ÉLÉPHANTIASIS

A. — Prophylaxie.

L'éléphantiasis des Arabes est une maladie des pays chauds : il atteint de préférence, dit-on, ceux qui habitent les contrées basses et marécageu-

(1) Roger, Soc. de liioloqie, 11 octobre 1890, Revue de médecine, p. 930, 1892. — CiiARiN et HoGKii, Soc. de Biologie, 23 ft3\ rier et :iO mai 1895.

(2) .AlAfiMouEK, Société de Biologie, 23 février et 30 mai 1895. (3j Folet, BuUelin médical, 1 juin 189j.

ses, qui vivent de poisson salé, de viandes corrompues et dont les vêtements sont insuffisants. La prophylaxie exigerait d'échapper à ces fautes d'hygiène ; mais, en vérité, de quel poids est cette prescription lorsqu'il s'agit de malheureux indigènes des zones tropicales, que frappe, et presque exclusivement, l'endémie éléphantiasique? Qui pourrait même leur ordonner la propreté, les ablutions fréquentes, les soins de la peau, pour éviter les excoriations, les piqûres d'insectes, toutes occasions de poussées angioleucitiques successives chez ces races à système lymphatique très développé ? La civilisation et l'aisance permettront seules d'obtenir ces résultats.

S'il est vrai, comme beaucoup l'affirment maintenant, que l'éléphantiasis des Arabes est de nature parasitaire et dû à l'introduction dans les tissus de la filaire de Wucherer ; s'il est bien établi, d'autre part, que ce ver subit dans les eaux potables ses curieuses métamorphoses avant de pénétrer dans nos organes, soit par simple contact, soit plutôt par ingestion dans le tube digestif, on pressent quelles conclusions prophylactiques en découlent : il faudra protéger le tégument externe et soumettre, avant de la boire, l'eau à l'ébuUition prolongée. Mais ces préceptes, fort simples cependant, se heurtent, comme les premiers, à l'incurie et à la pauvreté des indigènes qu'atteint le mal.

B. — Traitement.

Le traitement dépend de la forme de l'éléphantiasis : Besniera démontré en effet que, sous cette dénomination commune, on désigne une série d'affections « dont la condition pathogénique est multiple, mais dont la condition initiale est toujours l'irritation et l'obstruction localisée du système lymphatico-veineux d'une région du corps, et la lésion, un œdème inflammatoire hypertrophique ». Or nous sommes surtout exposés, dans nos régions, à traiter, non le type classique, mais ces pachydermites dont Renault a si bien établi les rapports avec les œdèmes chroniques de la peau, ces membres déformés par des poussées érysipélateuses, desvarices, des eczémas chroniques. La thèse d'Auguste Broca contient d'intéressants exemples de ces dermites hypertrophiques et papillomateuses, et nous (1) en avons observé plusieurs cas remarquables.

Eh bien ! dans ces formes, l'élévation du membre à la manière de Gerdy, pour venir en aide à la circulation de retour, l'emploi d'une pommade avec quatre grammes d'huile de cade et un gramme de baume du Pérou dans trente grammes de vaseline pour modifier l'induration et la sclérose dermique, le compression méthodique avec l'appareil de Guérin ou la bande en caoutchouc, provoquent une amélioration rapide et modifient en peu de jours ce faux éléphantiasis. Même remarque pour le lupus éléphantiasique des membres, que caractérisent des sailliespapillomateuses exubérantes, et, comme l'ont indiqué Lailler et Mathieu,

(1) FoROUE, Troubles trophiques dans les membres variqueux. {Gaz. hehd. de Montpellier, 1888).

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<lcs [»(jiisM'US successives de lyinpliaiigile : des scarilicuLioiis inulLijdiées [leuvent sul'lire poiii' le guérir.

