C. — Synovite plastique

Elle succède parfois aux synovites séreuses ; le plus souvent elle est adhésive d'emblée. Le traitement en est délicat, car, si dans la période inflammatoire le repos et la compression paraissent les meilleurs des antiphlogistiques, une immobilité trop prolongée pourrait amener une ankylose des tendons et leur impotence fonctionnelle. Le moment précis n'est pas facile à déterminer où le repos et la compression doivent être remplacés par le massage et les mouvements forcés, les immersions dans l'eau chaude, les douches sulfureuses. Notre conduite est fort simple : dès le début, nous plongeons, matin et soir, la région malade dans un bain à la température de 50 à 55 degrés, puis nous appliquons la bande élastique, et la laissons à demeure jusqu'à nouvelle immersion. Lorsque les phénomènes inflammatoires subaigus des premiers jours nous paraissent absolument éteints, nous ajoutons aux bains locaux quelques séances de massage, et cette médication réussit presque à coup sûr.

C'est surtout au niveau des gaines de la main et du poignet que nous avons eu à traiter ces synovites plastiques consécutives à des contusions violentes de la région, aux entorses et aux fractures : les tissus s'empâtent, la gouttière s'épaissit et s'enraidil, les doigts s'immobilisent, et lorsque, avec effort et douleur, on leur imprime un mouvement, on perçoit une crépitation qui témoigne de la présence des strates fibrineuses et des néomembranes. Pour en empêcher l'organisation et l'adhérence, nous ne saurions trop recommander les séances de massage, une gymnastique graduelle, des manœuvres d'assouplissement précédées d'une immersion de la région dans l'eau chaude pendant un quart d'heure : ce bain sera suivi d'un enveloppement continu sous la bande élastique, qui permet quelques mouvements tout en limitant l'étendue, et qui empêche la congestion et l'œdème consécutifs. Quelques jours ou tout au plus quelques semaines de ce traitement suffisent pour guérir ces synovites plastiques, dont on connaît cependant le caractère persistant et rebelle.

D. — Synovite suppurée.

Elle exige une thérapeutique variable suivant la période du mal : au début, lorsque le pus n'est pas encore collecté, il faut traiter avec un

SYNOVITES. 349

soin particulier la phlogose primitive, cause première de la synovite, la coupure « envenimée » du doigt, la piqûre par une échurde souillée, le panaris commençant; les bains antiseptiques ont conjuré nombre de ces synovites, maintenant devenues très rares. Dès que la gaine est soulevée par du pus, il laut délibérément, et par une large ouverture parallèle à la direction des tendons, lui donner une issue précoce; on prescrira des bains antiseptiques proloiigi-s, suivis d'un enveloppement du membre dans des compresses de tarlatane imbibées de liqueur de Van Swieten chaudes et conservées humides par une toile imperméable.

Un moyen d'accélérer singulièrement le tarissement et la réparation de ces foyers de suppuration, consiste à supprimer précisément à coups de ciseaux les lambeaux d'épiderme mort qui font clapier et causent de la rétention, les bourbillons de tissu cellulaire adhérents, les points sphacéb'-s des téguments. Enfin, lursque toute inflammation a disparu, il faut se préoccuper des adhérences qui peuvent survenir, delà synovite plastique, instituer le traitement que nous avons déjà exposé et la bande élastique.

Nous ne saurions trop insister sur ce traitement prophylactique des coupures, piqûres, écorchures, éraillures, « envies » des doigts, surtout du petit doigt et du pouce, dont la gaine tendineuse communique avec les vastes gaines des tendons fléchisseurs, espace où s'accumule le pus, qui de là peut envahir toutes les traînées celluleuses et aussi l'avant-bras tout entier, bientôt atteint de phlegmon diflus total. Depuis que nous savons mieux soigner les inflammations commençantes des doigts, les synovites tendineuses, autrefois fréquentes et si redoutables, sont presque exceptionnelles, et, tandis que, au temps de nos études, nous en avons compté jusqu'à sept à la fois dans les salles du professeur Gosselin, maintenant nous en voyons, dans les nôtres, à peine une par année. La balnéation prolongée et l'enveloppement antiseptique humide font les frais de cette première période ; l'ouverture large, précoce, de la gaine enflammée, son drainage abondant, les bains et l'enveloppement antiseptique sont de rigueur dans la deuxième ; enfin, dans la troisième, le massage et la compression élastique auront raison des raideurs et des symphyses tendineuses.

