LUXATION DES TENDONS

Dans un cas de luxation habituelle des tendons péroniers, datant de trois mois, Kraske(l) mit à nu les tendons, forma aux dépens de la malléole externe un lambeau ostéopériostique de 3 cm. 1/2 de long sur 75 millimètres de large qu'il rabattit obliquement sur la gouttière, la face périostée en dedans, en fixant le sommet du lambeau aux tissus fibreux qui recouvrent le calcanéum. Guérison en trois semaines, guérison définitive, comme on a pu s'en convaincre à l'examen ultérieur du malade. — C'est une intervention dont il conviendrait, à l'occasion, de s'inspirer : la condition de la guérison est évidemment la fermeture de la coulisse où glissent ces tendons.

SECTIONS TENDINEUSES.

A. — Indications générales de leur traitement.

Toute la thérapeutique des sections tendineuses consiste à juxtaposer les deux bouts séparés par le traumatisme et à les suturer pour rétablir la continuité du tendon. Le précepte est bien simple, mais la réalisation en est souvent fort malaisée : ils peuvent, en effet, être très éloignés l'un de l'autre, non seulement parce que l'élasticité musculaire d'abord, et la rétraction secondaire ensuite, entraînent haut dans sa gaine le bout central divisé, mais encore parce que la violence extérieure ou les inflammations consécutives ont détruit une partie du tendon : il y a eu véritable perte de substance, et l'écartement est parfois tel que le chirurgien ne saurait mettre les deux bouts en contact.

On le voit, deux cas se présentent : tantôt le chirurgien peut, facilement ou difficilement, juxtaposer les deux tronçons et les suturer après les avoir amenés en contact; tantôt ce rapprochement est impossible, et il reste, entre le bout central et le bout périphérique, un espace plus ou moins long que le chirurgien devra combler. Dans le premier cas, l'opération, fort simple, est désignée sous le nom de ténorrhapkie ; dans le second, il faut pratiquer ce qu'on appelle une ténoplastie, et choisir dans la foule des procédés imaginés par les auteurs pour réaliser cette restauration.

1" Recherche des bouts. — Certaines règles opératoires sont communes aux deux modes d'intervention, et l'on doit étudier d'abord le foyer traumalique. Les tendons sont-ils seuls sectionnés? existe-t-il des

(1) Kraske, Ueber die Luxation der Peronaenschnen. Centralblatt fur Chirurgie, n" 2i, p. 5G9, 1895.

SECTIONS ÏENDlNIiUSES. 361

lésions concuniilaulcs des iicrls, des artères ou des os? le cliirurgien combinera les diverses opérations nécessaires pour réparer le mal. Mais, pour cela, il faut bien voir, et au ])esoin débrider la plaie a[)n''S avoir appliqué la bande d'Esmarch. Mollière(l) conseille de ne point anémier complètement la région, et, pour mieux distinguer des nerfs les artères et les tendons au milieu des tissus écrasés, il comprime au-dessus, quelquefois au-dessous, nuiis dans une petite étendue, de manière à ne pas exercer la compression jusqu'à l'extrémité périphérique du membre. « On obtient donc de cette façon l'anémie de la plaie, et en même temps on a toujours en réserve, dans les parties où les bandes n'ont pas été appliquées, une petite quantité de sang que par de légères pressions on peut faire refluer jusqu'au niveau de la plaie. »

Mettre les muscles au repos par la résolution chloroformique, rapprocher leurs points extrêmes d'attache, voilà qui aide dans la découverte des tronçons tendineux. Il peut arriver que le pourtour de la gaine se recroqueville et empêche le tendon de se présenter à la surface de section : le procédé d'expression de Le Fort rendrait alors de signalés services. Ne parvenant pas à ramener au niveau de la plaie les bouts musculaires de plusieurs tendons sectionnés, Le Fort prit à pleine main la masse nmsculaire antibrachiale, et la i^efoulant par pression méthodique, il vit apparaître dans la plaie les bouts tendineux « exprimés » de leur gaine. La pression exercée parla bande d'Esmarch nous paraît bien supérieure : au bénéfice d'arrêter le sang et de faire disparaître la nappe rouge qui voile les tissus dans le foyer traumatique, elle ajoute celui de replacer le bout central dans sa position primitive.

