CHARBON

Indications générales de sa prophylaxie et de son traitement.

Le charbon est la première des maladies virulentes dont le microbe ait été reconnu. Dès 1850, Davaine isolait sa bactéridie, que plus tard il cultivait par des ensemencements successifs, et la voie était ouverte aux merveilleux travaux de Pasteur. Depuis, Toussaint, Roux et Chamberland, Arloing et Troupier, Thomas et Cornevin, Chauveau, ont continué ces recherches : ils ont étudié le mode de pénétration des germes dans Téconomie, leur action sur les tissus, leur résistance aux agents physiques et aux substances antiseptiques ; le grand problème de la vaccination a été posé et résolu, et, si l'empirisme nous avait déjà dotés du traitement efficace de la pustule maligne, nous devons aux travaux contemporains la découverte de sa prophylaxie.

La pustule maligne est transmise à l'homme par les animaux : aussi atteint-elle surtout les bouchers, les mégissiers, les équarrisseurs, qui, par profession, sont en contact fréquent avec les bœufs, les mulets, les moutons vivants ou morts. La porte d'entrée habituelle du virus est une excoriation du tégument externe ; aussi se développe-t-elle d'ordinaire sur les parties découvertes, la tête, le cou, la main, l'avant-bras et la poitrine. Le charbon s'inocule encore par les voies digestives, et Recklinghausen, Waldeyer et Wagner ont démontré que le mal peut se déclarer après l'ingestion des viandes provenant d'animaux infectés. De cette rapide étiologie il ressort que tout animal charbonneux doit être d'abord isolé, puis incinéré s'il meurt, et enterré loin des habitations, à une profondeur de plus de 3 mètres; Raimbert ajoute qu'il faut jeter dans la fosse, avec la terre sur laquelle il a succombé, une quantité suffisante de chaux vive : les hommes seront de cette manière à l'abri de la contagion, et bien mieux encore si l'on prévient le développement du charbon chez les animaux, résultat qu'on peut attendre des vaccinations de Pasteur.

Au premier stade de son développement, la pustule maligne est une affection exclusivement locale : les bactéridies colonisent au point même où a porté l'inoculation, et, dans le corps muqueux de Malpighi, le microscope les montre en groupes isolés que séparent des cellules épi théliales normales ; elles forment un feutrage épais, dont les prolongements pénétrent jusque dans les papilles du derme, puis sous l'eschare centrale, d'où elles migrent dans les tissus œdématiés. Mais déjà commence le second stade : les germes envahissent d'abord les réseaux lymphatiques et leurs ganglions où la prolifération est encore peu active, car l'oxygène nécessaire à leur activité fait à peu près

ClIAItliO.N.

défaut; puis ils sont emportés par lo couiant sanguin, qui les diffuse dans toute l'économie, les poumons, l'estomac, les reins, le foie, et leur permet de pénétrer dans les diverses humeurs, bile, urine, lait. Straus a jtrouvé (ju'à travers le i)lacenta ils passent de la mère au lœtus.

Cet envahissement est le plus souvent annoncé par des troubles graves, une fièvre intense, des nausées et des vomissements ; l'examen du sang, puis»'; en une région éloignée de la pustule, à la main et au pied par exemide, y décèle la présence des bactéridies; poui-tant, dans plusieurs cas d'infection généralisée, Pozzi, Cornil et Babès n'ont pu retrouver les micro-organismes. D'ailleurs la pustule maligne n'a pas toujours une évolution fatale, elle peut même se guérir spontanément, et, d'après Bourgeois d'Étampes, cette terminaison favorable surviendrait dans les deux tiers des cas. De même, à l'occasion d'un fait étudié par l'un de nous, Planteau a réuni sept observations authentiques, portées à huit par Delassus, où, sans traitement, il y a eu cicatrisation légitime.