1" Traitement des poussées aiguës. — Lorsqu'il s'agit d'une poussée aiguë, d'un véiil;d)le acci-s él('[)lianLiasi([ue, on prescrit le repos au lit et des boissons diai)liorétiques altonduntes; s'il y a dos voniissiMuents bilieux ou muqueux, avec douleur gastrique, un vomitif est souvent utile ; le sulfate de quinine modère la lièvre, qui peut être vive. Le membre est d'ailleurs maintenu dans l'élévation sur un coussin; un cerceau en protège la peau, chaude, tuméfiée, marbrée de taches érythémaleuses ou de traînées lymphangitiques, sur lesquelles on applique des compresses imbibées dans des solutions boriquées à haute température. Les incisions, pratiquées parfois lorsque l'œdème inllammatoire a fait croire à l'existence d'un phlegmon, doiveul être proscrites, car elles ont surtout pour conséquence des cicatrices chéloïdiennes.

Chaque accès laisse après lui uu œdème : pour le combattre, la compression est indiquée, mais il faut savoir qu'elle n'est pas toujours immédiatement applicable, et, dans les cas d'éléphantiasis « sordide », quand sourd une sérosité qui se durcit et couvre d'écaillés jaunâtres les téguments crevassés, on doit, avant de songer à un bandage, mettre les surfaces en état par des lotions alcalines, des bains, des pulvérisations et des enveloppements antiseptiques. Dès que la détersion est complète, on peut recommencer la compression. Le mieux est de recourir à la bande de caoutchouc ; mais pour en régulariser l'action, on applique autour du membre une gaine de ouate hydrophile, qui offre en outre l'avantage d'absorber les substances sécrétées par les téguments. Une surveillance attentive est nécessaire, car la compression, comme l'indique Besnier, ne doit pas être la même pour tous; il faut parfois tâtonner; « trop peu serré, le bandage est sans action ; trop serré, il devient la cause de vives douleurs, de lésions ulcéreuses et de gangrène ».

Les formes lisses, œdémateuses et molles, sont particulièrement justiciables de la compression et de l'élévation ; le traitement doit être énergique et rapide, car, dans ces variétés, quelques accès — sept chez un malade de Besnier — suffisent pour que le membre acquière en deux ou trois années un développement monstrueux. Les éléphantiasis papillomateux et verruqueux s'accroissent moins vite, et cinquante, suixante, cent accès même se succèdent et peuvent n'amener qu'une hypertrophie modérée. Dans les formes où letissu cellulaire se condense et se sclérose, où le membre forme une sorte de cylindre de consistance ligneuse, la compression est presque inutile; elle est d'application difficile dans les formes suintantes, crevassées, ulcéreuses, carlespiècesdepansementprennentvite une odeur nauséabonde, et les bandages doivent être souvent renouvelés.

2° Traitement de la sclérose. — Mais, dans tous les cas, du moins s'il s'agit d'éléphantiasis vrai, le traitement est long : il dure plusieurs mois, une année même; et encore, après l'enlèvement du bandage, faut-il porter, sous peine de récidive, un bas lacé élastique. Et les déceptions sont fréquentes et cruelles.... « Lorsque l'éléphantiasis atteint la totalité

d'un ou deux membres, les résultats, nous dit Besnier, sont imparfaits, incomplets, et, bien des fois le malade et le médecin, lassés et découragés, en sont réduits à employer une compression simplement palliative. » Mestre(l) demande qu'on y ajoute la massage et les bains de vapeur; les manipulations devront être énergiques; le membre atteint sera pétri pendant un quart d'heure par un homme vigoureux, puis placé dans un appareil où l'on vaporisera du vinaigre aromatique ou camphré; on l'enveloppera ensuite de couvertures, et à la fin de la sudation, on appliquera une compression méthodique.