Les règles générales sont les mêmes pour toutes les gaines tendineuses, dont les plus souvent atteintes sont celles des fléchisseurs à l'avant-bras et à la main. Le pus contenu dans ces deux grandes cavités doit être évacué par deux incisions, l'une en haut, l'autre en bas, orientées de façon à ménager les artères et les nerfs de la région, et en bas l'arcade palmaire superficielle ; on évite le nerf médian, lartère radiale et l'artère cubitale, et l'incision sera faite en dedans des deux premiers, en dehors de la troisième ; un drain de Chassaignac ira de l'une à l'autre incision, et servira au lavage antiseptique de la gaine.

Si l'on s'y est pris trop tard, la synovite suppurée n'est plus qu'un phlegmon de l'avant-bras, et on doit le traiter comme tel : incisions larges et nombreuses par où l'on entraîne les masses bourbillonneuses du tissu cellulaire sphacélé, les tendons mortifiés; on enlève les phalanges nécro-

GAINES TENDINEUSES.

sées, on ouvre les articulations pleines de pus. Il est facile de voir quel peut être le sort de ce membre ainsi altéré. Dans certains cas, l'impotence fonctionnelle la plus absolue serait la conséquence de cette véritable destruction des tendons, des muscles et des os, et l'amputation, quelque pénible qu'elle puisse être, aura le double avantage de hâter la cicatrisa-

Fig. 45. — Rapports des gaines tendineuses de la main avec les artères et nerfs de la paume.

lion de la région et d'offrir pour la prothèse un point d'appui moins douloureux. Mais, pour en arriver à ce degré, il faudrait de la part du malade une incurie, ou, de la part du chirurgien, une ignorance qui, en vérité, ne sont plus de notre époque.

SYNOVITES CHRONIQUES.

Les synovites chroniques sont de plusieurs ordres, et nous étudierons successivement les tumeurs désignées sous le nom de ktjstes synoviaux

KYSTES SYNOVIAUX. 351

tendineux OU ganglions; les synovites sereines simples et les synovites à grains riziforntes ; enfin les synovites /'on^rueuses ou tuberculeuses. L'intervention thérapeutique ne saurait être la même dans tous les cas, et nous laverrons varier selon l'origine de la tumeur, son volume, l'étatdes parois, la nature du contenu et la région où elle se développe.

A. — Kystes synoviaux tendineux.

1" Écrasement. — Lors([ue la tumeur est encore peu volumineuse, à |)arois simples, à contenu li([uide, on peut, selon la méthode classique, essayer de l'écrasement par une pression énergique : on applique les deux pouces sur la saillie lluctuante, et une pression brusque suffit d'ordinaire à la taire éclater : la sérosité gommeuse qu'elle renferme pénètre dans les espaces celluhiires et s'y résorbe rapidement. I^our provoquer larupture, on substitue parfois auxpouces un cachet garni de linge, un sou enveloppé de ouate; mais les coups de poing et les coups de marteau, l'étau matelassé de Thierry, même avec la garantie d'un dynamomètre, sont des procédés brutaux qu'on doit repousser.

Si l'écrasement échoue, on peut recourir, pour les ganglions très superficiels, très accessibles, et dans des régions peu dangereuses, à la ponction sous-cutanée de la poche. Après ancsthésie à la cocaïne, on introduit à plat sous la peau un ténotome fin et bien flambé au préalable ; on discise les parois kystiques, dont le contenu est chassé par pression dans le tissu cellulaire ambiant. Mais pour peu que le kyste soit en région profonde ou que la membrane en soit épaisse, on doit recourir à d'autres méthodes. . 2° Injection iodée. — Duplay vient d'insister sur les bons services que rend, dans le traitement des ganglions, l'injection de quelques gouttes de teinture d'iode — 5 à 12 gouttes, 8 gouttes en moyenne. « Le chirurgien ayant rempli la seringue de teinture d'iode pure et fixé le curseur sur la tige du piston, au point qui correspond au nombre de gouttes qu'il se propose d'injecter, enfonce l'aiguille sur la partie la plus saillante du kyste, un peu obliquement et après avoir eu la précaution de tirer légèrement la peau, de manière à la faire glisser sur la surface de la tumeur, afin que, l'aiguille une fois retirée et la peau abandonnée à elle-même, la parallélisme entre la piqûre de la paroi kystique et celle du tégument se trouve détruit. L'aiguille sera doucement enfoncée jusqu'à ce que sa pointe corresponde approximativement au centre de la cavité kystique ; puis, par une pression lente exercée sur l'extrémité de la tige du piston, on évacue d'un seul coup la quantité déterminée d'avance de teinture d'iode qui pénètre dans l'intérieur du kyste en se mêlant à son contenu. Tout en conseillant de pousser lentement et doucement l'injection, je dois ajouter qu'il est parfois nécessaire d'exercer une pression assez forte sur le piston pour faire pénétrer le liquide. Cette remarque s'applique surtout aux cas assez fréquents dans lesquels on a affaire à des kystes très durs, très distendus et à contenu très épais. Dans ces conditions la teinture d'iode éprouve une assez grande difficulté à pénétrer et il faut pour

