GOMMES SYPHILITIQUES DE LA PEAU ET DU TISSU CELLULAIRE

A. Médication g-éncrale. — Ici, nous dit Fournier (3), la médication générale et la médication topique sont nécessaires; elles doivent marcher de pair. La médication génfh^de doit « aller vite et frapper fort », surtout quand les syphilides gommeuses ont une marche ulcéreuse et destructive et menacent de laisser d'irréparables mutilations et des cica-

(1) Esdale, London médical Gaz., vol. LXVI, 1850.

(2) .Mohamed-Ali-bev, Thèse de Paris, 1807.

(3) FouHNiER, Bulletin général de thérap., p. 112 et 193, 1887.

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ti'ices dill'tirnii'S : riixiiire ilf pol.'issiuiii est alors lo spijcilique par exccl- Iciicd ; il fond les gommes les plus volumineuses avec une promptitude paii'uis remanpiable. « J'ai vu souvent des guérisons foudroyantes, dit Mauriac : j'en ai été le témoin stupéfait dans des cas où la gomme était n'duitc à l'état d'une vessie purulente ([u'une petite chiquenaude aurait rompue. » Mais la dose de début doit être au moins de 3 grammes par jour. Si même un organe essentiel est menacé, la face, le nez, le voile du palais ou le pharynx, on commencera par G ou 8 grammes. C'est une question de tolérance individuelle ; mais il est, en général, inutile de dépasser 10 grammes et fatigant pour l'estomac d'en atteindre 12 ou lo, bien qu'un malade de Krishabcr ait absorbé quotidiennement, et sans trop grand dommage, 7:2 grammes d'iodure de potassium.

Les doses massives sont nécessaires, et nous avons vu nombre de gommes, déclarées réfractaires àl'iodure de potassium parcimonieusement administré, fondues en quelques jours par l'ingestion quotidienne de o à 8 grammes de ce médicament. Mais il faut savoir que, dans quelques cas exceptionnels, la tumeur encapsulée dans les tissus y est à titre de corps étranger et, pour ainsi dire, en dehors de la circulation : les lésions périphériques guérissant, la sclérose qui l'entoure s'assouplit, mais la masse elle-même demeure avec son volume et ses caractères primitifs jusqu'à ce qu'une inflammation survienne, un abcès qui l'expulse. L'un de nous a observé ce phénomène curieux pour quelques gommes invétérées de la glande spermatique.

L'iodureest nécessaire, mais il n'est pas toujours suffisant, et le mercure constitue un utile médicament de renfort. Fournier formule ainsi ce traitement mixte : « Deux ou trois pilules de Dupuytren et trois à quatre grammes d'iodure, qu'on administre ainsi : une pilule avant le premier déjeuner, une pilule avant dîner, deux grammes d'iodure au second déjeuner et deux grammes au coucher. » Nous avons eu d'excellents résultats des injections de calomel. L'effet thérapeutique est d'autant plus actif qu'il s'agit de syphilides gommeuses sèches ou tuberculeuses, même de ces néoplasies jeunes de la syphilis secondaire si bien étudiées par Mauriac (1). Sous l'influence des deux substances combinées, on voit disparaître les érythèmes noueux syphilitiques, les infiltrations plastiques du tissu cellulaire et même les néoplasies ramollies et ulcéreuses.

Aussi le précepte est formel de ne point toucher par le bistouri ou les caustiques aux gommes indurées ou ramollies même lorsqu'elles évoluent à la manière d'un abcès ; parfois on les voit rougir, devenir chaudes et fluctuantes, et cela s'observe surtout aux extrémités inférieures, chez les vieilles femmes variqueuses. Malgré cette allure phlegmoneuse, l'iodure suffit pour assurer la guérison : le processus aigu s'éteint, la tuméfaction diminue et la gomme, redevenue froide, ne tarde pas à se résorber. Mais, pour ces néoplasies dures ou ramollies, aiguës ou chroniques, secondaires ou tertiaires, il faut ne jamais négliger le traitement topique.

