LÉSIONS TRAUMATIQUES DES ARTÈRES

Les plaies des artères sont de deux ordres : tantôt elles succèdent à une intervention chirurgicale, tantôt elles sont accidentelles. Nous avons déjà étudié les premières dans notre chapitre sur l'hémostase opératoire : il ne nous reste qu'à parler des secondes.

A. — Plaies des artères.

1° Hémostase des deux bouts. — § l'^ Règle de la double ligature. — Lier les deux bouts de l'artère blessée est la méthode la plus sûre d'obtenir l'hémostase. Les autres procédés sont, ou des expédients provisoires, ou des moyens d'exception. La compression de l'artère par le doigt ou les appareils compresseurs permet d'attendre un chirurgien et une ligature. Quand il se rencontre des conditions anatomiques favorables, quand un plan osseux sous-jacent offre un appui au tamponnement, on peut chi&onner et pousser dans le foyer traumatique une pièce de gaze iodoformée qui réalise soit une hémostase d'attente, soit une hémostase définitive : dans ce dernier cas, on laisse le premier pansement en place six jours; huit jours si la plaie est aseptique. Lorsque on déplisse et retire la gaze, par tractions douces sous un jet tiède, on trouve le foyer sec et granulant.

§ 2. Procédés d'exception. — Aulieu d'une double ligature, un chirurgien mal aidé, peu outillé pour une délicate recherche des bouts artériels, peut se contenter de les étreindre par deux pinces à forcipressure : il est plus rapide et plus commode, en etFet, de mordre d'un coup le point jaillissant et sa trame ambiante. Cette forcipressure pourra d'ailleurs être provisoire ou permanente. Si c'est une grosse artère, il est plus tranquillisant de substituer aux pinces deux fils à ligature. Si l'artère est de moindre calibre, on laissera les pinces à demeure: scrupuleusement aseptiques, bien

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oinniaillotécs et prises dans les pièces du pansement, garanties contre tout licuil, t'Ilt'S resteront en position jusqu'à oblitération suffisante, soit trentesix à (iii.irunlc-huit iieuros. — Lorsqu'une plaie profonde saigne en nappe, iursqu'iuio liéniorragie dilluse sourd d'une surface trauniatique enllarnmée, le thermocautère peut être avantageux. — Mais toujours il faut repousser le perchlorure de fer. Que de septicémies mortelles commencé(!S ainsi dans l'olficine d'uu pharmacien ! Le coagulum croilteux est un aliment pour les germes et une cause de rétention; et si l'on veut plus tard, dans ce magma bruni, rechercher les bouts artériels, l'entreprise est le plus souvent impossible.

La torsion n'a plus grande valeur pratique, comme procédé d'hémostase chirurgicale. Elle eut quelque vogue à l'ère préantiseptique, et cette vogue se justifiait. Le fil à ligature était alors l'agent de maintes infections : sa purification était chose inconnue, et l'habitude de le cirer n'était point faite pour atténuer la souillure; il y a quelques années de cela, on le voyait parfois passer de la boutonnière septique de l'interne aux mains de l'opérateur. Ou bien encore, quand cette inoculation primitive ne se produisait point, l'infection secondaire se réalisait par cheminement de proche en proche du pus et des sécrétions le long du faisceau de (ils que formaient les chel's non coupés des ligatures principales, maintenus hors de la plaie, et servant ainsi de conducteurs à l'ensemensement septique. Le nœud de fil, corps étranger septique, devenait un agent permanent d'infection (pii durait jusqu'à la séparation du point d'étreinte. La torsion avait ce grand avantage que les tuniques artérielles enroulées constituaient leur propre agent de striction; si une pince propre avait saisi le vaisseau, la cicatrisation avait chance d'évoluer suivant un processus aseptique. C'est là le type idéal de l'oblitération artérielle par des liens empruntés aux tissus organiques ; et l'on pourrait dire que la torsion est une ligature vivante.

