ASEI'SIE DES ÉPONGES

(Jriqueen excès ; traitement par le permanganate de potasse, à la solution de 5 p. 1000, à condition que les éponges n'y séjournent pas plus d'un quart d'heure ;'relavage à grande eau [»our enlever le permanganate, traitement par l'acide sulfureux. On fait, dans ce but, une solution de sulfite ou de bisulfite de soude à 2 p. 100; on y plonge les éponges, en ayant soin de les bien imbiber, et on ajoute de l'acide chlorhydrique, qui donne lieu à un dégagement d'acide sulfureux et à la formation de chlorure de sodium : cette préparation les rend blanches ; dernier lavage à grande eau pour éliminer l'acide sulfureux en excès. On les conservera en bocaux de verre, hermt'ticjuement clos, dans une solution phéniquée à 5 p. 100. Par ce procédé, la spongine est altérée et ne résiste pas à quelques traitements successifs. De plus, suivant certains auteurs, le permanganate de potasse devrait être porté à 1 p. 1.jO pour tuer les bactéries, et à concentration plus grande encore pour détruire les spores: ces doses sont incompatibles avec un produit organique comme la spongine.

Dans le procédé de Rœser (1), le traitement comprend les opérations suivantes. Les éponges neuves ou ayant servi sont lavées à l'eau stérilisée chaude (40 ou 45°), additionnée de 20 gouttes par litre d'une solution de soude caustique à 1 p. 10, rincées plusieurs fois à l'eau stérilisée chaude, de façon à enlever tout ce que l'eau peut entraîner. Après les avoir exprimées, les plonger sans les tasser dans des bocaux contenant de l'eau bromée préparée en additionnant 1 litre d'eau bouillie de 30 grammes d'eau bromée saturée. Les laisser dans l'eau bromée jusqu'à décoloration de l'eau, les retirer, exprimer et recommencer une et même trois fois le traitement avec de nouvelle eau bromée, jusqu'à ce que l'éponge soit devenue blanche. Au sortir de l'eau bromée, après les avoir bien exprimées, les mettre dans de l'eau alcalinisée : 20 gouttes de la solution de soude caustique à 1 p. 10 par litre d'eau stérilisée; les laver à l'eau stérilisée jusqu'à ce qu'elles n'offrent plus aucune odeur de brome. On obtient ainsi des éponges très blanches qui après huit et neuf traitements ont encore en grande partie leurs qualités et leur solidité. Pour les rendre antiseptiques, les mettre dans la liqueur de Van Swieten acide — 2 à 3 gouttes d'acide chlorhydrique concentré par litre — où elles sont conservées jusqu'au moment d'être mises en service. Ce procédé est excellent, dit son auteur, mais il oublie de dire qu'il est d'une longueur désespérante et que la manipulation de l'eau bromée saturée irrite les yeux. Enfin, dans certains cas, il faut, pour dissoudre les matières étrangères à l'éponge des quantités de soude plus fortes qui altèrent toujours l'éponge.

M. le pharmacien-major Allain préconise le procédé suivant: Les éponges sont placées dans l'eau ammoniacale — à raison de oO""^ d'ammoniaque liquide par litre — en quantité suffisante pour les immerger. Toutes les matières albuminoïdes et colorantes du sang se dissolvent rapidement, même le sang coagulé et desséché par une exposition au soleil. On

(1) Rœser, Arc/tives de médecine militaire, \" semestre 1891.

30 ASEPSIE DU MATÉRIEL.

décante, on rince à l'eau ordinaire en les exprimant avec une planchette de bois. On recommence le traitement à l'eau ammoniacale et le rinçage à l'eau ordinaire jusqu'à ce qu'une éponge prise entre les mains et serrée ne laisse plus écouler de liquide trouble. Trois opérations suffisent presque toujours, dont la durée totale est tout au plus d'une heure. Les éponges bien lavées et rincées à l'eau ordinaire jusqu'à cessation de réaction au tournesol sont exprimées soigneusement une à une et placées dans des bocaux contenant de l'eau iodée à 1 p. 4000. On porte le tout à la température de -40° pendant 1 heure et on ajoute de l'acide phénique en solution alcoolique concentrée en quantité suffisante pour avoir de l'eau phéniquée à 1 p. 20. Dans ces conditions les éponges sont parfaitement antiseptisées et prêtes à servir — durée, de l'opération : 1 heure et demie. — Ou bien, on laisse les éponges 24 heures dans l'eau iodée à 1 p. 4000; on ajoute encore de l'acide phénique de façon à obtenir de l'eau phéniquée à 1 p. 20; après 2 heures de ce dernier traitement, les éponges sont prêtes à être employées. Durée de l'opération : 26 heures au minimum.

VI. Matériel de suture et de ligature. — Le chirurgien dispose, comme matériel habituel, des fils métalliques, du crin de Florence, de la soie tressée et du catgut.

