PHLEGMONS ET ABCÈS CHAUDS

A. — Phlegmon circonscrit.

4° Traitement abortif. — La résolution est une terminaison possible du phlegmon circonscrit : est-il un moyen chirurgical de la provoquer ou de l'activer? — Les sangsues ont fait leur temps, les onctions d'onguent mercuriel sont délaissées ; l'élévation de Gerdy n'est plus qu'un adjuvant souvent oublié, et la compression présente de trop grands dan-

(1) MoROSOF, legened. klin. Gaz., (î, 188C.

(2) Levantief, Soc. méd. d'Otym/c, 1885.

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^(•rs pour (luOii ose y recoui'ir, malgré l'autoriti'; d'Amhrc^ise Paré, de TIndcn, de Bretonneau et de Velpeau, et bien que nous ayons vu Broca en roi irer hénélico : deux fois des phlegmons de la main furent conjurés par l'appareil ouaté d(! (îuérin. Kn tous cas, la compression devrait èti-e méthodique, régulière, surveilli'C avec la plus stricte attention et abandonnée, pour peu que la douleur s'exaspère au lieu de se calmer. On se rappellera toutefois que la bande élastique, modérément serrée, peut rendre des services dans la forme chronique, lorsque les phénomènes aigus se sont dissipés : grâce à elle, l'o-dèmc disparait, les exsudais se résorbent et la guérison est hâtée.

Nous ne parlerons plus du vieux cataplasme : mais la chaleur et l'humidité qu'il développait autour du foyer de l'inflammation sont trop utiles pour être abandonnées; on les entretiendra, non avec la farine de lin, mais par des lotions antiseptiques au sublimé, à l'acide phénique ou à l'acide borique ; nous en avons donné la formule. La région malade sera enveloppée dans plusieurs épaisseurs de tarlatane mouillées dans les solutions chaudes, puis recouverte d'une toile imperméable et enfin d'un manchon de ouate. On pourra, comme pour le furoncle et l'anthrax, recourir aux pulvérisations prolongées, ou même, si le siège du mal s'y prête, à la balnéation continue.

Nous avons trop insisté sur ces modes de traitement pour les décrire encore, mais nous ne saurions trop répéter les services qu'ils rendent : grâce à eux, la douleur, la rougeur et la tuméfaction tombent souvent, et des panaris au début, dus phlegmons, à la genèse de leur évolution, ont été conjurés par les bains antiseptiques chauds. Toujours la difTusion s'arrête, les foyers se circonscrivent, et une inflammation qui menaçait d'envahir tout un membre se juge par un, deux ou trois petits abcès qu'évacuera un coup de pointe. L'excellence de cette pratique n'est plus à démontrer, et par elle commencera tout traitement du phlegmon, qu'il soit difîus ou circonscrit.

On a proposé d'ajouter à l'enveloppement antiseptique humide, aux pulvérisations prolongées, à la balnéation continue, les scarifications superficielles des téguments qui recouvrent le phlegmon : on multiplie les incisionspeu profondes, mouchetures qui entament seulementle derme, puis on plonge le membre dans une solution au sublimé ou à l'acide phénique, on l'emmaillotte dans des épaisseurs de tarlatane ou des lames de ouate hydrophile humectées de liqueur de A'an Swieten chaude, et l'on voit souvent la plaque phlegmoneuse pâlir et s'affaisser, le processus inflammatoire s'arrêter net. L'un de nous a contrôlé l'efficacité de ce moyen thérapeutique dans certaines formes de lymphangite réticulée de phlegmons lymphangitiques à la phase initiale.

2 ' Traitement opératoire. — Dès que l'abcès est formé, il faut l'ouvrir : du moment que le pus existe, l'incision du phlegmon n'est jamais prématurée, et depuis Chassaignac, on est d'accord pour ne pas attendre l'amincissement de la peau et la collection d'un plus vaste foyer. On a l'avantage d'apaiser la douleur, d'empêcher les décollements, de limiter les désor-

dres et de faire tomber les symptômes que provoquait l'absorption par le sang des matières septiques contenues dans l'abcès. Ne sait-on pas tous les dangers que l'incision précoce peut éviter dans le phlegmon des gaines de la main : les larges fusées dans l'avant-bras, les altérations des tendons et des muscles, les troubles fonctionnels qui en sont l'inévitable conséquence ?