Ces massages violents, auxquels Mestre ne craint pas d'ajouter des incisions profondes de la couenne éléphantiasique, ne conviennent^, à -priori, qu'aux formes pachydermiques, à peau rude, mais intacte ; il y aurait péril à manipuler aussi énergiquement un éléphantiasis suintant, croùtelleux et ulcéré. Quant aux vésicatoires, ils ne sont, sans profit révulsif, qu'un prétexte à lymphangite ; les scarifications répétées ont les mêmes inconvénients : elles ne peuvent donner issue au liquide fibrineux, autant « combiné qu'infiltré » dans les mailles du tissu conjonctif ; aux dernières phases, d'ailleurs, la cirrhose du tissu conjonctif l'emporte de beaucoup sur l'œdème. Les préparations pharmaceutiques et les médicaments, iodure de potassium, arsenic et quinquina, ont quelque influence sur l'état général, mais restent sans action sur les lésions locales. L'électricité a donné des succès à Moncorvo et à da Silva Aranjo (2). Les courants continus activent la résorption des exsudats du derme ; il en est de même des courants induits.

3° Ligature artérielle dans l'éléphantiasis des membres. — Aussi, lorsque la compression a échoué, a-t-on songé à des moyens plus actifs, à la ligature de l'artère principale, du moins lorsque l'éléphantiasis n'atteint pas les deux membres, qu'il est unilatéral, et non compliqué d'ulcérations profondes, d'abcès intramusculaires, de lésions périostiques ou osseuses : la vitalité des tissus est déjà assez compromise sans qu'on lui porte le coup de grâce par une soudaine ischémie. Et, même dans les meilleurs cas, les résultats thérapeutiques ne sont pas encourageants : Fischer (3) nous montre, dans une étude critique, que, sur 21 observations, 2 malades succombent à la pyohémie et à la gangrène, 1 reste tel qu'il était avant l'intervention ; chez 3 survient une récidive : en tout, 7 insuccès ; chez 2 opérés, il y a une amélioration réelle, et chez 11, une guérison. Mais, comme des récidives ont été vues après huit, onze et quatorze mois, après douze ans même chez un malade de Jubiot, plusieurs de ces derniers faits ne doivent pas être admis sans réserves. Disons simplement que, dans 4 cas, la guérison s'était maintenue après un an et demi, trois, quatre et huit ans. Depuis le mémoire de Fischer, le pronostic n'a pas changé : Fayrer (4) voit périr un de ses malades de pyo-

(1) Mestre, Essai sur l'éléphantiasis des Arabes, 1803.

(2) Moncorvo et da Silva Aranjo, Comptes rendus de VAcadémie des Sciences, 1879. (:j) Fischer, Arc/iiv. de Virchov), XLVI, p. 3'>8.

(4) Fayrer, Tke Lancet, 1879.

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Ih'iu'uî, et les dt-iix autres n'oiil qu'une amélioration temporaire ; Busch j)i 1(1 1111 (le SCS opérés de gangrène et d'infection pm nli nie ; la récidive se in(iiiti(,' elle/ ceux de Kieliard, Andersoji, Ouii(;l, l.eisiink et Know; seul (irosb) enregistre un suce(''s.

Certes, l'antisepsie supprime maintenant le pi'ril opératoire ; mais les insuce(''s lli(''rapcuti(|ues n'en demeurent i)as moins la règle, co qui sexpliijue, car on voit mal C(jmment peut agir favorablement l'interruption momentanée du courant artériel dans un membre dont la circulation veineuse et lymphati(iue est stagnante. D'ailleurs, avant de lier une grosse artère, ne serait-il pas possible de la comprimer? et ne sait-oii pas que Van/.etti a obtenu un succès par l'élévation permanente du membre combinée à la compression méthodique? Ilest vrai que <rosselin, d'autre part, n'a réussi qu'à donner un érysipèle intense à sa malade. Il serait moins périlleux d'imiter Vanzetti, et l'on se rappelle que Dufuur prétend avoir guéri quatre éléphantiasiques par un bandage à ressort, préférable, d'après lui, à la compression digitale.

4" Amputation. — Quand l'éléphantiasis est devenu énorme, qu'il empêche tout mouvement, tout travail chez des malheureux condamnés pour vivre à de dures besognes, quand le membre est creusé d'ulcères et que son squelette est déformé par des masses exubérantes, l'amputation est indiquée, pourvu toutefois que les lésions n'envahissent pas le tronc et ne soient pas bilatérales: infirme pour infirme, un éléphantiasique vaut un cul-de-jalle, d'autant que chez les nègres, les Indiens et les Chinois, la sensibilité est émoussée sans doute, car l'on voit des malades continuer, dit Brassac, à traîner sans trop de gêne fonctionnelle les masses débordantes de leurs membres œdématiés.