2" Technique de la ligature. — Pour réaliser la ligature des deux bouts, il ne faut point craindre les débridements. Avec la bande d'Esmarch, le chirurgien a toutes ses aises et peut s'orienter: c'est affaire d'anatomie et d'habileté. De temps en temps on peut relâcher la compression: le sang jaillit et montre la route. Si des collatéi^ales pissent, on les saisit avec des pinces pour maintenir le champ opératoire sec et net. Grâce à l'antisepsie, la plaie ne sera point aggravée par l'incision, et la sûreté de l'hémostase aura gagné à la ligature des segments artériels blessés. Faut-il lier au catgut ou à la soie antiseptique? Si l'on est sûr de l'asepsie et de la solidité de son catgut, la corde à boyau est recommandable. Quand on n'a pas en son catgut une absolue confiance, mieux vaut la soie aseptique: nous n'employons qu'elle à la clinique de Montpellier, et la voyons toujours enkystée et tolérée.

Le chirurgien ne devra point se contenter de la ligature du bout central : le bout périphérique rétracté dans une séreuse périvasculaire lâche, est parfois introuvable, ne donne point, et on le néglige. C'est une faute : dans ce segment, d'abord exsangue, l'oblitération ne se fera que par un

menu caillot, tardif, petit, peu stable ; et, si la réunion des tissus n'est pas suffisante quand les collatérales dilatées ramèneront la circulation de suppléance, cette barrière fragile ne résistera point, et l'on aura une de ces hémorragies secondaires si fréquentes avant l'ère antiseptique.

3° Effets de la ligature. — Les anciens chirurgiens ne s'occupaient que des conditions mécaniques de l'hémorragie secondaire; l'étude anatomique des collatérales voisines du point de ligature était leur préoccupation dominante. Nous n'avons plus guère ce souci : pourvu que notre plaie soit aseptique, notre cicatrice artérielle sera solide. Le processus cicatriciel est tout autre qu'au temps où Jones expérimentait et où Manec écrivait. Le tissu artériel rentre dans la loi commune des cicatrisations aseptiques: à la réunion secondaire pleine de périls hémorragiques nous avons substitué la réunion par première intention, gage d'une hémostase stable. Et nous avons contribué, avec Senn (1), avec Warren CoUins (2), avec Ballance et Edmunds (3), à l'étude de ce processus, inconnu de la chirurgie préantiseptique (4).

§ ^«^ RÉSULTATS DE LA STRICTION DU FIL SUR LA PAROI. — ^ Le premier effet de la striction du fil sur la paroi, c'est la section des tuniques moyenne et interne de l'artère : ainsi se crée, à travers l'adventice résistante, un véritable avivement, condition initiale de toute adhésion tissulaire. En même temps le fil produit un affrontement parfait des lèvres de cette plaie : et cela suivant un mécanisme bien décrit par Gayet. Sur un tube ordinaire, sur une artère vide de cadavre, une anse nouée circulairement rassemble les parois au niveau du point d'étreinte, et les ramasse en plis « tuyautés » s'étendant plus ou moins loin. Mais l'artère vivante ne se comporte pas de même : l'ondée sanguine empêche ce plissement pariétal; battant contre le point ligaturé, elle maintient dans le cul-de-sac artériel le plein calibre vasculaire ; elle fait donc effort excentrique contre les tuniques, force l'adventice à se recourber vers l'axe, sans plis, et en se rapprochant des formes d'un fond hémisphérique ; les membranes internes coupées suivent le mouvement et tendent à s'accoler en dôme, suivant des lignes d'affrontement simples.

§ 2. RÉUNION PARIÉTALE PAR PREMIÈRE INTENTION. — Étant donuéc UUC

plaie mise en des conditions aussi favorables d'avivement et de coaptation, il était logique de supposer a priori que, sous le couvert de l'asepsie, la réparation cicatricielle des parois devait évoluer avec une absolue simplicité. Et, de fait, quelques-unes de nos pièces nous montrent des exemples de pareilles cicatrisations où l'oblitération vasculaire se réalise avec son maximum de rapidité, etoùle processus se limite à un travail d'adhésion

fl) Senn, Transactions of Amwican Swgical Association, vol. IJ, 1884. {1) WAiiitEN CuLLiNs, De la réparation des artères après ligature [Archives roumaines de médecine et de chirurgie, janvier 1888).

(3) CiiAHLES Ballance et Walter Edmunds, A treatise on the ligalion of the great arteries in continuilg wilh observations on the nature, progress and ireatment of aneurisrn. Londoii, 1891.

(4) Fougue et Bothézat, Contribution à la chirurgie des artères {Archives de médecine expérimentale, 1" juillet 18!)4).