Il est permis, quand un bout de tendon ne descend point assez dans sa gaine, d'aller le prendre avec une pince ; mais le pêcher, comme Nicoladoni(2), à l'aide d'un crochet aigu, est une manœuvre aveugle que Vanhaecke (3) a justement critiquée. On sait, en effet, l'importance des mésos ou de leurs ébauches, véritables mésentères soutiens des vaisseaux nourriciers du tendon. Dans la paume de la main et dans les gaines des doigts ces replis ne forment pas une membrane continue : c'est seulement de distance en distance, tous les deux, trois ou quatre centimètres, comme l'a démontré Duret(4), que l'artériole nourricière pénètre le tendon ; chaque segment compris entre deux mcsotendons est alimenté isolément, car les anastomoses entre les divers territoires vasculaires ne sont guère abondantes. Le crochet de Nicoladoni aurait grande chance, en lésant un repli et ses rameaux nourriciers, d'ischémier le tendon et.de le préparer au sphacèle.

Aussi, quand un bout tendineux est introuvable dans la plaie, un débridement méthodique, ouvrant la gaine à l'opposé de l'insertion mésotendineuse, permettra de le découvrir et de le porter au niveau de la plaie

(1) Daniel .MoLLiKRE,in Thèse de Rochas, De la suture des tendons, Paris, 1877.

(2) NicOLADOM, Wiener med. Wochenschrif't, 1880, n" 52.

(3) Vamiaecke, Thèse de Lille, 1887, p. 28.

(4) Di'RET, Journal des se. méd. de Lille, 5 mars ISSfi, p. ).77.

cutanée. Si la section est ancienne, si les bouts sont cicatrisés isolément, une incision longitudinale sera menée suivant la ligne du tendon ou du groupe tendineux atteint. On aura, au préalable, reconnu sous la cicatrice une saillie, mobile ou adhérente, formée par les bouts tendineux renflés et la dépression correspondant à l'écart intersegmentaire. Au lieu d'une incision linéaire droite, il peut être avantageux de circonscrire, comme Sédillot, par un tracé en C, un petit volet cutané qu'on rabat, et qui découvre largement la cicatrice tendineuse. La recherche et le dégagement du bout musculaire demandent une dissection attentive. Une gangue cicatricielle occupe la plus souvent la région et rend malaisée la reconnaissance du tronçon central, retiré dans sa gaîne : on n'arrive à l'isoler qu'en le dégageant de haut en bas du muscle vers son renflement terminal perdu dans l'inodule ; mais toute dissection doit ménager les mésos ou la gaine ambiante de tissu cellulaire qui sert d'enveloppement séreux au tendon d'Achille, par exemple. Lorsque les chefs tendineux sont retrouvés et libérés, de deux choses l'une : ou bien ils sont affrontables bouta bout, et la ténorrhaphie est suffisante ; ou bien ils ne peuvent être menés au contact, et la ténoplastie est nécessaire. Et nous voici revenus au double mode d'intervention indiqué au début de l'article,

2° Suture des bouts : ses procédés. — Soit le premier cas : il ne s'agit que de coudre ces deux bouts. Le choix du fil n'est point indiff'érent. On a vanté les fils métalliques, le fil d'argent surtout : certainement il peut être toléré et s'enky&ter; mais il expose plus qu'aucun autre à la déchirure du tendon, qui se coupe si l'affrontement exige une certaine tension. Terrier a montré le désavantage de cette élimination secondaire des points de suture métallique, de la désunion cutanée qu'elle entraîne et des adhérences qu'elle prépare. Les fils de soie aseptisés sont bien tolérés par le tissu tendineux : on peut réunir la peau et les abandonner à la résorption spontanée. Le catgut serait préférable; mais il en faut craindre la résorption avant la réunion tendineuse définitive: Muller, au sixième jour, a vu lâcher sa suture. Le crin de Florence offre les mêmes qualités, et, de plus, il est solide : on y aura recours pour suturer les tendons.

