C. Importauce du traitement médical

Le traitement médical est tantôt un adjuvant de l'intervention chirurgicale et tantôt il constitue à lui seul toute la thérapeutique possible ou suffisante, et c'est le cas dans les deux catégories cliniques extrêmes : lorsque la lésion est inopérable; lorsqu'elle est légère et peut guérir spontanément.

1° Cas spontanément curables. — Nous n'interviendrons pas en effet si la tuberculose n'a qu' « effleuré le malade », bien en chair et de robuste apparence; nous laisserons évoluer sa gomme profonde, son adénite torpide, son noyau épididymaire circonscrit et de marche lente qu'enkystera probablement une enveloppe fibreuse, d'après un processus curateur dont nous avons déjà parlé. Il n'y aura qu'à aider la nature, en empêchant, par tous les moyens possibles, la déchéance physiologique de l'individu et en augmentant la résistance de ses tissus aux invasions bacillaires. La contre-indication opératoire sera d'autant plus formelle, que l'organe atteint est plus important ou plus difficilement accessible : nous nous désintéresserons volontiers d'un noyau caséeux cutané, souscutané ou muqueux, qu'on pourra extirper ou respectera loisir; mais, s'il s'agit d'un foyer situé profondément et dont l'ablation nécessite un délabrement étendu, nous serons aussi réservé que s'il fallait toucher à l'œil, à la glande spermatiquc ou à l'un de nos grands viscères.

L'étal stationnaire des lésions, leur marche lente, leur torpidité, l'absence de réaction inflammatoire, leur peu de retentissement sur la nutrition générale, sont les indices d'une guérison spontanée possible.

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et nous coiiunandciit laljstension ; nous pouvons citer plus de dix exemples de tuberculoses génitales guéries depuis sept, dix, douze, vingt et même ti-ente ans. La tête ou lu (}ueuo de l'épididyme contiiMil bien des noyaux durs, de résistance ligneuse et qu'un médecin inattentif prendrait pour un foyer en pleine activité; mais l'histoire du malade nous montre (pi'il s'agit d'un processus éteint, (;t dans les cas où nous avons pu étudier les l('sions nous avons trouvé une épaisse capsule fibreuse autour d'un amas crayeux. « Nombre d'abcès froids ou de lésions osseuses, maints engorgements ganglionnaires bien tuberculeux parleur dévelopj>ement, leur aspect, le terrain sur lequel ils évoluent, abandonnés à eux-mêmes se terminent, nous dit Bouilly (1), par une guérison spontanée. »

2" Cas incurables. — \ l'uutre limite de la série tuberculeuse sont les lésions étendues, diffuses et multiples. Jusqu'oti faudrait-il porter le couteau et dans quelles régions dangereuses? Suivra-t-on une chaîne ganglionnaire jusque dans le médiastin, autour des gros troncs nerveux et vasculaires? D'ailleurs, l'organisme est envahi de toutes parts ; l'état général est mauvais, et l'individu (condamné à brève échéance par ses lésions viscérales : que pourrait notre intervention, sinon créer un danger nouveau? Aussi, avant d'opérer, faut-il établir « le bilan du malade ». Lorsque nous avons constaté l'afTection locale pour laquelle on nous sollicite, examinons non seulement les poumons, mais le foie, dont nous savons mieux reconnaître la dégénérescence tuberculeuse depuis les travaux de Hanot et Lauth: les reins, que le bacille aborde tantôt par voie circulatoire, comme l'a pensé Durand-Fardel, et tantôt par voie uré- Ihrale, à la suite d'une cystite ou d'une orchi-épididymite. Pour dépister cette néphrite ascendante, interrogeons la sensibilité rénale, recherchons les hématuries possibles, assurons-nous si les urines contiennent de l'albumine, des cylindres hyalins ou même des bacilles.