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pariétale. Ce sont des cas remarquables par l'absence de caillot de ({uelque importance. Les phénomènes réactionnels sont réduits à leur plus simple expression. Le tissu cellulaire ambiant, irrité par la dénudation vasculairc et la pose du lil, manifeste avec une plus ou moins vive intensité : une virole inflammatoire se forme qui inclut le segment ligaturé. Cette gangue conjonctive, dont la formation commence quelques heures après la ligature, a pour effet d'envelopper le segment artériel étreint, peut-être aussi de soutenir la paroi affaiblie par la rupture des tuniques internes et sollicitée par la rétraction de son élasticité propre. En même temps — et dès le troisième ou quatrième jour, ce travail d'inclusion est généralement terminé — le fil peu à peu noyé dans la prolifération conjonctive se cache au centre de ce nodus inflammatoire : les deux culs-de-sac de l'adventice, tangents l'un à l'autre de chaque côté du fil, tendent à adhérer, et cela renforce d'autant la résistance pariétale. Ce dernier détail s'observe surtout sur une artère liée dans la continuité ; il est moins évident dans le cas d'une ligature portant sur un bout artériel, parce qu'il n'y a plus alors maintien du calibre vasculaire au-dessous du point d'étreinte.

C'était la doctrine classique, à l'ère préantiseptique, que de croire la partie de l'adventice embrassée par le nœud, condamnée à se mortifier et à s'éliminer avec le fil — « comme une eschare », — disait Gayet. Et, en effet, dans les cas les plus favorables, on voyait, au fond de la petite plaie bourgeonnante qui laissait passage aux chefs non coupés des fils, le sillon inflammatoire secreuserpeu àpeu sur l'adventice jusqu'à ce qu'enfin, sous une légère traction ou spontanément, l'anse tombait en entraînant son j)oint d'étreinte. L'asepsie a changé cela : le fil est toléré ; la tunique externe ne se sphacèle plus ; elle est, comme le démontrent toutes nos préparations, le siège d'une prolifération active, renforcée des néoformations conjonctives avoisinantes. La tunique externe et la tunique moyenne, dont les couches externes échappent souvent à la rupture et sont prises dans le fil, bien loin d'être frappées de mort, ont, au contraire, dans le processus aseptique de la cicatrisation artérielle, un rôle d'activité réparatrice dominante. C'est d'elles que proviennent les capillaires dont la néoformation sera si intense dans les cas compliqués de caillots importants.

§ 3. EiXKYSTEMENT ET RÉSORPTION DES FILS. — Aux premières phases, et jusqu'àl'heure oùl'adhésion des tuniques a acquis une fermeté suffisante, c'est le fil seul qui résiste à la poussée de l'onde sanguine et répond de la clôture artérielle. Dans cette action de soutien, le nœud est renforcé par la néoformation conjonctive que nous avons vue commencer précocement et constituer une gangue protectrice autour du segment ligaturé. La réunion pariétale aseptique une fois effectuée et solide, le fil cesse d'être utile : c'est un corps étranger que les tissus devront tolérer ou résorber.

Théoriquement, il paraît donc logique de choisir, pour cette action temporaire, un fil capable de disparaître après ces délais : la résorption est évidemment, au point de vue de l'asepsie ultérieure, plus sûre que l'enkystement, l'expérience chirurgicale nous ayant appris les infections

tardives issues de fils dont l'asepsie n'était point absolue et dans les brins desquels restaient des spores non atteintes. De là, la proposition d'employer à la ligature artérielle un matériel résorbable : le catgut en est le type préférable, le seul dont il soit intéressant de discuter laA^aleur pratique ; letendon dekangouroo, les fils de péritoine, les lanières d'aorte de bœuf ne sont point utilisés dans nos cliniques.

