ABCÈS FROIDS

d'abord dans la tumeur une [letite aiguille de Pravaz qu'on laisse en place ; on évacue le pus avec une grosse aiguille de Potain, que l'on retire bicnlôt et dont on ferme facilement l'entrée, à la ouate coUodionnée, puisque la poche est afTaissée encore. On peut alors injecter l'éther par la seringue de Pravaz : l'orilice qu'a créé son aiguille est si mince qu'on l'obture sans peine, même après la distension du tégument.

La cavité des gommes sous-cutanées est en général peu spacieuse : aussi peut-on, sans crainte d'intoxication, forcer la dose de la solution éthérée, et, de 5 p. 100, la porter à 10. On fait pénétrer dans la poche tout au plus 5 à 10 grammes de liquide. On se rappellera donc que le titre de la solution se mesure à l'ampleur de la poche : dans les grandes cavités on injectera de iO à 15 grammes de solution à 5 p. 100. L'éther iodoformé n'est point la seule substance antiseptique que l'on injecte dans les abcès froids: l'huile et la glycérine iodoformées, qui ne distendent pas le foyer morbide, ont leurs partisans ; d'autres préfèrent la créosote, le salol ou le naphtol camphré.

D. Traitement des abcès froids symptoiuatiques. — Ces collections puriformes ont pour origine la caséification d'un groupe ganglionnaire, le ramollissement d'une traînée tuberculeuse partie d'une gaine tendineuse, d'une articulation et surtout d'un os ; aussi serons-nous bref sur une thérapeutique que nous aurons à exposer tout au long en traitant des adénites, des synovites, des arthrites ou des ostéites tuberculeuses.

Mais disons que, ici encore, nous avons de plus en plus recours à l'intervention sanglante. Certes, elle a ses échecs : les bourgeonnements tuberculeux échappent parfois à notre curette ; si le chirurgien se relâche de sa sévérité aseptique, le trajet s'inocule secondairement, la suppuration s'établit, et souvent tout est à refaire. Mais ce sont là, jusqu'à un certain point, des défectuosités opératoires ou des fautes de pansement contre lesquelles nous pouvons nous prémunir ; et nous pensons de" plus en plus, devant les trop fréquents insuccès des injections modificatrices, que la vraie doctrine est de marcher de bonne heure à la lésion tuberculeuse quand elle est accessible. Nos défaites viennent le plus souvent du retard ou de l'insuffisance de nos interventions : il faut opérer tôt et aussi complètement que possible. L'histoire des infections mixtes nous éclaire aussi sur une cause fréquente de nos échecs : tant que le bacille est seul en question et que le tuberculome reste aseptique, il nous est plus facile — en raison des tendances spontanées de nos tissus à se défendre contre la tuberculose — d'obtenir la victoire ; quand, par les temporisations qui permettent l'ulcération spontanée, ou par les lacunes d'asepsie qui laissent pénétrer les germes pyogènes, l'infection mixte de la poche est réalisée, le succès devient plus lent et moins stable.

La technique sera la même que pour les collections idiopathiques : asepsie scrupuleuse ; incision large de la poche ; le tracé de la ligne passant, s'il y a lieu, par les orifices des fistules et orienté pour la plus grande commodité du drainage et de la réunion ; évacuation et irrigation

de la poche ; décortication à la curette de la paroi et raclage de ses prolongements ; régularisation, mise au net et cautérisation des bords bleuis et infiltrés. Même drainage avec les tubes ou la gaze à l'iodoforme chiflFonnée et doucement pressée dans la cavité. Après le curage de la cavité principale, il s'agit de découvrir les trajets diverticulaires, les traînées fongueuses qui mènent à la lésion originelle. On éponge soigneusement la cavité ; on pousse une sonde cannelée ou un stylet dans les clapiers et les couloirs ; le doigt suit et contrôle cette exploration ; des pressions douces peuvent faire sourdre un peu de pus, qui renseigne et dirige ; la sonde cannelée arrive sur un os, qui donne le son net de la nécrose, ou s'enfonce dans les trabécules d'un os travaillé par l'ostéite raréfiante. C'est ainsi qu'on reconnaît le foyer initial: un séquestre, une carie, une articulation fongueuse ; mais alors se déroule la série des indications particulières qui seront exposées aux chapitres de la thérapeutique osseuse et articulaire.

Ce n'est point à dire que nous rejetions absolument les injections modificatrices. Elles ont encore leurs partisans et nous paraissent conserver certaines indications : malades peu disposés à accepter une intervention sanglante ; conditions chirurgicales d'outillage, de surveillance ou de pansement défavorables au point de vue de l'asepsie stricte qui est ici de rigueur; collections à évolution lente, apyrétique, indolore, sans phénomènes inflammatoires ou troubles généraux, paraissant dépendre d'une lésion osseuse peu progressive et en voie de guérison. Il est tels malades atteints de coxo-tuberculose ou de mal de Pott se défendant bien et placés en bonnes conditions hygiéniques dont nous avons guéri les abcès, sans fistules persistantes, par le seul emploi des injections modificatrices. La méthode sclérogène de Lannelongue convient très bien aux tuberculomes qui ne sont point encore arrivés au ramollissement total. Les injections périphériques de chlorure de zinc cernent et limitent le centre caséeux; mais le procédé comporte généralement l'adjonction d'opérations complémentaires : ouverture, curettage d'abcès, grattages osseux, ablations de séquestres ou de fragments cariés. Nous n'oserions point employer le naphtol camphré aux doses massives indiquées par Ménard : il n'a point craint d'injecter dans des abcès 20 à 40 grammes de cet agent qui n'est point sans péril toxique, ainsi qu'en témoignent quelques faits récents et un cas mortel observé par Ménard lui-même. Pour nous, nous n'avons jamais dépassé 5 grammes.

L'éther iodoformé a longtemps eu et garde encore la faveur des chirurgiens : l'iodoforme, « sublimé » par la vaporisation de l'éther, s'épand dans toutes les anf ractuosités du foyer. Le manuel opératoire en est simple : on vide la collection avec le plus gros trocart de la série de Potain. Si le contenu de l'abcès s'écoule mal, c'est qu'un grumeau obture la canule : débouchez-le par l'introduction de la sonde mousse ou par l'injection d'une petite quantité de liquide antiseptique. Quand les grains caséeux sont assez abondants pour rendre l'évacuation impossible, il faut les délayer par une série de petites injections vivement poussées. Il est