méninges. Il n'est guère d'organe et de tissu où l'on n'ait noté ces cicatrices : nous les avons souvent étudiées dans la glande spermatique, où l'aspect du foyer guéri diffère suivant qu'il siège dans l'épididyme et le testicule. Dans l'épididyme, la masse crayeuse, qui occupe la tête, le corps ou la queue est sèche, presque pulvérulente et entourée d'une coque fibreuse résistante dont les parois mesurent parfois plus d'un centimètre d'épaisseur. Dans le testicule, on aperçoit, au milieu de la substance séminifère un peu sclérosée, des nodules opalins, laiteux, semblables à des perles. L'un de nous a décrit ailleurs ce mode de guérison, qu'avait du reste observé Cruveilhier.

La disparition du foyer tuberculeux peut se faire par un autre mécanisme : la transformation kystique — fait connu déjà, mais que Lannelongue a si bien décrit. Les parois qui occupent la masse caséeuse se transforment en une membrane d'épaisseur variable ; le contenu devient plus fluide ; le liquide, floconneux et chargé de particules graisseuses, se clarifie ; il est d'abord jaune, puis il se décolore et finit par être limpide et transparent. Disons enfin qu'il pourrait y avoir une disparition complète de la lésion : Gharvot(l) affirme que, dans un cas, « il lui fut impossible de découvrir sur le cadavre la place occupée quelques mois auparavant par une gomme scrofuleuse de la région malaire ». Cette guérison spontanée est d'une importance telle que Grancher a cru devoir la fixer dans la définition même du tubercule, qui est pour lui « une néoplasie inflammatoire à tendance fibro-caséeuse » .

B. — Des causes d'échec dans les interventions chez les tuberculeux.

La tuberculose ne tue donc pas fatalement comme le cancer , elle peut même guérir, et c'est le premier argument qu'on opposa à ceux qu'armait contre elle une chirurgie trop entreprenante. Verneuil (2) bientôt en formula un second: Ledépôttuberculeux est un foyer infectieux où le traumatisme opératoire n'est pas sans danger; ce traumatisme peut, en effet, inoculer les tissus périphériques sains encore, en y insérant des germes échappés de la masse caséeuse ; il ouvre les vaisseaux blancs et rouges, voies que pourront parcourir les bacilles, soit pour former là des colonies secondaires, soit même, péril plus redoutable encore, pour envahir tous les viscères ou se jeter sur toutes les séreuses. Cette récidive sur place, cette production de foyers secondaires et cette infection généralisée répondent aux trois modes d'auto-inoculation établis par Verneuil et acceptés par "Volkmann et Kônig (3).

(1) Charvot, Revue de cldriiff/in, 1883.

(2) VEnNEOiL, Étti'Ies sw la tuberculose, l"^"" fasc, p. 2é6.

(3) In Wahtmann, Deulsch. Zellsch. fur Chir., XXIV, 3 et 4, p. 435, 1886,

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1 " Opérations incomplètes et récidives locales. — La récidive locale est fréquente : il ne s'agit pas toujours, il est vrai, d'auto-inoculation: on avait laissé dans la plaie quelque traînée tuberculeuse, quelque nodule caché, source féconde d'une abondante repullulation. Ce mécompte [)eut survenir dans les interventions les mieux conduites et dans le-s extirpations les plus larges. « Vous faites, par exemple, un évidement osseux, nous dit Trélat (1), vous avez appliqué la bande d'Esmarch, et vous y voyez clair; vous croyez l'opération bien complète: l'os ofïre à votre vue l'aspect de l'os sain, à vos instruments la résistance de los sain. Dans ces conditions, si rassurantes en apparence, vous pouvez vous être trompé, parce qu'il existait sur les confins de votre champ opératoire des lésions que rien ne vous permettait de reconnaître, ni votre œil, ni votre instrument, pas plus que vous ne pouvez deviner qu'une poutre brûle silencieusement sous votre plancher intact. »