3S2 GAINES TENDINEUSES.

réussir presser avec force et d'une façon continue sur la tige du piston. L'injection terminée, on maintiendra l'aiguille enfoncée pendant quelques secondes ; puis on la retirera par un mouvement rapide, et laissant la peau revenir à sa place on appliquera la pulpe de l'index sur la piqûre en exerçant une légère compression sur la tumeur. Un pansement ouaté et appliqué est renouvelé vers le troisième ou quatrième jour. A cette date on trouve le plus souvent le kyste déjà diminué de volume; dans le cas de cavités amples, il sera nécessaire de faire à ce moment une seconde injection qui génjéralement suffit. La méthode nous a donné aussi de bons résultats. Elle nous paraît surtout applicable aux kystes des poignets.

3" Incision et extirpation. — La chirurgie antiseptique a réalisé un remarquable progrès. On sait combien, il y a quinze ans à peine, la thérapeutique des kystes synoviaux était périlleuse et précaire. Gerdy, Boyer, Jobert, Velpeau, Boinet, avaient bien guéri des synovites chroniques par la compression, la ponction ou l'injection; mais que de récidives, de raideurs et d'inflammations graves! Dupuytren et Michon mirent un instant à la mode l'incision du kyste; mais, dans leur milieu septique, de graves revers la discréditèrent bientôt : il suffit d'ouvrir le travail de Michon, en 1851, et la thèse de Fayolle, en 1874, pour y trouver des exemples décourageants de suppurations diffuses, de clapiers persistants d'ankyloses et de pyohémies mortelles. Chassaignac draina la poche incisée : c'était un pas important vers la nouvelle technique. Mais, en 1875 encore, l'indécision thérapeutique était grande ; et Faucon, prenant conseil de la Société de chirurgie, n'y trouvait que des dissidences. Desprès repoussait tout acte opératoire avant que l'ouverture du kyste fût imminente; Boinet demeurait fidèle à la vieille injection iodée.

Et cependant, à l'étranger, la méthode listérienne avait déjà rénové ce point de thérapeutique : Lùcke (1) s'était fait le défenseur de l'incision antiseptique des kystes synoviaux ; VoJkmann (2), en 1875, précisa cette technique et la confirma par des exemples démonstratifs ; Ranke (3) apporta un succès nouveau. En France, cette pratique pénétrait dans tous les services, et la première observation de Verneuil suscitait de nombreuses imitations de Nicaise, Notta, Faucon, Polaillon, Humbert et Schwartz. Tout chirurgien, à cette heure, ouvre sans péril les synoviales tendineuses.

Pour en finir avec tout danger de récidive, le mieux est de faire l'extirpation de la poche. Au dos de la main, au cou-de-pied, pour les gaines péronières, cette excision, du moins quand elle est partielle, est souvent d'une technique simple, et après ischémie du membre et anesthésie à la cocaïne, le bistouri incisera la peau suivant le grand axe de la tumeur, en s'écartant des gros vaisseaux et des gros nerfs : quelques coups de spatule, de sonde cannelée, ou l'énucléation au doigt commenceront la libération de la poche. Si le kyste synovial est bien distendu, un aide

(1) LucKE, Deutsche ZeUscluifl fur Clib'urQie, 1872, Bd. I, Ileft 5, p. 466.

(2) Voi.KMANN, Deitrûge zur Lhirurçjie^ Leipzig, p. 20(!.

(3) Ranke, Sammlung klinischer Vortriige, 1878, u" 128, p. 188-3.

KYSTES SYNOVIAUX. 353

saisira avec deux pinces les deux lèvres de rincision cutanée, et l'opérateur pourra rapidement énucléer la poche, à condition toutefois de ne |)as la déchirer ; flasque et dégonflée, il est moins facile d'en distinguer U'S limites : aussi lorsque une ouverture malencontreuse est faite, faut-il l'oblitérer par une pince pour empêcher l'issue totale du liquide, puis en reprendre la laborieuse dissection.