Frappé de cette fréquence, Nicaise a essayé, dans la thèse de Coulom, de donner les caractères de ces « pseudo-pustules », de ces « pustules avortées ou ébauchées » selon l'expression de Guérin, et qui, d'après Tuffier et Gallois, verseraient dans le sang et dans la sérosité des vésicules de microcoques et non desbactéridics. Mais les signes sontbien précaires; le diagnostic reste incertain. Or, comme la guérison spontanée a été observée non seulement dans des cas atténués, mais chez les malades qui présentaient, outre des phénomènes locaux intenses, une fièvre élevée, de l'abattement, de l'anorexie, de la prostration, se tenir sur l'expectative dans une affection qui peut enlever l'inoculé en deux ou trois jours serait plus que téméraire : il faut donc agir, et agir sans retard.

Deux indications sont à remplir : détruire le foyer virulent au point d'inoculation, lorsque les bactéridies ne se sont pas encore disséminées, et arrêter la pullulation dans l'organisme lorsque le mal s'est généralisé. L'excision, la cautérisation, certaines injections hypodermiques s'adressent à la première indication ; à la seconde, les antiseptiques à l'intérieur et les toniques. Ce sont là les seuls modes de traitement dont nous nous occuperons ici ; nous laissons de côté les méthodes anciennes et les « préjugés thérapeutiques », tombés dans un juste oubli, y compris les fameuses feuilles de noyer, défendues par Nélaton, et qui, en 1872, auraient donné au D"" Raphaël 73 succès sur 77 cas. Malgré l'antisepticité des feuilles de noyer, reconnue par Lucas-Championniore, il est probable que, parmi ces guérisons, bon nombre étaient spontanées.

1° Traitement local du foyer bactéridien. — !^ 1". Exïirpatiox. — L'extirpation, mise en honneur par Fournier et Marché, de Dijon, à la fin du siècle dernier, a été depuis délaissée en France : le mal recommençait au delà de ses premières limites. Cependant cette méthode, reprise en Angleterre, aurait donné huit succès à Bryant et Baker, et la

guérison a été obtenue, même dans des cas où il y avait un œdème très étendu et des engorgements lymphatiques prononcés. Les auteurs circonscrivent la pustule, dont ils dépassent largement le pourtour, dissèquent le lambeau et l'excisent, après avoir cautérisé le foyer, soit avec le thermocautère, soit avec l'acide phénique pur. A la condition d'être précoce et de s'adresser à des pustules de moyen diamètre, l'extirpation mérite qu'on l'emploie : elle répond à nos tendances de suppression radicale des foyers infectieux.

§ 2. Cautérisation. — Les expériences de laboratoire prouvent que la bactéridie charbonneuse ne se développe bien que vers 37 degrés, et qu'elle périclite ou meurt au-dessus de 60 degrés et au-dessous de 20. Davaine, se basant sur ces principes, a traité des pustules malignes par l'application d'un marteau porté à 50 degrés : les résultats ont été nuls. D'après la thèse de Knoll, Zimberlin aurait obtenu quelques succès par les basses températures que détermineraient les pulvérisations d'éther. Ces méthodes ont été éphémères, et deux thérapeutiques sont seules en présence aujourd'hui : les cautérisations et les injections antiseptiques ; ajoutons un procédé mixte, celui de Verneuil, qui a recours à un traitement où le thermocautère s'allie aux injections iodées.

