ANTISEPSIE ET MODIFICATION DES FOYERS TUBERCULEUX

pas à la catégorie des infections non récidivantes, et qu'une première atteinte, loin de conlerer l'immunité, paraît au contraire augmenter la réceptivité de l'organisme.

D. Traitement antiseptique des foyers bacillaires.

Si la médication n'a pu donner vis-à-vis du bacille l'antisepsie du milieu intérieur, du moins nous avons obtenu, dans les tuberculoses externes, d'encourageants résultats par la désinfection sur place et les traitements modificateurs du foyer bacillaire.

1° Injections interstitielles. — Toute la gamme des agents bactéricides a été employée à ces injections parenchymateuses. Il en est sur lesquels l'expérience clinique a, sans appel, prononcé: il faut abandonner décidément le thymol qui fut un moment prôné par Verneuil et Kocher, l'acide lactique, l'acide fluorhydrique. L'acide phénique, quoique d'une action expérimentalement établie sur le bacille tuberculeux, doit être employé en solution forte et expose à des intoxications possibles. Le sublimé a une réelle valeur : c'est un agent anti-bacillaire éprouvé ; son énergie antiseptique le rend précieux dans les tuberculoses ouvertes, où se sont réalisées des infections mixtes. Le baume du Pérou n'est pointa rejeter et Landerer en vante les résultats dans la tuberculose articulaire et osseuse.

Mais l'agent anti-tuberculeux par excellence, celui du moins qui a joui jusqu'à présent de cette réputation, c'est l'iodoforme : son action cicatrisante sur les lésions fongueuses est hors de conteste et s'exerce par l'iode mis en liberté ; autrefois, d'ailleurs, Velpeau, Jobert et Boinet ont obtenu de bons résultats des injections de teinture d'iode dans les synovites tendineuses, dans les abcès froids, dans les tumeurs blanches fistuleuses. Il s'emploie sous la forme d'éther iodoformé, d'huile ou de glycérine iodoformée, et convient surtout aux collections froides nées de gommes de peau ou ossifluentes : nous en donnons, à ces chapitres, la technique.

Le naphtol camphré est venu, dans ces derniers temps, faire concurrence àl'iodoforme : son action antiseptique sur les foyers de tuberculose locale est remarquable et nous l'avons, avec avantage, essayé dans les diverses lésions bacillaires. Mais nous n'osons pas injecter, comme Reboul l'a fait, jusqu'à 30 et 100 grammes : nous nous contentons de pousser avec la seringue de Pravaz, un à deux grammes de ce liquide onctueux et dense, par plusieurs piqûres interstitielles ; les séances peuvent n'être renouvelées que tous les huit jours, puisqu'il est démontré que pendant ces délais l'action du naphtol s'exerce et que les urines en renferment des traces.

D'autres méthodes, délaissant l'action bactéricide qui, aux doses mortelles pour le microbe, devient offensive aux tissus, se sont inspirées du procédé naturel de guérison des lésions tuberculeuses. Kôlischer, se fondant sur la cure des tubercules pulmonaires par calcification spontanée a proposé des injections interstitielles avec une solution stérile de phosphate de chaux, à 6, 3 p. 100, contenant 1 p. 100 d'acide phosphorique

libre. Les résultais, au dire de l'auteur, ont été excellents ; mais Dittel et Sprengel n'ont point eu à s'en louer ; l'injection est douloureuse; dans un cas, Kôlischer a vu une plaque de gangrène cutanée en résulter ; et, vraiment, on ne peut point compter, par une imbibition calcaire aussi grossière, reproduire le délicat processus histologique qui aboutit à l'enkystement ou à la transformation crétacée du foyer tuberculeux.

2° Méthode sclérogène. — Laméthode sclét^ogène, proposée et appliquée par Lannelongue , s'inspire d'un principe plus exact et s'autorise de résultats autrement concluants. L'idée maîtresse en est conforme au processus normal de guérison des tuberculomes. Agir sur la zone saine aux confins de la néoplasie tuberculeuse. Atteindre, à ce niveau, les sources mêmes de sa nutrition, les vaisseaux qui l'alimentent et, partant, modifier complètement ses conditions trophiques. Provoquer, sur ce point, un afflux intense d'éléments embryonnaires et de cellules mobilisées ou proliférées sur place, qui ont un rôle multiple : ils exercent sur la colonie bacillaire une action de phagocytose défensive ; ils fabriquent autour du tissu morbide, par les progrès de leur transformation conjonctive, une trame fibreuse peu favorable, en raison de sa pauvreté en vaisseaux sanguins et lymphatiques, à la propagation bacillaire ou à la résorption des toxines, et opposant, en raison de sa densité, une résistance à l'envahissement par continuité de tissu. Tel est le but, tels sont les effets démontrés de la méthode sclérogène. Ce travail artificiel d'isolement, de séquestration par sclérose périphérique, n'est-il point la reproduction exacte de ce que fait la nature quand elle réalise l'enkystement fibreux d'un foyer tuberculeux? La technique en est des plus simples et nous la détaillerons à propos des tuberculoses ostéo-articulaires qui en sont l'application de choix : elle consiste à injecter profondément à la périphérie des lésions une solution de chlorure de zinc au dixième ou au quinzième, à cerner la néoplasie d'une série de piqûres, à ne pas craindre d'atteindre dans la même séance des doses fortes de quarante, soixante, quatre-vingts gouttes.

