C. — Résultats dans les diverses sections tendineuses

Wolter a montré que la soudure tendineuse ne s'achève pas toujours dans le même laps de temps, et qu'elle dépend de l'étendue de la plaie,

(1) PmoooFr, Ueber die Druschneidung der Achillcssehne. — Dorpat.

(2) DEiMiiowsKY, Ueber dcn physiologisclien Heilungsvorgang nach subcutaner Tenotomie. — Kônigsberg, I8G9.

(3) Volkmann, in Pilha et Billrotli, 11, p. 930.

RÉSULTATS UE LA TKNOIUUIAPIIIR. 'M'i

de la situation du tendon, de ses connexions anatoniiques et de son volume; il s'appuie sur l'analyse de trente-ciiiatre observations recueillies dans le service de Max Schedc, pour prouver que deux conditions essentielles président au rétablissement intégral des fonctions du tendon sectionné : la restitution de sa continuité anatomique et la conservation de sa mobilité. On n'obtient ce résultat que si, d'autre part, les rapports anatomiques des tendons ne sont pas troublés. Il serait difficile d'établir des règles générales, et Wolter étudie successivement, dans son mémoire, ce qui se passe dans chaque tendon en particulier :

S'agit-il de la section des tendons extenseurs de la main, Nicoladoni avait déjà montré combien leur suture donne de meilleurs résultats fonctionnels ([ue celle des fléchisseurs. Ici encore il faut distinguer : les cas varient selon que la section porte au niveau du poignet, sur les os métacarpiens, à la hauteur des phalanges ou des articulations interphalangées.

Lorsque la section intéresse les tendons extenseurs du pouce et porte audessus du premier métacarpien, le retrait ne mesureguère qu'un centimètre, limité qu'il est par quelques brides fibro-celluleuses rattachant les tendons au périoste du premier métacarpien. Au contraire, au niveau du poignet, la rétraction du bout central est bien plus active : Czerny l'a vue atteindre 10 centimètres, etDuplay 6. Wolter cite un cas où le court extenseur se retire de toute la longueur du métacarpien. Il rapporte trois succès de suture tendineuse du long extenseur : dans deux cas, les fonctions étaient rétablies au bout de trois semaines. La suture secondaire offre de sérieuses difficultés, mais aussi des succès notables. L'écart intersegmentaire est alors si considérable que les deux tronçons ne peuvent être mis en contact, et qu'il faut recourir à des procédés de ténoplastie. Au niveau du carpe et du métacarpe, la suture est le plus souvent heureuse : d'ordinaire, on réussit à affronter les deux bouts, et, si l'on échoue, ou coud les tendons au premier radial ; il n'est pas jusqu'à la soudure intertendineuse au moyen de la cicatrice cutanée qui, en raison de la mobilité de la peau, ne donne ici de bons résultat. Le même pronostic favorable s'applique, suivant Wolter, aux blessures de l'extenseur propre du petit doigt.

Les sections de V extenseur commun des doigts et de Vextenseur propre de l'index sont de celles qui guérissent le mieux, grâce à la grande mobilité de la peau sur le dos de la main, à la situation des tendons dans une sorte de doublure des fascia superficiels, grâce aux anastomoses qui vont de l'un à l'autre de ces tendons extenseurs et les solidarisent : quand l'un d'eux est coupé, son bout central se rétracte peu. Wolter estime que, si une plaie large de -4 centimètres 1/2 a tranché le paquet tendineux et les fascia, le bout musculaire ne remonte pas à plus de 2 centimètres. Aussi réussit-on habituellement à réunir les deux bouts divisés, et l'on sait l'importance fonctionnelle du maintien de la mobilité des tendons sur le plan ostéo-fibreux sous-jacent.

Pour la mobilité et le libre jeu des tendons sur la peau, c'est une autre affaire, et il est bien rare de l'observer : Wolter ne cite que le cas

de Mourgue (1), celui de Tillaux (2), celui de Notta (3). La plupart du temps, la cicatrice tendineuse s'unit à la cicatrice cutanée. Cette adhérence, il est vrai, ne gêne point outre mesure les fonctions ; cela tient, suivant Wolter, à l'extrême mobilité de la peau, qui suit tous les mouvements des tendons. — Mais, en somme, les résultats de la suture tendineuse sur le dos de la main sont favorables. En quatre semaines, malgré l'inflammation et la suppuration, Mourgue a réussi à rétablir le libre fonctionnement de l'index et du médius. L'infection de la plaie n'a point empêché un semblable succès de Polaillon (4), non plus que de Kottmann (5), malgré la fracture de deux métacarpiens. — Quant à la suture secondaire, elle fournissait des résultats excellents même avant la période antiseptique : un opéré de Petit (6) avait recouvré l'extension de l'index en moins de vingt jours; Sédillot (7), malgré l'inflammation, avait rendu, dès le sixième jour, la mobilité normale aux extenseurs des quatrième et cinquième doigts; Brochin (8), suturant en pleine suppuration, voyait l'extension, possible dès le cinquième jour, complètement rétablie dès le onzième.

