C. — Quelques conditions particulières de l'hémostase

1" Hémostase provisoire. — Dans les plaies artérielles des membres, l'hémostase provisoire s'improvise aisément : une cravate, un mouchoir, une corde sont noués à la racine du membre; un bâton, une clef, un sabrebaïonnette tordent en garrot ce lien constricteur. « J'ai vu souvent, dit John Liddell, de vieux soldats arrêter de cette façon l'hémorragie de leurs camarades. » Le tourniquet de Wolker, recommandé par Esmarch, a l'avantage d'éviter la compression circonférentielle totale du membre, et de mieux limiter son action : deux baguettes sont accouplées par deux liens en une sorte de pince à mors parallèles, qu'il suffit de serrer perpendiculairement à la direction de l'artère principale du membre. Ces moyens extemporanés n'exigent point l'exacte notion du trajet artériel, indispensable à l'application d'une pelote ou du coussinet d'un tourniquet à vis : dans l'instruction des brancardiers, nous nous en tenons à ces procédés simples et suffisants.

2° Plaies artérielles de la paume et de la plante. — Aux plaies de la main, de l'avant-bras, de la plante, la blessure des artères est plus grave, et les hémorragies sont difficilement coercibles. Il s'en faut que toujours on puisse reconnaître d'emblée si la blessure est artérielle : souvent le sang vient du fond d'une plaie étroite dont les bords contigus brisent le j et, qui sort en nappe d'une fente presque linéaire. En pareil cas, on tiendra compte du siège de la plaie, de la couleur du sang, de l'effet de la compression des artères de l'avant-bras. — Qu'un premier pansement au perchlorure de fer soit venu voiler tous les détails anatomiques sous uncoagulum adhérent, ou qu'une compression provisoire ait amené l'arrêt de l'hémorragie, la difficulté s'accroît. On enlève ce pansement: le sang ne se montre point : doit-on être rassuré? Non, car le lendemain l'hémorragie peut se reproduire, hémorragie à répétition, « qui reparaît encore, reparaît toujours, quoique la plaie soit en pleine voie de cicatrisation, et alors même qu'elle est réduite à quelques bourgeons charnus seulement ».

Dans les plaies de la paume et du poignet, on peut comprimer les artères de l'avant-bras en profitant de leur situation superficielle et du plan osseux sous-jacent: deux moitiés d'un bouchon, fendu dans le sens de sa longueur, sont appliquées sur la peau parleur convexité, parallèlement à l'artère, et serrées par quelques tours débande. C'est un expédient utile; mais la ligature des deux bouts peut seule assurer l'hémostase délinitive, à la paume comme à la plante. Malheureusement elle est parfois très difficile : on peut, avec la bande d'Esmarch, faire des débride-

QUELQUES CAS l'ARTICULIERS DE l'iIÉMOSTASE. 389

ments de découN-orte, mais il faut savoir se borner, en raison des organes importants, des gaines et des troncs nerveux ; si les bouts sont introuvables, on a la ressource du tamponnement à la gaze iodoformée, ou de la forcipressure des points saignant dans la profondeur.

Une autre pratique « assez brillante au premier abord pour séduire les jeunes praticiens, mais qui est mauvaise et contre laquelle il importe de les prémunir », c'est de lier, pour une hémorragie de la paume ou de la plante, les artères de l'avant-bras ou de la jambe et l'artère humérale pour une hémorragie de l'avant-bras : cela ne donne jamais qu'une hémostase brève et insuflisante, la circulation se rétablissant vite par les collatérales. Si l'on voulait appliquer la méthode d'Anel aux hémorragies de la paume de la main, il faudrait placer très haut le fil à ligature. Dubreuil nous a souvent indiqué ce point précis : c'est exactement audessus de l'origine de l'humérale profonde qu'on doit lier l'huméralepour arrêter l'hémorragie palmaire. A l'amphithéâtre, avec des injections colorées, nous l'avons maintes fois vérifié. Il est moins dangereux pour la circulation du membre de faire la recherche des deux bouts.

Cette question des blessures artérielles de la paume de la main était autrefois une des plus délicates de la chirurgie ; maintenant elle a beaucoup perdu de sa gravité et de son intérêt, car les moyens les plus simples arrêtent l'hémorragie : il suffît de tamponner la plaie avec une substance antiseptique, la gaze iodoformée, la tarlatane imbibée de notre pommade ; on exerce avec des lames d'ouate une compression méthodique et régulière qui va de l'extrémité du membre vers sa racine, on suspend le bras dans la position verticale pour atténuer l'impulsion sanguine, et l'hémostase est assurée. Les hémorragies anciennes, qui in(iuiétaient nos maîtres et tuaient tant de blessés à la paume de la main, étaient des hémorragies secondaires d'origine septique.