Il faut distinguer les tendons forts, trapus et cylindriques, des tendons grêles, laminés ou rubanés. Quand il s'agit d'un ruban tendineux mince, voici comment on suture : une aiguille à courbure accentuée ponctionne la face antérieure du chef central à 8 ou 10 millimètres de la tranche de section; le tendon est percé de part en part, et l'aiguille apparaît à la face postérieure. De nouveau elle repique, à égale distance de la section, la face postérieure du chef périphérique, traverse le tendon, et ressort à sa face antérieure. L'anse suturante est faite et lâchement nouée ; puis, tandis que les mains d'un aide maintiennent et aflrontent les bouts tendineux, tandis ([uo la position contribue à favoriser l'accolement, le no3ud est serré graduellement, les bouts des index faisant poulie de rédexion pour les sutures, en évitant que les tronçons tendineux chevauchent et s'écartent: il faut les affronter en pleine tranche. Pour mettre au contact un tendon grêle, un point de suture suffit; un ruban tendineux

SKCTIONS TENDINEUSES.

'MVA

plus larj^e on nùcessitc plusieurs : 3 à -i millimètres eu général doivent séparer les différents points.

Pour les tendons do gros calibre actioimés par des masses musculaires robustes, dans des rr'gions oii les mouvements tendront et distendront la ligne de suture, il laut (juc la couture intertendineuse soit plus résistante: on utilisera le procédé do suture mixte décrit par M. Le Dentu. Il se compose d'une suture d'appui ou de soutien et d'une suture (Vaffronle-

Fig. 16. — Suture tendineuse (procédé de M. le professeur Le Fort).

Fig. 47. — Suture tendineuse (procédé de Woiner).

Fig. 4S. — Suture tendineuse fil d'appui et fil d'affrontement (procédé de M. Lo Dentu).

ment. Le Dentu fait la suture de soutien à l'aide d'un fd d'argent dont il passe les extrémités libres dans un tube de Galli. Mieux vaut, comme l'a pratiqué Guermonprez et comme l'a décrit Vanhaecke (1), employer pour la suture d'appui un gros crin de Florence, qui permet d'exécuter la suture tendineuse entièrement à fd perdu. Une aiguille armée d'un crin solide est introduite sur l'un des côtés du bout central, à environ 12 millimètresdela section, etle transfixe d'un bordàl'autreen son plein milieu; le bout périphérique est transpercé en sens inverse en un endroit symétrique : on fait ainsi une anse vigoureuse qui maintient et soutient le rang des sutures d'affrontement chargé de la coaptation des deux bouts.

Mais il arrive trop souvent que les deux bouts tendineux ne puissent être amenés au contact qu'au prix de fortes tensions: on voit alors les fils de suture couper et eftilocher les bouts qui se désunissent. Il est ainsi des

(1) V.xNiiAECKE, De la ténorrluiphie, Thùse de Lille, 1887.

muscles dont le tendon est très bref, si bien que les points passent sur le bout central, à travers les derniers fibres des corps musculaires, et n'y trouvent pas un appui ferme. Aussi le procédé de choix nous paraît être celui indiqué par Schwartz (1): nous l'avons plusieurs fois employé à la clinique de Montpellier. Pour éviter la section du tissu tendineux « on appliqua sur chaque bout de tendon une ligature circulaire en catgut

formant comme un collier :

alors seulement on passa en dehors de chaque collier de catgut un fîl de soie qui, serré, s'appuyait sur les deux fils de catgut correspondants et ne pouvait sectionner le bout ».

3° Anastomoses tendineuses.— Si les extrémités tendineuses ne peuvent être amenées au contact, il faut avoir recours à quelque artifice opératoire pour combler le déficit. Voici, par exemple, un tendon à gaine large et dont le muscle est énergique ; il remonte très haut et se met hors de portée. Débrider, pour aller prendre ce tronçon qui se dérobe, est parfois dangereux : si on espère arriver sans trop de dégâts, c'est bien; mais on y renoncera s'il faut aller chercher trop loin un chef central trop rétracté ; si on opère dans une région où les tendons, solidarisés par des expansions fibreuses, peuvent se charger mutuellement de la même besogne mécanique, l'intervention est simple : on confie au tendon voisin le soin d'actionner le bout périphérique veuf de son chef central qu'on n'a pas réussi à trouver ou à suturer.