E. Principes généraux des opérations chez les tuberculeux..

Le traitement chirurgical est utile quand le mal, très limité d'ailleurs, n'a aucune tendance à la guérison spontanée. L'instrument dépasse aisément la zone suspecte; il n'y a pas de récidive sur place, et, par un traumatisme sans importance, on a, sur l'heure, débarrassé l'organisme d'un foyer morbide gênant et inquiétant.

La plaie se cicatrise d'ordinaire très vite. On a depuis longtemps insisté sur sa guérison rapide et sur la fréquence des réunions immédiates chez les tuberculeux, du moins lorsqu'on supprime tous les tissus malades ; sans cela, il n'est pas rare d'observer, sur la membrane granuleuse vermeille, un îlot grisâtre qui suffît pour inoculer à nouveau tout le foyer opératoire. Parfois même, la réparation semble terminée ; mais, sous la cicatrice fragile et tendue, on sent un point mou qui .s'ulcère, et des fongosités en surgissent. D'ailleurs, malgré que la suppression n'ait

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pas ùlc rudiciile, un peut encore espérer le succès: les inlervcntiuns économiques, les évidements et les grattages n'ont pjis la prétention d'extirper- jus(ju'au dernier follicule tuberculeux; mais on c(jiii[)te, pour les détruire, sur rintlammation substitutive, sur certains topi(pies, le nitrate d'argent, le ter rouge, qui réprimeront les fongosités, et les cas sont nombreux où, par ces modifications patientes, on a éteint le foyer tuberculeux et mené la plaie jusqu'à une complète cicatrisation.

L'intervention peut être utile encore, bien que l'état général ait déjà souffert et qu'il existe des b'-sions indiscutables du poumon. Certes nous reconnaissons les dangers que présenti; alors le traumatisme opératoire: il aggrave souvent le mal et accélère la marche des accidents Ihoraciques. Mais l'effet contraire s'observe aussi, et il n'est pas de clinicien qui n'ait vu des patients renaître, pour ainsi dire, après l'extirpation d'un foyer tuberculeux. Consultons le tableau général établi par Schûrer : sur 149 observations de tuberculeux atteints à la fois de manifestations pulmonaires et périphériques, nous avons 60 cas où l'intervention a guéri le mal local, amené la disparition des accidents pulmonaires ou leur amélioration durable, et fortifié l'état général. La proportion est déjà de 40 p. 100; mais, si nous y ajoutons les opérés chez lesquels la phtisie n'a repris sa marche et provoqué la mort que un an au maximum après la cicatrisation de la plaie opératoire, nous portons notre premier chiffre à 75, soit 50 p. 100, et nous arrivons à cette conclusion générale que, dans la moitié des cas, l'intervention a eu pour résultat une amélioration très sensible; chez plusieurs elle a été sans influence, et l'affection thoracique a continué à évoluer du même pas ; enfin, chez un petit nombre seulement, elle a, sans conteste, accéléré la marche du mal en aggravant les lésions pulmonaires.

Même chez un phtisique, l'intervention peut donc être utile : la plaie guérit bien, l'état général se relève, les lésions pulmonaires rétrogradent ou s'arrêtent, et le bénéfice est indiscutable. On comprend aisément ces améliorati(ms viscérales et cette restauration des forces après une opération. Voici un malade dont le foyer tuberculeux suppure depuis longtemps; il est affaibli par le séjour au lit, dans le milieu hospitalier ; sa nutrition est en détresse, son appétit languissant; il est guetté par les dégénérescences amyloïdes des viscères, exposé à toutes les migrations des bacilles. On supprime la lésion, et le malade peut se lever, quitter l'hôpital, gagner la campagne; l'appétit revient, et avec lui les ressources qui donnent à l'organisme de quoi lutter contre l'envahissement du mal.