Il n'y a pas toujours un rapport constant entre la quantité de pus et la tuméfaction inflammatoire. Chassaignac l'a montré autrefois : un engorgement phlegmoneux énorme peut entourer une cavité du volume à peine d'une noisette ou d'une noix. Aussi, après une incision, et sous l'influence des bains antiseptiques, ne doit-on pas être surpris de voir l'œdème s'afi"aisser sans qu'il se soit écoulé de cette masse énorme plus d'une cuillerée à café de matière purulente. Tout abcès phlegmoneux. sera donc ouvert précocement ; mais cela ne veut point dire dès les premières heures de l'inflammation. L'intéressante étude expérimentale de Kiener surl'histoire d'un abcès nous montre que le moment est opportun quand l'abcès a com,mencé à s'enkyster dans la néoformation conjonctive périphérique : à ce stade, le pus est « mort » et ses éléments ont subi la nécrose de coagulation ; la colonie microbienne est arrêtée dans son développement et meurt « saisie dans les filets qu'elle a elle-même ourdis ». Si l'on veut devancer cettepériode, l'intervention portera sur un foyer microbien, encore en pleine activité, auquel le tissu ambiant n'a point opposé de barrière : la circonscription n'est pas faite ; le point appelé à suppurer et répondant au maximum de nécrose liquéfiante ne se désigne pas à notre bistouri. Si l'on attend au delà, le sphacèle de la peau risque de s'étendre et, avec lui, s'accroissent les difficultés de la cicatrisation : le fond de l'abcès, en effet, se répare au moyen d'un revêtement épidermique descendu des bords de la plaie, le long de ses parois ; si l'ouverture de la collection est étroite et si la peau décollée se réapplique sur son fond, l'épidermisation sera très rapide.

La difficulté est de reconnaître, en clinique, la venue de ce moment propice : dans le doute, mieux vaut pécher par hâte que par retard. Les cliniciens savent qu'un abcès est « mûr » quand la douleur pulsative des débuts s'apaise, quand quelques frissons avertissent que le malade fait du pus, quand le centre de la plaque phlegmoneuse prend une teinte rouge foncé. Si l'on appuie le doigt à ce niveau, la peau, pâlie sous la pression, met quelque temps à reprendre sa coloration, ce qui traduit une évidente paresse des réactions vaso-motrices. Laugier a insisté sur un signe qui souvent révèle une suppuration profonde : c'est un œdème rose de la peau. « En me fondant sur ce phénomène, nous dit Broca, j'ai pu diagnostiquer dans certains cas des abcès placés sous les muscles fessiers et ne donnant lieu à aucun symptôme particulier. » La fluctuation est évidemment l'indice décisif; mais il faut savoir ne point l'attendre dans certaines collections que brident d'épaisses couches musculaires ou dans les abcès comme ceux du fondement qui se dérobent au sein d'une néoplasie conjonctive dense.

I'Iii.i;(;m(jns kt aim:i-:s chai ds. ."ill

L'iiicisiun, on général parallèle à l'uxa <ln iiiciiil)rc',doit, s'écartor autant que |)ossii)le (1rs trajets Miuscnlairos ou nerveux. Ne faites point lani^uir le patient : si l'abcrs est superiiciol, ouvre/.-le en un temps, par ponction et section de dedans en dehors, plongez le liislouri au point le plus saillant et abaisse/.-le d'un coup vers la partie déclive de la collection. Chez les enfants et les pusillanimes, voici un moyen d'opérer vite et par surprise : appuyez en traînant le bistouri, par son dos, sous le prétexte que cette pression anesthésie l'emplacement où vous inciserez; le malade prend confiance, distrait son attention ; profitez-en pour glisser [trestementla lame et emlu'ocher d'un trait l'abcès. Une pulvérisation de chloréthyle, ou d'éther mentholé — éther 15 grammes, chloroforme 10 grammes, menthol 5 grammes — est utile chez les timorés. Les injections de cocaïne sont préférables et voici longtemps qu'elles nous dispensent du chloroforme pour les incisions des phlegmons sous-cutanés et sous-aponévrotiques.

S'agit-il d'une nappe purulente profonde, étalée sous d'épais muscles ou bridée par une aponévrose, en une région où sont de périlleux voisinages, il faut marchera la découverte de l'abcès par incisions méthodiques, comme pour une ligature d'artères. Un instrument est commode pour ces interventions : c'est le dilatateur gouttière de Tripier. La collection une fois incisée en son point le plus accessible, le dilatateur est introduit, puis ouvert dans la cavité : l'issue en est ainsi maintenue béante, l'évacuation et les lavages facilités, les parois bien tendues et l'on peut, en toute clairvoyance, en élargir l'incision et bien placer les drains.