Le, dos du poignet est le lieu d'élection de cette ténorrhaphie par anastomose, qui nécessite, nous l'avons dit, la solidarité fonctionnelle du groupe tendineux. — Missa (2), il y a plus d'un siècle, réunit la portion

(1) Schwartz, Société de chirurrjie, séance du 16 octobre 1889.

(2) Missa, Gazette salutaire, 1770, n^' 21.

Fig. 49. — Suture des tendons (cas de Valentin)

SECTIONS TENDINEUSES.

musculaire du toiidon extenseur du médius au tendon do l'indicateur et sa portion digitale au tendon de l'annulaire. Chanipion flj suture au tendon collaléral le bout périphérique du tendon de l'annulaire; Valentinf:2) ^refle sur un menu; tronçon de l'extenseur commun les deux bouts périplu'ri([uesde l'index; l.,eFort(3), dans une plaie intéressant tous les tendons antibraeliiaux antérieurs, sauf ceux du grand palmaire et du long supinateur, embranche deux bouts périphériques restants sur un seul bout central accessible ; Tillaux (4) dans une section des extenseurs du petit doigt et de l'annulaire, dont il ne peut découvrir les bouts périphériques, fait à l'extenseur du médius une boutonnière, y introduit les chefs périphériques rafiaichis et un peu grattés au bistouri : au bout de quinze jours la plaie est réunie ; deux mois après l'opération, leurs mouvements d'extension étaient recouvrés. Duplay (5), dans un cas de rupture sous-cutanée du tendon du long extenseur du pouce, vieille de six semaines, trouva un bout supérieur distant de 6 centimètres, et ne put mettre en contact les deux extrémités tendineuses, même en renversant le pouce en extension forcée. Il fit, à travers le tendon du premier radial, une boutonnière dans laquelle il engagea le chef périphérique, et assujettit les tendons anastomosés par un lil métallique qui fut enlevé quarante-cinq jours après ; le pouce récupéra ses mouvements normaux. Dans un cas de section des tendons fléchisseurs superficiels, où le bout musculaire échappait à la suture, nous avons, à la clinique de Montpellier,

Fig. 30. — Suture des tendous (cas do Tillaux).

(1) Champion, in \elve.\v, Médecine opératoire.

(2) Valenïin, Journal des connaissances viéd.-cliir., 1830.

(3) Le Fort, Gazette des hôpitaux, 1874. .

(4) Tillaux, Bulletin de la Société de chirurr/ie. 20 janvier 1875.

(5) DfPLAY, Société de chirurgie, 29 septembre 1S7G.

en 1886, suturé les bouts périphériques internes au fléchisseur profond, les externes au fléchisseur propre du pouce.

S"il est impossible de mener jusqu'au tendon voisin le bout périphérique sectionné, on doit suivre l'exemple de Schwartz (1) : dans un cas où les deux chefs digitaux des extenseurs court et long du pouce ne pouvaient être conduits jusqu'au premier radial, il eut l'ingénieuse idée de porter ce dernier à leur rencontre. « Je fis, dit-il, sauter le tendon hors de sa

Fig. 51. — Suture par anastomose (procédé de MM. Tillaux et Duplay).

loge, et, à une distance de quatre centimètres environ de son point d'insertion au deuxième métacarpien, je le dédoublai, avec le bistouri glissé à plat en deux parties : une supérieure et superficielle, que je désinsérai, destinée à être suturée aux deux tendons du pouce ; une inférieure ou profonde, que je laissai adhérente au deuxième métacarpien. De cette façon, le tendon du premier radial était bifide en forme de fourche. Après

Fig. 52. — Suture par anastomose ([nocédé de iM. Scliwartz).

avoir avivé les deux extrémités des extenseurs, je glissai entre elles la portion libre du radial : un premier point de suture médian passant, en bas à travers les trois tendons superposés, en haut à travers le radial, maintint les parties en contact ; deux sutures latérales supplémentaires assurèrent une union plus intime encore. »

Poucet (5) a eu l'idée d'allonger le bout tendineux par des incisions libératrices alternantes entaillant ses bords en zigzag, et intéressant généralement les trois quarts de la largeur du tendon: celui-ci est ainsi transformé en une sorte de ressort à boudin et prêtant sous la traction du fil ;

(1) Schwartz, Société de chirurgie, 1885, p. 334.