(I) AlAuruAC, Annales de Dennalologie et de Syphillgraphie, 1881.

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B. Traitement local. — La médication locale est des plus simples, et l'on se contente d'appliquer l'emplâtre de Vigo sur les gommes sèches ; pour les gommes suppurées, il faut d'abord détacher les croûtes épaisses qui recouvrent l'ulcère par des bains prolongés et des enveloppements avec de la tarlatane plongée dans des solutions antiseptiques et chaudes ; puis, lorsque la détersion est complète, on a recours, soit au pansement occlusif avec le Vigo, soit à la poudre d'iodoforme, soit aux compresses imbibées de liqueur de Van Swieten.

L'occlusion au Vigo doit être hermétique et régulière. « Il faut, nous dit Fournier, se procurer un bon sparadrap épais et souple, fraîchement préparé, et qui puisse se mouler sur les parties malades : on taille de petites bandelettes proportionnées à la plaie et larges d'un centimètre au maximum ; puis on les applique, en les entre-croisant perpendiculairement ou en les imbriquant à la façon des tuiles d'un toit. » Quelques tours de bande immobilisent cette cuirasse, que l'on renouvelle plus ou moins souvent selon l'abondance de la suppuration. Entre deux pansements, la plaie est irriguée à la liqueur de Van Swieten ou à la solution boriquée, suivant la susceptibilité individuelle. Les bains généraux à la température de 35° sont un utile auxiliaire ; leur durée variera d'une demi-heure à trois quarts d'heure; ils seront quotidiens la première semaine, puis on les espacera d'un, de deux ou de trois jours.

Quand l'ulcère gommeux a perdu ses caractères spécifiques, on le traite comme une plaie simple, que l'on cautérise au nitrate d'argent si elle languit ou si elle s'exhausse en bourgeons exubérants. L'immobilisation de la région est aussi fort nécessaire, surtout pour les syphilides gommeuses ulcérées, et nous estimons que, si le séjour au lit et l'élévation du membre modifient rapidement les gommes des membres inférieurs, c'est qu'il s'agit de ces hybrides de syphilis et de varices sibien étudiées par A. Broca. L'iodoforme en poudre ou incorporé dans la vaseline a aussi fait ses preuves ; on peut y ajouter la compression ouatée, et, ici, le pansement n'a pas besoin d'être souvent renouvelé, parce que la production du pus est moins rapide.

KYSTES SÉBACÉS.

Les vieilles discussions sur l'opportunité du traitement des kystes sébacés n'ont plus leur raison d'être, et, comme il n'y a plus à redouter l'érysipèle et les inflammations diffuses, on opère, pour peu que le malade demande à être débarrassé de cette tumeur, devenue gênante ou seulement disgracieuse. On est même autorisé à ne pas attendre le vœu du patient et à conseiller l'extirpation lorsque le kyste grossit, distend ses parois, menace de s'enflammer et de laisser une fistule persistante après l'évacuation de son contenu graisseux. D'autant que les loupes peuvent mal tourner : il en est qui se transforment en épithélioma ; le musée

KYSTES SÉBACÉS. .'{23

Dupuyti'eu en possède un bel exemple, et Kichel, l)ull)o;iu,(Jrenell, (u-ipal, il'autres encore en ont cité des cas.

La perforation du crâne a été signalt!'0, et J.-L. Petit a cilé (I(mix faits de ce genre, dont un mortel ; Lebert a présenté à la Société anatomique un crâne qui, au niveau d'une loupe ulcérée, avait une brèche de 7 centimètres de long sur V> de large; en d'autres points, d'autres kystes sébacés s'étaient creusés des fossettes dans le diploé, disparu jusqu'à la lame compacte interne. Pour rares que soient les inflammations et surtout les dégénérescences épilliéliales, pour exceptionnelles que se montrent les lésions desos sous-jaccnts à la tumeur, labénignité de l'extirpation est telle (ju't'n interviendra toutes les fois que le kyste n'est pas trop vieux, et (ju'il n'y a pas une contre-indication tirée de l'état général.

