TUMEURS ET CANCER

A. — Principes généraux du traitement des tumeurs.

On a longtemps espéré que l'anatomie pathologique fixerait le pronostic absolu des néoplasmes. Elle a bien apporté quelques lueurs, mais la question en reste à peine moins obscure, et nous nous en tiendrons encore à la vieille distinction fournie par la clinique, pour qui les tumeurs sont bénignes ou malignes.

Les tumeurs bénignes, dont le type le plus net est le lipome, évoluent

(1) .Marchoux, Sérum antlckurbonncux. Société de biologie, 2 novembre 1895.

TUMEURS BKNIGNES. 287

sans altérer la santé générale : elles ne retentissent point sur le système lymphatique; elles ne se généralisent jamais et ne se reproduisent pas a[)rès leur extirpation; elles sont d'ailleurs bien limitées, encapsulées dans un(> membrane d'enveloppe, et refoulent simplement les tissus voisins, sans infiltrer leur trame et se substituer à eux. — La tumeur maligne, dont la mieux connue est le carcinome, reste d'abord à l'état de lésion locale ; mais déjà elle est diffuse, sans barrière pour l'isoler ; bientôt elle envahit les lymphatiques et leurs ganglions, gagne de proche en proche, adhère aux couches voisines, muscles, peau et muqueuses, qu'elle ulcère; elle récidive lorsfju'on l'extirpe, se multiplie dans les principaux viscères, et provoque une cachexie plus ou moins rapide.

Si les caractères de la tumeur étaient toujours nets, le problème thérapeutique serait des plus simples; mais d'abord, comme l'observe Gosselin, le diagnostic anatomique est souvent difficile à travers les parties molles; et même, si, dans la profondeur, l'on harponne un fragment de néoplasme, le microscope ne peut nous révéler que la structure du tissu morbide, et, nous l'avons déjà dit, de l'agencement et de la forme des tumeurs on ne saurait conclure à leur pronostic. Une même espèce anatomique n'offre pas toujours le même danger : les tumeurs mixtes du testicule sont mortelles à brève échéance, tandis que celles de la parotide ont une marche lente ; les épithéliomas de la vessie durent de longues années, tandis que ceux de l'utérus et du rectum tuent rapidement. N'y a-t-il pas la même différence entre les cancroïdes de la peau et ceux des muqueuses? La clinique nous enseigne donc que, à côté de la texture, il faut tenir compte du siège du néoplasme ; bien plus, elle nous montre que deux néoplasmes peuvent être d'espèces ou de variétés identiques, siéger dans un même tissu, et avoir cependant une issue fort dissemblable.

Voici, par exemple, le chondrome, tumeur inoffensive par excellence : on la proclame telle jusqu'au jour où l'on recueille cinq ou six observations de ces néoplasmes où la marche envahissante fut extrêmement rapide. Les fibromes aussi ont une bénignité « presque proverbiale », et pourtant on les a vus s'ulcérer, récidiver et se généraliser. Faudra-t-il pour cela, se demande Broca, ranger les chondromes et les fibromes dans la classe des tumeurs malignes? Ce serait faire une règle avec des exceptions. Les placera-t-on dans la classe des tumeurs bénignes? Ce serait aller contre des faits incontestables. La malignité et la bénignité sont donc « relatives et changeantes ». Cela est vrai surtout lorsque le chirurgien a porté le diagnostic de sarcomes, dont les uns évoluent lentement et ne récidivent jamais, tandis que les autres repullulent et se généralisent comme les pires des tumeurs malignes.

Des recherches récentes de Verneuil accentuent encore « l'incertain et décevant » caractère de la bénignité. S'il est vrai que tous les néoplasmes descendent d'une même famille et relèvent de la mêmediathèse, comment répondre de la destinée d'une tumeur ? La mamelle fait un adénome à vingt ans, parce que, à vingt ans, c'est lage des adénomes; mais, à

cinquante, la grosseur change d'allure et se transforme en cancer. Un papillome lingual, bénin et lent pendant la jeunesse, peut, quelques années plus tard, dégénérer en épithélioma mortel. Ricard (1 ) et Lerefait (2) nous montrent des kystes sébacés, des fibromes moUuscum, donnant naissance à des cancroïdes ou tournant au carcinome : il n'est donc pas de tumeurs inoffensives, et l'on ne sait plus à quel néoplasme se fier. Ces transformations, bien que rares, étant malheureusement possibles, la marche des tumeurs bénignes sera surveillée attentivement : dès que se manifeste un changement d'allure, le chirurgien doit intervenir.

En pratique, d'ailleurs, il n'est pas besoin d'un diagnostic rigoureux pour décider de l'intervention, et nous acceptons volontiers les conclusions de Heurtaux. Lorsque la tumeur est manifestement bénigne, indolente et stationnaire, il faut la laisser tranquille : on ne l'enlève que si elle s'accroît d'une manière sensible. Lorsque la tumeur est manifestement maligne, on l'opère vite et radicalement; enfin, lorsqu'elle est de nature douteuse, on agit comme si elle était maligne. Mais les préceptes généraux, d'ailleurs, sont souvent modifiés, et l'abstention a perdu beaucoup de terrain depuis la révolution antiseptique : il faut qu'un néoplasme bénin soit très petit et bien caché pour qu'un chirurgien en refuse l'extirpation au patient qui la demande. Qui de nous n'a enlevé de lipomes et de kystes sébacés uniquement pour débarrasser le malade d'une saillie anormale?

Mais ces opérations de complaisance ne sont légitimées que si les risques opératoires sont nuls : pour peu que l'intervention doive se faire en région dangereuse, l'abstention est obligatoire, et la loi sans exception est d'établir la balance entre l'importance du résultat à obtenir et l'étendue des dangers à courir. Une jeune femme est atteinte de goitre : elle n'en souffre point ; la tumeur, stationnaire, ne compromet aucune fonction. L'extirperons-nous, après échec du traitement médical, pour sauvegarder la coquetterie de la malade? Non, dans la plupart des cas, cai l'expérience clinique nous enseigne la périlleuse disproportion des risques opératoires et du profit thérapeutique.

D'autre part, il ne faut pas s'en laisser imposer par le titre de tumeur bénigne toutes les fois que l'histologie le décerne : le fibrome de l'arrièregorge, c'est le polype naso-pharyngien à marche rapide, à repullulation presque fatale ; il envahit les cavités voisines, défonce les os, refoule l'encéphale et tue par asphyxie ou par hémorragie. Les myomes de l'utérus sont un danger redoutable, et les accidents qu'ils provoquent légitiment parfois les interventions les plus graves. Quant aux tumeurs des deux premières catégories, celles qui sont manifestement malignes et celles sur lesquelles plane un doute, elles relèvent de la même prescription impérative : leur ablation doit être prrcoce et radicale.