L'anatomie pathologique nous explique ces insuffisances opératoires. Lannelongue nous a montré, dans la paroi des abcès froids, les bourgeonnements périphériques, les diverticules tuberculeux qui s'insinuent dans les interstices musculaires, le long de la gaine des vaisseaux ou des tendons, et dans les espaces celluleux où foisonneront les bacilles. Ollier (2) nous apprend la difficulté d'établir les limites exactes de la lésion dans les ostéo-arthrites fongueuses : on ne diagnostiquera pas toujours les dépôts profonds, « quelque soin que l'on prenne de rechercher à la surface de l'os les godets ou les érosions qui peuvent conduire le stylet dans les foyers centraux » ; d'autant qu'il faut compter encore avec les amas sous-chondraux et sous-périostiques. Verneuil a vu, dans les ostéo-arthrites des interlignes radio-carpiens et tibio-tarsiens, les gaines tendineuses bourrées de fongosités que criblent des follicules : ces lésions échappent à des amputations trop parcimonieuses. Debove et Bouilly ont prouvé que les bacilles sont parfois abondants dans les tissus qui entourent la zone malade et dont l'aspect paraissait sain à l'œil nu. Enfin Hanot dit qu'il est souvent impossible de décider où s'arrête l'inflammation tuberculeuse et où commence l'inflammation de voisinage.

Aussi pensons-nous, que, dans la plupart des cas, la récidive a pour origine un reliquat tul)erculeux de la lésion primitive. L'hypothèse de l'inoculation de la plaie opératoire par le virus du foyer tuberculeux est difficilement admissible. Certes on peut semer le bacille dans le curage aveugle des abcès froids, des foyers caséeux et même dans les sections nettes et les opérations réglées; mais l'expérience a démontré combien sont infertiles ces infections directes, dont la clinique ne saurait fournir que de bien rares exemples. Il est vrai que, dans une thèse récente, Armand Lefèvre en a réuni trente observations; mais, outre que beaucoup sont contestables, ce nombre est vraiment infime quand on songe à la fréquence de la tuberculose : nous la côtoyons, nous la touchons tous les jours, et les excoriations delà peau, les plaies, superficielles ou pro-

(1) Trélat, Leçons cliniques sur la tuberculose. Progrès médical, 25 juin 1886, p. 530.

(2) Ollier, Tuberculose articulaire. Revue de C/iinirgie , 1885, p. 181.

fondes, ne sont pas chose exceptionnelle. La réceptivité du tégument externe et du tissu cellulaire est décidément peu considérable.

Évidemment nous ne parlons pas des opérations restreintes de parti pris. On a recours, parfois, à des interventions économiques, et, chez les enfants, par exemple, l'intégrité du cartilage conjugal est trop importante pour qu'on se résigne à pratiquer la résection typique : au risque de laisser dans la plaie quelque traînée tuberculeuse, on se contente d'abraser les fongosités, de les cautériser, ou d'évider les foyers nécrosiques. On compte sur la nature, dont les ressources sont grandes à cet âge, pour achever la guérison. Dans d'autres cas, l'opération reste incomplète parce qu'on avait méconnu l'étendue du mal et ses ramifications dans les régions où la curette est d'un périlleux accès. Chez un de ses malades, Trélat aurait dû réséquer le bassin entier, car toute la ceinture pelvienne était cariée. Il arrive de ne faire, que le bistouri en main, le diagnostic exact des limites de la lésion.

2° Récidives à distance. — La récidive locale est donc, en définitive, le fait de l'insuffisance opératoire, et l'auto-inoculation de la plaie n'est, d'ordinaire, pour rien dans le retour offensif sur place des follicules tuberculeux. Mais elle paraît jouer un rôle prépondérant dans l'apparition des foyers secondaires à distance et dans les infections généralisées. Sans doute un noyau peu éloigné a parfois encore pour origine un bourgeon pariétal, une galerie fistuleuse, une traînée néoplasique détachée comme un rameau secondaire de la lésion primitive; mais il faut compter aussi avec le courant lymphatique : comme dans les néoplasmes malins, les colonies bacillaires émigrées du « tuberculome » peuvent suivre la voie des vaisseaux blancs.