Les fils métalliques ont l'avantage de supporter l'aseptisation par les hautes températures : ils peuvent être passés à l'étuve sèche, flambés, autoclaves ou bouillis dans les bains à point d'ébuUition élevé. L'emploi des fils d'argent est dispendieux ; ils ne peuvent point être passés à une filière très fine, et leur rôle doit se réduire aux sutures osseuses perdues, aux autoplasties vaginales et buccales, où la présence de liquides organiques nécessite des fils inaltérables. Pour les autres usages auxquels peut s'employer la suture métallique, nous disposons actuellement des fils de fer recuits galvanisés que l'industrie fournit à bas prix et dont les numéros gradués de trois en trois, de 12 à 40, ofî"rent une grande variété de calibre, depuis le lil ténu capillaire qu'utilisent les fleuristes et modistes, jusqu'aux plus gros échantillons de la filière : ils s'arrêtent et se fixent rapidement sur deux à trois tours de spire. Les chirurgiens lyonnais les emploient depuis longtemps ; Audry en a indiqué les avantages ; et depuis près de deux ans nous avons adopté ces fils comme matériel de choix pour la suture cutanée.

Ils sont passibles d'un reproche : c'est de présenter quelques difficultés au moment de leur ablation. Si on les enlève sans précaution, la portion coupée de l'anse forme un véritable hameçon qui crochette les tissus, et ne s'extrait qu'au prix de quelque douleur ou d'une légère hémorragie.

Fig. 5. — Ablation d'une suture ■ m(''talliquc : traction suivant une direction curviligne.

ASEPSIE DES FILS A SUTL'RE. 31

Aussi faut-il, d'abord, sectionner l'anse tout près du nœud, et, avant l'extraction, redresser d'un coup de pince la partie libre de l'anse ; imprimer au mouvement de traction, en s'aidant d'une pince qu'on appuie sur la ligne suturale, une direction curviligne, comme si l'on voulait dégainer une lame d'un fourreau très courbe.

Ces difficultés leur font préférer par beaucoup de nos confrères le crin de Florence. Ce dernier partage avec les sutures métalliques l'avantage d'être un fil plein, à surface nette, inapte à la pénétration par les microbes. Sur un point cependant, la surface du crin de Fbjrence et celle du fil d'métal sont diflférentes : comme le fait observer Guermonprez, la surface est parfaitement lisse dans le second cas ; elle est striée ou plutôt cannelée dans le premier. Mais ces cannelures sont tellement superficielles et la substance est tellement compacte que ce détail n'empêche pas le crin de Florence de résister aussi complètement aux souillures que peuvent le faire les fils métalliques les mieu.x étirés.

Le crin de Florence a l'inconvénient de se fissurer lorsqu'on veut le nouer en une anse de trop court rayon : c'est dire qu'il est inutilisable pour une ligature exigeantun nœud étroit et une constriction rigoureuse, ou pour les points profonds, strictement ajustés. C'est le matériel par excellence pour les sutures cutanées. On ne peut lui reprocher, comme infériorité par rapport au fil métallique, que la brièveté de ses bouts et sa non-continuité en pelotons dévidables, ce qui est, en pratique courante, une incommodité. Sa stérilisation est simple : on le dégraisse à l'éther, on le fait bouillir pendant une demi-heure dans l'eausublimée au millième et on le conserve dans des tubes fermés, remplis de liqueur de Van Swieten ou de solution phéniquée forte.

La soie tressée, solide et souple, est le matériel « à tout faire », apte à toutes les sutures et ligatures. Mais elle doit remplir les conditions d'une asepsie rigoureuse. Alors que les mains et les instruments n'ont avec le foyer opératoire qu'un contact temporaire, les points et les surjets des sutures profondes, les anses nouées des ligatures perdues, les chaînes d'étreinte des pédicules, font une quantité de fil, parfois considérable, abandonnée en pleins tissus : partant, les risques d'infection se prolongent et durent, pour le catgut jusqu'à la résorption complète, pour la soie jusqu'à l'enkystement parfait.

Or, cette aseptisation rigoureuse n'est point aisée ; le fil métallique, en effet, le crin de Florence comportent une simplicité et une propreté de fabrication qui contraste avec la multiplicité et l'impureté des manipulations industrielles auxquelles sont soumis les fils de soie. « Rien, nous dit Guermonprez, n'est plus malpropre que le rouissage, auquel succède la préparation, l'étirage, la filature, la retorderie, sans compter le paquetage et l'emballage qui font passer le fil entre quinze ou vingt mains, sans compter les récipients qui exposent aux souillures et aux négligences, sources si communes des infections. »

Il n'y a point que ce péril des souillures originelles ; la texture même des fils composés de matière textile est une condition défavorable. Le

32 ASEPSIE DU MATÉRIEL.

cordonnet de soie, formé de nombreux crins tordus et tressés, présente des anfractuosités, qui abritent les microorganismes : de là — surtout si le nœud est au contact d'épanchements sanguins, formant bouillon de culture — l'apparition d'abcès tardifs {Faden-Abcess des Allemands), résultantde la prolifération des spores incluses dans un fil profond, abcès que nous avons vus s'ouvrir trois ou quatre semaines après l'opération, alors que la réunion cutanée est complète. — En dehors de ces difficultés de

stérilisation primitive, les tresses de soie

exposent à des contaminations secondaires:

=^-- leur structure lacunaire permet une imbibi- " ^-- tion de proche en proche, une aspiration par Lyr.-— :. Capillarité, comparable à l'action d'une mè- "^^^J^ che, capable d'inoculer secondairement, par r ^ filtration, un point primitivement aseptique ~,'^~ et de créer ainsi un véritable « séton infec- ..^,,^-^ tant ». Il peut arriver même que cette infec-

"^-^ tion gagne les étages profonds d'une suture.