3" Blessures de l'aisselle. — Pour les blessures de l'artère axillaire, un chirurgien peut être tenté de jeter d'emblée un fil sur la sous-clavière en dehors des scalènes : c'est une opération bien réglée et séduisante. Or les statistiques de guerre, datant toutes de l'époque préantiseptique, ne lui sont pas favorables : Otis ne relève que relève que 3 cas heureux sur 16 opérations ; en 1870, les Allemands obtinrent 5 succès contre 17 échecs, tandis que la ligature del'axillaire leur donna 3 guérisons contre 4 morts. Rechercher et lier les deux bouts, c'est encore et toujours le précepte obligé. Souvent ils sont très distants : ils s'étaient écartés de 6 centimètres dans un cas de Poncet. La compression de la sous-clavière peut suffire à réaliser l'ischémie opératoire. Il serait peut-être mieux de suivre la sage pratique préconisée parDolbeau, Gross et Nélaton fils: découvrir la sousclavière, la soulever sur un catgut de façon à arrêter le cours du sang, puis inciser couche par couche la paroi intérieure de l'aisselle, et aller à la recherche des bouts axillaires. Ces derniers une fois liés, on lâcherait la compression de la sous-clavière. S'ils étaient introuvables, on lierait ce dernier vaisseau.

4° Plaies du cou. —Au cou on a parfois à réaliser les plus émouvantes

hémostases. Quand une carotide ou une vertébrale donnent, il s'agit d'aller vite : si le chirurgien n'est point sur les lieux ou s'il ne s'y trouve un aide de sang-froid, le blessé est perdu. Le général Arrighi, plus tard duc de Padoue, fut atteint, à Saint-Jean-d'Acre, d'une balle au cou : la carotide droite fut blessée, et l'hémorragie très abondante : il serait mort surle-chanp si un soldat n'avait eu la présence d'esprit d'arrêter le flot en introduisant les deux index dans la plaie et en les y maintenant jusqu'à l'arrivée de Larrey, qui lia l'artère avec succès. Jeter immédiatement la main sur les carotides primitives, et les comprimer contre le plan vertébral, pendant qu'en toute hâte d'autrespréparent une ligature, voilàlesalut.

L'intervention est très embarrassante dans les plaies de la région inférieure du cou, au niveau du point où s'entre-croisent la carotide primitive, la vertébrale et la thyroïdienne inférieure. Quel vaisseau lier? La carotide primitive ? Ce peut être insuffisant si la vertébrale ou la thyroïdienne sont blessées aussi ; du reste, le sang reviendrait par le segment supérieur. Il faut saisir les deux bouts dans la plaie, à quelque profondeur qu'on ait à s'enfoncer. Le tamponnement à la gazeiodoformée, dans l'hypothèse l'une blessure de la vertébrale ou de la thj^roïdienne inférieure, est un expédient utilisable : Kuster le recommande fort en pareil cas.

C'est pour les plaies des carotides ou de leurs branches que le précepte de la ligature des deux bouts trouve son indication la plus formelle, en raison des abondantes anastomoses de ces vaisseaux entre eux. Mais la pratique n'en est point toujours commode. Voici, par exemple, une plaie de la région carotidienne ou sous-angulaire : elle est profonde, étroite ; les débridements y sont malaisés et périlleux. Quelle est la carotide blessée? est-ce l'externe? est-ce l'interne ? Or le temps presse: la vie fuit avec le sang. Lier le tronc commun, la carotide primitive, n'est pas une solution décisive : si la plaie porte sur la carotide externe, le sang va revenir par la carotide interne. De plus, la ligature de la carotide primitive est une périlleuse intervention. En 1867, Pilz (1), analysant 600 cas, a indiqué une mortalité de 53 p. 100, qui s'élève même à6ip. 100 pour les ligatures dans les hémorragies. Les troubles cérébraux sont fréquents et souvent mortels : il les note dans la proportion de 32 p. 100, et 56 p. 100 des malades succombèrent, Friedlaender (2) donne une moyenne de fréquence de 19 p. 100, et ces accidents sont mortels 68 fois sur 100.

