TUBERCULOSE DE LA PEAU ET DU TISSU CELLULAIRE

La tuberculose de la peau, telle que la limite la nosographie actuelle, comprend les lupus, les gommes, les uh^érations et les abcès froids. Nous lui rattacherons les collections migratrices des os ; car elles n'ont pas pour origine seulement le foyer osseux, mais, tout comme les abcès froids du tissu cellulaire, c'est par la membrane granuleuse tubcrculo-

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gène qu'elles progressent activement, et non pas seulement pur migration passive.

A. Traiteniciit j»-éncral. — Le traitement rjihièral, dont les ressources et les indications ont été exposées ailleurs, doit toujours être institué ; mais il convient ici de se garder d'optimisme tliérapeuti([ue : si Emery a cru guérir des lupiques en les gorgeant de 'iOO à lOOU grammes par jour d'huile de foie de morue, et Mac Cal Anderson en leur prescrivant l'iodure d'amidon: si Lesscr, sur cinq malades, en a guéri deux et amélioré deux par la médication arsenicale, leurs imitateurs ont toujours échoué. L'iodure de potassium paraît souvent très efficace, mais il s'agit des lésions de la syphilis héréditaire, que l'on confond si aisément avec celles de la tuberculose, ou bien de ces affections hydrides où la vérole se mêle à la scrofule : dans les cas de tuberculose pure, ainsi que l'a démontré Besnier, cette substance aggrave plutôt les accidents. Il ne faut demander au traitement général que ce qu'il peut donner, non la guérison du foyer morbide, mais un obstacle à de nouvelles agressions de la diathèse, et on doit détruire localement la localisation tuberculeuse.

\\. 'rraitenient local du lupus. — Une constatation mérite d'être ici placée au premier plan : c'est la décevante tendance aux récidives qu'offre le lupus tuberculeux. L'affection est tenace et sa durée dépasse toujours les prévisions. Sous l'influence d'un traitement, on a vu la saillie lupi(iue s'aplanir, la cicatrice centrale gagner du terrain : ne vous hâtez point de proclamer le succès définitif; il faudra des semaines encore, des mois de soins continus ; dans la cicatrice, des nodules peuvent apparaître à nouveau, mais surtout, à la périphérie, des îlots tuberculeux s'ensemencent par points rouge jaunâtre dispersés.

1° Traitement antiseptique du lupus. — Il en est du lupus comme des autres tuberculoses : nous redoutons les associations bactériennes, les infections streptococciques ou staphylococciques capables de joindre leurs dégâts à ceux du bacille, de lui créer des voies d'inoculation, d'entretenir des suppurations, d'aggraver les traces cicatricielles en favorisant le ramollissement et l'ulcération. Donc, par les lotions antiseptiques, par les pulvérisations chaudes, les compresses humides, l'enveloppement sous le caoutchouc ou le taffetas gommé, il faudra, d'abord, faire tomber les croûtes qui recouvrent parfois les ulcérations lupiques, combattre la tension inflammatoire, la congestion douloureuse, les poussées de lymphangite qui peuvent se faire sur un lupus. Sous le pansement antiseptique humide, on verra l'ulcération se réduire, la « pyodermite » s'enrayer, la cicatrice progresser. Si des bourgeons charnus exubèrent, on les nivellera par des attouchements au nitrate dargent ou par un pansement occlusif avec l'emplâtre de Vigo. Quand la détersion est achevée, il faut suspendre l'enveloppement humide qui retarde l'épidermisation et recourir aux pommades antiseptiques ou aux pansements secs des ulcérations par le dermatol ou l'aristol.

2" Traitement par les topiques substitutifs et caustiques. — Le lupus plan, à éléments nodulaires superficiels étalés ; les lupus très

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anciens, très étendus, avec mutilations déjà réalisées ; le lupus érythémateux simple en mince infiltrât : voilà des cas justiciables des topiques substitutifs. Le lupus, dans ses formes non ulcéreuses, est utilement traité par Vhuile de cade passée au pinceau, puis essuyée à la ouate sèche, pour enlever le topique en excès. Contre les plaques érythémateuses et séborrhéiques encroûtées de matières grasses combinées à des débris épidermiques, Hebra recommande un badigeonnage avec la solution alcoolique de savon de potasse : savon vert, 120 grammes ; alcool rectifié, 60 grammes : on laisse digérer pendant 24 heures; on filtre, et l'on ajoute 8 grammes d'alcoolat de lavande. Sous son influence, l'enduit sébacé se dissout. Il est plus facile de remplacer l'alcoolé de savon par des frictions au savon vert ou des cataplasmes de ce savon étendu sur un morceau de flanelle. Dès le troisième ou le quatrième jour, le lupus s'enflamme parfois, mais quelques lotions boriquées apaisent cette phlegmasie légère, et l'on constate que les bords du lupus ont pâli et se sont afî"aissés.

