SYPHILIS

Il en est de la syphilis comme de la tuberculose : beaucoup de ses manifestations en font une maladie chirurgicale au premier chef. On la

SYiniILlS : TUAITEMENÏ Ul CHANCRE, 267

rencontre dans les os et dans les articulations, dans les tendons, les ganglions et les muscles ; elle alteinl l'o'il, le pharynx, la langue, la mamelle, le testicule, le rectum; et parfois — les cas sont restreints, il est vrai — la question d'intervention s<,' pose. Nous retrouverons donc la vérole à propos de tous les tissus et de tous les organes, et, pour éviter des redites ultérieures, il est utile d'exposer ici les principes généraux de sa thérapeutique.

A. 'rraitcmcnt local du chancre : excision.

Lorsque le chancre paraît, l'infection générale est faite, comme en témoigne l'insuccès de toute nouvelle inoculation. Cependant les cautérisations abortives de Ricord, de Diday, de Sigmund et de Rollet semblent, malgré des résultats très variables, prouver que l'infection n'existe pas au même degré à tous les stades que l'érosion parcourt, de son apparition à sa cicatrisation. Aussi s'est-on demandé si l'imprégnation de l'organisme par le virus est complète et définitive d'emblée. Si oui, le chancre n'est plus que la première manifestation locale de l'empoisonnement syphilitique, et le traitement abortif n'est qu'une chimère ; sinon, il pourrait être à la fois cette première manifestation locale et un foyer de diffusion, une sorte de « laboratoire, selon l'expression de Mauriac, où se créent les matières virulentes, qui, charriées par le sang et la lymphe, vont infecter l'économie ». Il serait alors rationnel de tarir cette source virulente : les accidents ultérieurs de la maladie en seraient peut-être atténués. Avec les doctrines microbiennes, cette proposition thérapeutique a pris plus de précision et suscité plus de confiance.

L'idée n'est pas nouvelle, et déjà J.-L. Petit avait, à l'instigation du médecin militaire de Corbis, excisé quelques chancres en emportant d'un coup de ciseau le lambeau du prépuce sur lequel il siégeait. Hunter, lui aussi, avait eu recours à la méthode destructive, que Auspitz et Unna ont essayé de systématiser à notre époque : de 1871 à 1879 ils ont enlevé 23 chancres; en 1880, Folinéa et Chadzynski, l'un 19 et l'autre 30. Rollet a réuni un total de 105 cas qui, nous dit-on, auraient donné 42 succès ; sur 434 cas, Crivelli relève 102 succès ; Ehlers 137 sur 384 excisions. Mais il convient de faire des réserves, et les critiques de Diday et de Perronnet nous semblent bien sérieuses. Si le nombre des résultats heureux est proportionnel à la jeunesse du chancre, selon la conclusion de Folinéa, et à l'absence d'adénite et de lymphite prononcées, ne faut-il pas en conclure que l'érosion était trop récente pour que le diagnostic fût certain et que les ulcérations excisées comme chancres syphilitiques ne l'étaient pas en réalité?

Ne voyons-nous pas que, sur huit excisions, Spillmann n'a que deux succès? Et, dans ce cas, il s'agissait d'érosion de la rainure balano-préputiale, où le chancre simple revêt souvent l'aspect et la dureté du chancre syphilitique. Jullien annonce au Congrès de Londres, en 1881, cinq résultats heureux; mais il se demande lui-même s'il n'y a pas eu d'erreur sur la nature de l'ulcération : Chadzynski reconnaît en effet que

des foUiculites exulcérées et œdématiées peuvent être confondues avec les indurations spécifiques. Plusieurs des observations de Unna et Auspitz ont une évolution qui rappelle fort celle de la chancrelle. Il est permis de douter de la qualité syphilitique de chancres ayant suivi de quelques jours à peine le rapport contagieux. Dans six cas publiés par Mauriac, Gibier, Rasori et Taylor où la confrontation de la femme contagieuse garantissait le diagnostic, l'excision a échoué. D'ailleurs, même pour les chancres jeunes, les succès ne sont pas fréquents : Mauriac excisa trois chancres « à l'état naissant », quatre jours, cinquante et quarante-huit heures après leur apparition, sans conjurer les accidents consécutifs. Enfin on proclame souvent comme succès des cas où l'on n'a pas attendu les délais dans lesquels les accidents secondaires peuvent éclater : certains faits de KôUiker et de Hueter encourent ce reproche.

Et puis, si un simple coup de ciseaux suffît pour enlever un chancre du limbe préputial, des grandes ou des petites lèvres, il est des cas où le siège de l'induration et la forme s'opposent à l'excision. Tels sont ces grands chancres diffus du fourreau, v ces énormes syphilomes primitifs dont nous parle Mauriac, qui occupent la couronne et la rainure balanopréputiale et s'enfoncent profondément dans le tissu cellulaire qui sépare la base du gland de la partie antérieure des corps caverneux », les chancres étendus du col utérin et du mamelon chez la femme, de la paupière, de la lèvre et de la langue, ceux du frein et du méat, dont la complète éradication entamerait le canal del'urèthre. Il nous paraît, du reste, et ce sera notre dernier argument, que l'excision se discute peu dans la pratique courante : la plupart des malades ne nous consultent que lorsque le chancre est à sa période d'état, et l'on n'ira pas poursuivre lanéoplasie spécifique jusque dans les ganglions inguinaux.

Toutefois, si la méthode abortive a sombré, il resterait d'elle, d'après RoUet, ce précepte pratique « de guérir le plus vite et le plus complètement possible le chancre et ses irradiations du côté des lymphatiques, sinon pour prévenir les accidents consécutifs, du moins pour soustraire l'organisme à l'action successive et accumulée de l'agent virulent ». Inutile, pour cela, de recourir à l'excision : un traitement local des plus simples, et surtout la médication mercurielle, combat plus sûrement l'induralion, la lymphite et les adénites consécutives ; leur disparition est alors presque immédiate, tandis qu'on les a vues résister à l'extirpation. Ricord et Fournier refusent d'exciser une induration grosse comme une noix, reliquat d'un chancre de la rainure, mais un autre l'enlève : il y eut une hémorragie considérable, la sclérose reparut plus étendue, et le malade y perdit un bon morceau de verge. Chadzynski, Diday et Rollet ont vu souvent ces récidives, que l'on constate treize fois dans les opérations d'Auspitz.