Du reste, les difficultés sont très inégales selon les cas : les ganglions p(''risynoviaux qui ne tiennent plus à la séreuse que par un grêle pédicule oblitéré s'enlèvent par une simple boutonnière à la peau, et l'opération est surtout indiquée dans les cas de tumeurs douloureuses. On a vu des kystes provoquer de véritables accès névralgiques. Scliwartz a publié une observation où un ganglion soulevait comme un chevalet de violon un (les rameaux dorsaux du cubital. Gilruth (Ij et Rochelt (2) ont montré dans leurs mémoires les bons résultats thérapeutiques de l'incision ou de l'excision partielle des kystes synoviaux folliculaires ; Davies Colley (3j et Schwartz ont rapporté des cas de guérison ; nous-mêmes pourrions citer un certain nombre de faits où l'extirpation totale a été facile et utile.

Il n'en est plus ainsi lorsqu'il s'agit de larges poches kystiques adhérentes au paquet tendineux, comme il n'est pas rare d'en observer aux gaines du poignet ; certes, leur extirpation est réalisable, mais ne va pas sans quelque difficulté ; aussi, lorsqu'on a dégagé une partie des parois, les incise-t-on sans chercher à libérer les portions étroitement unies aux tendons souvent altérés. Si à leur niveau la séreuse est épaissie, dépolie, végétante, on la grattera avec la curette. L'état de la paroi dicte, en effet, la façon dont il faut traiter le kyste. Celui-ci est-il jeune, à parois minces et souples, à contenu séreux et fluide, il peut très bien guérir par l'incision seule : on l'ouvre largement, on l'évacué, on le nettoie à l'eau phéniquée, on suture : en moins de huit jours, et sous un pansement iodoformé ouaté, le kyste a disparu. Au contraire, une synovite chronique à coque coriace, rigide et indurée, n'est point capable d'arriver, par réunion immédiate de ses parois, à l'efTacement de sa cavité : l'extirpation, au moins partielle, de la poche est la condition et la garantie de la non-récidive.

Au creux poplité, cet enlèvement est parfois difficile. Rappelons-nous qu'il ne s'agit point, en l'espèce, de synovites tendineuses, mais d'hygromas chroniques des bourses séreuses périarticulaires, bien que, par erreur, l'habitude classique les rattache aux kystes téno-synoviaux. Ces kystes occupent le plus souvent la cavité séreuse commune au jumeau interne et au demi-membraneux : c'est la bourse rétro-condylienne inférieure de Poirier (4). Or, si l'on considère qu'une fois sur dix chez l'adulte de vingt à quarante ans, une fois sur cinq chez les sujets plus âgés, cette bourse communique avec la synoviale articulaire, on voit quelles conclusions

(l) Gii.RLTii, The Lancet, vol. II, jj. 771.

(■2) Rochelt. \yien. med. Presse, n° 31, p. 1032, 1879.

(3) Davies Colley, Brit. med. Journ., 30 juin 1877.

(4) Poirier, Bourses séreuses du genou. Arch. de médecine, 188G, p. 520.

FoRGUE ET Reclus. -3

354 GAINES TENDINEUSES.

thérapeutiques s'en dégagent : avant de pousser en un semblable kyste une injection iodée, il faut, au préalable, s'assurer qu'il ne communique point avec l'article : la non-réduction du contenu kystique n'est pas une garantie suffisante ; Verclière (1) a relaté dernièrement l'observation d'un opéré de Verneuil chez lequel un kyste poplité irréductible montra, au cours de l'excision de sa poche, une communication béante dans l'article.

Il importe, en pareil cas, de s'enquérir avec soin de toute hydarthrose, passée ou actuelle, ayant accompagné ou accompagnant un kyste poplité : c'est le plus sûr témoin de la communication articulaire. — Un kyste poplité irréductible, sans hydarthrose antécédente ou concomitante, sera ponctionné au Potain, lavé à l'eau phéniquée si son contenu estgélatineux, et injecté de teinture d'iode : la tumeur peut guérir après une réaction modérée. — Un kyste communicant sera, de préférence, traité par l'incision ou l'excision partielles : l'important est d'observer la plus scrupuleuse antisepsie ; car, en l'espèce, une incision de la bourse séreuse équivaut à une véritable arthrotomie. Il ne sera point aisé d'extirper la poche en totalité : souvent on la trouvera adhérente, surtout en dedans, au jumeau interne qu'elle chevauche, et à la partie profonde où elle se plaque sur la coque condylienne. On en réséquera toute la partie libérée et abordable. Une éponge aseptique ou un tampon effacera l'ancienne cavité, et un bon pansement ouaté assurera l'antisepsie et la compression.