Donc, comme dit Farabeuf, « il n'est pas permis de substituer la facile mais dangereuse ligature de la carotide primitive à la ligature innocente mais difficile de la carotide externe ». Wyeth estime que la première de ces opérations a tué cent malades que la seconde eût sauvés. Assurément; mais l'embarras est qu'on ignore trop souvent quelle est la carotide blessée. Dans le doute, et quand le chirurgien ne peut absolument pas lier les deux bouts dans la plaie, quand la compression est insuffisante, la conduite sage, celle qu'ont recommandée Tillaux, Richet, est de

(0 Pilz, Arc/i. fiir Iclin. Chir., IX, l,sr,7.

(2) Fp.ikdlaendek, Disserl. inaug. de Breslau, lS8i.

ANKVHVSMKS AHTKItlHI.S. .'iOI

découvrir lu carotide primitive au niveau de la bifurcatiou, et de lier d'abord la carotide externe, puis, si rhémorragie ne présente aucune diminution, la carotide interne. Encore, si c'est l'interne qui est blessée, u'ultcndra-t-on ([u'un résultat douteux de cette double ligatui-e.

ANÉVRYSMES ARTÉRIELS EXTERNES,

La chirurgie des anévrysmes s'était tenue jusqu'ici en dehors du courant opératoire contemporain; et, comme au temps de l'infection purulente, les procédés « de douceur » avaient conservé la plus large place. En [tleine ère antiseptique, ne parlait-on pas sans cesse delà compression de Reid, des injections coagulantes, de l'introduction de corps étrangers dans le sac ?à la suite de Ciniselli, n'a-t-on point eu recours aux aiguilles électriques ? — Mais un vent de réforme a soufflé sur toute cette chirurgie « évasive », et une salutaire réaction s'est faite en faveur des méthodes sanglantes.

A. — Méthodes non sanglantes de traitement.

Un point est acquis, et la thérapeutique des anévrysmes externes nous parait définitivement débarrassée d'une foule de procédés autrefois en honneur: les réfrigérants, la malaxation du sac, la galvanopuncture, la compression directe de la tumeur, les injections coagulantes elles-mêmes dont la description occupe plus de cinquante pages dans le magnifique Traité de Broca ; on accepte encore ces dernières pour les anévrysmes de lapédieuse. Panas et Denucé nous citent deux guérisons. Mais nous préférerions, pour la cure de ces petits anévrysmes du pied, du front, des régions occipitales et temporales, l'extirpation entre deux ligatures, manœuvre plus rapide et moins aléatoire.

1° Flexion forcée. — Reste un certain nombre de méthodes qui ont joui d'une longue vogue. Et d'abord la flexion forcée, maintenant bien compromise, en dépit des espérances qui saluèrent son apparition. Dès que Maunoir et Hart eurent, en 1857, publié leur première tentative et leur premier succès, le nouveau procédé, d'une application facile et simple, fut accueilli par nos chirurgiens les plus compétents ; mais, lorsque les observations se furent multipliées on dut reconnaître que la flexion n'est pas sans inconvénients, et beaucoup en rabattre de l'enthousiasme des débuis. En premier lieu, elle est très douloureuse. Lawson (1) a fait sur lui-même et sur des gens bien portants des expériences de flexion forcée de la jambe : personne ne put les supporter une heure. Nous-même les avons essayées chez des soldats vigoureux : elles n'ont pas été tolérées

(l) Lawsox, Med. Times, 15 novembre 1867, p. 535.

plus d'une demi-heure. A leur suite, l'article est parfois enraidi, d'une gêne passagère presque toujours ; mais, dans une observation de Toledano, le malade est resté impotent, sans être guéri de son anévrysme.

Au reste, cette méthode est d'application restreinte : on ne saurait y avoir recours à la racine du membre supérieur ; au membre inférieur, à l'aine, dans l'hypothèse d'un anévrysme fémoral, la flexion forcée de la cuisse sur l'abdomen réaliserait la compression directe, c'est-à-dire la pire des compressions : aussi est-elle contre-indiquée, et, sur 52 de ces anévrysmes colligés par Delbet, la flexion forcée n'a été employée qu'une fois avec un résultat douteux. — C'est pour les tumeurs du creux poplité et du pli du coude qu'on l'utilise d'ordinaire : sur 45 des premières ainsi traitées, Delbet, dans ses relevés, accuse 16guérisons : mais, 7 fois, la flexion a été associée à d'autres modes de compression, et, sur les 29 échecs, on compte 3 ruptures du sac, une menace de suppuration de la poche et une impotence persistante du membre. La statistique de Barwell (1) est plus favorable ; sur un ensemble de 91 faits, il trouve 42 succès et 49 insuccès.