Mais où est la règle fixe qui guidera notre intervention? Les cliniciens la cherchent. Pour Howard Marsh la difficulté n'existe pas, et, comme il n'a jamais eu la preuve que les opérations aient activé les lésions viscérales, « il ne se prive pas d'une intervention qui est exempte de danger et a souvent donné les plus beaux résultats ». C'est une pratique que nous n'approuvons pas ; nous tenons pour la formule de Trélat, certainement la meilleure que l'on ait encore donnée, et « lorsque, chez un tuberculeux, l'une des localisations aggrave l'état général, il faut, si

c'est possible, supprimer cette localisation par une exérèse; si, au contraire, ce sont les lésions viscérales qui dominent la scène, il faut s'abstenir de toute opération ; mais la répartition de ces influences est toujours délicate, souvent difficile, parfois trompeuse ».

En efTet, où est la limite? à quel moment les lésions viscérales dominent-elles la scène sans conteste? Le problème est ardu chez les malades qui présentent les symptômes initiaux de la période ulcéreuse. Des observations très soignées au point de vue stélhoscopique nous montrent la guérison rapide des lésions pulmonaires dès qu'une opération a tari le foyer suppurant d'une tuberculose périphérique. Cadeau a vu guérir deux malades qui présentaient déjà des craquements humides; le sommet droit était creusé d'une caverne dans un cas de Howard Marsh, et cependant, un mois et demi après une amputation de cuisse, l'embonpoint était revenu. Les restrictions que Trélat donne lui-même à sa formule sont des plus justes : on ne s'en tiendra pas à l'exploration pulmonaire ; l'enquête portera sur tous les gros viscères, sur toutes les fonctions importantes : existe-t-il de l'amaigrissement, de la torpeur digestive, des pertes sudorales, de la diarrhée ou de la fièvre?

La fièvre surtout doit nous inquiéter, car tant qu'elle persiste, la vie est en question, et parfois à brève échéance. Mais elle est de deux sortes, et il faut distinguer les poussées irrégulières dont nous avons déjà parlé et qui nous révèlent une granulie imminente, des montées thermométriques qui surviennent tous les soirs à heure à peu près fixe. Celles-ci ne traduisent que la rétention purulente dans des foyers tuberculeux abcédés : dès que leur détersion facile est assurée, la fièvre tombe et l'on voit s'améliorer l'état général, qui, d'après Jaccoud, efface en importance toutes les autres conditions. « C'est la force organique qui résiste, c'est la force organique qui répare : c'est donc le degré de l'hyper ou de l'hypotrophie qui, pour chaque phtisique, donne à chaque instant le bilan exact de sa situation et la mesure de ses chances bonnes ou mauvaises, »

Le chirurgien a supputé les chances bonnes et mauvaises : il se décide à intervenir; mais, comme les opérations sur les foyers tuberculeux se présentent très rarement avec un caractère d'urgence, il peut et doit se préparer à l'intervention par un traitement préopéi-atoù'e^ sur lequel insiste Verneuil, qui, pour prévenir et conjurer les auto-inoculations, donne un certain nombre de préceptes, dont quelques-uns ont une valeur réelle.

« S'il y a une lésion profonde non ouverte à l'intérieur, telle qu'une articulation malade à redresser, des ganglions à enlever, je prescris l'iodoforme par la bouche à la dose de 5 à 15 centigrammes par jour, suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte. S'il y a une lésion ouverte, ulcération, fistule, je saupoudre la plaie avec l'iodoforme finement pulvérisé, ou j'y introduis des crayons d'iodoforme solidifié, ou encore j'y injecte une quantité suffisante d'élher iodoformé à tî p. 100. Les jours suivants, j'examine les urines, et lorsqu'elles présentent la réaction caractéristique avec l'acide nitrique et le chloroforme, je me crois en

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mesure d'intervenir. Cette pratique a des chances d'abord de détruire lo virus dans le foyer morbide oii j'ai introduit l'iodoforme ; mais, n'étant pas sûr d'avoir réalisé celte destruction, ni d'avoir empêché la pénétration, la dissémination, le transport du virus dans le torrent circulatoire, j'ai l'espoir, du moins, d'avoir modifié le sang de façon à le rendre peu favorable à la prolifération des bacilles. »

Ces précautions préliminaires ont été prises, et l'on procède à l'opération. Prendra-t-on l'instrument tranchant ou le thermocautère? Si l'on est en droit d'obtenir la réunion immédiate, la question est résolue, et on aura recours au bistouri ou à la cuiller tranchante, et l'on suivra avec avantage la pratique de Bouilly, qui asperge le champ opératoire avec une solution de chlorure de zinc à 5 p. 100, de façon à tuer les bacilles; ou bien, surtout pour les grattages, les curages, les évidements, l'ébarbement des fongosités, la vidange d'un foyer tuberculeux, on agit, si possible, dans un bain antiseptique : on y perd en commodité opératoire, mais on y gagne en sécurité; on se garde contre l'infection de la plaie, rendue presque impossible d'ailleurs sur les membres par l'emploi de la bande d'Esmarch. Comme le remarque OUier, l'ischémie artificielle arrête la circulation en retour, et, du même coup, le libre parcours des bacilles.

