LUPUS

jtaifuis (liuis kl nappe érylhémateuse. On commence par les parties les plus décliv'es et l'on procède par quartiers successifs, chaque fiaclion scariliée étant comprimée sous un tampon d'ouate pendant qu'on scarifie le segment voisin. L'instrument, tenu et manié comme une plume à écrire, perpendiculairement à la surface cutanée, exécute, k des intervalles de un millimètre sur les bords des placards luj)iques, de deux millimètres â leur centre, des hachures parallèles que croisent d'autres incisions obliques, formant un véritable (juadrillage. La résistance inégale du tissu lupique et du derme normal permet d'apprécier la profondeur à latiuelle il convient de pénétrer: le scarificateur doit s'enfoncer dans le nodule molasse, s'arrêter s'il rencontre le derme sain et résistant. Un pansement humide — à la liqueur de Van Swieten dédoublée — sera appliqué après la scarification ou bien on emploiera le pansement à la pommade bichlorurée. Les séances peuvent être répétées dès que les plaies sont cicatrisées, c'est-à-dire toutes les semaines environ.

Cette méthode donne en bien des cas des résultats excellents: les scarifications ouvrentleplacard lupeux aux agents antiseptiques ; elles créentun tissu scléreux, qui étouffe les vaisseaux et « coupe les vivres » aux éléments morbides, tout en conservant l'épiderme : la cicatrisation est rapide, et la région se cutanise en peu de jours « comme se prend, par une nuit froide, la surface d'une eau tranquille ». Mais ces avantages, si manifestes dans les formes exubérantes, disparaissent dans les lupus ulcérés, les lupus érythémateux, « néoplasic maigre, dont les cellules, habituées à vivre de peu, nous dit Aubert, végètent comme les plantes des terrains secs, malgré une irrigation insuffisante ». Il faut le plus souvent un nombre considérable de séances pour obtenir une cicatrice belle et lisse. Puis le mal récidive souvent : il reste dans les hachures des éléments spécifiques, « opposition irréconciliable », qu'il faut reprendre en sous-œuvre, et « les années se passent sans qu'on réalise une guérison véritable ».

Ces hachures en plein tissu tuberculeux ne sont pas sans inconvénient, et il est à craindre qu'en ouvrant aux bacilles les voies circulatoires, on ne favorise l'auto-infection, car c'est une légende de croire que le lupus est peu infectieux de sa nature, et ne mène pas à la tuberculose viscérale : Renouard. dans sa thèse de 1884, en a résumé 300 observations, oii, 10 fois sur 100, la phtisie intervient. On dit bien que Vidal a scarifié des centaines de malades sans constater d'accidents infectieux; mais Aubert a été moins heureux, et chez deux lupeux, des accidents ont éclaté à la suite de l'opération : l'un fut pris de tuberculose galopante, et l'autre d'une pleurésie d'apparence bacillaire. Une malade, traitée par nous à l'hôpital de Montpellier, a été, aprc-s une séance de scarification, atteinte de méningite tuberculeuse. Et nous nous accordons avec Thibierge à rejeter la pratique des scarifications dans les lupus étendus avec tubercules volumineux et végétants. Elle garde au contraire sa valeur dans les lupus à nodules dispersés, dans les cicatrices semées de grains tuberculeux, dans les cicatrices vicieuses à apparences chéloïdiennes, ou dans celles qui sont charnues, très vasculaires, de teinte rouge ditïuse.

336 l'EAU ET TISSU CELLULAIRE.

Besnier a remplacù le scarificateur par la pointe du galvano ou du thermocautère, qui, outre ses avantages au point de vue de Tautoinoculation, ne nécessite pas la longue surveillance des opérés. Applicable dans toutes les régions et même à la face, il donne des cicatrices lisses et simples. Sa technique est d'une grande simplicité : les petites pointes du thermocautère ou ses minces lames courbées sur le plat peuvent suffire à toutes les indications. Mais le galvanocautère est d'un plus commode usage. Aiguilles droites oucourbes, les couteaux galvaniques, scarificateur à plusieurs dents, boutons galvanocaustiques, autant de types instrumentaux qu'on peut, selon les besoins, transformer et façonner, la malléabilité du fil de platine se prêtant, même entre les mains du chirurgien, à ces variations d'armature. La région opératoire doit être tendue entre le pouce et les autres doigts de la main: le platine, porté et gardé au rouge sombre pour être hémostatique, ponctue la surface et traverse le lupus jusqu'à la zone saine. L'électrocautère en forme de fourche ou de gril va plus vite en besogne et son emploi est indiqué dans les variétés hypertrophiques et fibreuses, les infiltrations diffuses, largement étalées ou qui s'accompagnent des masses éléphantiasiques et de dégénérescences papillomateuses, comme on en observe aux paupières, au pénis et au scrotum, tandis que, à la conjonctive, sur les paupières, sur les muqueuses buccale, palatine et pharyngée, au niveau des ailes du nez, les pointes fines sont nécessaires si l'on veut des cicatrices régulières et correctes.