A la région palmaire, l'importance des grandes gaines carpo-phalangiennes interne et externe, l'étroite et complexe invagination des tendons fléchisseurs dans ces fourreaux séreux, leurs importants voisins anatomiques, arcades nerveuses et vasculaires, rendent difficile l'extirpation de la poche synoviale. C'est évidemment l'opération rationnelle ; jusqu'à présent le renflement antibranchial, plus abordable, avait seul été enlevé, et cette dissection n'avait point été sans encombre : si Notta (2) avait pu dégager sa poche kystique jusqu'au ligament annulaire, Halmagrand (3) avait trouvé des adhérences résistantes et a dû faire un véritable arrachement partiel. Thiéry et Tillaux ont réalisé l'extirpation radicale et nous venons de les imiter : la poche est abordée par une incision longitudinale en dedans du médian ; le cul-de-sac supérieur de la gaine est d'abord disséqué et peu à peu attiré vers le poignet ; arrivé au ligament annulaire antérieur, on le sectionne : dans la partie palmaire, c'est une vraie dissection qu'il faut poursuivre, de façon à dégager le renflement inférieur du bissac des nerfs et vaisseaux qui le côtoient, des lombricaux qui lui adhèrent, des tendons souvent malades et fragiles qu'elle engaine. Notre opéré était un sapeur du génie dont la gaine carpo-phalangienne interne était dégénérée dans toute son épaisseur ; les tissus voisins étaient épaissis, lardacés, infiltrés de tubercules. Nous avons pu cependant réaliser une extirpation complète de la gaine, en poursuivre dans la paume les trois replis étages, transformés en tissus fongueux, découvrir et mé-

(1) Verciiére, Propres médical, 1886, p. 8:i8.

[1) Jardet et Notta, Proç/res médical, 1886, p. 106.

(.3) Hai.magkand, Société de chirivfjie, 9 dccembre 1881.

KYSTES SYNOVIAUX. 335

nager tous les tendons, noyés dans ce tissu. Donc, ladiCliculli; anatomique est surmontable. Mais, nous persistons à croire que, dans la majorité des cas, cette excision totale n'est point indispensable. Ces gaines palmaires sont le 'siège par excellence de kystes k grains riziformes ; leurs parois synoviales se recouvrent le i)lus souvent d'un exsudât fîbrineux concret, en couches stratifiées, ipii double et blinde la gaine : mais il suffit que, par un curettage ou un nettoyage à grande eau, on évacue ces masses fibrineuses, qu'on gratte ces parois, qu'on en touche les anfractuosités avec le chlorure de zinc au quinzième, pour que l'effacement et la cicatrisation de la cavité kystique deviennent possibles.

Généralement on évacuera les kystes des deux grandes gaines carpienncs par deux incisions : l'une antibranchiale, et l'autre palmaire. L'ouverture antibrancliiale, longue de 3 à 5 centimètres, doit se placer, pour la grande synoviale interne, juste en dedans du tendon du palmaire grêle, et fuir la cubitale; pour la gaine externe, elle doit côtoyer le bord externe du tendon grand palmaire et respecter la radiale. Dans quelques cas où la tumeur kystique bombe, surtout à l'avant-bras, cette incision antibranchiale est suffisante ; le plus souvent on fera une contre-ouverture à la portion palmaire du bissac kystique : c'est la plus sûre façon d'emporter toute la masse hordéiforme par un lavage abondant ; c'est le meilleur garant d'un drainage convenable. Et il ne faut point oublier ce que naguère disait un chirurgien : « En faisant mes incisions, je songe à mon pansement ». — Une sonde recourbée est introduite par dessous le tunnel du ligament annulaire, et vient, en rasant la paroi antérieure du kyste, soulever les téguments palmaires à un travers de doigt au-dessous de l'arcade superficielle. Cette courbe vasculaire à éviter sera jalonnée par les repères de Pingaud, bissectrice de l'angle formé par la rencontre des plis palmaires moyen et supérieur; de Bceckel, ligne prolongeant à travers la paume le bord cubital du pouce porté en abduction forcée. Une ponction au bistouri est pratiquée sur le bec de la sonde, qu'on fait saillir; puis, sur la cannelure de la sonde, on pousse le bistouri, ([ui ouvre la paume sur une étendue de 2 centimètres.