(2) PoNCET, Mercredi médical du 25 novembre 1891 et Thèsi; de Pècheux, Lyon, 1891.

SECTIONS TENDINEUSES. •:i07

c'est le " procédé en accordéon ». Il fiiUiirloul applicaltle aux sections du tendon d'Achille, aux ruptures des tendons rotulions ou des tendons volumineux, comme le triceps brachial.

A" Suture à distance. — On sait que la régénération tendineuse peut s'edectuer, bien (pi'il existe une certaine distance entre le bout périplié-

__lri'~^" i.,

Fig. 53. — Allongement du tendon d'Achille (d'après Poncet).

rique et le bout central. B. Anger (1), le premier, réunit par une anse métallique intersegmentaire des tronçons qui, malgré une traction énergique, restèrent distants de 2 centimètres. Le résultat fonctionnel fut assez bon. — En Allemagne, Gliick présenta, le 16 janvier 188i, à la Société de médecine berlinoise, une malade ayant une section de l'extenseur propre de l'index et du faisceau fourni à ce même doigt par l'extenseur commun.

(1) B. AxGER, Gazfi lie des hôpitaux, 1875, p. 148.

La distance intersegmentaire étant de 8 centimètres, les deux bouts furent réunis par une tresse de catgut allant de l'articulation métacarpo-phalangienne au ligament dorsal transverse du carpe. Dix mois après, en novembre 1884, les tendons fonctionnaient normalement. — Aux deux bouts sectionnés du fléchisseur du pouce, dont l'écart intersegmentaire était de 5 centimètres, Monod (1) interposa un tronçon tendineux, emprunté à un lapin, mais échaudé et presque cuit, en tous castrés compromis dans sa vitalité élémentaire. Ce tendon n'a guère pu jouer que le rôle de la natte de catgut de Gliick: c'est plutôt une suture à distance, avec tissu intercalaire inerte qu'une greffe tendineuse véritable.

Fargin et Assaki (2) ont fait une excellente étude expérimentale de cette suture à distance. Ils ont établi « que la régénération du tendon est plus rapide lorsque, au lieu de laisser à la nature le soin de réunir les bouts sectionnés on cherche, par un moyen quelconque, à diminuer l'écartement qui résulte du retrait du muscle libéré, ces fils servant peut-être en outre à diriger le travail réparateur. Mais les bénéfices que l'on peut tirer de cette intervention chirurgicale seront toujours inférieurs aux avantages d'une greffe animale, qui donne en quelques jours un tendon normal. C'est un procédé d'exception ; mais, si on y avait recours, mieux vaudrait user de crins de Florence, bien tolérés et solides, que de fils d'argent et de tresses de catgut.

Les observations de succès après suture tendineuse à distance se sont multipliées, et valent désormais qu'on en tienne compte. Dans un cas de division des quatre tendons de l'extenseur commun remontant à deux mois et s'accompagnant d'une perte de substance de 8 centimètres, Wôlfler (3) a fait la suture à distance au catgut et à la soie : les résultats ont été excellents ; le malade pouvait remuer isolément les doigts. Gliick (4) a présenté à la Société allemande de chirurgie trois malades chez lesquels, avec plein succès, il a comblé, par des implantations de fils de catgut, de grandes pertes de substance des tendons de la main. Chez son second malade, l'extirpation de la gaine et du tendon du fléchisseur de l'annulaire, depuis le poignet jusque près de l'extrémité du doigt, laisse un intervalle intersegmentaire de 10 centimètres : Gliick réunit les deux extrémités tendineuses au moyen d'un cordonnet tressé de fils de soie et de catgut; trois semaines après, le malade pouvait faire des mouvements de flexion avec le doigt. La troisième observation est relative à un ouvrier qui, à la suite d'un phlegmon, présente sur les tendons extenseurs de l'index une perte de substance de G centimètres: les tendons sont, à distance, suturés au catgut; huit jours après, la plaie est guérie ; au bout de trente jours, les fonctions sont complètement rétablies. — Quand l'extrémité périphérique d'un tendon est complètement détruite, à la suite d'un panaris par exemple, Gliick procède de la façon suivante : il attache

(1) MOiNOD, Société de chùnirr/ie, t.j juin 1887.