Mais ces victoires sont parfois chèrement payées, et, nous dit Delbet, « la flexion guérit moins souvent que la compression digitale ; elle guérit moins vite, ainsi que l'avait déjà montré Fischer ; elle donne plus d'accidents ; elle expose tout spécialement à la rupture du sac et aux raideurs articulaires. Il n'y aurait donc aucune raison de l'employer, si elle ne présentait des avantages incontestables : elle est facile à appliquer, et ne nécessite pas la présence constante d'aides instruits ». Certains anévrysmes ne doivent pas être soumis à la flexion, même à une seule et brève séance d'essai: ce sont, au creux poplité ou au pli de la saignée, les sacs à parois minces, à volume considérable et à croissance rapide; car, le plus souvent, la flexion forcée réalise avant tout une compression directe, fort dangereuse sur les poches peu résistantes. Cela est surtout vrai pour les anévrysmes supérieurs ou inférieurs de ces deux régions. Aussi n'aurait-on recours à la méthode que pour les anévrysmes de petit volume et siégeant vers la partie moyenne du creux poplité ; encore faudrait-il que la poche à parois denses naquît de la paroi postérieure de l'artère et se développât surtout en arrière ; de plus, que le porteur de l'anévrysme fût d'âge moyen, patient, bien disposé et sans antécédents rhumatismaux ou goutteux.

Quand un anévrysme du creux poplité ou du pli du coude réalise ces conditions, voici comment on pratique la flexion forcée : il faut d'abord s'assurer si cette attitude suspend les battements dans la poche anévrysmale ; car, dans le cas contraire, il serait inutile de recourir à cette méthode. La flexion ne sera point, d'emblée, portée à son maximum : on commencera, suivant le conseil de Barwell, par une flexion moyenne ; et, pour l'obtenir et la maintenir, Maunoir se servait d'un drap placé en écharpe sur l'épaule opposée à la jambe malade : le patient se promenait à l'aide

(I) RicnAïuj Bahwell, Anévrysmes, Encyclopédie intcrnalionale de chirurgie, t. III, p. 5!JI.

A.NKVHVSMKS : THAITKMENT .NON SANGLANT. 393

de béquilles. Si)encii faisait usage d'une pautoulhi dont le talon était, à voiuiilé, lapproclié de lu fesse par une courroie bouclée à une ceinture pelvienne ; il serait aisi'; d'établir sur ce modèle un bandage de flexion graduée ; d'ailleurs, une simple bunde roub'o peut contenir les deux segments infléchis.

2" Compression élastique. — La compression élastique a été appliquée pour la première fois au traitement des anévrysmes, le 10 septembre 1875, par Walter Ueid, à l'hôpital de la Marine de Plymouth : elle a eu dix ans de vogue, mais nous assistons à sa décadence. La technique en est d'une extrême simplicité : on déroule la bande d'Esmarch de l'extrémité du membre au niveau de l'anévrysme qu'on laisse à découvert ou qu'on entoure d'ouate en passant, sur elle et sans serrer, la bande dont on reprend ensuite l'application exacte. D'autres préfèrent en employer deux, l'une arrêtée en deçà, l'autre continuant au delà de l'anévrysme : c'est plus sûr. La bande est menée jusqu'à la racine du membre, où l'on interrompt la circulation par une striction énergique au moyen du tube en caoutchouc : cette première séance d' « ischémie totale » ne doit pas dépasser une heure. La douleur éprouvée par le malade est le plus souvent très vive, et on ne peut guère infliger au patient la compression entière qu'en employant des narcotiques, une injection morphinée, voire même l'anesthésie chloroformique.

Co n'est là qu'un premier temps. Après l'enlèvement des deux bandes, que l'anévrysme soit ou non solidifié, on doit commencer la compression digitale avant même que le tube constricteur soit relâché. Sous la bande élastique, des caillots mous et friables se sont déposés, que l'ondée sanguine, par une brusque irruption dans le sac, pourrait désagréger en embolies migratrices, capables de provoquer la gangrène. Delbet rapporte trois observations où la guérison a été obtenue en trois heures : une heure de bande, deux heures de compression indirecte; dans un autre fait, l'anévrysme était solidifié après quatre heures; dans un autre, après cinq. Mais ces cas sont exceptionnels: le plus souvent, quand on retire la bande, l'anévrysme est encore mou, et la solidification totale demande une compression indirecte qui peut aller de trente minutes à quarante-huit heures. N'est-il point logique dès lors d'attribuer à la compression indirecte le mérite de la guérison? d'autant que la statistique de Fischer fournit des exemples où la simple compression digitale a oblitéré le sac une fois en une heure et demie, sept fois entre la deuxième et la sixième heure !