"^^~'-^' -^ .^~~ ~^~~ " Dans un service d'hôpital, la soie tressée

Fig. 6. - iDfection progressive de ^q[i être stériliséc à l'autoclave ou dans le

plusieurs élages de fils. ...

bam glycérine. En pratique courante, le bouillissage constitue le mode d'application le plus sûr. Après une heure d'ébullition, de préférence dans l'eau salée, les fils sont stériles, à la condition qu'ils ne soient pas enroulés en masses serrées, mais disposés sur des bobines à claire-voie, sur des cadres de verre ou de métal de façon que toutes les spires en soient exposées à l'action du bain. Il ne suffit pas que le fil soit aseptique ; il faut qu'il le reste. De là, l'importance d'un appareil qui puisse à la fois servir à la stérilisation des fils, à leur conservation aseptique et à leur dévidement. L'instrument ingénieux de Schimmelbusch a eu le mérite de réaliser cette triple indication, mais il comporte des critiques de détail : l'essorage en est difficile; la boîte se sèche mal, se « dénickelle » et s'oxyde vite: les tiges qui portent les bobines gênent son nettoyage ; la forme carrée de la boîte augmente inutilement le volume de l'instrument.

Nous avons fait établir un appareil qui vient d'être adopté par l'administration de la guerre, et qui, tout entier construit en nickel pur, est inaltérable, même par l'ébullitiondans les solutions sublimées recommandées par Terrier. Mais l'expérience nous a montré que les garanties d'aseptisation n'en sont pas notablement accrues, et, par contré, que les altérations de résistance des fils en sont sensiblement augmentées. Évitez aussi l'ébullition dans les solutions alcalines — carbonate ou naphtolate de soude : — nos recherches dynamométriques ont montré qu'elles atteignaient gravement la ténacité des fils.

Deux tubes cylindriques, fenêtres par une baie égale environ au tiers du cylindre, s'engainant et pouvant, par un pivotement, se clore l'un l'autre: voilà, en somme, le schéma de notre appareil à bobines. Le tube externe et le tube interne sont, à leurs deux extrémités opposées, munis

ASEPSIE DKS FILS DK SOIE.

d'une plaque qna(lr;inf,'iil;iir(', qui sort à Iftiir maniement: une fois cngainés, ils S(i ferment par un système à, baïonnette perfectionnée, un petit tenon porté par le tube mâle s'engageant dans une coulisse creusée sur le tube femelle.

Les bobines (chargées sont disposées ; dans le tube interne leur l)out de fil terminal est engagé dans la coulisse de dévidement correspondante, dont est entaillé le bord de la fenêtre : elles se juxtaposent ainsi bout à

l'ositioii do bouillissasre.

Fig. S. — Dévidoir slérilisabie de Forgue (Position de dévidement).

Fig. 'J. — Appareil ferm

bout dans la valve. Il est très important, pour la régularité du déroulement, d'introduire les bobines de telle façon qu'elles se dévident sinistror&um de droite à gauche, sens inverse des mécaniciens. Le cylindre interne, garni de ses bobines, est poussé dans le tube externe : faites-les pivoter l'un sur l'autre de quelques millimètres, de façon à fermer un peu la fenêtre et à empêcher toute issue des bobines. L'appareil est ainsi immergé dans un récipient quelconque rempli d'eau pure, d'eau additionnée de glycérine pour élever le point d'ébullition, ou de la liqueur antiseptique qu'on voudra — de préférence une solution sublimée dont l'agent est le moins volatil. Pour extraire l'appareil, saisissez-le avec une pince flambée par une des plaques quadrangulaires dont il est muni. Par la large baie qui le fenêtre, il s'égoutte et s'essore en un instant ; cette disposition, jointe à la forme des bobines à claire-voie, assure l'immer- FoROLE ET Reclus. 3

34 ASEPSIE DU MATÉRIEL.

sion égale de tous les tours de fils, même profonds, et leur bain complet dans l'eau d'ébullition. L'appareil une fois essoré, faites pivoter le cylindre interne jusqu'à ce que le tube externe recouvre son bord; dans cette position — position de dévidement — l'appareil est prêt à fonctionner, les -fils se déroulent par les rainures; il est facile de les débiter par bouts de longueur proportionnée aux besoins. Ils passent sans intermédiaire, partant sans risque de contamination, de la bobine stérile à la main du chirurgien. Pour la fermeture de l'appareil, poussez à fond le pivotement des deux cylindres: l'occlusion est hermétique. Il ne faut point que les bouts de fils apparaissent à l'extérieur ; pour plus de sécurité, on peut les dégager des rainures de dévidement et les fixer à une incisure taillée sur une des plaques de chaque bobine. Les trois figures ci-contre (p. 33) montrent l'appareil dans ses positions de bouillissage, de dévidement, de fermeture (fig. 7, 8 et 9).