Quand on a incisé un kyste donnant, à la palpation, la crépitation de Dupuy tren en bruit de chaînes, il est rare qu'il s'évacue beaucoup de liquide : le plus souvent c'est une petite quantité de sérosité albumineuse, où nagent comme des grains de riz ou de courge qu'une pression du kyste expulse. Mais ceux qui sortent sont en général peu abondants ; dans quelques cas même, ils restent agglomérés dans la gaine en un paquet qui rappelle les semences cohérentes du melon; toujours il en demeure qui adhèrent aux tendons et se moulent sur eux. Enfin il ne faut point oublier que, dans la synovite à grains, la paroi du kyste est constituée par du tissu conjonctif de nouvelle formation surajouté à la gaine ; que cette doublure de tissu de griinulation, dont l'épaisseur va de 1 àGou 8 millimètres, peut, comme l'ont bien établi Nicaise, Poulet et Vaillard (1), être garnie de nodules

(1) NicAiSE, PoL'i.ET et Vaili.aud, Nature tuberculeuse des hygrotnas et des synovites tendineuses à grains riziformes. Revue de chirurgie, 18S5.

356 GAINES TENDINEUSES.

tuberculeux typiques, et qu'il est prudent d'agir contre elle comme contre tout tissu tuberculeux. Terrillon et Martin ont tuberculisé des lapins par l'inoculation de grains riziformes ; Wallich (4), R'eynier et Wiirtz (2), Daban (3) ont confirmé ces résultats.

Au reste, et Tédenat (4) vient d'y insister justement, il faut considérer que « la fongosité n'est point la seule signature recevable de la tuberculose des synoviales tendineuses ». Depuis longtemps, les Allemands, Honig et Riedel (5) en tête, ont affirmé la qualité souvent tuberculeuse des synovites à grains, et signalé « cette combinaison de l'hydropisie séreuse avec ces produits de coagulation connus sous le nom de grains hordéif ormes ». Il y a plus, et, comme le démontre Tédenat, on doit tenir pour tuberculeuses et traiter comme telles certaines collections liquides des gaines à contenu visqueux ou grumeleux, sans véritables fongosités : ces formes méritent d'être spécifiées comme synovites séreuses bacillaires, et correspondent aux hydarthroses tuberculeuses. D'autres manifestations plus rares de la tuberculose des gaines sont des « synovites purif ormes aiguës ». Tédenat en rapporte deux exemples: une collection purulente se forme rapidement dans la gaine, et, au bout de quelque temps, des fongosités typiques remplissent la cavité de l'abcès. Il est probable, en pareil cas, que « la marche rapide de l'affection vers la fonte purulente a dépendu d'une infection mixte dans laquelle les staphylocoques et les streptocoques ont collaboré avec le bacille ».

Ces altérations nécessitent le nettoyage de la paroi : quand les grains sont peu abondants et la gaine peu épaissie, on se contentera de pousser, de la plaie palmaire vers la plaie antibrachiale, de fortes chasses d'eau phéniquée au vingtième : on verra les grains hordéiformes pleuvoir à la sortie comme des grêlons; quand l'eau d'irrigation passe claire, la poche synoviale est propre. Mais si les grains sont nombreux, sessiles et adhérents, si la paroi est épaissie, verruqueuse, végétante, hérissée de ces lambeaux membraniformes signalés par Nicaise, il faut la gratter. Volkmann conseillait de récurer la poche par un gros tube agité de mouvements de va-et-vient. L'ongle aseptique, la petite curette sont préférables pour cette toilette : ils cueillent tous les grains riziformes et détachent les produits pseudo-membraneux qui tapissent la gaine. .4u besoin, si l'on redoutait de gratter des tendons altérés et amincis, on pourrait brosser la paroi avec un écouvillon utérin, comme nous l'avons fait une fois. — Ce nettoyage de la gaine est indispensable : il évacue les exsudats fibrineux, tissus de suppuration facile, et qui autrefois faisaient d'interminables éliminations ; il débarrasse la paroi des couches internes formant obstacle à l'adhésion et en modifie la vitalité. Duplouy (6) avait

(1) Wali.icii, Société de biologie, 1888.

(2) Reymku et WuRTZ, Société de cfurwgie, 1888. ^3) Daban, Thène de Paris, 1889.

(4) Tédenat, Sur la tuberculose des synoviales tendineuses. Montj^ellier médical, 1" février ISîJO.

(5) KiKDEL, Deutsche Zeitsc/irift fur C/iirurr/ie, vol. X.

(6) Dui'LOUY, Asaoc. française ])Our l'avancement des sciences. Congrès de Blois.

KYSTES SYNOVIAUX. 337

proposé, pour obtenir cette modilication de la poche kystique, l'igtii- [tuncture des parois, véritable « suture caustique ". — Enfin, puisqu'il est acquis que ces synovites à grains sont de nature tuberculeuse, elles doivent être raclées et curées comme telles.