Les suites opératoires sont simples : la douleur cesse aussitôt, et la surface opérée est recouverte d'eschares sèches qui ne nécessitent aucun pansement. Cependant, si la surface est ou devient ulcéreuse et sécrétante, on appliquera des compresses boriquées ; le bourgeonnement exubérant sera réprimé par les cautérisations au nitrate d'argent. Quant au nombre des séances, il est subordonné à la tolérance du malade et à ses occupations ; une scarification par semaine est assez, mais on continuera jusqu'à guérison définitive. On devra surveiller les récidives, pour les arrêter à leur première apparition. Dans les premiers temps, les cicatrices portent encore le tracé des hachures ; quelques semaines ou quelques mois suffisent pour les aplanir et les niveler, à la condition que la réparation des surfaces cautérisées ait été surveillée et conduite antiseptiquement.

Dans l'immense majorité des cas nous nous en tenons aux cautérisations ignées. Parfois, la guérison se ralentit; il est alors avantageux, — comme Brocq l'a proposé — de leur associer les scarifications. Nous avons essayé la méthode sclérogène et injecté le chlorure de zinc au 10" sur la marge du lupus: l'injection est douloureuse ; il ne faut point dépasser la dose de cinq à six gouttes par piqûre ; sur quelques points nous avons enrayé le progrès de l'infiltration lupique ; mais, dans les intervalles, les nodosités gagnaient du terrain. Le raclage à la curette tranchante, employé par Hebra, Volkmann et Aubert, n'est utile que dans les formes scléreuses, dans les lupus indurés, végétants, papillomateux, à bourgeons luxuriants.

GOMMES TUBERCULEUSES. 33"

C Traiteiiient des abcès froids et domines liihereuleiiscs.

— La n'vulsii:)!! tentée avec la teinture d'iode ou 1(.'S pointes de feu sur 1rs gommes tuberculeuses naissantes a été justement ahandonni'C comme inefficace. Les injections médicamenteuses dans les dépôts encore crus ont, au contraire, donné de bons résultats, et la vaseline liquide, la glycérine ou l'éther à l'iodoforme ou à l'eucalyptol, le naphtol campiiré ont amené parfois la résolution de petites nodosités dermiques ou sous-dermiques. On pousse, avec la seringue de Pravaz, la solution en pleine tumeur: nu ou deux grammes tous les jours, tous les deux jours ou toutes les semaines, ont pu suffire, La méthode sclérogène de Lannelongue est ici applicable ; et l'on peut tenter des injections périphériques au chlorure de zinc. Mais il n'est pas rare de voir la masse s'échauffer et se transformer en une collection puriforme, que l'on incise comme un abcès chaud.

Gommes crues ou déjà ramollies peuvent, d'ailleurs, guérir sans intervention : l'infiltration tuberculeuse s'enkyste dans une membrane fibreuse et se résorbe peu à peu, ne laissant comme vestige qu'un noyau induré, sorte de cicatrice scléreuse. Dans quelques cas, on observe une transformation kystique du tuberculome. Cette guérison spontanée, quoique plus rare, s'observe même pour les collections symptomatiques de la lésion d'un os: Lister, Lannelongue, nous-mêmes, en avons publié des exemples indiscutables. L^ne bonne hygiène, une médication générale appropriée, l'immobilisation persévérante de l'os malade, ont réussi parfois : donc il est inutile de recourir immédiatement aux moyens héroïques, et l'on peut sans danger observer quelque temps la marche que suit la lésion.

Il ne faudrait pas cependant attendre l'ouverture spontanée de l'abcès froid, terminaison habituelle du ramollissement de la masse tuberculeuse. Autrefois cette conduite était presque de règle: les germes pyogènes envahissaient bientôt la tumeur, et une infection mixte en résultait, qui offrait à la thérapeutique de particulières difficultés. Lister proposa de fendre la poche, de laver avec une solution forte et de protéger le foyer par un pansement antiseptique : ce fut un immense progrès : il n'y eut plus de décompositions putrides, et, après un temps long ou court, la guérison était obtenue sans côtoyer la série d'accidents redoutables ou mortels si fréquemment observés.