Le catgut, comme le dit Schwartz, serait la ligature de choix si Ton arrivait à le désinfecter suffisamment : c'est le seul qui soit résorbable et disparaisse quand son rôle est terminé. Mais sa stérilisation absolue est le point difficile ; c'est un matériel délicat, issu d'un tissu vivant, particulièrement riche en germes — la paroi intestinale — impressionnable aux procédés rigoureux de la désinfection par la chaleur. Après la vogue des premiers temps, la réaction est venue, excessive à coup sûr, et qui a trouvé son expression dans la boutade de Kocher : « Fort mit dem Catgut ; Au diable le catgut! »

Les procédés de désinfection du catgut sont multiples ; et leur nombre témoigne de leur inefficacité : la thèse de Brunner les discute avec autorité. A l'heure actuelle, il se passe pour le catgut ce qui est arrivé pour tout le matériel chirurgical : nous abandonnons les moyens de désinfection chimique, dont Lister fut l'initiateur. Une seule exception doit être . faite en faveur du catgut sublimé, habituellement stérile ainsi qu'il ressort des contrôles de Brunner. Le catgut brut, enroulé sur des bobines de verre, est dégraissé par un séjour de vingt-quatre ou quarante-huit heures dans l'éther, puis désinfecté par une immersion de vingt-quatre heures dans une solution de sublimé au millième, enfin conservé soit dans l'alcool absolu, comme le recommandent Brunner et Braatz, soit, comme le préfère Schwartz, dans une solution aqueuse et alcoolique de naphtol ^ au centième.

Reverdin a contribué à la réhabilitation du catgut, en montrant qu'il peut, au prix de quelques ménagements, supporter une température capable de tuer les germes. Le catgut doit être dégraissé, sinon il subit, . aux hautes tempéiatures de l'étuve sèche, une véritable friture dans l'huile qui lui est ajoutée] au cours des manipulations industrielles. Second point : la corde à boyau doit être déshydratée par chauffage lent dans une étuve spacieuse. A ces conditions, le catgut résiste, sans dégradation, à quatre heures de séjour dans l'étuve à 140°. Larochette a montré qu'on peut se passer d'une étuve : il suffit d'employer un bocal à large goulot fermé par un bouchon qui porte trois ouvertures ; l'une d'elles donne

ASEPSIE DES SOIES ET DU CATGUT. 35

passajïe à un thermomètre ; l'autre à un tube re(;ourbé muni d'un tampon de coU)fi asepti([ue et destiné à permettre l'évaporation de l'eau contenue dans les cordes ; la troisième a un régulateur. En pratique, nous nous dispensons de cette dernière. Nous plaçons au fond du bocal, sur un matelas de coton asepti(iue, les rouleaux de corde dégraissés par un séjour de vingt-quatre à quarante-huit heures dans l'éther; pour nous assurer que ce dégraissage est complet, nous évaporons de temps à autre un peu du li<[uide dans un verre de montre et nous renouvelons l'éther jusqu'à ce qu'il n'y ait plus aucun résidu. Nous chauffons le bain d'huile lentement jusqu'à 140°; après deux heures à cette température, le catgut est stérile. Nous le conservons dans l'alcool absolu. Au moment d'une opération il n'y a qu'à l'immerger quelques minutes dans une solution phéniquée à 5 p. 100.

il faut désormais recourir au procédé de stérilisation du catgut par la vapeur d'alcool sous pression : Répin, qui l'a réglée sur les conseils de Iloux, a montré qu'on obtientainsi un produit aseptique, même si on opère sur des cordes souillées de spores résistantes. Cette méthode peut se résumer ainsi : loDégraisser le catgut par l'éther ou le sulfure de carbone, de préférence à chaud, dans un appareil à épuisement, ou à défaut, par un séjour prolongé dans des flacons dont on renouvellera le liquide à plusieurs reprises. Rouler le catgut en rond, de manière à éviter les angles vifs, avantde le soumettre aux o[)érationssuivantes. 2° Le dessécher à fond par un chauffage à l'étuve sèche, qui devra être conduit lentement et porté jusqu'à 110" environ. 3° Procéder aussitôt après à la stérilisation, aiin que le catgut n'ait pas le temps d'absorber de l'eau de nouveau. Le placer avec une petite quantité d'alcool anhydre dans un récipient clos et résistant, (pii peut être un simple tube de verre fermé à la lampe ou un cylindre métallique muni d'un couvercle à vis de pression et à garniture de caoutchouc. Mettre ce récipient dans un autoclave que l'on portera à 120°, pendant une heure, afin de dépasser la limite requise. Ce procédé est à la portée de tous les outillages : on peut opérer le dessèchement des cordes dans un bocal chauffé au moyen d'un bain d'huile ou d'un bain de sable ; le traitement par les vapeurs d'alcool sous pression peut se faire dans un de ces flacons ou bocaux à fermeture autoclave, analogue à celle des l)Outeillcs de bière. Nous le trouvons plus pratique et aussi exact que celui de Kœnig qui plonge, pendant, une heure, le catgut dans le cumol surchaufl'é à 150° par un bain de sable.

Tampons et compresses. — Les tampons d'ouate seront autoclaves à 120° pendant vingt minutes ; ou bien, pendant deux heures, on les traitera, soit par l'ébullition dans l'eau salée, soit par l'action du courant de vapeur. Il est avantageux, surtout en chirurgie osseuse et en chirurgie abdominale, de les entourer d'une enveloppe de gaze, enfin d'empêcher qu'ils ne s'effllochent et ne laissent des brins dans le foyer. Leur grand tort, surtout lorsqu'ils sont essorés, c'est d'être médiocrement absorbants. — Les éponges de gaze stérilisée leur sont à cet égard bien supérieures. Il est facile de tailler, dans de la gaze ou dans les tissus des serviettes-

36 ASEPSIE DU MATÉRIEL,

éponges, des pièces qu'on replie sur huit à dix épaisseurs, qu'on faufile à grands points et qu'on ourle sur le rebord. On peut en préparer de trois modèles: des petites de 10 centimètres carrés, des moyennes de 15 centimètres de côté, des grandes de 30 centimètres de côté. Elles sont autoclavées, ou bouillies pendant deux heures dans l'eau salée, et conservées dans des bocaux stériles. Après chaque opération, il est prudent de les détruire ; mais l'économie exige souvent qu'on se contente de les lessiver après un rinçage à l'eau tiède.