L'ablation précoce suppose un diagnostic précoce : le chirurgien essaiera

(l) RiGAViD, De la pluralité des néoplasmes. Thèse de Paris, 1885. {'2) Lehefait, Contribution à Vélude de l'aberration morphologique. Thèse de Paris, 188.S.

TOI'IQUKS Kï MIJIUCAMICNTS. 289

(le voir clair d("'S l'abord et de ne point se leurrer d'illusions périlleuses : il luî parlera pas d'adénome mammaire lors([u'il s'agit de noyaux carcinomateux, et d'ulcérations banales (jnand commence un épithélioma du col. Sons pi'étexte de curabilit('' m('Mli(;ale, on ne s'attardera pas aux toj)i- (jucs ou aux remèdes condamiH'S d'avance, chlorate de p(jtasso, iodui-e de potassium, ciguë, arsenic, mercure; on ne s'obstinera pas à pratiquer la compression sous hupielle Voung et Récamier ont prétendu guérir le cancer du sein, mais (pii n'a jamais rien pu que contre les mammitcs cliroiii(iues.

B. — Traitement non oi>ératoire.

1° Topiques. — Tous ces moyens thérapeutiques ne sont pas également impuissants; le clilorate de potasse, par exemple, n'est pas sans quelque valeur contre l'épithélioma; mais les indications de son emploi sont restreintes, et il serait absurde d'y recourir contre tous les cancroïdes. Il guérit fort bien les « crasses des vieillards », ces croûtes brunes ou jaunes, polyadénomes sudoriparcs, qui parsèment souvent le front et la joue des septuagénaires, et des applications de poudre ou de solution saturée peuvent y suffire en un, deux ou trois mois. Il en est de même pour de véritables cancroïdes en pleine évolution, et le malade soigné par Milon (1) portait une tumeur à la joue gauche, large de huit centimètres sur six, et diagnostiquée cancroïde par Velpeau et Richet : au bout de vingt-six jours, la cicatrisation était presque complète; en cinq mois et demi Bergeron guérit un épithélioma du nez et des parties voisines et qui mesurait dix centimètres dans tous les sens.

Hyvernaud (2) montre que, sur soixante-trois cas de cancroïdes confirmés et traités uni([uement par le chlorate de potasse, il y a eu seize insuccès, quinze améliorations et trente-deux guérisons, dont neuf épithéliomas des joues, un du front, six des paupières, huit du nez, deux des lèvres, et quatre hors de la face et répartis sur le cou, le dos de la main, les lombes et la jambe. Mais, dès que les cancroïdes envahissent la muqueuse, les succès sont nuls, et le mal continue sa marche envahissante sous le chlorate de potasse le mieux appliqué. Peut-être faut-il en excepter ceux qui se développent à l'angle de l'œil, puisque Meyni et Pilate ont eu une guérison en pareil cas, et l'un de nous une amélioration telle, qu'un simple coup de ciseau a suffi pour enlever les vestiges d'une tumeur qui, avant tout traitement, aurait nécessité l'extirpation de presque toute la paupière et une autoplastie étendue.

Peut-être en est-il de même pour les cancroïdes développés au pourtour des narines, puisque Pilate en a guéri deux et Hyvernaud un par des applications de chlorate de potasse. Mais, à part ces régions, n'essayez jamais, comme l'a dit l'un de nous (3) après Féréol et Bergeron, d'enrayer

(1) MtLON, Bulletin de thérapeutique, 1856.

(2) Hyvernaud, Du Traitement des cancroïdes par le chlorate de potasse. Thèse de Paris, 1887.

;3) Reclls, Clinique chirurgicale de rHôtel-Dieu, p. 107.

FoRGUE ET Reclus. 19

ces cancers de la langue, du plancher de la bouche, des piliers du pharynx, du voile du palais, de l'utérus, du vagin ou du rectum : l'insuccès est fatal, et l'on perd un temps précieux ; ne l'essayez même pas pour les épilhéliomas mixtes, à cheval pour ainsi dire sur la peau et la muqueuse, au niveau des orifices naturels, les paupières, les lèvres, la vulve et l'anus : vous pourriez modifier la portion cutanée du cancroïde, mais la portion muqueuse n'en poursuivrait pas moins ses ravages.

En somme, le chlorate de potasse n'est utile que dans les seuls cancroïdes de la peau. Encore n'y aura-t-on recours que dans certains cas exceptionnels, chez les vieillards trop affaiblis pour supporter une opération sanglante, chez les cardiaques à chloroformisation dangereuse, chez les pusillanimes, lorsque l'ulcère est trop étendu, que, par exemple, il envahit tout le cuir chevelu qu'on ne saurait scalper, une partie de la paroi thoracique, lorsqu'il est adhérent aux os, enfin quand il siège sur des tissus en mauvais état, sur un membre A^ariqueux, périlleux à inciser par le grand âge des malades : l'un de nous a publié une observation où, chez une dame de quatre-vingt-deux ans, un cancroïde de la jambe, entouré de varices abondantes, fut guéri par le chlorate de potasse.

D'autres topiques ont été récemment vantés et portés jusqu'au sein des tumeurs. Telles, les couleurs de méthyle : le violet de méthyle a été employé soit en poudre, soit en solution à 1 ou 2 p. 100, soit sous forme de collodion à 1 pour 30. Von Mosetig Moorhof prétend avoir guéri un sarcome de la mâchoire inférieure par des injections de 3 à 6 grammes par séance d'une solution au 1/500; Lodigiani a noté quatre fois une diminution de tumeurs réputées cancéreuses ; Nanu, qui a traité dix cas d'épi thélioma de la face et des lèvres par des injections de 2 à 5 grammes de violet de méthyle au centième, a vu les douleurs diminuées, les tissus néoplasiques atteints par la nécrobiose. Darier a guéri quelques malades atteints d'épithélioina des paupières par l'emploi de bleu d'aniline, qui à un pouvoir antiseptique pénétrant joindrait une action élective sur les tissus morbides : pour les ulcérations superficielles, il suffit de faire des pansements quotidiens avec la solution au vingtième; dans les tumeurs profondes, il faut l'employer en injections interstitielles.