Le pronostic opératoire est peu sévère dans ces races très résistantes aux traumatismes; Azéma, dans la période préantiseptique, obtenait déjà trois guérisons sur quatre amputations; Brassac cite une série de dix-huit amputations ou désarticulations avec seize succès ; Lherminier a désarticulé le genou de quinze éléphantiasiques et n'en a perdu que deux. Tous les opérés de Brassac ont été suivis pendant plusieurs années : tous ont été exempts de récidive et ont pu subvenir à leurs besoins. Il n'y a donc pas à reculer devant le sacrifice du membre, du moins dans les limites établies plus haut.

5" Extirpation dans l'éléphantiasis des organes génitaux. — L'éléphantiasis des organes génitaux relève surtout de l'extirpation ; car ici la compression n'est guère applicable, et la tumeur prend souvent des proportions énormes qui gênent le travail et compromettent la virilité. L'habitude et les conditions de races créent bien à cet égard d'étonnantes tolérances : lorsqu'il était fatigué, le coupeur d'herbes de Brassac s'asseyait sur son scrotum; mais quand le mal arrive à ces degrés extrêmes, — l'on a vu des bourses du poids de soixante-douze kilogrammes, — il faut intervenir pour débarrasser le patient de la masse morliide qu'il traîne après lui et dégager les organes génitaux, intacts au milieu des enveloppes hypertrophiées, ulcérées et suintantes. La dis-

section délicate du pénis, des testicules et du cordon est maintenant adoptée par tous les chirurgiens. Esdale (1), quia opéré cent soixante-un malades atteints d'éléphantiasis du scrotum , préconise les règles suivantes : conserver les testicules s'ils sont intacts, si le malade n'a pas dépassé quarante ans et si la tumeur n'excède pas cinquante livres ; dans les cas contraires, on en fait le sacrifice, vu les dangers de l'hémorragie pendant la dissection et la nécessité fréquente de l'ablation secondaire de ces organes. Le manuel opératoire est sul)ordonné, d'ailleurs, non seulement au volume de l'éléphantiasis, mais à la situation du pénis et du testicule, à l'envahissement ou à l'intégrité des tégument voisins.

Mohamed-Ali-bey (2) qui a opéré plus de 180 éléphantiasis du scrotum, refoule les testicules et les cordons, lorsqu'ils ne sont pas adhérents, entre les anneaux et les y maintient ; puis un couteau à deux tranchants est plongé au-dessous de la racine de laverge,ettaillepar transfîxion deuxlambeaux latéraux dans lesquels on enferme les glandes spermatiques après que la masse morbide intermédiaire a été incisée. Lorsque les testicules sont adhérents, on les dissèque et on les isole avec les cordons correspondants; il faut souvent procéder par une sorte de sculpture très attentive dans la gangue scléreuse qui les enveloppe ; puis on les relève dans un linge sous la région pubienne, pendant qu'on taille les deux lambeaux destinés à reconstituer les nouvelles bourses.

L'hémorragie peut être inquiétante : on la conjure par la compression avec les éponges, les ligatures, les pinces à demeure sur le pédicule scrotal, la bande d'Esmarch, avec la modification indiquée par Partridge, qui, pour empêcher le déplacement de l'anneau constricteur, maintient le tube en caoutchouc par de forts rubans fixés à une ceinture aseptique enserrant la taille du malade. Les résultats opératoires sont d'ordinaire excellents : pour s'en convaincre, il suffit de voir le moulage de l'opéré de Delpech ; on eff^ectue de véritables exhumations des parties viriles enfouies dans des masses éléphantiasiques. La léthalité est presque insignifiante : il est vrai que, sur 161 opérés, Esdale en a perdu 5 p. 100, mais Mohamed-Ali-bey n'a eu qu'un mort sur 180 éléphantiaques.