Ce n'est pas tout : une auscultation attentive pourra révéler des adhérences pleurales étendues, et l'on se méfiera, malgré l'intégrité apparente du poumon, car on sait combien les pleurésies primitives ou essentielles sont rares. Les manifestations, même anciennes et légères, du côté des méninges doivent aussi être tenues pour suspectes : elles sont peu fréquentes ; mais qu'on se rappelle ce malade de Verneuil atteint d'un l'ongus bénin du testicule : une première opération provoque une céphalalgie violente, du délire, de l'engourdissement; il se rétablit; quatre mois plus tard, une seconde opération a pour conséquence une méningite foudroyante, qui l'emporte en quarante-huit heures. Enfin, les grands viscères des tuberculeux subissent parfois la dégénérescence amyloïde, compagne fréquente des septicémies chroniques, des suppurations intarrissables et des arthrites fongueuses. Dans tous ces cas, l'intervention sera repoussée.

Elle doit l'être aussi chez les vieillards, et pour une double raison : d'abord les traumatismes sontplus graves; puis la tuberculose revètplus

(1) lîouiLLY, Revue de Chimrr/ie, 1883, p. 881.

souvent la forme fibreuse, dont l'évolution est torpide et tend vers la guérison spontanée. Autre indication de chirurgie conservatrice, ou, du moins, parcimonieuse chez les très jeunes : car, d'une part, ils sont fort sujets aux complications méningitiques, et, d'autre part, leurs lésions sont très accessibles à la médication générale. Comme, d'ailleurs, les opérations économiques donnent chez eux d'excellents résultats, nous aurons des raisons suffisantes pour intervenir plus rarement et moins radicalement. L'abstention est souvent de règle au cours des fièvres tuberculeuses, bien étudiées par Landouzy : l'infection est encore si discrète que les viscères paraissent sains. Mais il existe une pyrexie continue à type irrégulier, à tracé capricieux; il y a de l'amaigrissement, de la faiblesse générale, quelques sueurs : méfiez-vous ! car la lésion locale ne suffit point pour expliquer cet état fébrile, et, comme dit Ollier, « le malade est en pleine floraison tuberculeuse; une granulie s'accomplit ou se prépare ».

3" Moyens médicaux. — Donc, en ces cas, le chirurgien doit se résigner à n'être qu'un médecin : il instituera un traitement persévérant, à la fois ferme et souple, et qui se modifiera au gré des formes de la tuberculose et des convenances du tuberculeux. Les moyens sont innombrables ; mais il est deux points sur lesquels appuiera l'effort thérapeutique : l'alimentation et l'hygiène générale.

§ 1" Alimentation. — L'alimentation doit être variée, appropriée au goût, tonique, abondante, plus abondante même que ne l'admet l'appétit du malade. En efTet, l'appétit et le pouvoir digestif, parallèles à l'état normal, se dissocient dans beaucoup de maladies, et surtout dans la tuberculose : le premier se perd sans que le second diminue. Or, on ne sait l'avenir réservé à brève échéance au tuberculeux qui ne se nourrit plus : « son budget organique est en complet déficit », ruiné qu'il est par les pertes incessantes que provoquent la fièvre, les sueurs nocturnes, les diarrhées profuses, les expectorations, les secousses de la toux, la douleur. Il faut, passant par-dessus l'appétit perdu, s'adresser au pouvoir digestif intact, et c'est sur ce principe qu'est basée la méthode de la suralimentation proposée par Debove (1).

On a recours, pour « gaver » le malade, au tube de Faucher, dans l'entonnoir duquel on verse le mélange alimentaire. Ce tube est très flexible, de direction malaisée : aussi convient-il d'habituer pendant quelques jours le tuberculeux à le déglutir ; l'accoutumance ou un badigeonnage à la cocaïne à vite raison des nausées. La sonde de Debove, plus rigide, est d'une introduction plus facile et plus sûre. On peut se servir encore de la sonde uréthrale en caoutchouc rouge introduite par le nez ; car, pour qu'elle soit régulièrement déglutie, la pureté nutritive n'a besoin d'être conduite qu'au tiers de l'œsophage. Les doses alimentaires sont graduelles : on commence par vingt-cinq grammes de poudre de viande, un œuf et demi-litre de lait ou de bouillon, pour arriver progressivement à trois litres de lait, ù douze œufs et trois cents

(1) Debove, Bnllelin r/éiuh'fd rie Ihérapeulique, 1881, t. i\\.