Les compresses sont fort utiles : les grandes servent de protection aseptique aux environs du champ opératoire qu'elles cernent, aux drapsalèzes qu'on glisse sous le corps, aux organes ou aux parties à écarter qu'il convient de recouvrir. Les petites sont employées à tamponner les points saignants, protéger les chairs, écarter les lambeaux, maintenir les viscères, ne laisser à découvert que le point où travaille le chirurgien, s'interposer entre les séries des pinces et en faciliter ainsi le classement, éviter aux parties cruentes les risques des contacts. Leur stérilisation s'opère de la même façon : ou séjour dans l'autoclave à ISO*^ ; ou ébuUition pendant deux à trois heures dans de l'eau salée ou dans une solution antiseptique.

Matériel à pansement. — Les recherches bactériologiques de Tripier et Arloing, de Schlange, de Eiselsberg, de Kummell, de Terrier et Péraire, ont montré que le coton et la gaze, tels qu'ils sont livrés dans l'industrie, contiennent des microbes et donnent lieu à des cultures. Ce défaut se présente même pour le matériel imprégné de solutions antiseptiques. La plupart des gazes iodoformées du commerce donnent lieu à des ensemencements positifs. Les préparations au sublimé ont une valeur plus grande, mais la conservation de cet état stérile est loin d'être indéfinie : Laplace et Peccatte ont établi que les pièces de pansement au sublimé ne montrent plus trace de sel peu de temps après leur fabrication. De là, l'utilité pour le praticien de pratiquer la stérilisation de ces matériaux, surtout quand il s'agit d'objets qui, comme les lanières de gaze employées au drainage, ou comme les premières couches du pansement, sont en contact avec les surfaces cruentes.

L'ouate peut être traitée par le chaufTage dans l'étuve sèche à 140°; mais il faut une grande surveillance pour éviter les coups de feu qui roussissent le matériel et altèrent la cohésion des fibres. La gaze iodoformée, et la plupart des gazes antiseptiques tolèrent mal ce traitement. Le procédé de choix pour la stérilisation des cotons et des gazes, c'est le chauffage dans la vapeur sous pression à l'autoclave : une demiheure à 120". Le stérilisateur de Sorel a l'avantage, sur les autoclaves du modèle habituel, de permettre le séchage du matériel stérilisé : cette opération se fait par une petite trompe fonctionnant par la pression de l'eau qui, en faisant le vide dans le corps intérieur de l'appareil, distille l'humidité fixée sur le matériel. — A défaut d'appareils fonctionnant à la vapeur sous tension, on peut se contenter de l'aseptisation dans le courant de vapeur; Iloth a fait établir un modèle qui permet un

ASEPSIE m: MATKIUKI. A l'AiNSKMIiNT.

séchage rapide ; nous avons vu cliez Laulonschliiger un ly|)0, adopté par la plupart des cliuiciucs allemandes, ([ui donne un nialériel assez sec; les Américains utilisent le stérilisateur d'Arnold (jui a l'avantage de fournir une rapide éva- ^

poration et de loger --^ — --^

un abondant matériel.

Schimmelbuseh a fait construire un bouilleurqui réalise une double besogne de stérilisation effectuée par un môme foyer calorique : les instruments sont aseptisés par le bouillissage dans la solution sodique: les tampons et les compresses par la vapeur issue de ce bain. Mais l'appareil est lourd. Nous avons, grâce à la collaboration de M. Collin, établi un modèle mobile, maniable, et

Kig. 10. — Houillcur de Forgue (fermé).

Fiç. 11. — liouillcur de Forgue (ouvert).

dont toutes les pièces s'agencent en un emboîtement simple. Il se compose de deux boîtes rectangulaires qui, dans la position de fonctionnement, se superposent en se jointant exactement. La boîte inférieure, à pieds pliants, est destinée au bouillissage des instruments et fait office de générateur de vapeur. La boîte supérieure, plus haute, est une chambre à vapeur où tampons, compresses et nappes ouatées se stéri-

38 ASEPSIE RÉGIONALE.

lisent « k l'étoufFée »; pour cela, son fond est criblé de trous par où la vapeur arrive, circule et s'échappe en liberté par-dessous le couvercle. Pour extraire les objets, chacune des deux boîtes est munie d'un extracteur analogue à celui qui sert à ce but dans les poissonnières ou les boîtes à asperges. Le chauffage est produit par un brûleur à alcool à becs multiples, coiffés d'obturateurs hermétiques. Dans la position de reploiement et de transport, les pièces s'emboîtent de la façon suivante : La boîte inférieure renversée, et dont on reploie les pieds, sert de couvercle à la caisse supérieure ; cette dernière contient les deux extracteurs ainsi que le brûleur, et son fond criblé se ferme avec le couvercle de l'appareil. Le tout est simplement maintenu par une courroie bouclée.