Les exemples d'inoculation par les lymphatiques sont nombreux : Velpeau et Dubar ont signalé les adénites spécifiques de l'aisselle provoquées par des noyaux caséeux de la glande mammaire ; Charvot a vu les mêmes adénites compliquer une ostéo-périostite tuberculeuse de la région pectorale ; Hervouet avait déjà montré l'envahissement des ganglions bronchiques et médiastinaux consécutifs à la phtisie pulmonaire ; Cauchois cite un cas d'adénite inguinale après une tumeur blanche du genou, et Trélat d'adénite pelvienne après une rectite ; Charvot a noté deux fois la transformation en « boudins fongueux « des cordons lymphatiques émanés d'un abcès froid de la région anale, et l'on connaît les observations remarquables de Lannelongue, qui a vu souvent des gommes scrofuleuses s'échelonner sur l'avant-bras et le bras d'enfants dont la main correspondante était atteinte de spina ventosa.

3" Infection générale post-opératoire. — Le traumatisme peut provoquer aussi une infection généralisée : on extirpe un foyer tuberculeux, et voici que, tout à coup, éclatent les signes d'une atteinte viscérale grave, ou même les symptômes d'une granulie : loin d'enrayer le mal, l'intervention l'aggrave, et tel individu, qui pouvait vivre avec une gomme scrofuleuse indolore, une fistule à peine gênante, un noyau épididymaire sans conséquence, un point de carie, un ganglion induré, meurt en quel-

CAUSES h'KCnEC DANS LA ÏUIIERCULOSE. 251

(|iics jdiii'S de rupéraliun (jiii clr\ail If ,miùi'ir. Oii admet, sans expli- «luer cette infection subite, que les vaisseaux blancs et rouges ouverts dans la plaie absorbent les microbes pathogènes; le sang charrie les germes tuberculeux, comme l'ont constaté Wesener et Durand-Fardel, qui a coloré, dans les anses glomérulaires du rein, de véritables embolies bacillaires. H y aurait une sorte de « bacillémie », selon le terme heureux de iienda. Mais cette étiologie est souvent improbable, et on est forcé dïnvoquer la « stimulation trauniati(|ue » ou h; « couj) de fouet » donné à la diathèse par l'intervention. Cette hypothèse est non moins précaire ; malheureusement sa médiocrité n'infirme pas la réalité du fait, l'infection généralisée.

C'est en 1883, devant la Société de chirurgie, que M. Verneuil exposa ses idées sur l'infection tuberculeuse généralisée par le traumatisme : au milieu des entraînements et des satisfactions opératoires du moment, elle parut n'être qu' « une révélation importune » ; mais, en dépit des oppositions, un fait indéniable ressortit du débat: le retentissement sur l'économie tout entière que peut avoir chez un tuberculeux une intervention, si limité que soit le foyer primitif, si insignifiant que paraisse l'acte chirurgical. Il fut établi qu'ici, comme pour toutes les maladies constitutionnelles, le traumatisme opératoire peut éveiller, réveiller ou aggraver la diathèse ou l'état morbide général.

§ 1" Formes cliniques de cette infection. — En effet, trois catégories cliniques se rencontrent : ou bien, sans lésion viscérale préexistante, l'extirpation d'un foyer tuberculeux provoque des accidents pulmonaires, méningitiques ou péritonéaux rapidement mortels; ou bien quelques granulations vieilles et iner/es, des noyaux caséeux inoffensifs et sfationnaires se rallument à l'occasion du traumatisme et mettent l'existence en péril ; ou bien une altération viscérale en activité, mais d'une évolution torpide et lente, s'aggrave et s'accélère sous l'influence de l'opération. A la phtisie pulmonaire, lentement destructive, succède la granulie, qui jette dans toutes les viscères et sur toutes les séreuses des foyers bacillaires sans nombre. Des exemples ne manquent pas qui prouvent la réalité de ces trois catégories cliniques :

Demars (1) nous cite deux malades qui, lors de leur castration, ne présentaient aucun indice de tuberculose pulmonaire ; l'état général était bon, le sarcocèle localisé ; l'acte opératoire fut court: or, dans un cas, au bout de dix jours, et dans l'autre, au bout de vingt-cinq, surviennent les hémoptysies. Même intégrité antérieure des viscères chez un malade de Quénu (2); cependant, huit jours après le grattage d'un hygroma tuberculeux de la patte d'oie, apparaissent des crachements de sang qui, au douzième jour, amènent la mort. Poucet (3) pour un raclage d'abcès froid ganglionnaire, Vecneuil (4) pour le redressement d'un membre,

(I) Drmars, Études cliniques sur la tuberculose, l*-'"" fasc, p. 239. (•-') QuÉMJ, Eodem locn, p. •J44.