Les cautérisations se font à l'aide du fer rouge ou de substances chimiques. Parmi celles-ci, Enaux et Chaussier avaient choisi le chlorure d'antimoine liquide, dont ils imbibaient des boulettes de charpie appliquées ensuite sur la zone vésiculaire et dans la cavité résultant de l'excision de l'eschare ; Bourgeois d'Étampes, pendant une ou deux minutes, promenait sur le foyer un morceau de potasse dont il laissait un petit fragment sur l'eschare ; Desprès fend celle-ci par deux incisions en croix, qu'il remplit d'un morceau d'amadou trempé d'abord dans une solution de 8 grammes de chlorure de zinc pour 15 grammes d'eau et séché ensuite : il aurait obtenu neuf succès ; les médecins de la Beauce préfèrent le sublimé en morceaux dans l'eschare excisée, en poudre sur l'auréole vésiculaire ; Roméi recouvre la pustule et sa zone inflammatoire d'un mélange de sel mercurique et d'essence de térébenthine : le pansement reste en place vingt-quatre heures, et, si l'eschare n'est pas suffisante, il fait une seconde application, suivie au besoin, quatre jours après, d'une incision cruciale qu'il saupoudre de sublimé : il aurait eu 80 guérisons sans accidents consécutifs.

Le sublimé cautérise comme le fer rouge ; il est de plus un parasiticide énergique, puisque, à la dose d'un quinze-centième, il détruit la bactéridie charbonneuse. La pratique beauceronne n'est donc pas à dédaigner ; mais Pibrac, Enaux et Chaussier, Régnier de Semur, ont observé des cas d'hydrargyrisme et même d'empoisonnement. Et puis ce caustique, comme d'ailleurs tous les caustiques chimiques, est peu maniable ; son action est lente, souvent insuffisante : deux et trois applications sont nécessaires ; il provoque des douleurs prolongées.

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parfois dcri hémorragies abondantes, et il laisse après lui des cicatric(îs plus ou moins étendues et souvent adhérentes aux parties profondes : aussi beaucoup lui préfèrent-ils le fer rouge, (jui d(';labn.' autant, mais qui va plus vite : Denonvilliers, Verneuil, Labbé et Lancereaux citent chacun une observation de guérison dans des cas désespérés.

Le fer rouge, le cautère actuel, est remplacé maintenant par le thermocautère., d'un maniement plus commode : avec le couteau chauffé au rouge s»jmbre, on extirpe d'abord la pustule, puis on débride, sur le pourtour, tous les tissus œdématiés ; il faut, en effet, opérer largement. Théophile Anger, qui, d'après la thèse de Chevallier, paraît avoir abandonné les injections iodées pour en revenir au thermocautère, fit, dans un cas de pustule maligne de la région temporale avec œdème de la tête et de la face, neuf incisions de dix centimètres de long, et qui comprenaient toute l'épaisseur de la peau. Les résultats sont ordinairement bons et la méthode recommandable.

v5 3. Injections antiseptiques. — Cette méthode date des travaux de Davaine, suivis des recherches de Déclat, d'Arloing, de Cornevin et Thomas. Ces auteurs ont montré que, pour arrêter les développements de la bactéridie charbonneuse, il suffît d'un cent soixante-dix millième de teinture d'iode, un cent cinquante millième de sublimé, un douze-millième d'acide salicylique, un deux-centième d'acide phénique ; viennent ensuite par ordre de puissance, le chlorure de sodium, la potasse caustique, le permanganate de potasse, l'ammoniaque, le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre et l'acide borique. Moins énergiques encore sont le chloral, l'acétate d'alumine, l'acide benzoïquc, l'essence d'eucalyptus et la décoction de feuilles de noyer, qui tuent seulement le virus frais, et sont sans action sur le virus sec. L'alcool à 90 degrés, l'alcool camphré saturé, le borate de soude, l'hyposulfite, l'acide tannique, l'iodoforme et le chlorure de zinc n'altèrent en rien l'activité du virus sec ou frais.