Au niveau du poignet., les sections tendineuses n'offrent pas un aussi favorable pronostic : la présence des coulisses synoviales, qui favorise la rétractilité du bout musculaire, les amples excursions des tendons dans les gaines pendant la flexion forcée, permettent des déplacements d'environ 4 centimètres : aussi la suture est-elle laborieuse ; puis les synovites sont fréquentes qui facilitent les adhérences. Cependant, avec l'antisepsie, une suture correcte, une bonne position, des pansements rares, on arrive parfois, ainsi qu'en témoigne une observation de Wolter, à d'excellents résultats fonctionnels.

La division des tendons extenseurs peut se faire au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes. — Par suite de l'adhérence de ces tendons aux parties sous-jacentes, le bout central ne se rétracte que faiblement et proportionnellement à l'ouverture de la capsule articulaire; même quand l'article est béant, on réussit encore, par une forte extension du doigt, à mettre en contact les deux bouts tendineux. Ces plaies sont donc d'un très "favorable pronostic.

Les tendons extenseurs sont renforcés à la face dorsale des doigts par des expansions fibreuses des lombricaux et des interosseux, et se meuvent librement sous la peau et sur le périoste. Au niveau des articulations interphalangées., les extenseurs font partie intégrante de la capsule articulaire, si bien qu'il est impossible qu'une plaie tendineuse n'ouvre point en même temps l'articulation. Pour leur régulière fonction, il faut

(1) JMouHGUE, Bévue thérap. du Midi, XI, p. 103, février 1857.

(2) Tii.i.AUx, Bull, de la Soc. de chir., X, 1876, p. 788.

(3) NoïTA, liull.de la Soc. dechir.,X, 187G, p. 788.

(4) Poi.AiLLON, Gnz. des /lopilaux, n" 122.

(5) KoïTJiAN.N, Schweizer Coi'respondetizhlatt, VIII, 1878. (G) Petit, Lyon, 180G, p. 320.

(7) Skdillot, Gaz. Iiebd.,], 4, 1853.

(8) BhociuN, Gaz. des liôpilavx, 121, 1869.

RÉSULTATS 1)1^ LA TKNORHUAI'llli:. 375

que ces tendons conservent leur absolue liberté vis-à-vis de la peau et des gaines ostéo-fibrcuses où elles glissent. On comprend que toute adhérence ait un funeste résultat fonctionnel, étant donnée la brièveté de l'excursion des tendons à ce niveau : un demi-centimètre à peine pour le passage de la flexion à l'extension forcée. A la hauteur de la première phalange, les sections tendineuses sont relativement d'un pronostic moins sévère. Les résultais Ihi-rapeutiques s'aggravent quand il existe des lésions concomitantes de l'os sous-jacent,

Segond (1) et Busch (2) ont fait l'histoire d'une variété intéressante de sections tendineuses : ce sont les arrachements sous-cutanés du tendon à la hauteur de son insertion à la phalange unguéale. On observe fréquemment en pareil cas la gêne de l'extension active de la phalangette : un appareil plâtré maintenant le doigt, l'extension continue pendant trois ou quatre semaines est une prescription indispensable.

La section des tendons fléchisseurs au niveau du poignet peut porter sur le groupe superficiel ou sur le groupe profond. Les tendons de ce dernier ont de la tendance à se réunir en une masse cicatricielle qui supprime leurs fonctions, et le pronostic est plus grave. Cependant une suture antiseptique amène parfois la guérison, et Krawsoldt, chez un aliéné qui s'était tranché tous les tendons, les vaisseaux et les nerfs du poignet, a pu rétablir l'intégrité des mouvements actifs et passifs. Ces heureux résultats ne sont point la règle, et Kôlliker n'a obtenu, dans deux cas semblables, qu'un rétablissement partiel des fonctions; Wolter nous dit que la plupart du temps on ne conserve au malade qu'une main impotente.

Les sections des mêmes tendons dans la paume de ta main et au niveau du carpe sont sérieuses : la difficulté de la recherche des deux bouts, le danger des adhérences, entraînent généralement des résultats thérapeutiques peu favorablas. A la hauteur du métacarpien, où les deux tendons digitaux se superposent, le pronostic fonctionnel serait, selon Witzel(3), plus heureux. D'après Wolter, la rétraction du tendon sublime peut atteindre une moyenne de 3 centimètres ; celle du tendon profond, 2 centimètres. — Dans un cas de ce chirurgien, la suture secondaire réussit à merveille, et au bout de quatre semaines, les tendons fonctionnent déjà.

Au niveau des phalanges, la rétraction du bout central est en général médiocre, car les mésotendons attachent les chefs tendineux aux parties sous-jaccntes. Pourtant, d'après Wolter, le retrait peut atteindre un centimètre et demi à deux centimètres au niveau de la première phalange ou de la base de la seconde. Yolkmann a porté sur ces sections un jugement trop pessimiste : il croit la gêne fonctionnelle inévitable, en raison des adhérences des tendons à la gaine, la peau et les os. Mais Wolter

(U SEC.o^D, Ptogrès médical, 3 juillet 1880.

(2) Busch, Ueber dcn Abriss der Strecksehne von der Phalanx des Nagelgliedes. Centralblatt liir C/iintrrjie, 1881, n° 1.

(3) WiTZEL, Ueber Sehnen verletzungen und ihre Behandlung. — Leipzig, 1S8T.