Dans le cas d'un simple noyau phlegmoneux on a évacué d'un coup, un matériel de leucocytes morts et la presque totalité de la colonie microbien ne. «Le tissu de granulation, nous dit Kiener qui a fait une analyse de ces phénomènes de réparation locale, soulagé d'une pression qui devait contrarier son développement et excité par le contact de l'air, bourgeonne avec une activité exubérante ; les vaisseaux subissent une dilatation qui rappelle celle du premier jour, le plasma est exsudé en abondance; les cellules se multiplient et atteignent des dimensions non observées jusqu'alors, et, en raison sans doute de la viscosité de leur protoplasma, se conglomèrenten cellules géantes dont la puissance phagocytaire est bien connue. » La notion de ce processus de réparation et de cicatrisation n'est pas indifTérente au point de vue thérapeutique. Elle nous explique les effets contraires qui parfois résultent de l'abus des antiseptiques. Un foyer de suppuration circonscrite a été totalement vidé ; il devient inutile ou fâcheux de prolonger les injections désinfectantes: elles sont pour les tissus un excitant pathologique; elles suscitent une migration leucocytaire sans emploi et, partant, imposent un surcroît de besogne à l'action phagocytaire des cellules géantes; elles exercent sur le revêtement épidermiquc de néoformation, dont l'importance dans le processus de cicatrisation est notoire, une action corrosive et empêchante, et enfin s'opposent mécaniquement à la réapplication de la peau décollée au fond de l'abcès.

Lorsque la cavité de l'abcès est petite, on peut, après évacuation complète du pus et lavage antiseptique soigné, en comprimer les parois qui

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s'accolent et adhèrent par coalescence de leurs bourgeons charnus. On ne saurait compter sur cette réunion si la poche est large et anfractueuse : le drainage est alors de rigueur ; néanmoins la compression partielle doit être tentée dans un certain nombre de cas et l'oblitération des décollements lointains est possible. Le tube sera raccourci chaque jour, et supprimé dès que le chirugien aura la certitude de ne laisser aucune anfractuosité où le pus s'accumule : lïncision et le drain n'ont d'autre but que d'assurer le libre écoulement des matières purulentes qui éloignent l'une de l'autre les parois opposées, et empêchent leur adhésion.

lî. — Phlegmon diffus.

1° Traitement abortif. — Le phlegmon diffus a doublement profité de l'antisepsie : depuis les nouveaux pansements, il est à la fois beaucoup plus rare et moins grave; puis, s'il se déclare, grâce à quelques circonstances extérieures devenues exceptionnelles et à quelque mauvais état général, à quelque dyscrasie avancée, albuminurie ou diabète, nous sommes beaucoup mieux armés qu'auparavant pour arrêter l'envahissement du mal, les décollements étendus et les larges mortifications.

Et, pour cela, pas d'autre thérapeutique que celle du phlegmon circonscrit : dès que le foyer s'allume, et si la région le permet, la partie doit être plongée dans un bain antiseptique chaud ; mais, si le mal ne siège pas aux membres, ce qui d'ailleurs est l'exception, car les phlegmons de la main et du bras sont les plus fréquents, les pulvérisations prolongées et l'enveloppement humide continu sous une toile imperméable suffisent le plus souvent pour limiter l'œdème inflammatoire ; il ne reste au chirurgien qu'à ouvrir, au bout de trois ou quatre jours, un ou plusieurs petits abcès chauds, bien circonscrits. Ce traitement abortif peut être favorablement aidé par l'élévation du membre et quelques mouchetures du derme, qui rendent plus active l'absorption par la peau des substances antiseptiques.

2" Traitement opératoire. — Malheureusement l'infection septique n'est pas toujours prise à temps et les germes pullulent dans des tissus qui se défendent mal. Il en est ainsi pour les larges plaies confuses, surtout chez les individus vieux ou débiles, cachexies par la misère, en proie à quelque dyscrasie profonde, diabète ou albuminurie ; aux staphylocoques dorés qui font le pus, s'ajoutent souvent d'autres microbes pathogènes, les streptocoques de l'érysipèle et les vibrions de la septicémie. C'est dans CCS conditions, fort rares maintenant, qu'on peut voir revivre les phlegmons diffus d'autrefois, avec leur redoutable pronostic, et qu'il faut recourir aux incisions précoces larges et multiples.