La clinique a profité de ces recherches de laboratoire. En Russie, Gonjen a essayé de l'acide salicylique; Slessarewski, du sublimé; en France, on n'a guère recours qu'à l'acide phénique et à la teinture d'iode. Les injections phéniquées à 1 ou 2 p. 100 ont donné des succès ; la solution à un et demi p. 100 est la meilleure : elle est active et ne provoque pas de sphacèle. Le manuel opératoire est le même que pour les injections iodées : aussi n'insisterons-nous pas, car ces dernières sont, à juste titre, d'un emploi beaucoup plus fréquent. L'idée en est d'ailleurs de date fort ancienne, puisque, en 1855 déjà, Boinet proposait de pratiquer une injection sous-cutanée de teinture d'iode, api'ès avoir appliqué sur la pustule une ventouse pour empêcher l'absorption du virus. Davaine et Stanislas Cézard y recoururent les premiers, et oljtinrent la guérison d'un œdème malin de la face ; à leur suite, Raimbert, Rémy, Chipault, Th. Anger, Verneuil, Richel, enregistrent de nombreux succès, que Coulom et Demesse recueillent dans leurs thèses : depuis, Beugnies-Corbeau, Sereins et Rollin ont publié des faits nouveaux.

Le titre des solutions est variable : celles de Davaine et de Cézard furent d'abord au quatre-millième, puis au deux-millième, puis au cinqcentième, puis au quatre-centième : celles de Verneuil, au deux-centième ; celles de Sereins, au centième ; celles de Richet, à parties égales d'iode et d'eau iodurée ; enfin Th. Ânger a employé la teinture d'iode pure sans provoquer jamais le moindre accident. Le manuel opératoire est simple : comme l'iode détruit la bactéridie sur place, il faut que les injections forment un cercle complet autour de la pustule, la cernent pour ainsi dire, et constituent une barrière antiseptique que le virus ne pourra franchir. Donc, au delà de la zone vésiculaire, à deux centimètres autour de l'induration, on injecte la solution choisie en des points assez rapprochés pour que, lorsque survient la réaction inflammatoire, les noyaux formés au niveau de chacune d'elles se touchent et se confondent: aussi le nombre des injections dépendil uniquement de l'étendue de la pustule ; en général 6, 8 ou 10 suffisent.

L'aiguille de la seringue traversera la peau, et le liquide sera poussé avec lenteur dans le tissu cellulaire. Th. Anger injecte deux ou trois gouttes de teinture pure; Richet, quinze gouttes de sa solution. Mais, avant d'enlever l'aiguille, on soulèvera légèrement le piston de la seringue, afin de ne pas laisser de teinture dans l'épaisseur du derme : des accidents sérieux pourraient en être le résultat. On répète ces injections matin et soir, en faisant, chaque fois, des cercles excentriques aux premiers ; on ne suspend que lorsque l'amélioration s'accuse par une diminution de lœdème, une décroissance de l'auréole inflammatoire, l'afTaissement, la flétrissure et le dessèchement des vésicules, une certaine souplesse de la peau, l'apparition du pus au-dessous de l'eschare, et surtout, comme le montre Delon, lorsque la température tombe. Cependant il est des cas où, malgré l'arrêt de l'intoxication, le thermomètre ne s'abaisse que le deuxième ou le troisième jour.

L'injection est peu douloureuse; elle provoque une induration nodulaire, sans réaction inflammatoire appréciable : à peine une légère teinte rosée de la peau et des faibles élancements: le noyau persiste une quinzaine de jours, et disparaît sans laisser de traces. C'est donc à très peu de frais qu'on jugule la pustule maligne, car le résultat du traitement est rapide si l'intervention n'a pas été trop tardive. Non seulement la teinture d'iode tue les bactéridies sur place, mais après son absorption, elle les rencontre dans le sang et peut encore les combattre. Cette méthode a été couronnée de succès même dans des cas où les symptômes étaient si graves que l'on proposait l'amputation du membre. Beugnies-Corbeau a guéri une pustule de la face, compliquée d'œdème de la glotte. Nous n'avons pas à insister sur le mérite principal de cette métliode, qui ne fait subir au malade aucun délabrement nouveau.

1^ -4. MÉTHODE MiVTE. — Le traitement mixte, proposé par Verneuil, allie aux injections de teinture d'iode les cautérisations ignées. Vers la vingt-quatrième heure de son développement, la pustule maligne, nous