Après évacuation et nettoyage, une dernière irrigation complète la toilette de la poche : Sabatier (1) a même proposé de vider les kystes palmaires ouverts, sous l'eau, dans un bain antiseptique : c'est un excès de zèle. Pour les poches synoviales épaissies et altérées, la pratique de Rœckel est recommandable : on en cautérise les parois avec un bout d'épongé aseptique ou un tamponnet ouaté imbibé de chlorure de zinc au dixième.

Lorsqu'on enlève la bande élastique, la poche, surtout si on l'a grattée, se couvre d'une hémorragie diffuse : il faudra lier les artérioles visibles, mais ne point trop s'attarder à l'assèchement de la plaie, et faire l'hémostase par le pansement compressif. Il est inutile de drainer : de la gaze iodoformée chiffonnée, une éponge aseptique ou un gâteau d'ouate comprimeront l'emplacement du kyste synovial et accoleront sous pression les parois suturées ; une épaisse lame d'ouate capable d'absorber le suintement post-opératoire de la gaine, une gouttière plâtrée ou silicatée dorsale pour assurer l'immobilité : voilà le pansement, modifiable d'ailleurs, suivant les habitudes ou l'outillage. Quel que soit l'agent antiseptique employé, le résultat sera bon, comme l'écrit Weiss (2), pourvu que l'asepsie soit complète et la modification des parois suffisante.

Quand l'asepsie a été parfaite, la toilette de la poche irréprochable, l'affi^ontement de ses parois exact, huit jours suffisent pour la guérison. Mais on n'obtient point toujours cette cicatrisation rapide : pour peu que la paroi malade ait été incomplètement grattée, que la compression palmaire ait été inexacte, qu'on ait commis le moindre manquement aux règles antiseptiques, un suintement séreux ou séro-purulent pourra s'établir et persister plusieurs semaines et même plusieurs mois. C'est une raison pour redoubler de soins antiseptiques et d'attention opératoire. Les drains sont alors nécessaires, et on ne les supprime que quand les injections ramènent peu ou point de débris, et quand l'exploration prudente au stylet montre les progrès du rétrécissement cavitaire.

Puis il faut compter avec le terrain diathésique : si, chez un ancien scrofuleux, chez un candidat à la tuberculose, on opère une synovite à grains végétante et à parois infiltrées, on peut la voir récidiver deux fois, trois fois, et tourner vers la synovite fongueuse. Ces synoviales, il faut les gratter avec plus de soin que les autres; ces malades, il faut relever leur état général.

Plus la cicatrisation cavitaire du kyste est rapide, moins sont à craindre les adhésions qui, autrefois, après les longues suppurations, ankylosaient

(1) Sabatier, Kj'ste à grains riziforujes opéré par ua procédé particulier. Revue de c/iirurgie, 18H5, p. 89G.

(2) Weiss, De Tincision antiseptique des kystes à grains rizlformes. Revue de chirurgie, 1885, p. 449.

358 GAINES TENDINEUSES.

les gaines tendineuses. Quand les doigts conservent un peu de raideur post-opératoire, c'est aux douches et à la gymnastique graduée à les dérouiller.

SYNOVITES FONGUEUSES.

Elles sont de nature tuberculeuse, et, comme telles, réclament un traitement général qui marche de pair avec le traitement local et dont nous avons établi déjà la commune formule.

Au début, le tendon ou le groupe de tendons atteint doit être immobilisé et comprimé : à ces deux ressources, qu'il ne faut jamais négliger, on associe l'ignipuncture profonde, interstitielle ouïes injections modificatrices. Le cautère effilé pénétrera en pleine masse fongueuse ; puis la tumeur sera couverte d'une compresse fine, ointe de vaseline iodoformée, dont une partie va s'infiltrer dans les puits étroits creusés par le cautère en pleines fongosités : un bon appareil ouaté, convenablement roulé, sera ajusté à pression par une bande méthodiquement serrée ; un plâtré, un silicate, une gouttière, assureront l'immobilité. Les injections interstitielles ont été recommandées à cette période : l'éther iodoformé, l'huile iodoformée, le naphtol camphré peuvent amener la guérison. Mais nous leur préférons les injections de chlorure de zinc ; elles nous ont rendu les plus beaux services, mais à deux conditions : il ne faut point craindre d'employer des doses fortes de 50, 60, 70 gouttes réparties par plusieurs piqûres à la périphérie de la lésion et, d'un autre côté, il faut pousser l'aiguille dans la profondeur, au contact exact des parois synoviales et vers les mésotendons. Dans le cas de fongosités jeunes, encore fermes, vasculaires, et chez des sujets avancés en âge, le succès est à attendre, mais il faut savoir qu'on l'attendra quelque temps.