Moreau a proné l'acide picrique, en solution saturée à 2 p. 100, employé soit sous forme debadigeonnage, soit en injection parenchymateuse. Nous l'avons essayé et n'hésitons point à lui donner la préférence sur le violet de méthyle et le bleu d'aniline. L'acide picrique est un puissant fixateur des tissus, susceptible peut-être d'une action élective de mortification aseptique, de momification, sur les éléments peu vivants de la néoplasie. Dans deux cas, nous avons obtenu la cicatrisation stable de petits ■épilhéliomas de la face par applications de baume du Pérou; mais nous avons plusieurs fois échoué. — Au total, en échange de quelques guérisons rares, auxquelles manque d'ailleurs le contrôle anatomo-pathologique exact, de quelques régressions temporaires, tous ces topiques ont le tort de faire perdre du temps : il ne leur faut accorder — chez les pusil-

INOCULATIONS l';i{ YSIl'iXATRLSKS ET SKHOTIIKHAI'IK. 291

lanimcs qui refusent le Itistouri — qu'une hrôve créance et passer à i'inslrumont trancliaiil, si la tumeur reste stationnaire ou progresse.

2" Médicaments. — F. a médication interne du cancer n'a guère fait de progrès ut nous sommes pres([ue aussi démunis qu'au temps oii l'on préconisait les lé/.ards écorcliés et les pilules sauvages jugées dignes de la police correctionnelle. L'iodure de potassium est d'un usage dangereux dans le traitement des cancers. S'il n'était qu'inactif, il serait déjà coupable de retarder l'intervention précoce ([ue nous préconisons; mais il est vraiment offensif pour les muqueuses ; il provoque de l'angine iodique, de la salivation, à huiuellc s'ajoute, lorsqu'on lui adjoint le mercure, la stomatite hydrargyri(iue. Un noyau èpithélial petit, mobile, très opérable, s'accroît sous leur influence, s'ulcère, adhère, et, grâce à ce malencontreux coup de fouet, l'opération devient impossible ou du moins d'utilité discutable. Il est vrai, comme Verneuil l'a démontré le premier (1), que certains organes peuvent être atteints d'un néoplasme à la fois syphilitique et cancéreux : ces tumeurs hybrides s'observent au rectum, au pénis, au testicule et à la langue. La médication spécifique semble réussir dans ces cas, et, quand on dépouille les observations rassemblées par Ozenne, on voit que, grâce à elle, la douleur diminue parfois et la tuméfaction s'afTaisse. Mais l'amélioration .est éphémère; bientôt même le mercure exaspère le mal, car, en dépit de tout, ainsi que l'a dit Verneuil, le pronostic est toujours celui du néoplasme, et, « dans ce duo morbide, le dernier mot reste au cancer (2) ».

Storck crut avoir trouvé dans la ciguë la panacée drs cancers : mais la ciguë n'ajamais fondu que quelques hypertrophies mammaires chroniques, qui d'ailleurs se seraient passées d'elle. Pour être bien déchu de sa réputation d'anticancéreux, l'arsenic, préconisé par Rœnnow et Walshe, n'en jouit pas moins de quelque crédit, et nombre de chirurgiens, parmi lesquels nous nous rangeons, le prescrivent à leurs malades. Il semble que la liqueur de Fovvler, aux doses progressives de 10 à 30 gouttes par jour, éloigne la récidive chez les opérés, et, lorsqu'elle survient, la généralisation et la cachexie. Il y a — la chose est incontestable — des lymphadé nomes et des sarcomes cutanés que l'arsenic guérit. La méthode des injections hypodermiques rend la substance mieux tolérée et plus active ; mais, en dépit de ce perfectionnement, on ne doit pas fonder sur elle d'espérance exagérée.

3" Traitements nouveaux : inoculations érysipélateuses et sérothérapie. — La période contemporaine a vu se produire, sur l'étiologie du cancer, une laborieuse enquête, qui malheureusement n'a point encore fourni à la thérapeutique des conseils décisifs. Des théories ont incriminé l'alimentation carnée, la nutrition retardante : elles s'appuyaient sur des statistiques de médiocre valeur, manquaient d'exactitude et d'intérêt et ont cessé d'être en question.

Un fait toutefois s'en est dégagé : c'est la prédilection de la graine

(1) Vehneuin, Congrès de Londres, 1881.

(2) Ozenne, Des cancers chez les sijphdiliques. Thèse de Paris 1884.

cancéreuse pour le sol arthritique. Et cela confirme la pratique de Broca: « de toutesles médications, disait-il, la seule qui m'ait paru retarder la marche des cancers inopérables est la médication alcaline; mais je suis trop en garde contre les illusions thérapeutiques pour rien affirmer à cet égard ». Au lieu du carbonate de soude, nous avons depuis quelque temps employé le chlorate de soude, que les médecins ont recommandé contre les néoplasies du tube digestif. Nous l'avons prescrit aux doses quotidiennes de deux à quatre grammes, soit avant l'opération — pour tenter un amendement préalable du terrain — soit après, pour prévenir le retour offensif du mal. Nous croyons ce traitement recommandable et pensons lui devoir, entre autres, le ralentissement d'une récidive de cancer mammaire qui, depuis deux ans, ne fait que de faibles progrès.

Puis, s'est ouvert le débat sur la nature parasitaire — sinon microbienne — du cancer. Nous avons eu, sur ce point, une série de déceptions : le microbe, trouvé par Schenerlen, a rejoint dans l'oubli les vieilles hypothèses ; les pseudo-coccidies sont des figures de cellules altérées; l'agent pathogène reste inconnu. Les quelques faits d'inoculation positive ne sauraient affirmer la nature infectieuse du cancer et s'expliquent aussi bien par la transplantation et la greffe d'éléments cellulaires morbides que par la contagion d'un parasite. En dépit de cette incertitude où demeurent les anatomo-pathologistes, quelques expérimentateurs ont voulu passer outre et devancer, par leurs tentatives thérapeutiques, la notion pathogénique encore débattue. Certes, on peut, à ce point de vue, se réclamer de quelques exemples encourageants : nous traitons, avec succès, la syphilis dont l'agent a jusqu'ici échappé à nos investigations i nous prévenons la rage tout en ignorant son microbe pathogène. Mais^ en matière de cancer — et vraisemblablement parce qu'il faut distinguer parmi les néoplasies des espèces très différentes — cette thérapeutique empirique ne nous a point jusqu'à présent réussi.