3° Asepsie de la région opératoire. — §1". Asepsie cutanée. — L'asepsie de la peau varie suivant qu'il s'agit d'une opération en une région saine ou sur une surface infectée. Dans la première h^^pothèse, l'aseptisation comporte une série de moyens : d'abord on prescrira un grand bain qu'il s€ra loisible de répéter s'il ne s'agit point d'une opération d'urgence. Après le dernier bain, la peau sera rasée, si l'opération porte sur une région velue : les poils en effet constituent un obstacle à l'asepsie cutanée. Annequin a proposé d'utiliser les propriétés épilatoires du sulfure de calcium ou de baryum pour obtenir le nettoyage de certaines régions. Dans ce but, on ajoute au sulfure de calcium de l'eau jusqu'à ce que le mélange ait pris une consistance pâteuse : cette pâte, étendue sur la région, produit l'épilation en moins de dix minutes, sans douleur ni irritation. — Ce que nous avons dit de la désinfection des mains s'applique à l'aseptisation de la peau en général : le brossage et le savonnage à l'eau très chaude constituent le premier temps et ont la part dominante dans la mise au net ; puis s'intercale un dégraissage à l'alcool ou à l'éther ; on termine par un lavage au moyen d'une solution phéniquée ou phénosalylée ; on essuie avec une compresse stérile. — Dans les cas où il ne s'agit pas d'opération urgente, cette aseptisation pré-opératoire est effectuée deux ou trois jours avant l'intervention : la région est recouverte ensuite de compresses stériles imbibées de solution phéniquée ou sublimée très faible et d'un taffetas imperméable. Le jour de l'opération venu, il ne restera qu'à compléter par une toilette rapide ce nettoyage préalable.

L'intervention porte-t-elle sur une région où la peau est malade et infectée — cancer ulcéré, tuberculose fistuleuse, ostéo-myélite chronique — la désinfection préliminaire prendra de plus longs délais. L'ulcération devra être mise au net, débarrassée au besoin, par un curettage des tissus infectés, touchée à plusieurs reprises avec des solutions fortes — chlorure de zinc au 10* de préférence, — traitée pendant plusieurs jours par des pansements humides ou par quelques séances de pulvérisation. Le nettoyage de l'ulcération doit précéder celui de la zone non infectée ; et il faut veiller avec grand soin à ne pas porter de l'une à l'autre la contamination. Un précepte est important et Baudoin a raison d'insister sur sou observation : Pendant toute la durée de l'opération, le chirurgien doit avoir la préoccupation de ne pas contaminer, par les

ASEPSIE RÉGIONALE. — ASEPSIE OCULAIRE. "i!)

doigts OU les instruments en contact avec celte surface suspecte, la plaie opératoire qui l'avoisine; pour cela, il faut isoler sous une nappe de compresses aseptiques la région ou la tumeur infectées.

§:2. AsEi'SiEOCULAiRK. — Le rapport de Nucl a fixé avec précision l'asepsie oculaire. Il est bon de commencer, là aussi, par un savonnage soigneux de la région périoculaire, suivi de lotions antiseptiques répétées pendant plusieurs jours. Un bord palpébral, même normal, sera lavé avec la solution antiseptique ; avant une cataracte par exemple, on inondera le sac conjonctival dans tous ses recoins, les paupières étant retournées et après instillation de cocaïne chez les patients impressionnables; il pourra même être utile de promener dans les culs-do-sac de petites boulettes de coton imprégnées de la solution antiseptique. Les lotions du sac conjonctival surtout, ce repaire à microbes, si difficile à désinfecter, ainsi que l'a montré Gayet, et celles du bord libre des paupières, doivent être répétées trois à quatre fois par jour, et cela pendant les deux ou trois jours qui précèdent l'opération, dont le premier acte est constitué par une dernière désinfection.

En chirurgie oculaire plus qu'en chirurgie générale, l'antiseptique de choix doit satisfaire à ces deux conditions adverses : être actif sans être irritant. Le sublimé est un excellent agent ; en solution k 1 p. 3000 et même à 1 p. uOOO, il donne de bons résultats et ses propriétés bactéricides s'accroissent sensiblement par un chaufTage de la solution. D'autres antiseptiques peuvent être employés à ces lotions : tels le biiodui'e de mercure à 1 p. 20000 qu'a [préconisé Panas, l'oxycyanure et le cyanure mercurique recommandés par Chibret en solution aqueuse à 1 p. 1500. L'acide borique à 4 p. 100 est un médiocre désinfectant: si l'on emploie le boro-borax — solution d'acide borique dans une liqueur aqueuse de borax, — on arrive à faire dissoudre l'acide borique dans des proportions plus considérables — 16 p. 100 — et à augmenter son action désinfectante.

Les ophtalmologistes tendent à faire prédominer l'asepsie préalable sur l'antisepsie. L'opération une fois commencée, les solutions irritantes de sublimé ne doivent plus être mises au contact avec l'œil ou avec la conjonctive ; les lotions se font avec la solution physiologique de chlorure de sodium — de G à 7 p. 1000 — stérilisée à l'autoclave ou par l'ébuUition. Au surplus, les partisans des lavages intra-oculaires s'éclaircissent de jour en jour : cette pratique n'est conservée que pour évacuer les masses corticales ou les caillots sanguins. Et, pour cette besogne, on préfère la solution aseptique de chlorure de sodium, le sérum artificiel, à tous les liquides qui tuent les endothéliums de la chambre antérieure et qui peuvent même, ainsi que cela arrive aux selsmercuriques, produire des troubles indélébiles de la cornée.