(3) PoiNCET, id., p. 2 7.

(4) Verneuil, /</., obs. IV.

Szuman (1) pour la rupture d'une ankylose, Trélat (2) pour l'évidement d'un grand trochanter provoquent, chez des individus indemnes de lésions viscérales, des méningites, des granulies et des phtisies pulmonaires rapidement mortelles. « Il a suffi de trente-cinq jours, nous dit ce dernier auteur, pour transformer un vigoureux terrassier en un misérable tuberculeux complet, mourant avec des poumons farcis de granulations dans toute leur étendue. »

Dans le deuxième groupe, l'autopsie montre, à côté de la poussée tuberculeuse récente, des lésions anciennes ou cicatrisées. Un malade de Verneuil succombe à une granulie dix jours après l'extirpation des ganglions axillaires tuberculeux. A l'autopsie, on retrouve, dans le poumon droit, deux noyaux crétacés, et dans les méninges, de vieilles granulations, vestiges d'une agression ancienne, tandis qu'il existe, tout autour, des nodules jeunes et dont l'éruption avait été provoquée par l'acte chirurgical. Mêmes lésions de dates différentes chez un enfant opéré par Socin. Aussi Verchère et Métaxas (3) peuvent-ils dire que la méningite éclate surtout chez les anciens tuberculeux guéris lorsqu'on les soumet à une intervention, même légère. « C'est chez eux qu'à l'autopsie, on trouve des tubercules aux deux extrêmes de leur existence, sans intermédiaire, des vieux et des jeunes. »

C'est la troisième catégorie qui fournit le plus grand nombre de victimes : il ne s'agit plus de prédisposés ou de tuberculeux guéris, mais d'individus en proie à la diathèse. Cependant la nutrition générale était conservée, la marche lente, ou même l'état stationnaire, lorsque le traumatisme opératoire vint aggraver brusquement les symptômes. Un malade de Verneuil tousse un peu, il a légèrement maigri, et l'on constate quelques craquements humides : la cuisse est amputée, le moignon paraît se cicatriser tout d'abord ; mais bientôt les lambeaux se désunissent et les hémoptysies surviennent; les signes pulmonaires s'accentuent à tel point qu'un mois à peine après l'intervention, les deux sommets sont absolument infiltrés. Souvent la nouvelle poussée tuberculeuse se fait vers les méninges, plus rarementvers le péritoine ou la plèvre . plus rarement encore, la granulie envahit simultanément tous les viscères et toutes les séreuses.

Ces généralisations opératoires ont d'ailleurs, à chaque âge, une localisation préférée; l'enfant fait surtout de la méningite aiguë; la séreuse de l'encéphale, au contraire, est rarement atteinte chez l'adulte, et, lorsqu'elle l'est, il s'agit presque toujours d'une tuberculose à marche lente. Voici ce que nous donne une série de chifFres où nous joignons nos relevés aux stastiques de Schiirer : sur quarante-un cas, la méningite post-opératoire a éclaté huit fois entre un et cinq ans, onze fois entre cinq et dix, neuf fois entre dix et vingt, six fois entre vingt et trente, six fois entre trente et quarante, et trois fois entre quarante et cinquante. En

(1) Szuman, Cenlrnlhlalt fur Chinav/ie, 1885, p. ;3GI.

(2) Thélat, Prof/ràs médical, 1880, p. 532.

(3) Verchèhe et Métaxas, De la Méningite post-traumatique. Éludes .sur In tuberculose 2'- fasc, p. 541.