Maintes observations ont montré que l'érysipèle, survenant chez un malade atteint d'une tumeur, peut provoquer dans le néoplasme des phénomènes régressifs, allant exceptionnellement jusqu'à la guérison totale : Bruns (1), Goley (2), Répin (3) ont colligé ces cas d'érysipèle curateur. De ce fait de constatation empirique, on a déduit cette proposition : provoquer l'érysipèle dans un but thérapeutique. Quand le streptocoque fut isolé et cultivé, il devint facile et réglé comme une inoculution expérimentale de créer à volonté l'érysipèle; et Fehleisen, iniilé entre autres par Coley, inocula le microbe en cultures chez plusieurs patients atteints de tumeurs malignes inopérables. Malheureusement, nous • ne sommes point maîtres de graduer l'intensité virulente de semblables inoculations : Janike perdit un malade; la méthode parut périlleuse et fut délaiss(''e.

(1) BitUMS, Die lleilvirkimf/ des Ei-i/sipnls. Reilrâ(/e ziir /clin. C/nruvyic, p. 443, 1888.

(2) Goley, The Treatraent of malignant tumors by repeated inoculations of Erysipelas. — The American journuL of médical, sciences, mai 1893.

(3) RépiN, La toxithérapie des tumeurs malignes. Revue de chirw-r/ie, juin 1895.

INUCULATIUNS ÉnYSII'KI.ATKl'SKS KT SKUOTIIÉIlAI'li:. 293

Vint un [jrogrès nouveau: l'étudo des toxines li.ictérienncs. Il entraîna la substitution, au microlji; vivant, de ses produits de culture stérilisas. Lassar (1) fut le premier à traiter chez l'iiomme un néoplasme malin par les injections de poison strcptococcique; Spronck (i) a injecté chez des chiens porteurs de tumeurs et chez vingt-cinq sujets atteints de néoplasmes inopérables, un mélange de cultures stérilisées par filtration et de cultures stérilisées par chauflagc; Coley (3) a traité trente-cinq malades par des cultures liltrécs de streptocoque, dont il augmentait la valeur toxique par raddition d'une culture de micrococcus prodigiosus ; Répin a injecté chez quatre cancéreux la toxine strcptococcique.

Un fuit est indéniable : dans un certain nombre de cas, le tissu néoplasique est influencé par la toxine bactérienne comme il a paru l'être par l'érysipèle inoculé ou par l'érysipèle spontané. L'action des produits solubles équivaut donc à l'action microbienne : point important, puisqu'il permet de remplacer, par une médication susceptible de doses, une inoculation dont la virulence risque d'échapper à notre mesure. — Cette action, comment se traduit-elle histologiquement ? Une observation ancienne de Neelsen a permis de surprendre, en pleine activité, les modifications anatomiques subies par un cancer du sein sous l'influence de l'érysipèle : la tumeur était partiellement détruite ; par points, les cellules épithéliales alvéolaires étaient atteintes de dégénérescence graisseuse ; dans d'autres, elles étaient nécrosées; ailleurs, on notait une abondante prolifération de cellules épithéliales jeunes. Spronck a constaté, sur les tumeurs extirpées après traitement par la toxine, de la dégénérescence graisseuse, des îlots de nécrose, une diminution des mitoses et des cellules sarcomateuses. Le poison strcptococcique provoque donc, dans certaines tumeurs malignes, des altérations tendant à la nécrose, à la destruction, à lïnvolution du néoplasme. Et cette action — détail intéressant — paraît s'exercer d'une façon élective sur le tissu morbide, puisqu'elle se produit alors même que l'injection est faite à distance de la tumeur.

Cliniquement, voici ce qu'on observe. Il peut arriver que la tumeur ne soit en rien influencée ou ne réagisse que par une augmentation de douleur : c'est le cas surtout des épithéliomas. Les sarcomes ont une plus constante sensibilité à la toxine strcptococcique. manifestent plus fréquemment des phénomènes douloureux, non seulement dans la tumeur primitive mais encore dans les masses secondaires, même métastatiques. Parfois, la tumeur subit un temps d'arrêt dans son développement ou diminue de volume; mais le bénéfice n'est que temporaire et bientôt le néoplasme recommence ses progrès. Dans les cas favorables — qui

(1) Lassau, Deulsdie Med. Wochenschrift, n" 29, 1891.

(î) Spronck, Tumeurs malignes et maladies infectieuses. Annales de Vlnslitul Pasteur, p. 883, 18'.)-2.

(3) CoLKY, Treatment of inopérable malignant tumors with the toxines of Erysipelas and the Bacillus prodigiosus. The American journal of médical sciences, juillet 1894.

demeurent; la faible minorité — le poison bactérien frappe plus vivement le tissu morbide. Répin a vu, dans un cas de sarcome volumineux de la région sous-épineuse, un sillon se creuser après la première semaine entre le champignon sarcomateux et la zone saine et la masse s'éliminer partiellement, par blocs nécrosés : après la suspension des injections, la tumeur a évolué rapidement et envahi la plèvre. Spronck a vu disparaître complètement un sarcome étendu. Un malade de Coley était atteint d'un sarcome avec propagation aux ganglions inguinaux qui n'avait pu être guéri par plusieurs accès d'érysipèle provoqué : des injections locales de toxine, répétées tous les deux jours pendant six semaines, amenèrent une disparition totale, qui se maintenait quatorze mois après. Un autre patient guérit d'un vaste sarcome de la paroi abdominale, déclaré inopérable. Un jeune garçon, observé par Johnson, est débarrassé, après sept mois de traitement, d'un sarcome à cellules fusiformes occupant le voile du palais, les piliers, la base de la langue et l'épiglotte. Et d'anciennes observations ne sont pas moins surprenantes; telle l'histoire contée par Biddert, de cette jeune fille qui, en quelques jours, au cours d'un érysipèle, aurait guéri d'un sarcome de l'amygdale gauche — sarcome à cellules rondes, très vasculaire — englobant la langue, remplissant le pharynx, envahissant les fosses nasales, l'antre d'Highmore et les cavités orbitaires !

Certes, il est loisible d'objecter qu'il manque à certaines observations la garantie d'un examen histologique sévère ; que les erreurs de diagnostic sont possibles entre le sarcome et certaines néoplasies syphilitiques ; qu'enfin on observe parfois — Billroth, Stœrck et Kaposi en relataient récemment des exemples — des phénomènes de régression et de cure spontanée dans des tumeurs malignes. Ces arguments n'enlèvent point à quelques faits bien étudiés — ■ mais bien exceptionnels — leur valeur probante. Et, vraiment, nous sommes assez mal armés médicalement contre le cancer pour ne négliger aucune ressource thérapeutique, fut-elle empirique dans son procédé et inexplicable dans ses résultats.