(2) Kargin et Assaki, Société de biotof/ie, 31 octobre 188ô. (.3) WôLFLEH, Wien. klin. Woc/te?ischr., 1888.

(4) Gluck, Dix-neuvième Conrjves de la Société de cldrurgie allemande, 12 avril 1890.

SKCÏIONS TENDI.NEUSKS. .'JOO

d'jiliurd Jcs lils de cali;iil ou de soie h l'extrémité centrale, puis il les insère à l'extrémité périplniiiiiie de lu phalange, soit en les liant à une pointe d'ivoire implantée dans l'os, soit en les y clouant.

A cett(! classe de t(''uoiTliapliies, plus ingénieuses que pratiques, se rattachent la r/n/i/i()/)/iis/ii' /(')i(lineusf, de I). Mollière, et la suture rnédialn par utilisation de la peau ou des ligaments. Mollière (I), dans un cas de section du cubital antérieur, prit le parti de reconstituer la gaine tendineuse: «Je détachai à cet effet, écril-il, les adhérences de la cicatrice cutanée; j'avivai les bords de la plaie, et je parvins à faire, avec les débris de la gaine ancienne et la membrane granuleuse, une gaine fermée de toutes parts... Un mois plus tard, la plaie était cicatrisée et la continuité du tendon rétablie. 11 y a donc eu, en ce cas, reproduction du tendon par autoplastiede la gaine, absolum.ent commeily a reproduction osseuse (juand on pratique l'autoplastie périostique. » Cette technique opératoire nous paraît obscure : la l'econstitution de la gaine ne peut être le plus souvent, ainsi que l'a objecté Duplay, que la dissection artificielle d'un trajet formé par le tissu cellulaire de la région ; quant à cette comparaison entre la gaine et le périoste, elle ne cadre guère avec la physiologie de la réparation tendineuse : Mollière n'a pas eu d'imitateurs; du moins son succès est unique.

La suture intertendineusc, par l'intermédiaire de la cicatrice cutanée, est un vieux procédé : dès le xvi'= siècle, Andréa délia Croce le c(''lébrait, et Garengeot, auxvni% le décrivait avec beaucoup de soin. Chassaignac(2) exhuma cette technique délaissée: sa malade présentait un bout inférieur tendineux adhérent à la cicatrice. Chauvel (3), aussi après échec de la suture tendineuse chez un blessé dont le long extenseur du pouce avait été sectionné, a vu la cicatrice tégumentaire servir d'intermédiaire entre le bout périphérique et le bout musculaire . — Certainement, deux tendons continus à une même cicatrice cutanée sont continus entre eux; mais, pour que la fonction ne fût pas gênée, il faudrait une peau très mobile sur les plans sous-jacents et une cicatrice cutanée bien solide ; sinon elle s'élonge, et l'invalidité tendineuse s'accentue proportionnellement : ce procédé n'est donc cfu'un pis-aller: il ne saurait être librement choisi et consenti.

En réalité, quand deux segments tendineux ne peuvent être juxtaposés, on a le choix entre deux partis : lorsque, au voisinage, on trouve un tendon synergique sur lequel on peut amener et embrancher le bout périphérique, c'est à cette anastomose qu'on donnera la préféi^ence ; lorsque le déficit tendineux est considérable, lorsqu'on ne peut mettre le bout périphérique en contact avec un tendon collatéral, c'est la suture à distance, ou mieux la grr/fe intertendincAise qu'on choisira.

5° Greffe intertendineuse. — Rapiécer un tendon sectionné en comblant la brèche intersegmentaire par un lambeau transplanté est une

(1) MoLLiÈiîE. in Thèse de Rochas.

(2) Cn.\ssAiGNAC, Bull, de la Soc. de chir., 12 avril 185i. (:}) Chacvei., Bull, de la Soc. de chir., IKT7, p. Ô43.