Dans une lettre adressée, en 1814, à sir Gilbert Blanc, médecin de la flotte, Hutchinson établit la valeur de ces incisions, qui, pour être efficaces, doivent être profondes, multiples et précoces : on les pratiquera dès la première période, quand le pus infiltre à peine les mailles du tissu conjonctif : elles peuvent alors enrayer le mal et limiter la morti-

1'iilk(;m(ins diffus. 313

fication. Lu mf'^thode antise|)ti([uo a décuplé la valeur du procédé d'Hutchinson : le débridement ne lève plus seulement rétrunKl«'in(;nt des tissus, il les ouvre aux agents i;eriniiiicides. Aussi uc faudra-t-il pas attendre qu'une fluctuation nette démontre l'existence d'une collection purulente al)ondante : si le bain antiseptique n'a pas limité l'inflammation, si la tuméfaction gagne, le chirurgien doit saisir le bistouri ou le thermocautère.

Ces incisions hâtives nous montrent les tissus infiltrés d'un exsudât fibrineux dont les mailles sont remplies par les leucocytes ; on trouve une véritable couenne, ou, selon l'expression de Cliaissaignac, une diphthérite interstitielle grise ou blanche, aussi adhérente qu'une couche de poix, étalée sur les aponévroses et à la face profonde de la peau. Son élimination est lente, tout en s'ofTectuant sans douleur et sans difficulté dans les grands bains antiseptiques chauds ou sous la pulvérisation prolongée ; mais on comprend la nécessité des incisions multiples et profondes qui ouvriront de nombreuses et larges issues aux leucocytes et aux masses de tissu cellulaire frappées à mort.

Le bistouri peut être employé à ces incisions surtout à celles des téguments : il a l'avantage de la vitesse, de la dissection plus précise, et ne crée point — comme le thermo — sur les deux lèvres de la plaie une bande de tissus brûlés exposés au sphacèle. Mais le thermocautère a le mérite d'oblitérer les vaisseaux qu'il divise, et l'on n'a plus à craindre les pertes de sang abondantes qui affaiblissent les malades déjà cachectisés, ou même peuvent provoquer la mort, ainsi que les auteurs du Cumpendium en citent un exemple. On sait que, dans les inflammations, les vaisseaux sont dilatés, leurs parois ont perdu de leur énergie contractile, et les hémorragies en sont facilitées. Le platine rougi ajoute à son pouvoir hémostatique celui de s'opposer aux auto-inoculations : non seulement iL tue les germes sur place, mais la chaleur rayonnante pénètre les tissus et peut détruire au loin les micro])t'S pathogènes.

Quoi qu'il en soit, les incisions pratiquées loin dos gros troncs artériels seront faites couche par couche ; on laissera entre elles un intervalle d'au moins quatre centimètres : sinon, comme l'observe Chassaignac, la bandelette cutanée qu'elles circonscrivent est vouée au sphacèle. Leur nombre et leur longueur sont subordonnés à l'étendue du mal ; mais, dans les phlegmons qui se diffusent, il ne faut les arrêter qu'en tissu sain ; ou, si quelque raison s'y oppose, le thermocautère sera plongé à plusieurs reprises aux limites du mal, et ses pointes pénétrantes suffiront pour enrayer l'envahissement infectieux en ouvrant aux antiseptiques l'entrée des tissus enflammés.

L'incision, nous dit Chassaignac, doit toujours atteindre l'aponévrose : car, au-dessous d'elle, peut se trouver une collection purulente qui souvent ne se peut reconnaître qu'après cette incision. L'aponévrose sera étudiée avec soin, surtout si l'intensité des phénomènes, la violence des douleurs, l'œdème considérable, les marbrures de la peau font soupçonner l'existence d'un phlegmon profond : pour peu qu'elle ait perdu sa couleur

nacrée, qu'elle soit jaune verdâtre, terne et comme infiltrée, on l'incisera largement, et on cherchera avec la sonde cannelée la collection purulente qu'elle pouvait cacher. Chassaignac a indiqué ce point important de pratique, que les suppurations sus-jacentes à l'aponévrose ne la colorent pas, tandis que le pus renfermé à l'intérieur de la gaine aponévrotique la teint en jaune ou en vert.