Or, l'action de la to-xinestreptococcique n'échappe point à nos doctrines. Il s'agit vraisemblablement, comme le suppose Répin, d'une intoxication élective des tissus néoplasiques : les produits microbiens se comportent comme un poison cellulaire, frappant de nécrose aseptique les éléments avec lesquels ils arrivent en contact, formant avec les albuminoïdes des combinaisons inertes; et sur ces tissus mortifiés s'exerce la phagocytose des cellules conjonctives mobiles. Que cette action nécrosante se localise, par élection, sur le néoplasme, cela s'explique encore : n'est-ce point un lieu de moindre résistance, où les éléments anatomiques, s'ils montrent une activité proliférante intense, témoignent aussi d'une vitalité précaire, puisqu'il est dans les destinées du tissu néoplasique de subir la dégénérescence et la mortification spontanées. A côté de cette action, comparable à celle d'un agent chimique, à celle du chlonu'e de zinc, de l'alcool, de l'huile phosphorée, de l'acide picrique que quelques-uns ont injectés en pleine tumeur, il y a lieu peut-être d'admettre, comme le propose

INOCULATIONS KU YSII'KLATKLSKS KT SÉROTHÉRAPIE. 295

Fabre Domergue, uneaclion (liiriiioluxifiuo des produits iiii(r(jbioiis : « toute tumeur coiiliont, en |)r()[((jilions vaiiahles, une masse leu(;ocylaire dont le volume peut (jseiller dans de larges limites; c'est sur cet élément migrateur que l'injection modificatrice exerce son action chimiotaxique et l'on con(;oit que, dans c(;rtains cas propices, cette cliimiotaxio négative puisse être assez considérable pour amener une diminution notable de la masse totale d'une tuuKMir. »

Quelle ([ue soit l'hypotiièse, l'eiïet modilicateur paraît hors de conteste. En nialiére d'épithéliomas et de carcinomes, les résultats sont nuls : dans son mémoire de 1888, Bruns le déclarait déjà; et Goley — envers l'opinion que lui prêtent Emmerich et SchoU — dit nettement n'avoir jamais observé de guérison dans le carcinome. Mais les sarcomes inopérables semblent la tumeur de choix pour essayer — en l'absence d'autre ressource — ce traitement. Au dernier congrès de la Société allemande de chirurgie, Friedrich et Kocher en ont cité des exemples favorables. La méthode d'ailleurs est perfectible. Emmerich (I) a cru l'améliorer en employant, non la toxine, mais le sérum antitoxique de moutons vaccinés contre le streptocoque. Cette modification n'a point été avantageuse, car il faut en rabattre des résultats proclamés avec quelque improbité par son auteur et que Angerer a dû rectifier. Emmerich n'a point fait mention, dans son mémoire, de trois malades che7. lesquels le sérum a complètement échoué; la quatrième malade, citée par Emmerich comme un exemple de guérison, est morte de cachexie cancéreuse trois semaines après ; dans le cinquième cas, les nodules des seins dont on avait annoncé la disparition se sont ulcérés à la sortie de l'hôpital. Bruns (2) n'a eu que de mauvais résultats dans six essais du sérum d"Emmerich; Pétersen a jugé la méthode avec une juste sévérité.

Répin estime que si la (( toxithérapie » a donné de si rares guérisons radicales, c'est parce que l'intoxication artificielle n'a jamais été poussée au degré atteintj par l'intoxication du fait de l'érysipèle et parce qu'elle est progressive et intermittente, au lieu d'être, comme dans la pyrexie, brusque et continue : dans ces conditions, l'immunisation s'acquiert rapidement et la toxine perd toute action. Il propose donc d'injecter la toxine, lentement, à l'état de grande dilution : au moyen d'une pipette, reliée par un tube à l'aiguille, et élevée aune hauteur de deux mètres, il injecte d'une façon continue la toxine diluée dans l'eau distillée stérilisée à l'autoclave ; il a pu transfuser ainsi, dans les vingtquatre heures, sans réaction grave, jusqu'à quinze centimètres cubes de culture filtrée. Si l'on emploie les injections hypodermiques ordinaires, il sera prudent d'éprouver d'abord, par des quantités minimes, la toxicité des cultures et la sensibilité des malades : cinq gouttes, dix gouttes comme dose initiale. Même à ces doses faibles, l'injection sera douloureuse : elle sera suivie généralement d'un frisson, d'une élévation de tcmpé-

(1) Em.meiucii, Deutsche Mcdicinische Wochenschrift, 25 avril 1895.

(2) BruiNS, Deutsche MeJicinische Wochenschrift, "26 mai 1895.

rature pendant quelques heures, de céphalalgie parfois, de quelques nausées, tous phénomènes dont l'intensité se proportionne à la quantité injectée et à la rapidité d'absorption.

Une communication récente de MM. Richet et Héricourt pose, de façon nouvelle, le problème. Le liquide filtré, provenant du broiement d'un ostéosarcome de la jambe est injecté à trois animaux — un âne et deux chiens ; — cinq, sept et quinze jours après, on recueille du sérum chez ces animaux et on l'emploie à des injections sous-cutanées chez deux malades. Dans le premier cas, il s'agit d'une femme atteinte de fibrosarcome récidivé de la pai'oi Ihoracique : après 40 jours de traitement — à la dose quotidienne de 3 centimètres cubes — la tumeur est réduite à une plaque indurée qui n'atteint pas le tiers du volume de la tumeur primitive. Le second malade porte une tumeur épigastrique, diagnostiquée cancer de l'estomac: en moins de quinze jours, la tumeur n'est plus sentie que sous la forme d'un empâtement vague et profond.