Le choix du catgut, matériel emprunté à des tissus animaux, s'appuie d'un autre avantage théorique que Lister invoquait dès 1869. « En appliquant à une artère, disait-il, un lien de tissu animal, nous l'entourons virtuellement d'un anneau de substance vivante, et nous consolidons le vaisseau à l'endroit de son obstruction. » Mais le boyau de chat ou de mouton ne jouit pas de la propriété de résurrection ; et, si quelque chose en lui peut survivre, ce sont seulement les formes résistantes'des microbes de l'intestin, origine possible d'infections. Championnière (1) a défendu le même emploi, mais l'a justifié par de meilleures raisons. « J'emploie une pratique qui n'est peut-être pas originale, mais dont je me trouve très bien : je passe toujours deux fils de catgut ; si l'un venait à casser, je n'aurais pas à en passer de nouveau ; s'il ne casse pas, je lie le second audessus du premier. Loin de craindre de trop grosses masses de catgut, je suis convaincu que ces fils, s'inflltrant d'éléments jeunes, forment une sorte de squelette pour les formations nouvelles, un véritable étai pour la paroi artérielle. »

Tel est, en effet, le mécanisme de résorption des fils. Par les interstices se fait l'invasion des leucocytes et surtoutdes cellules du tissu conjonctif; l'attaque phagocytaire est ainsi portée en pleine épaisseur. Ballance et Edmunds ont suivi et figuré cette corrosion du catgut à ses différents stades. Or, il est incontestable qu'avec ses fissures multiples, surtout sa trame imbibée et vite ramollie, le catgut est plus aisément pénétrable aux éléments cellulaires que le fil de soie ; il est admissible aussi que sa substance organique leur fournit des matériaux nutritifs, ou, tout au moins, leur donne une besogne de phagocytose plus facile que celle qui doit s'exercer sur les brins coriaces et tenaces de la soie tressée. Malheureusement, le catgut a les défauts de ses qualités : son aseptisation est délicate, ce qui balance le risque très rare d'infection tardive par un fil de soie non résorbé, sa ténacité est variable, en raison même des procédés de stérilisation ; partant, les délais de son absorption sont inégaux.

Certes, l'hypothèse est peu probable d'un nœud de catgut assez précocement résorbé pour que sa chute devance l'organisation d'une cicatrice pariétale capable de résister à l'ondée sanguine. Cependant, on ne peut expliquer que par une résorption trop rapide certaines observations chirurgicales qui montrent, après une ligature au catgut d'une grosse artère dans la continuité, le vaisseau resté perméable et sa lumière conservée sous la forme d'un diaphragme d'o[)ti(^ue : ce péril exceptionnel dans une

(1) Championniiciœ, Bulletin de hi Sociéfc de dth'urr/ie, 4 jonvier 1888.

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plaie aseptique devient une éventualité redoutable si l'infection n'a pu êtreévitée. Aussi 'e 11! de suie est-il employé parla niajorit(''desehirurgiens, si le vaisseau est gi'oset l'asepsie parfaite.

ij 4. RÔLE DU CAILLOT. — A l'ère préantiseptique, le caillot avait son utilité. Rncore ne s'agissail-il point, comme le croyaient les anciens, du caillot lui-même, incapable de vivre et de s'organisoi-, mais plus exactement de la néoformation conjonctive qui se substitue à lui. Quand le fil, point originel de l'infection, tombait, il arrivait fiéquemment qu'il ne se Ixirnait pas à entraîner la portion étreinte de l'adventice, et qu'avec lui s'éliminait tout le fond du cul-de-sac artériel, frappé d'une artérite gangreneuse septique. Dès lors, cette « culasse » d'obturation venant à manquer, le malade n'était sauvé de l'hémorragie secondaire que par les adhérences du caillot aux parois. Barrière fragile, d'ailleurs, que ces caillots morbides des ligatures septiques : trop souvent le coagulum s'infectait, les microorganismes poussant à merveille dans ce milieu de cellules mortes, favorable culture; il subissait une fonte putride qui débutait à son extrémité juxta-ligaturale, et les garanties contre l'hémorragie secondaire se mesuraient alors à la masse du caillot.

De là l'utilité de coagula volumineux et adhérents ; de là — comme conséquence pratique de médecine opératoire — le précepte classique de placer la ligature loin de toute collatérale importante et les longues dissertations que suscitaient, à ce sujet, les variantes anatomiques : telles, par exemple, les anomalies d'origine de la fémorale profonde qui créaient aux auteurs de si perplexes embarras pour préciser le lieu d'élection de la ligature de la crurale dans le triangle de Scarpa ! L'éloignement du premier affluent collatéral est, en effet, une condition mécanique de stase, favorable à la formation du thrombus rouge : il se crée alors, dans le bout artériel ligaturé, un cul-de sac à circulation stagnante, dont le fond peut être assez éloigné des voies de dérivation pour que le sang cesse de se renouveler dans sa cavité. C'est, en efTet, une véritable impasse; comme l'a écrit Gayet : « Le sang qui s'y trouve ne peut s'écouler sans rebrousser chemin et, par conséquent, sans se heurter à la colonne sanguine qui tend à pénétrer sous l'influence des impulsions systoliques : de ce conflit résulte, ou un arrêt total, ou tout au moins un ralentissement notable dans le mouvement. »