Depuis les travaux de Lannelongue, on ne se contente plus d'évacuer la collection puriforme; on n'attend même point son ramollissement. C'est avant que l'abcès soit constitué que nous intervenons ; le tuberculome est traité et extirpé comme une véritable tumeur. On le décortique avec soin en empiétant sur les tissus sains avoisinanis et en enlevant tous les prolongements qui en émanent. Quand le tuberculome est trop volumineux, prolongé par des jetées nombreuses et peu accessibles, arrivé déjà à la phase de complet ramollissement, parfois ulcéré, fistuleux et, partant, infecté secondairement par les germes pyogènes, on incise, vide l'abcès et l'on détruit la membrane tuberculogène qui la tapisse et par qui la lésion bacillaire progresse.

FoRGiK ET Reclus. 22

Dans ces cas, on découvre largement le foyer tuberculeux, on incise tous les décollements ; le thermocautère, comme hémostatique et germinicide, est alors supérieur au bistouri, du moins lorsqu'on ne recherche pas la réunion immédiate. On irrigue le foyer pour évacuer le pus, les flocons albumineux, le mastic caséeux, les caillots en suspension ; puis on saisit la curette tranchante pour enlever les fongosités de la paroi ; on les gratte, on les racle jusqu'à disparition des derniers tissus tuberculeux; on ne s'arrête que lorsque l'instrument crie sur la paroi externe fibreuse et résistante. Encore faut-il explorer tous les recoins et tous les diverticules avec la spatule, la curette ou l'ongle, pour enlever jusqu'aux plus lointaines traînées du mal. De temps en temps un coup d'épongé ou de tampon ouaté essuie la surface et permet d'apprécier les progrès du travail opératoire : il faut dépister tous les trajets fongueux, toutes les cavernules pariétales.

La face profonde du derme qui recouvre la cavité sera aussi grattée ; on régularisera les ouvertures à bords bleuis et livides, lents à s'éliminer et inaptes à faire une bonne cicatrice ; le thermocautère, plongé dans les traj ets fi stuleux, détruira les fongosités qui les tapissent. Même manœuvre quand il s'agit d'ulcérations tuberculeuses déchiquetées, blafardes et saignantes. Mais, si l'instrument ne peut ouvrir tous les diverticules et inciser toutes les fistules, on les cautérise au thermocautère, au nitrate d'argent, au chlorure de zinc ; on peut encore, à l'imitation de Lailler, laissera demeure une flèche de canquoin, qui enflamme et mortifie les parois de la fistule.

Parmi les méthodes lentes, les injections d'éther iodoformé, imaginées et méthodisées par Verneuil, ont été sanctionnées par l'expérience. Certainement elles ont leurs lacunes, leurs insuccès et leur contre-indication; elles ne résument point, comme on l'a dit, toute la thérapeutique des abcès froids, mais elles constituent néanmoins une ressource utilisable. Elles conviennent aux malades pusillanimes, aux lésions peu progressives, aux régions découvertes qu'une cicatrice dépare. Encore convient- il de faire sur ce dernier point des réserves : trop souvent ces tuberculomes traités par injections se fistulisent; la suppuration s'éternise; le tégument s'amincit et se décolle; et, somme toute, cette guérison si lentement obtenue laisse des traces bien plus apparentes qu'une incision bien placée suivie de réunion immédiate dans le traitement des foyers tuberculeux.

La technique en est peu compliquée : on plante, au milieu de la collection puriforme, l'aiguille d'un appareil aspirateur, et l'on vide la poche. Parfois de gros flocons albumineux chargés de leucocytes obstruent la canule ; il faut se garder d'exercer une pression pour forcer l'obstacle — les vaisseaux des parois de l'abcès pourraient se rompre et former des caillots qui gêneraient les fonctions ultérieures : un mandrin débarrassera la lumière de la canule. Lorsque la poche est très petite et la peau altérée, une grosse aiguille est nécessaire, car le pus est souvent granuleux. Pour oblitérer ensuite l'orifice d'entrée de l'aiguille, entr'ouvert par la distension de la peau sous les vapeurs d'éther, Verchère conseille de plonger