Les grandes incisions ne suffisent point pour l'évacuation du pus et des amas cellulaires sphacélés. Des tubes à drain traverseront de part en part les collections purulentes, sous-tendrontles téguments amincis, décollés et menacés de sphacèle, draineront les foyers profonds. Des douches antiseptiques, lancées par ces tubes de Chassaignac, balaieront à chaque pansement les espaces purulents. Il ne faut point craindre de multiplier ces conduites de décharge ; un membre phlegmoneux peut être ainsi littéralement entrelardé de tubes drainants : ne faut-il pas que les lambeaux cellulaires mortifiés, les paquets bourbillonneux imbibés de pus puissent librement s'éliminer? Ce sont des parties mortes, destinées à alimenter les germes infectieux, et à maintenir les suppurations : le mieux est de les éloigner au plus tôt. — Et puis, on a l'immersion antiseptique continue; ou à son défaut les séances prolongées de pulvérisation désinfectante ; dans tous les cas, l'emmaillottement du membre phlegmoneux dans les compresses ou les nappes de ouate mouillées de solution sublimée chaude. Il est curieux d'observer que la plupart de nos antiseptiques exercent sur les eschares cellulaires, en voie d'élimination, une action coagulante qui fait obstacle à leur détachement. Nous avons eu l'idée récemment, dans un vaste anthrax à bourbillons tenaces, d'utiliser, sous forme de pulvérisations alternant avec les pulvérisations antiseptiques, la solution de sel marin au titre de 7 p. 1000, dont Dastre a démontré l'action dissolvante sur les albuminoïdes et la fibrine fraîche. Le résultat a répondu à notre attente : sous le jet de cette solution saline faible, les paquets « en filasse « se mobilisaient et se dissociaient. — C'est aussi une règle de laisser au repos ces foyers purulents ; sous le prétexte d'un plus énergique nettoyage, il ne faut point aller dilacérer ces tractus celluleux échappés au sphacèle, ce que Chassaignac déjà qualifiait « d'absurde pratique », pas plus qu'explorer le membre, presser les décollements et les fusées purulentes.

On connaît le traitement post-opératoire : toujours les grands bains antiseptiques et l'enveloppement humide. Mais, lorsque les masses sphacélées se sont éliminées, lorsque la membrane granuleuse est partout constituée, la balnéation continue est parfois nuisible ; les bourgeons deviennent blafards et les tissus restent œdémateux : la vaseline boriquée et iodoformée, la compression méthodique, rendent alors des services signalés et hâtent la cicatrisation. Mais on n'oubliera pas qu'il faut souvent compter avec des difformités incurables, de l'impotence fonctionnelle due aux adhérences tendineuses, aux rétractions musculaires, aux brides fibreuses; toutes complications qu'on essaiera de combattre au cours dutraitement par des mesures appropriées, étudiées déjà à propos des cicatrices.

SKROTIIÉRAPIE DANS LE l'IlLEGMON DIFFUS. 315

Il est des cas où l'on arrive trop tard [ujur des phlegmons dilTus trop graves, étendus à toutes les nappes conjonctives superficielles et profondes d'un membre, et accompagnés de phénomènes septiques. Le péril est imminent et l'amputation devient la seule ressource, car l'organisme affaibli ne saur;iit faire les fi-ais d'une longue suppuration. Mais quelle que soit l'intervention à laquelle on aura recours, on n'oubliera jamais le traitement général^ surtout chez les dyscrasiques: on alimentera le blessé, on le relèvera par des alcooliques, des préparations de quinquina, par tous les toniques et tous les stimulants.

3" Sérothérapie. — Des progrès tout récents nous permettent de fonder de légitimes es[iéi'ances sur le traitement des infections à streptocoques ou à staphylocoques par les sérums antitoxiques. En matière de staphybicoccie, la question est encore à l'étude ; mais celle des sérums antistreptococciques curateurs ou préventifs, déjà bien posée par les recherches de Mironoir, a fait, grâce aux travaux de Roger (1 ) et de Marmorek (2), un pas important. La condition dominante de la valeur thérapeutique de ces sérums, c'est la forte vaccination des animaux : cela suppose des cultures microbiennes à virulence exaltée, une toxine active à un haut degré, et une imprégnation profonde de l'animal immunisé. A l'heure actuelle, les faits qui ont été produits ne concernent guère que l'érysipèle, les angines, la septicémie puerpérale. Folet (3) a appliqué le sérothérapie à un malade atteint de phlegmons érysipélateux : le pus était abondant et l'hecticité menaçante; une injection de sérum d'âne immunisé fut suivie d'une diminution rapide de la suppuration, si bien que, dix j ours après, la faible quantité de pus qui fut recueillie ne montrait plus aucun streptocoque. Il semble donc que cette application nouvelle de la sérothérapie soit susceptible de nombreuses applications cliniques ; désormais, le traitement des suppurations graves, comportera comme renseignement décisif la détermination du microbe pathogène et, suivant cette indication, l'emploi du sérum antitoxique spécial. Mais, cet emploi vise moins l'évolution du processus local peu influencée par le sérum, comme l'a vu Mironoff, que la toxhémie, l'infection sanguine sur laquelle nous pouvons augurer, d'après ce que nous savons déjà des maladies à toxines, une action curative et préservatrice de la sérothérapie.