La pommade à Viodhydrargyrate de potassium au 100*= ou au 50^ et la glycérine iodée, iode et iodure de potassium âa 4 grammes et glycérine 8 grammes, sont aussi destinées à provoquer une inflammation substitutive ; il en est de même de Vacide pyrogallique employé soit en vaseline au 10^ ou au 5'', soit de la solution éthérée saturée d'acide, dont on badigeonne le placard lupique ; après évaporation, il est couvert d'une couche pulvérulente que l'on fixe par un enduit de traumaticine, solution de gutta-percha dans le chloroforme. « Dans les jours qui suivent, dit Besnier, une irritation analogue à celle d'une forte vésication se. produit dans les tissus pathologiques ; à la périphérie, un peu de tuméfaction sans rougeur. La cicatrice qui succède à ces applications est lisse, et les badigeonnages sont renouvelés jusqu'à ce que tout foyer lupique ait disparu. C'est ce que nous avons pu jusqu'ici réaliser de plus expéditif en même temps que de moins douloureux (1). » Cet emploi de la traumaticine pyrogallique est applicable surtout au visage et rend de très grands services chez, les pusillanimes qui répugnent à des traitements plus actifs.

Le sublimé corrosif a été vanté par Unna, qui se loue fort de l'emploi de badigeonnages avec la mixture suivante : bichlorure de mercure, 1 à 4 grammes ; sulfo-ichthyocolate de soude, 5 à 10 grammes; eau distillée, 100 grammes. Dans dix cas où les malades avaient refusé le raclage, il a obtenu de bons résultats. Doutrelepont applique, sur les parties atteintes, des compresses trempées dans la solution à 0,1 p. 100, et les recouvre d'une plaque de gutta-percha. Mais il faut, pour réussir, que le lupus soit ulcéré et fongueux : si sa surface est intacte, le médicament n'exerce aucune action antibacillaire ; il n'est plus qu'un révulsif moins maniable et plus toxique que les substances indiquées plus haut. Nous avons cependant retiré de bons eff'ets, dans des cas de lupus non ouverts, du sublimé employé en pulvérisations chaudes biquotidiennes : l'action mécanique du jet favorise la pénétration de l'antiseptique. Audry se loue

(Ij Besmf.k, Annales de devmulologie, 1885.

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du rassuciulion th-> [)f)iiiiiia(li's au biclilorure au pro(;<';dé dc'S scarifications. « On commence, nous dit-il, par pratiquer des scarifications sur la surface malade en suivant exactement les préceptes classiques. Le sang une fois étanché, on recouvre toute la surface scarifiée avec une pommade contenant 1 .^lamme de bichlorure de mercure pour 80 de vaseline. Généralement, s'il persiste un peu de suintement sanguin, celui-ci s'arrête rapidement sous l'influence de la pommade. On a, bien entendu, soin de respecter les conjonctives oculaires. La douleur est nulle au début; puis les malados accusent une sensation de tension et de douleur toujours supportable. Jamais je n'ai recours à aucune espèce d'anestliésie. Dans quelques cas, il est bon de faire les scarifications sur le tégument malade préalablement enduit de la pommade; en essuyant rapidement les instruments, ceux-ci n'en souffrent aucun dommage. On laisse la pommade sur la plaie recouverte d'une feuille d'ouate pendant un temps variant de iO ii 48 heures : mais rarement il faut la laisser en place pendant plus de il à 15 heures ; 10 heures est le chiffre ordinaire. Au bout de ce temps, on l'enlève et on la remplace par un peu de vaseline bori(iuée ou, mieux, iodoformée. Sous l'influence de ce traitement, on voit apparaître une rougeur vive, bien limitée, une tuméfaction généralement modérée. Si l'application a été prolongée et énergique, ces phénomènes sont plus accusés : il y a un peu d'exsudat à la surface et parfois des pustules disséminées à son niveau et au pourtour. En pareil cas, on panse avec de la poudre d'acide borique et une feuille de lint borique. » En peu de jours, cette inflammation rétrocède, il faut alors recommencer; on y revient tous les huit jours : en général un traitement d'une durée moyenne de deux mois nous suffit pour amener à une cicatrice lisse et plane un lupus d'étendue moyenne tel que ceux que l'on observe le plus ordinairement à la face.