Chez les vieux, chez un affaibli, toussant et suant, incapable d'une réparation active, quand la tumeur synoviale s'est ramollie, qu'elle se bosselle de fongosités bourgeonnantes, et que, sous la peau, amincie et violacée, fluctuent de petits dépôts purulents, il n'y a plus à compter sur l'arrêt de la tuberculose. L'indication est de détruire au plus tôt ce foyer avant que l'état général se détériore. Le curage des gaines est le meilleur moyen d'en finir. L'incision sera faite au bistouri si la peau et les tissus de couverture sont peu altérés et capables encore de se réunir, au thermocautère si les téguments sont déjà criblés de trajets fistuleux. Le tracé doit éviter les lignes vasculaires ou nerveuses importantes ; pour les gaines palmaires, c'est celui indiqué pour la synoviotomie ; pour les séreuses péronières, l'organe à ménager est la veine saphcne externe; aux gaines antérieures du cou-de-pied, c'est la tibiale antérieure; pour les coulisses digitales, la section doit être médiane : en tout cas, s'il y a plusieurs fistules en traînée, la plaie opératoire peut dévier un peu pour les comprendre dans son parcours.

SYNOVriKS FO.NtiL'ELSKS. 359

Nutre ch;ii»ilrc gém'iral de la lliérapeutiquo de lu tulxTculose a déjà exposé la techni(iuc : ([iiand la masse fongueuse péritendineuse a été rendue abordable par une l('ji;cre dissection des deux lèvres de l'incision, il est indi([ué d'en poursuivre la dissection nette, jusqu'au tendon, à coups de bistouri et de ciseaux; si le ramollissement des fongosités s'y oppose, la curette de Volkmann sera employée à racler ces tissus mous, gélatineux, ecchymoses par places de petites hémorragies interstitielles. Ce n'est point la gaine seulement qui en est farcie : l'atmosphère cellulaire péritendineuse en est souvent pénétrée, comme l'indique une observation de Bouilly(l) ; il faut, avec la petite curette, pourchasser ces prolongements fongueux.

Pendant ces manœuvres de grattage, le tendon, fréquemment altéré, a droit aux plus grands égards. Dans les cas extrêmes, les bouts tendineux sectionnés font corps avec la masse fongueuse : quand la curette a enlevé le paquet de fongosités, il faut recourir à une ténorrhaphie ou à une ténoplastie. Car, à rencontre de l'opinion de Bidard qui affirme dans tous les cas l'intégrité des tendons, nous avons tous rencontré des destructions tendineuses par les fongosités et Gangolphe a eu raison d'y insister. En pareil cas, étant donnée la faible résistance des bouts tendineux, il conviendra, pour les suturer, de recourir au procédé de Schwartz : une ligature circulaire au catgut sera placée sur chaque extrémité ; grâce à cette double bague d'arrêt, le fil ne glissera point en dissociant les faisceaux tendineux. Parfois, lorsque la tumeur fongueuse est encore ferme, on peut réussir, comme l'a fait Trélat (2), à la disséquer d'une seule tenue, sous la forme d'un boudin irrégulièrement lobule, modérément adhérent à la face profonde de la peau, mais étroitement plaqué sur le tendon sousjacent. On cautérise au Paquelin la gaine une fois nettoyée, on la touche au chlorure de zinc au quinzième, l'on insuffle de la poudre d'iodoformesur les bords amincis et suspects des orifices fîstuleux, drainés avec une mèche de gaze iodoformée ; quelques points suturent l'incision ; une éponge aseptique efîace la cavité de la gaine , et un appareil ouaté complète le pansement.

Il ne faut point s'attendre à une guérison constante : les grattages de gaines fongueuses sont exposés aux généralisations viscérales si communes après les interventions chez les tuberculeux, — nous en avons vu un cas frappant, — et aux récidives in situ ou à distance. On peut réduire ces chances adverses, mais non les supprimer : les gaines des vieux et des faibles, qui ont de la fièvre ou des lésions viscérales, sont, en définitive, dangereuses à gratter.

Quand la lésion tuberculeuse est plus avancée ; quand les fusées purulentes, les invasions articulaires de voisinage aggravent la situation ; quand le patient s'émacie et se cachectise, il faut, s'il s'agit d'une gaine des extrémités, se résigner à un sacrifice radical. L'amputation du segment malade est le moyen de supprimer du coup cette suppuration, source des dégénérescences viscérales, d'arracher le patient au lit ou àl'hùpital, de le rendre au grand air et à l'exercice.

(1) BoLiLLY, Gazelle médicale de Paris, 1881, p. 438.

(2) Tkélat et Jamain, Progrès médical, 13 mai 188-?.