L'asepsie a changé cela. Le caillot est déchu de son rôle hémostatique, sur la valeur duquel Pouteau se montrait sceptique dès le siècle dernier : if Je soutiens, disait-il, que ce n'est qu'un secours de plus et dont la nature sait souvent se passer. » Comme l'avait déjà établi Gayet en 1858, dans le cas de réunion par première intention, le caillot ne présente aucune utilité. L'exemple de la sous-clavière n'était-il point là pour rassurer les cliniciens : « Cette artère, nous dit Gayet, est semée de collatérales volumineuses ; or ces artères émergentes empêchent le plus souvent la formation de caillots volumineux dans le vaisseau principal, lorsqu'on vient à le lier ; malgré cela, nous n'avons pas remarqué que les hémorragies fussent plus fréquentes qu'à la carotide primitive qui est dé- FoRGLE et Reclus. 25

pourvue de collatérales. » Farabeuf (1) cite le cas d'une carotide externe « bien oblitérée et sans caillot appréciable ; la ligature avait porté à l'origine même du vaisseau, très près de la thyroïdienne supérieure et de la carotide interne ». Mais tel est encore l'empire du dogme classique qu'il ajoute : « Je me reprocherais d'avoir cité la possibilité de réussir en liant près d'une collatérale si je ne répétais ici une fois encore qu'il faut à tout prix s'efforcer d'éviter cette pratique et tâcher de réunir les deux facteurs de l'oblitération : le caillot et la cicatrice. »

Dans les conditions de la ligature aseptique, nous avons le droit de nous affranchir de cette formule. Non, le caillot n'est point un élément favorable ni surtout une condition obligée de l'oblitération artérielle. C'est une complication; c'est un véritable hématome intra-vasculaire qui gêne ici, comme il lui fait partout obstacle, la réunion immédiate des parois; qui constitue un matériel mort à résorber ; qui, partant, nécessite la mise en œuvre d'un processus inflammatoire plus ou moins actif, et qui représente un milieu de culture favorable aux microorganismes que le fil pourrait apporter.

Ce n'est pas au début qu'il peut être utile, puisque à cette période la ligature soutient le fond du cul-de-sac artériel ; ce n'est point plus tard qu'il peut servir, puisque, dans les cas où il ne vient pas compliquer le travail, nous pouvons compter sur l'adhésion cicatricielle ferme des tuniques dès le dixième jour, en moyenne. Soutien mécanique du fil durantles premiers jours; puis réunion par première intention, cicatrice simple, rapide et parfaite des parois que le nœud affronte couche à couche : voilà, dans la ligature aseptique, les deux moyens normaux et suffisants de l'hémostase. La présence du caillot ne peut que troubler la simplicité de ce processus et en relarder les délais; c'est une inutilité, donc un inconvénient. Et, sans pousser la réaction contre la doctrine classique jusqu'à prescrire de porter le fil tout près d'une collatérale pour éviter la formation d'un caillot volumineux, nous concluons que le chirurgien n'a plus à craindre, pour la ligature, ce voisinage et peut se désintéresser de cette condition anatomique qui jadis tenait une place importante dans les traités de médecine opératoire.

B. — Ruptures sous-cutanées des artères et sections incomplètes.

1° Ruptures sous-cutanées. — Une plaie d'artère peut-être souscutanée : à la suite, par exemple, de tentatives de réduction de luxation d'épaule chez les athéromateux, on a vu l'axillaire se déchirer. Il faut aussitôt jeter le doigt sur la sous-clavière et la comprimer sur la première côte : cette compression, qu'on pourrait prolonger pendant douze heures, vingt-quatre heures, quarante-huit heures, avec des relais d'aides ou le secours de compresseurs, aura l'avantage de diminuer l'épanchement sanguin, peut-être même d'amener la cicatrisation de la plaie arté-

(1) Farabelf, précis de manuel opératoire. Ligature de l'artère, p. 21, 1889.