Les ulcères lupeux, abords évasés, amincis, violacés, livides, à surfaces inégales, recouvertes de granulations molles fongueuses et saignantes doivent être cautérisés au 7i itrate d'argent d'abord, puis passés au rouleau de zinc, qui noircit l'eschare, met en liberté l'acide azotique et, le faisant agir à l'état naissant sur les bourgeons charnus, renforce son action modificatrice. La destruction totale du lupus par les caustiques chimiques est peu recommandable : elle provoque de vives douleurs, et l'on ne sait à quel degré s'arrêter ; on risque également de laisser des tissus malades ou de détruire des tissus sains ; des cicatrices vicieuses lui succèdent, stigmates d'autant plus désagréables qu'ils siègent le plus souvent au visage. Aussi Besnier rejette-t-il les caustiques chimiques en masse, « non par système ; mais pour avoir trop longtemps torturé de pauvres patients avec toutes les substances de ce genre dont dispose la matière médicale ».

3° Traitement chirurgical. — Ainsi que le dit Thibierge, Y extirpation serait incontestablement le procédé de choix si elle était applicable au lupus vulgaire, comme elle l'est à nombre d'épithéliomas cutanés; mais il est loin d'en être ainsi : les lésions lupiques s'étendent au delà des points où elles se révèlent par des signes macroscopiques; en outre, elles

siègent fréquemment dans des régions où on ne peut songer à faire une large perte de substance laissant après elle une cicatrice étendue, qui en modifie l'aspect. Aussi l'extirpation n'est-elle applicable qu'aux lupus circonscrits des régions couvertes et encore doit-elle être assez large pour en dépasser les limites en tous sens, surface et profondeur, et, si considérable qu'ait été le traumatisme opératoire, n'est-on pas toujours à l'abri d'une récidive locale. Pour atténuer les dégâts d'exérèses étendues, Singer, Eisselberg, Roux, Hahn, SchifF, ont recours aux greffes de Thiersch.

La. ruginaiion a aussi des allures d'intervention radicale : elle supprime, par raclage, au moyen de fortes curettes, toute la nappe lupique. Mais elle est inapplicable aux larges lupus de la face, elle est une véritable opération nécessitant l'anesthésie, et si ses résultats initiaux sont brillants, elle ne garantit point absolument contre les repousses des nodosités tuberculeuses qu'on voit envahir peu à peu la cicatrice.

Le curetlage est plus pratique et a d'ailleurs moins de prétentions : s'efîectuant avec des instruments de moindres dimensions, il ne cherche guère, nous dit Thibierge, qu'à atteindre les petits tubercules lupiques disséminés dans la peau saine et des cicatrices anciennes. Au moyen d'une curette de B. Squire ou d'une curette fenêtrée de Besnier, on pénètre dans la logette occupée par le tubercule qu'on fouille en tous sens et dont on extirpe le contenu : on cautérise ensuite, soit avec une solution de nitrate d'argent, soit avec une solution de chlorure de zinc, soit, mieux encore, avec un crayon de nitrate d'argent mince et pointu, ou bien on promène sur les parois de la cavité une pointe fine de galvanocautère, puis on recouvre d'un pansement antiseptique ou d'une rondelle d'emplâtre de Vigo ou d'emplâtre adhésif quelconque, qu'on renouvelle chaque jour, en ayant soin de modérer le bourgeonnement par des attouchements avec le crayon de nitrate d'argent. Certes, le curettage peut être utile pour éviter promptement des tubercules de petit volume, satellites périphériques d'un placard lupique, ou pour supprimer des points de récidive dans la cicatrice. Mais, dans la généralité des cas, nous lui préférons la cautérisation ignée, interstitielle et fragmentée, telle que l'a réglée Besnier.

La scarification, pratiquée d'abord par Volkmann, réglée par Balmano Squire et perfectionnée par Vidal, était il y a dix ans la méthode de choix : à l'heure actuelle, les cautérisations ignées ont diminué sa vogue. Pour la pratiquer, on prend l'aiguille à lame étroite et à double tranchant de Vidal, le couteau de de Graefe ou une simple lancette. L'asepsie doit être scrupuleuse. L'anesthésie n'est pas de rigueur : à l'Antiquaille de Lyon on y a recours, et non à Saint-Louis. Si le malade n'estpas trop pusillanime on la laissera de côté, quitte à pulvériser un peu d'éther sur le champ opératoire, ou à faire au préalable une injection de cocaïne ou de morphine. La région à scarifier est cernée de masses d'ouate hydrophile ou de compresses stériles destinées à absorber le sang issu des incisions. Un aide est utile qui tend les téguments et permet de discerner les nodules lupiques noyés