La gaze aseptique rend, en chirurgie oculaire, de précieux services. Elle remplace les éponges. Sèche et doucement chiffonnée, elle forme im pansement qui se moule bien sur le pourtour oculaire et qui absorbe les liquides mieux que l'ouate hydroscopique. La poudre d'iodoforme est bien supportée par l'œil : son action antiseptique et antitoxique permanente la

40 ASi:i'SIE RÉGIONALE.

rend précieuse pour la désinfection et l'assainissement du sac conjonctival.

C'est travaillera l'asepsie oculaire que de mettre en état de permf'abilité les voies lacrymales. Comme le formule Nuel, il ne suffira pas de constater qu'une pression exercée sur le sac ne fait rien refluer par les points lacrymaux: pour peu que l'œil à opérer soit larmoyant, il n'y a lieu de se déclarer satisfait que si une injection d'eau salée poussée dans un canal lacrymal apparaît dans les narines. D'une manière générale, ce traitement pré-opératoire est d'une longue durée. Dans bon nombre de cas, dit Nuel, on n'aboutira pas à l'idéal, à une guérison radicale. Mais encore faut-il s'en rapprocher le plus possible, et cela peut suffire pour la réussite. C'est dans des cas de ce genre qu'on pourra saupoudrer d'iodoforme l'œil opéré; ce médicament, outre qu'il s'oppose à la puUulation des microbes, tarit les sécrétions conjonctivales.

Il est important de pouvoir établir si un œil qu'on va opérer est en état d'aseptisation suffisante. Nuel croit avoir découvert le critérium de prédisposition à l'infection. Ce moyen consiste dans l'application d'un bandage compressif aseptique, durant deux jours, sans qu'on prenne de l'œil d'autres soins que de simples mesures de propreté : s'agit-il d'un œil aseptique, on trouvera, après ce temps d'occlusion, le bandeau intact, l'œil sec et pâle. Si au contraire le pansement est recouvert de sécrétions, si l'œil a rougi, il convient de poursuivre l'asepsie pré-opératoire.

§3. Asepsie nasale. — Les fosses nasales sont habitées par de nombreux microbes, souvent pathogènes ; mais leur muqueuse est intolérante pour les antiseptiques forts. De là la nécessité de n'employer à leur asepsie que des irrigations non irritantes, agissant surtout mécaniquement pour la mise au net des surfaces. Donc, quelques jours avant l'intervention, et deux ou trois fois par jour, on fera passer, avec le siphon de Weber, d'abondantes douches tièdes d'eau salée bouillie, ou de solution boriquée, ou de permanganate à 1 p. 2000.

§ A. AsEi'SiE DE L'OREILLE. — La désinfectiou du conduit auditif se réalise au moyen d"irrigations répétées avec des solutions boriquée ou phéniquée faibles. Un obstacle au nettoyage parfait provient ici de la présence du cérumen : il est souvent nécessaire de procéder d'abord à son ablation au moyen de tamponnets d'ouate ; on fera un savonnage tiède ; puis on lavera à l'eau stérilisée et, après assèchement au moyen d'ouate aseptique, on fera des frictions avec des tampons imbibés d'alcool à 90°; on terminera par un lavage à la solution phéniquée ou phénosaylée étendue.

§ 5. Asepsie de la bouche et du pharynx. — Nulle cavité n'est autant que la bouche hospitalière aux microbes; et les recherches de ces dernières années ont démontré la puissance pyogénique de la salive. Sonaseptisation rencontre, chez certains sujets, des difficultés insurmontables. Les ' dents, soit par les cavités de carie, soit par les incrustations du tartre, soit par les érosions de la gingivite, comportent des périls d'infection: la première œuvre consiste dans l'antisepsie dentaire. Les cryptes des amygdales, les mucosités de l'arrièrc-cavitédu pharynx constituent aussi des réceptacles à microbes qu'il faut atteindre directement. Le plus efficace

ASEPSIi: DV NEZ, UK LA IIULCIIK, 1>K l'iNTESTIN, DU UECTUM. 41

moyen de désinfection c'est, ici encore, le savonnage, à la petite brosse, des dents incrustées ou cariées et des bords gengivaux ulcérés : la muqueuse buccale supporte mieux qu'on ne le croirait celte toilette que facilitent l'ablation des chicots et le grattage du tartre. La bouche sera rincée plusieurs fois i)ar jour avec une solution d'acide borique à saturation et de l'acide thymiqueà raison de 50 centigrammes pour 300 grammes d'eau. Le permanganate de potasse à 1 p. '2000, le phéno-salyl à 5 p. 1000 peuvent être employés. Ce sont les mêmes substances, aux mêmes doses, qui seront utilisées en gargarismes pour la désinfection de l'arriére-cavité et du pharynx. On défendra au malade le tabac et l'alcool.

A ces moyens il faut joindre certains détails de technique qui contribuent indirectement à l'asepsie buccale, surtout post-opératoire. Tels sont : l'emploi de la petite sonde œsophagienne à demeure, qui empêche le séjour des aliments ; la trachéotomie préventive qui garde le malade contre la pneumonie de déglutition; la suture de la langue après ablation partielle de cet organe; la réunion des lambeaux muqueux; le tamponnement à la gaze iodoformée.