I*"oRGUE et Heclls. 24

idée nouvelle qui s'autorise déjà d'une sérieuse étude expérimentale et de quelques exemples cliniques encourageants. L'étude expérimentale a été faite par Gliick (1), Fargin(2), Assaki : la greffe tentée entre animaux de même espèce ou d'espèces différentes, et dans de bonnes conditions antiseptiques, a réussi ; les deux bouts se sont soudés, le nouveau tendon conserve les mêmes aptitudes fonctionnelles que le précédent; il glisse sous la peau et sur les parties sous-jacentes. Trois centimètres : voilà la longueur maxima que Fargin et Assaki ont donnée à leurs greffes : nul doute qu'on ne puisse, chez l'homme, voir vivre des fragments tendineux plus étendus.

Les exemples cliniques sont encore rares. C'est d'abord le cas de Czerny, rapporté par Henck (3), Un tambour fut atteint d'une rupture spontanée du long extenseur du pouce : Czerny, après incision cutanée, ne put rapprocher les deux tronçons. Il dédoubla alors le bout périphérique par une incision longitudinale : une section transversale lui permit de rabattre ce fragment et de l'amener vers le bout périphérique. Mais, au cours de l'opération, le segment, trop fortement tiraillé, se détacha ; Czerny le sutura à chacun des bouts tendineux : il y eut là une véritable greffe. Les mouvements du pouce se rétablirent, mais la peau resta adhérente à la cicatrice profonde.

L'observation de Peyrot (4) est le plus bel exemple de greffe tendineuse. Dans un cas de vieille section des fléchisseurs profond et sublime du médius, au niveau de la première phalange, avec distance intersegmentaire de plus de 4 centimètres, Peyrot a greffé 33 millimètres d'un tendon fléchisseur de la patte de derrière d'un jeune chien. Après découverte et avivement des extrémités tendineuses, amincies et d'aspect cicatriciel, « j'engageai, nous dit-il, sous un pont flbreux conservé au niveau de la tête métacarpienne, le morceau tendineux, et je le réunis au moyen de trois points de catgut aux deux extrémités tendineuses. Un premier rang de sutures au catgut fut placé sur les parties fibreuses pour tenter de reconstituer la gaine ; un second porta sur la peau. Pansement à la gaze iodoformée; main dans la flexion légère. En trois pansements et en deux mois, la réunion était complète. » Le résultat fonctionnel, bien qu'imparfait, fut satisfaisant. Impossible de douter que, dans ce cas, le tendon transplanté n'ait repris vie : tant qu'un pertuis a existé au niveau de la plaie, on a pu l'apercevoir d'aspect normal et sans trace d'exfoliation.

Ce fait, sans être décisif, démontre la possibilité de ce genre de greffe. Il n'est, au reste, qu'une nouvelle application d'une méthode générale : le tendon, comme tout tissu, est capable de réparation hétéi'o plastique, et la clinique en multipliera les preuves. Mais, comme pour toute greffe, il est loisible de recourir aux procédés autoplastiques, d'emprunter les pièces

(1) Glïick, Arch. fur klin. Chir., I,S81, p. Gl.

(2) Fakoin, Ténorrhaphie et f/reffe tendineuse^ in Th()se de Paris, 1885.

(3) Henck, Centmlblutl fur Chirurr/ie, 1883, n" 18, p. 928.

(4) Peyrot, Société de c/tirurr/ie, h mai 1886.

SECTIONS TENDINEUSES. 371

tendineuses au malade lui-même et aux organes homologues. Telle est la grede autochtone créée et pratiquée plusieurs fois, avec un plein succès, parRochet. Lhistoire de son premier opéré la fait bien comprendre : à la suite d'une blessure portant, sur la paume, dans la commissure du pouce et de l'index, son malade avait eu une section complète des iléchisseurs de ce doigt. Après incision, on trouva le bout central distant du bout périphérique de 5 centimètres environ : il fallait une certaine longueur de tendon pour raccorder les deux extrémités. Ce raccord fut constitué aux dépens du bout périphérique du fléchisseur profond : par une petite incision transversale au niveau de la base de la phalangette, Hochet découvrit l'insertion du fléchisseur profond et la sectionna; revenant alors à l'incision première, au niveau de la cicatrice, Rochet chercha ce même tendon, le libéra de ses connexions, et le tirant par en haut, le dégaina jusqu'à le faire sortir complètement hors de la plaie palmaire. On avait ainsi un morceau de tendon vivant,

long de T) centimètres environ, qui fut interposé et suturé aux deux bouts du fléchisseur superficiel. — Un procédé pareil est applicable à tous les cas où un même mouvement est produit par deux tendons associés.