Telles sont les deux observations qui ont suscité, dans le monde médical et dans le gros public, un intense mouvement d'opinion. Or, dans ces faits, dans ceux qui viennent de les suivre, trouvons-nous de suffisantes certitudes pour ouvrir à la triste foule des cancéreux inopérables, pareilles espérances ? Théoriquement, le procédé soulève des objections. Dans leur brève note à l'Académie des sciences, Richet et Héricourt s'abstiennent, il est vrai, de tout commentaire théorique : ce sont deux faits, écourtés même au point de vue clinique ; mais leur interprétation est nécessaire et leur examen critique légitime. Veut-on admettre que le sang d'animaux naturellement réfractaires au cancer — et dont l'immunité est artificiellement renforcée par une injection des produits solubles pathogènes — peut ralentir ou empêcher, chez le cancéreux traité, l'évolution du néoplasme, de la même façon que, selon Richet et Héricourt la transfusion intra-péritonéale du sang de chien fait obstacle, chez le lapin, à l'évolution de la tuberculose aviaire ou bovine ? Il faudrait d'abord établir cette immunité naturelle à l'égard du cancer : or, pour le chien, elle est fausse et, pour l'âne, contestable. Et ce n'est point une seule injection de suc cancéreux qui peut la leur conférer : l'école de Pasteur nous amontré — pour la diphtérie, le tétanos, la streptococcie — que l'immunisation réclamait d'autres délais, d'autres soins, d'autres contrôles. H conviendrait ensuite de ne point appliquer indistinctement à tous les cancers le même sérum : les grandes divisions que l'anatomie pathologique a ici tracées doivent être respectées au point de vue thérapeutique, et l'on comprend mal qu'un sarcomateux reçoive le sérum d'un chien traité avec du suc de carcinome, ou inversement.

D'ailleurs, plus que les théories, les résultats importent : et ceux qu'on nous a montrés ne sont pas décisifs. Il manque un diagnostic à l'histoire du malade de Reclus, atteint de tumeur épigastrique : Hanot et Gombault, Trousseau et Dieulafoy nous ont fait connaître ces hyperplasies sous-muqueuscs, ces rétropéritonites calleuses formant tumeur et simulant le cancer. La malade de Terrier n'était point guérie, quand

IIKCU.RS OI'KKATOIHKS (;i';M';it ALFS. 297

nous l'uvoiis viu; : raiiu'linrjitiun, cei'Lus, élail iii(l(Miial)l(; ; mais ne i>eutelle s'expliquer i)ar ce que nous savons des i)r(q)ri(Hés stiiuulaiites du sérum sanguin, de son rôle excitant sur la phagocytose et des réductions <le masses qui en peuvent résulter. 11 faut d'ailleurs à cet égard distinguer avec soin, connue nous l'avons lail pour h; si-runi streplococcique, le <5arcume, tumeur intluençable, du carcinome à marche inexorable. Mous avons vu deux malades de Reclus sans modification; nous soignons — sans autre résultat (pi'un efTet moral — une récidive de carcinome mammaire. Donc, attendons d'autres laits et d'autres progrès : il nous faut une base étiologique plus solide i)Our y bâtir une tln'rapeutique })lus clairvoyante.

<;. — Tralleineni opératoire.

1" Indications opératoires générales. — Jusque-là, comme aux temps •de Cliaidiac et de Paré, nous ne saurons, « l'aire autre chose, pour guérir les tumeurs, que de les supprimer en mutilant les organes et les régions qui les recèlent ». Notre seule supériorité consiste en une ablation plus précoce et plus radicale du néoplasme. Nous avons déjà montré la nécessité d'un diagnostic précis et rapide qui permette l'intervention précoce: il nous faut insister maintenant sur l'importance de l'extirpation radicale.

Lorsque la tumeur n'est pas entourée d'une capsule fibreuse qui la limite et qui l'isole des tissus voisins, elle présente plusieurs zones excentriques de propagation. D'abord, en dehors du noyau morbide visible et palpable, il existe une zone de « diffusion périphérique », des traînées néoj^lasiques infiltrées dans les lames conjonctives entre les muscles, sous les aponévroses, le long des vaisseaux et des nerfs, d'est la « zone d'infection latente » de Virchow, et le bistouri doit la dépasser, sous peine de récidive rapide. La peau qui recouvre les cancers est souvent le siège de cette infiltration « latente » : aussi doiton l'enlever au delà de tout point suspect, largement, et sans se préoccuper s'il restera assez de tégument pour recouvrir la brèche et obtenir une réunion immédiate, car la nécessité d'une extirpation complète du mal prime toutes les autres considérations.

En dehors de cette zone de propagation circonvoisine, se trouve la zone ganglionnaire, presque toujours envahie dans les épilhéliomas et surtout dans les carcinomes, et l'extirpation ne sera complète que si le couteau dépasse la circonscription lymphatique intéressée. Cette pratique, de date presque contemporaine, constitue une des plus efficaces réformes de la technique opératoire ; depuis que, dans l'épithélioma lingual, on évide la région sous-maxillaire, depuis que, dans les cancers du sein, on enlève la chaîne ganglionnaire de l'aisselle, les statistiques ont pris une allure moins meurtrière. L'ablation préventive est même entrée dans nos mœurs, et toujours nous ouvrons le creux ■axillaire, que l'examen clinique nous ait ou non révélé l'existence de ganglions indurés. Nous savons, en effet, que leur infection est plus précoce que ne le laisse supposer la palpation : parfois le

microscope démontre cancéreuses des glandes saines en apparence.

Ces larges extirpations sont d'autant plus indiquées que, sous le couvert de l'antisepsie, les risques opératoires sont loin d'augmenter en proportion des succès thérapeutiques. Pour le sein, d'importantes statistiques dressées par Gross nous montrent que le taux des guérisons s'élève à 21 p, iOO ; pour la langue, et après 17 ablations étendues de l'organe, Woffler en trouve 5, soit près de 30 p. lOU, moyenne inconnue des anciens opérateurs. Mais, pour obtenir ces résultats, il s'agit d'extirper largement des cancers encore au début; car, si le mal dépasse certaines limites, son éradication devient impossible, et il est périlleux de poursuivre aussi loin l'infection lymphatique. Lorsqu'un épithélioma lingual retentit déjà sur les ganglions carotidiens, lorsqu'un cancer de la mamelle s'accompagne d'indurations sus-claviculaires, quand un néoplasme utérin, rectal ou testiculaire engorge la chaîne intrapelvienne, l'intervention chirurgicale est frappée d'impuissance: il faut s'abstenir.

Qu'est-ce donc quand la tumeur en est arriv(;e à sa troisième phase et qu'elle s'est généralisée dans les divers tissus ? L'intervention hâterait la mort. Aussi faut-il toujours faire le diagnostic de cette infection viscérale, mais il n'est pas sans présenter quelques difficultés. La fameuse teinte jaune-paille n'a pas la rigueur qu'on lui prête ; elle peut exister sans tumeur maligne chez certains anémiques, et dos tumeurs malignes, certains chondromes par exemple, évoluent sans la provoquer. Les fractures spontanées dénoncent parfois la généralisation, mais elles sont rares : le chirurgien interrogera tous les organes, estomac, foie, poumon, vessie, reins, et cherchera si quelque indice particulier révèle un noyau secondaire. Mais on n'oubliera pas que ces signes sont souvent précaires : des masses abondantes peuvent être infiltrées, au poumon par exemple, sans que l'auscultation ou la percussion la plus attentive démasque leur existence.