Les procédés sont très nombreux : pour les très petits kystes, on a proposé de perforer les parois par des mouvements de rotation prolongés, avec une allumette taillée en pointe et trempée dans de l'acide nitrique, ou mieux d'enfoncer cette sorte de crayon caustique au niveau du point noir qui correspond à l'orifice folliculaire : une inflammation subaiguë survient, puis le kyste se dessèche et s'expulse sous forme d'une petite masse brune, laissant à sa suite une légère dépression cicatricielle. Le procédé de Marjolin, l'application sur la tumeur d'une traînée de pâte de Vienne délayée dans de l'alcool, a été longtemps populaire. On étend la substance caustique sur la tumeur, à travers une fente dont est fenétrée une i)ièce de diachylon qu'on colle sur la loupe ; la fente mesure en longueur le diamètre du kyste sébacé, et en largeur le tiers de ce diamètre : la substance rcsteen place 15 ou 20 minutes: puison l'enlève, et l'ontrouve au-dessous une eschare ardoisée qui se dessèche et se détache au bout de quelques jours. La surface externe du kyste est mise à nu des deux côtés de cette eschare et se dessèche au contact de l'air. Peu à peu le kyste subit en sa totalité une sorte de momification, se détache et s'isole à l'état d'une plaque croûteuse, car sa dessiccation s'étend aux parties situées sous les téguments. Du dixième au vingtième jour, suivant le volume du kyste et l'étendue dereschare,on peut, comme dit Cédié, cueillir la loupe en comprimant sa base entre les ongles des deux pouces. Il ne reste qu'une plaie simple et bourgeonnante.

Mais, en vérité, tous ces procédés sont bien lents. Il faut deux, trois, parfois quatre semaines avant d'obtenir une guérison qui laisse souvent après elle une cicatrice irrégulière. Autrefois, on pouvait les défendre, puisque, disait-on, ils provoquaient moins l'érysipèle; mais, depuis l'antisepsie, on ne recourt guère qu'au bistouri, plus rapide et plus sûr : quatre jours, pour les petites loupes, une semaine pour les gros kystes suffisent amplement, et l'on n'a comme vestige de cette facile opération qu'une cicatrice linéaire, du moins lorsque les parois ne seront pas adhérentes, ou ramollies, ou parsemées de plaques ossiformeset calcaires.

Pour les loupes dures et sans adhérences, il est commode et expéditif d'opérer, comme Jobcrt et Velpeau, « par embrochement ». La tumeur est

transpercée à sa base d'un coup de bistouri étroit et long, que l'on relève en taillant le kyste en plein diamètre, de la profondeur vers la superficie ; on saisit alors l'enveloppe de chacune des deux moitiés, on la dissèque, on la décolle, onl'arrache, et l'extirpation est achevée; on refoule les deux lambeaux de peau après un lavage antiseptique de la cavité : un ou deux points de suture au crin de Florence ou au fil de soie maintiennent en contact les lèvres de l'incision, et l'on exerce sur la région une compression méthodique pour amener l'adhésion des parois delà poche, quepourraient remplir sans cela le sang ou la sérosité.

Lorsque les parois des kystes sont ramollies ou indurées, épaissies ou amincies, calcaires ou fongueuses, en tous cas adhérentes aux tissus voisins, la dissection en est souvent difficile, et, pour les extirper, il peut devenir nécessaire de les gratter à la curette ou de les arracher à la pince. Il est des cas où le volume de la tumeur nécessite des incisions débridantes et où l'amincissement et la distension de la peau exigent l'excision d'une partie du tégument. Ajoutons que, dans la plupart des cas, l'injection préalable avec la seringue de Pravaz de quelques centigrammes d'une solution de cocaïne assure une anesthésie complète.