Fig. 54. — OrolTe auloclitonc de Rocliet.

Conditions de réussite de la réunion tendineuse.

Wolter (1) a insisté, dans un récent article, sur l'importance de l'évolution régulière de la plaie pour le bon résultat fonctionnel de la suture tendineuse. S'il n'y a pas d'inflammation, si la cicatrisation est rapide, le glissement ne sera compromis par aucune raideur et par aucune adhérence. Aprèsla suppuration, au contraire, des néomembranes en gêneraient le fonctionnement : le tendon contracterait avec la peau et les couches ostéo-fibreuses de gênantes symphyses, et cela d'autant plus aisément que des conditions anatomiques locales l'y prédisposeraient. C'est dire la nécessité d'une réunion immédiate.

(1) Woi-TER, Ueber die fonctionnelle Prognose der Sehnennaht. Arcfi. fur klin. Chir., Band X.XXVII, p. 157.

Wolter appuie aussi sur la valeur du pansement de Max Schede ; il part de cette donnée, établie par Pirogoff (1), Dembowsky (2), Volkniann (3), que le sang extravasé fait les frais de la régénération, et que, dans une plaie tendineuse exsangue, la réparation, assurée seulement par une traînée intermédiaire de tissu cellulo-fibreux, est précaire et misérable ; il croit, avec Volkmann, que les tendons isolés dans un sac synovialj ont une plus chétive régénération, en raison de la médiocrité de l'hémorragie. D'où cette conclusion pratique : il ne faut point trop anémier une plaie tendineuse ; le meilleur pansement est, en l'espèce, « le pansement occlusif avec caillot sanguin antiseptique », tel que Max Schede l'a établi au Congrès des chirurgiens allemands en 1886, et tel que nous l'avons décrit au chapitre de l'antisepsie chirurgicale, à savoir : hémostase limitée aux vaisseaux d'un volume important et laissant la plaie se remplir de sang; par-dessus la plaie, un morceau de protective silk qui en déborde un peu la marge : réunion de la plaie, à l'exception d'une petite fenêtre de sûreté de 1 à 2 centimètres, destinée à laisser couler le trop-plein sanguin ; pansement occlusif à la gaze sublimée, à l'ouate ou à la mousse.

Et, comme argument, Wolter rapporte dix-sept cas de blessures tendineuses guéries, après une évolution très régulière de la plaie et cicatrisation très correcte des deux bouts. Nous avons déjà discuté ce mode de pansement, qui s'appuie sur une expérience clinique suffisante et s'inspire d'une idée anatomo-pathologique combattue encore, mais défendue par de bons observateurs. Sans en accepter la formule dans sa rigueur, onpeut conclure qu'il est inutile de poursuivre outre mesure l'hémostase absolue dans les plaies tendineuses, et que le contingent fourni par le sang à la réparation plastique n'est peut-être pas une quantité négligeable.

Ce qui importe plus, après la scrupuleuse antisepsie, c'est le repos absolu de la plaie. Le pansement rare est fondamental. Une fois la suture tendineuse faite, laréunion cutanée assurée par quelques points, le membre, emmailloté de gaze iodoformée et d'ouate, sera fixé par une attelle, ou par deslames d'épais carton mouillé, oupar un léger plâtré, dans une position qui mette au plein repos le tendon suturé : on évitera ainsi les tractions intempestives et l'on combattra l'action des muscles antagonistes. Max Schede laisse en place son appareil trois ou quatre semaines ; c'est un exemple à suivre ; il faut retarder le plus possible les pansements, et ne pas imprimer à la région de déplacements périlleux pour la jeune suture tendineuse.