§ 6. Asepsie de l'intestin et du rectlm. — L'asepsie de la bouche contribue à leur stérilisation. Les purgatifs salins débarrassent mécaniquement le tube digestif des matières riches en microbes qui l'occupent : s'il s'agit d'une intervention à jour choisi, on administrera, cinq à six jours avant, un grand purgatif destinés à assurer une évacuation totale; si l'état général le permet, ce purgatif sera répété l'avant-veille et la veille de l'intervention. Le jour de l'opération on donnera un lavement à la glycérine. Huit ou dix jours avant, on fera prendre au malade des cachets de naphtol, magnésie calcinée et salicylate de bismuth ; on adoptera le régime lacté presque exclusif six à huit jours avant l'opération, exclusif dans les deux jours qui précéderont. Le régime alimentaire est, en efïet, un facteur considérable de l'asepsie intestinale.

La désinfection du rectum demande de longs délais : il faut dix à quinze jours pour préparer le succès des réunions par première intention après l'incision des fistules ano-rectales et pour légitimer les entreprises de la chirurgie contemporaine du rectum. Comme le fait observer Baudoin, les irrigations rectales, qui sont le moyen le plus simple d'aseptisation, ne peuvent employer des liquides toxiques ou caustiques en raison des qualités d'absorption de la muqueuse. L'acide phénique est inutilisable ; le sublimé à 1 p. 4000, le permanganate de potasse à 1 p. 2000, l'acide borique en saturation peuvent être irrigués dans le rectum avec une longue sonde en gomme ou avec une canule à double courant. On emploiera l'injecteur de Tarnier ou le bock; le liquide coulera sans pression exagérée; le malade sera placé en position de Sims. S'agit-il d'un cancer, il importe que la sonde soit portée au delà de l'obstacle. Toutes les fois que le retour de l'eau d'irrigation est rendu difdcile par la présence d'un rétrécissement, il est prudent de n'employer que des liquides dé^jourvus de toxicité. — L'anus est à fleur de peau : on le rase, on le savonne et on le baigne.

42 ASEPSIE RÉGIONALE.

L'asepsie, en chirurgie rectale, mérite une attentive surveillance. Il convient, ainsi que le rappelle Baudoin, de réaliser une obturation du rectum au-dessus du champ opératoire : on y arrive en faisant un tamponnement avec de là gaze iodoformée. Le thermo-cautère a l'avantage dans quelques cas de former une eschare qui s'oppose aux auto-inoculations; mais l'exérèse sanglante et la suture lui sont de plus en plus préférés. Dans les opérations pour fistules, on extipera tout lambeau qui recouvrirait un recoin, amorce de nouvelles fistules ou clapierpour la rétention du pus. — L'asepsie post-opératoire est plus difficile : impossible de maintenir un tamponnement permanent qui ferait de l'occlusion. Pour protéger la plaie rectale, Antonin Poncet introduit dans le rectum un gros tube en caoutchouc; de la gaze iodoformée entoure sa partie moyenne, et le tube prend la forme d'un fuseau ; on le fait pénétrer par l'anus, et l'extrémité supérieure doit dépasser l'incision déjà pratiquée ; l'inférieure émerge en dehors dans la rainure interfessière, et la partie moyenne, celle que recouvre la gaze, est au contact de la plaie et la comprime. Ce tube rend l'occlusion complète et livre passage aux gaz intestinaux. II est bien supporté et ne détermine ni douleur ni ténesme, pourvu qu'il soit immobilisé.— On maintiendra la constipation par quelques centigrammes d'extrait thébaïque pendant sept ou huit jours, jusqu'à l'organisation de la membrane granuleuse. A ce moment, lorsque l'envie d'aller à la garde-robe se fera sentir, quelques cuillerées à café d'huile de ricin d'heure en heure et un lavement ramolliront les matières, qui, devenues presque liquides, ne déchireront pas les bourgeons charnus.

§ 7. Asepsie VAGINO-UTÉRINE. — Un grand bain savonneux; une purgation pour vider l'intestin et empêcher l'émission de matières fécales pendant et après l'opération. La vulve sera rasée pour toute opération de quelque importance : inutile de réclamer une vulve glabre pour un simple curettage comme le font quelques-uns; il suffit alors d'ébarber aux ciseaux les poils gênants. Lavage au savon ; dégraissage à l'alcool ; irrigation au sublimé en solution faible.

Le vagin sera désinfecté par des irrigations répétées deux fois par jour en position de Sims, huit ou dix jours avant l'opération: l'eau créolinée, la solution de sublimé à 1 p. 4000 ou de permanganate de potasse à 1 p. 2000 sont prescrites. Chaque fois qu'une canule a servi, elle doit bouillir pendant une demi-heure ; il faut choisir les canules en verre qu'on peut laisser à demeure dans un bain de liqueur de Van Swieten. La veille de l'opération, le vagin sera savonné avec des tampons d'ouate hydrophile montés sur pince, puis lavé au sublimé, enfin bourré à la gaze iodoformée. Le jour de l'opération un aide renouvelle le savonnage et lé brossage de la vulve, frotte avec une compresse aseptique, sous le jet de l'irrigation sublimée, les parois du vagin, les culs-dc-sac, le col. La désinfection est malaisée dans les cas de polypes, qui obstruent la cavité vaginale, laissant en arrière des détritus putréfiés : on doit alors, pour pénétrer jusqu'au cloaque, insinuer des sondes à double courant. '-

La désinfection de la cavité utérine comporte comme temps prélimi-