Qu'on ne l'ignore donc pas : « Un malade présente un néoplasme circonscrit; on trouve tout au plus, dans le voisinage, quelques ganglions engorgés ; l'examen des grands viscères ne révèle aucune contre-indication : on opère ; puis surviennent tout à coup des accidents mortels, et, à l'autopsie, on trouve dans les poumons, le foie, les reins, les os, les dépôts secondaires qu'on n'avait pu découvrir avant l'intervention. » Et ce ne sont pas des faits absolument rares : Verneuil en a recueilli plus de dix exemples ; Velpeauen signale cinq dans son Traité des maladies du sein, et Virchovv^ au moins quatre. Schwartz en a publié quelques observations remarquables. Raison nouvelle pour que le dossier clinique soit dépouillé avec le soin le plus minutieux avant toute intervention chirurgicale.

Bien que l'infection ne soit pas générale et même n'ait pas dépassé la zone ganglionnaire accessible, l'opération peut être repoussée ; il peut exister des contre-indications opératoires tirées de l'état général du malade, de la variété du néoplasme, de son siège, de ses adhérences et de sa marche. Aussi, question de généralisation mise à part, on s'abstiendra

HKGLKS Ol'ÉHATOIUKS (i K.NKHALKS. 299

toutes les lois ([u'urie afrection cardiaque ou puhuonairo avancée, le dialK'lt", lalhuniinuiic, uue grave dyscrasie, mettent en danger les jours de l'opéré. Kn jnaticre de tumeurs abdominales, le dosage de l'urée prend, ainsi que nous le dévelo])|)erous ailleurs, et que l'a démontré notre excellent élève et ami le D"" Rauzier (1), une haute valeur de pronostic opératoire.

L'espèce ou la variété du néoplasme est encore à considérer, et le précepte de l'aljlation radicale et précoce souflVe des infractions. Lelymphadénome cervical, par exemple, ne nous semble point justiciable de l'extirpation, qui hâte tout au plus la généralisation: nous avons enlevé et vu enlever nombre de ces tumeurs, et la récidive immédiate est la règle. On connaît, dans cet ordre d'idées, la triste réputation du « cancer noir » ; on sait que, sauf de très rares exceptions, la mort survient à brève échéance avec ou sans intervention. Cependant quelques faits de guérison après ablation rapide et précoce ont été publiés, et l'un de nous possède un cas de sarcome mélanique du cuir chevelu, enlevé depuis neuf ans chez un garçon vivant encore.

Le siège de la tumeur doit aussi parfois arrêter le couteau. -On sait le développement qu'a pris la chirurgie abdominale : gastrostomie, gastrectomie, gastro-entérotomie, entérotomie, excisions rectales; on a réséqué, anastomosé et cousu tous les points du tube intestinal. Mais, parce qu'on ne meurt pas à tout coup sur la table d'opération, est-ce à dire que cette pratique soit profitable aux malades ? Près de oO p. 400 des opérés de résection stomacale meurent de coUapsus en moins de vingtsix heures, et IG p. 100 de péritonite. Si du moins les survivants retiraient de ces périlleuses entreprises un bénéfice thérapeutique sérieux 1 Mais pour quelques cas publiés à grand bruit, que de récidives dès les premières semaines ou les premiers mois!

Quand la tumeur ou ses satellites ganglionnaires ont perdu leur mobilité et adhèrent au plan sous-jacent, la contre- indication opératoire est parfois formelle : sans doute, pour extirper largement un épithcliomadu plancher buccal, on ne recule pas devant la résection d'un segment de maxillaire, et nombre de chirurgiens ont réséqué avec succès des lambeaux de grand pectoral infiltré par un cancer mammaire. Verneuil, le plus réservé de nos chirurgiens, a souvent enlevé des portions de la jugulaire primitive et de l'axillaire, des carotides externe et interne ; mais, l'expérience le prouve, si, pour atteindre le néoplasme dans tous ses prolongements, il faut se livrer à ces périlleuses dissections et sacrifier des organes de cette importance, les bénéfices que l'on espère ne valent pas les risques que l'on court, et ces opérations sont de mauvaises opérations.

Enfin la marche de quelques néoplasmes malins est aussi à considérer : « Certains cancers, dit Broca, désignés par les cliniciens sous le nom de cancers aigus, s'accroissent d'une manière rapide et continue, et peuvent, en quelques semaines, acquérir un volume énorme ; d'autres restent stationnaires sous un très faible volume pendant plusieurs années, et déter-

(1) Rauzier, Thèse de Mon Ipel lier, 1889.

minent la cachexie et la mort sans dépasseï" des limites très médiocres. » L'âge imprime souvent à la tumeur son allure clinique, et les vieillards ont des cancers torpides et lents, tandis que les jeunes ont des néoplasmes à marche rapide. Que l'on compare les squirrhes atrophiques des premiers, qui durent cinq, dix, vingt et même trente ans, aux encéphaloïdes des seconds, qui tuent en quelques mois ! Les formes atrophiques ■ seront respectées, car elles récidivent tout comme les autres, et la tumeur nouvelle évolue le plus souvent beaucoup plus vite que la tumeur primitive. Au contraire, nous opérons les cancers « galopants « aussitôt que possible, mais sans grand espoir d'une longue survie, car leur pronostic est des plus sombres.

« Si l'opération du cancer, dit Broca, n'était faite que dans le but de guérir radicalement le malade, si elle devait être inutile à tous ceux qui ne sont pas radicalement guéris, il n'y aurait pas lieu de l'entreprendre, car une opération grave qui manque son but dix-neuf fois sur vingt doit être bannie de la pratique. » Cette phrase mesure le chemin que noiis avons parcouru depuis trente ans. Le temps n'est plus où l'on « se proposait simplement d'améliorer la position des malades et de prolonger leur vie » de quelques semaines et de quelques mois ; cela n'est plus vrai que pour les cancers viscéraux, d'extirpation discutable : maintenant, lorsque le chirurgien prend le couteau pour un carcinome mammaire, un épithélioma lingual, utérin ou rectal à ses débuts, il a l'espoir de guérir radicalement, et, pour les seuls cancers du sein, certaines statistiques accusent jusqu'à 30 p. 100 de succès durables.