Mais lorsque la réunion immédiate ne peut être tentée, c'est au fer rouge qu'il faut avoir recours : avec lui on n'a plus à craindre l'autoinoculation ; les vaisseaux sont oblitérés en même temps qu'ouverts, et les bacilles tués sur place et à distance par la chaleur rayonnante; on produit une véritable « torréfaction interstitielle », et les résultats obtenus sont excellents. Verneuil, Besnier, nous-même, avons insisté sur la remarquable innocuité des larges interventions au thermocautère, des débridements du clapier anfractueux, de la carbonisation des fongosités dans les arthrites et de celle du foyer osseux dans les ostéites. Destruction de la zone infectée et modification de la zone suspecte, tels sont les deux avantages du feu. Certainement la détersion du foyer est lente; mais si l'intervention n'a pas été bien complète, la plaie, toujours ouverte, permet « des retouches opératoires » ; on surveille les récidives, on ébarbe, on cautérise les tissus fongueux; partout où ils reparaissent on les poursuit jusqu'à cicatrisation légitime.

Le succès chirurgical est alors obtenu ; mais il doit avoir comme complément nécessaire le succès thérapeutique, que seul peut assurer le traitement post-opératoi7'c. La diathèse n'est pas une quantité négligeable : vaincue en un point, elle peut faire ailleurs un retour inoffensif. Aussi faut-il considérer chaque guérison opératoire comme une trêve, un armistice qui nous donne le temps d'instituer une médication réparatrice, condition de rigueur pour suivre pas à pas et détruire les localisations tuberculeuses au fur et à mesure de leur apparition. Nous avons vu un malade qui, dans l'espace de huit années, a subi l'amputation du pied, puis de la jambe à droite; du poignet, puis du bras, à gauche, la résection de deux côtes, d'une partie du sternum, l'extirpation de ganglions indurés,

l'ouverture d"un très grand nombre d'abcès tuberculeux, et qui, à cinquantequatre ans, après ces interventions incessantes, jouissait encore d'une santé générale assez satisfaisante.

Un malade de Trélat a présenté successivement une coxalgie gauche, que la gouttière de Bonnet et les soins généraux améliorent graduellement, un mal de Poli dorso-lombaire, un abcès ossifluent qu'on ouvre et qu'on gratte : un an après on résèque la tête fémorale et le col, on évide la cavité cotyloïde et l'ischion; puis, au bout de trois mois, on incise et on racle un abcès froid de la cuisse. Or, en dépit de ces tuberculoses multiples, l'enfant revient de Salies-de-Béarn engraissé, et ne conservant de toutes ces interventions qu'une fistulette, bientôt tarie. Nous trouvons une autre observation du même auteur où, de sept à vingt-cinq ans, on voit se succéder une coxalgie, un abcès froid iliaque, une carie du métatarse, une ostéo-arthrite de l'autre pied, une suppuration ganglionnaire au cou ; la vie de ce malade, on peut le dire, a été conservée et affermie par une série d'interventions opportunes ; mais dans chacun des « entr'actes » de la tuberculose, la médication générale venait aider la cure chirurgicale.

Cette thérapeutique post-opératoire, nous la connaissons déjà; c'est la médication tonique et reconstituante étudiée au début même de ce chapitre : l'alimentation active et surveillée, l'hygiène, l'aération laplus large, les milieux purs et les milieux curatifs, les hauts sommets dans des hôtels confortables, puis les plages maritimes, les forêts résineuses, les thermes sulfureux et arsenicaux, les eaux chlorurées sodiques. Quels succès notre établissement de Berck n'a-t-il pas assurés à nos opérés de l'hôpital? Combien les résultats seraient plus beaux encore si nous pouvions, suivant le cas clinique et la forme de la tuberculose, ou même suivant la saison, diriger notre malade vers le nord ou vers le sud, vers la mer ou vers la montagne ! C'est dans l'impossibilité de cette hygiène post-opératoire qu'il faut chercher la raison de notre impuissance chez ces tuberculeux des grandes villes qui traînent dans tous les services leurs lésions multiples et renaissantes.

Sachons d'ailleurs que, même avec tous les conforts que donne la fortune, en dépit de l'hygiène la mieux entendue, de la médication la plus rationnelle, des efforts les plus persévérants, certaines formes poursuivent leur évolution lente ou rapide, et rien ne les retarde ou ne les modifie. Et malheureusement les cas s'en observent souvent. « En matière de tuberculose, nous dit Trélat, les succès durables sont rares et les insuccès sont fréquents. » Comme le proclamait Pidoux, devant elle, la médecine doit être modeste.