2° Opérations palliatives. — Le chirurgien est-il condamné à l'impuissance, et ne doit-il jamais intervenir dans les cas où l'opération radicale est impossible ou contre-indiquée? Non, et il peut avoir la main forcée par des hémorragies abondantes et continuelles, des rétentions de matières putrilagineuses et des menaces de septicémie, enfin par des douleurs intolérables. On pratique alors des opérations palliatives dont la valeur n'est plus contestée, et nous verrons les résultats que donnent les raclages dans certains cancers de l'utérus, la trachéotomie dans les épithéliomas du larynx, et l'anus artificiel iliaque et lombaire dans les cancers du rectum, la gastrostomie dans le cancer œsophagien, l'anastomose gastro-entérique dans le cancer du pylore. Ces manœuvres éloignent les infections putrides, l'asphyxie, les obstructions intestinales ; elles apaisent la douleur, conjurent la cachexie pour un long temps, et le bénéfice qu'en retire le malade est tel, que parfois beaucoup de chirurgiens ont préféré systématiquement ces interventions palliatives aux interventions radicales.

3" Règles opératoires. — Existe-t-il, pour la chirurgie des tumeurs, des règles opératoires particulières? Ici, comme pour toute exérèse, l'antisepsie sera absolue; comme pour toute exérèse encore, on aura recours au bistouri, et le temps n'est plus où les craintes de l'hémorragie et les terreurs de l'infection purulente avaient fait préférer les caustiques, l'anse galvanique, les écraseurs et les serre-nœuds. Outre qu'avec l'instrument tranchant l'intervention est plus rapide et plus clairvoyante, on peut

HKCLKS OI'KHATOIUKS GÉNKIIALKS. 301

consci'ver les té,mim(;iits sains, obtenir la réunion immédiate, recourir à dos restaurations autoplastiques; les cicatrices sont étroites et souples, laiblement rétractiles et placées au f^ré du chirurgien. Le parallèle entre les deux nuHliodes a été fait souvent, et les avantages du bistouri sont trop éclatants pour qu'il soit besoin d'insister.

Bien que l'hypothèse de la grelle et de l'auto-inoculation doive être réservée, il sera bon d'éviter le morcellement irrégulier des tumeurs, les grattages et les évidements. Encore ce conseil ne doit-il pas être absolu. Lorsque les ganglions suspects avoisinent de gros vaisseaux et de gros nerl's, on les arrache avec le doigt, de peur de graves hémorragies : on sait déjà, que, dans nombre de cancers inopérables de l'utérus, le curetage de la cavité a pu améliorer l'état du malade et conjurer la septicémie menaeante. Cimtentuas-nous de dire qu'en général, et dans les opérations réglées, il est bon de disséquer nettement et en bande continue les tissus lymphatiques intermédiaires à la tumeur et aux ganglions. C'est le moyen le plus sur de bien suivre leur trajet et de ne pas laisser dans la plaie, pour une récidive rapide, des segments de cordons indurés par la lymphangite cancéreuse.

Une question qu'on ne discute plus est celle de la réunion immédiate. Du temps où l'antisepsie était encore inconstante, Verneuil a soutenu que le pansement ouvert, après l'ablation du cancer du sein, donnait de meilleurs résultats que l'affrontement et la suture. A cette heure, il n'en est plus ainsi, et les cas où l'adhésion primitive manque sont vraiment l'exception. Il est pourtant une règle formelle : pour obtenir cette réunion immédiate, on ne doit, en aucun cas, faire des économies de peau et laisser dans la plaie des téguments douteux. On sacrifiera rigoureusement tout ce qui paraît malade, et on ne s'arrêtera qu'en tissu sain : tant pis s'il ne reste pas assez de peau pour recouvrir la perte de substance ! Mais, si la suture est possible, on la pratiquera, car nous ne croyons pas, avec les anciens, que la suppuration emporte « le levain cancéreux ». On soutiendrait avec plus de vérité que des pansements irritants pourraient, à la longue, provoquer sur la plaie ouverte l'apparition d'un noyau de récidive.

Lorsque l'affrontement est impossible, faut-il, si l'emprunt en est facile, prendre aux tissus voisins des lambeaux autoplastiques pour combler immédiatement la perte de substance? On aurait du moins l'avantage de ne pas recourir plus tard à une opération nouvelle, et l'on sait quelle répugnance ont les malades à repasser par le chloroforme et par le bistouri. — Oui, en pratique générale ; toutefois, lorsque la brèche est considérable, et qu'on n'est pas absolument sûr de l'extirpation radicale du mal, l'autoplastie immédiate sera repoussée. Métaxas nous montre, dans sa thèse, que les lambeaux doivent alors être énormes, qu'il serait fort délicat de les tailler exactement, des corrections ultérieures sont souvent nécessaires, tandis que, si l'on confie à la nature les soins d'une première restauration, on est surpris de voir la brèche se combler en partie, et l'opération retardée en est devenue d'une extrême' simplicité.

Du reste, on aura surveillé la plaie et détruit les foyers morbides, si par malheur il s'en formait. Cette cure en deux temps, si avantageuse dans le traitement des polypes naso-pharygiens, est recommandée surtout dans les cas de tumeur de la face ; mais elle peut rendre ailleurs les mêmes services : elle laisse la région opérée sous l'œil et la main du chirurgien, qui épie et peut surprendre la récidive à ses débuts ; il cautérise, il détruit les premiers bourgeonnements suspects, il poursuit son œuvre jusqu'à ce que tout danger de repuUulation soit écarté : c'est alors qu'il ferme la plaie à l'aide d'une autoplastie tardive.

Et malgré tout, malgré l'opération la plus précoce, l'extirpation la plus radicale, la récidive des tumeurs malignes est la règle. Dans ce cas, en présence d'un néoplasme reproduit, quelle conduite doit tenir le chirurgien? Soumis aux mêmes règles que s'il s'agissait d'une tumeur nouvelle, il étudiera les connexions du mal; il verra s'il est limité et si l'excision peut en être complète, si quelque contre-indication n'est pas aussi à tirer de l'état général du malade ou d'une circonstance locale quelconque, adhérences profondes, voisinage d'une région redoutable : on cite des individus chez lesquels plusieurs interventions successives ont pu être faites dans la même région, et l'un de nous a opéré cinq fois en sept ans un septuagénaire pour des épithéliomas renaissants développés sur la muqueuse des joues et des lèvres.

DEUXlEiME PAIITIE