Un premier défaut de la compresison élastique est de ne point s'appliquer aux anévrysmes de la racine et des extrémités des membres: L. -H. Petit, R. Barwell, Delbet, s'accordent à reconnaître que ce siège la contre-indique. On ne peut, en efTet, appliquer la seconde bande au-dessus de la poche, il faut se contenter de comprimer d'une manière indirecte le tronc supérieur: iliaque externe ou sous-clavière. Dans ces conditions, « il est douteux, dit Barwell, que la bande périphérique ait aucun effet sur l'anévrysme ^'. Aux extrémités, la bande ne ferait que de la compression directe et de la mauvaise besogne. Panas l'a inutilement essayée dans un

anévrysme de la pédieuse, et Desprès, qui l'employa chez son malade atteint d'anévrysme de la main, dut en cesser l'application.

Une deuxième objection est la souffrance qu'elle provoque, souffrance qui nécessite l'anesthésie. Et puis, et surtout, ce refoulement du sang, cette « auto-transfusion » qui crée une pléthore aiguë, une surcharge sanguine dangereuse pour les malades à cœur graisseux, peut causer des accidents graves. Ainsi est mort le malade de Weir (1) à qui on infligea la bande classique une première fois pendant quatre heures, une seconde fois pendant six heures. Un malade de Clutton, traité pour un anévrysme inguinal par la méthode de Reid, s'éteint, deux mois et demi après, de la rupture d'un anévrysme aortique ; un malade de Wagstaffe succombe dans les mêmes conditions quatre mois après le traitement.

La gangrène a été plus souvent observée qu'à la suite des autres procédés : Delbet, dans une statistique qui porte sur 73 anévrysmes poplités traités par la compression élastique, compte 4 sphacèles, dont 3 ont nécessité l'amputation du membre, tandis qu'on en relève 3 seulement sur 144 anévrysmes de même siège traités par les autres méthodes de compression. Donc, « en laissant de côté les cas légers de sphacèle qui n'ont réclamé aucune intervention, on trouve que, jusqu'à présent, la méthode de Reid a donné 4,10 p. 100 de gangrènes, tandis que les autres procédés de compression n'en ont donné que 2,08 : c'est une différence de plus de moitié ».

Ce n'est pas tout. Cette méthode, lorsqu'elle échoue, ne laisse pas les choses en l'état, et le traitement sanglant qu'on est forcé d'instituer provoque plus facilement la gangrène. La compression élastique totale semble, en effet, prédisposer le membre à la mortification. Dans la statistique de Delbet, « 52 anévrysmes ont été traités par la ligature, après échec de la compression digitale ou instrumentale : la gangrène s'est montrée cinq fois, soit dans 9,60 p. 100 des cas; 20 anévrysmes ont été traités par la ligature, après échec de la méthode de Reid : 3 se sont terminés par la gangrène, c'est-à-dire 15 p. 100 ». Et le raisonnement est ici d'accord avec la statistique : ce n'est point impunément que toute irrigation sanguine est supprimée dans un membre ; les vaisseaux qui, après la ligature, sont appelés à rétablir la circulation collatérale peuvent s'oblitérer; et le péril est d'autant plus grand qu'on a affaire à des athéromateux.

Et il ne faut pas négliger cette considération, car l'échec de la compression élastique est fréquent : même avec l'adjonction de la compression digitale, peut-être la seule efficace, elle ne donne pas une guérison sur deux, proportion très différente de celle qu'on nous annonçait lors de l'apparition de la méthode. Waquet (2) nous parlait alors de 0 succès sur 8 anévrysmes traités; l'année suivante, Petit (3) enregistrait encore 10 guérisons sur 15 cas; en 1879, Gersuny (4) citait 24 faits avec 14 guérisons;

(1) WEin, Sew-Yci-k med. Jov.rn., 1880, t. I,p. G3T.

(2) Waquet, Thèse de Paris, 1877, n« 378.

(3J Petit, Bulletin çjénâral de thcrapeiiliqae, 1878, p. 458. (4'j Gersuiny, Arch. fUr klin. Chir., 1879, XXIV.

ANKVRYSMF.S : TltAITKMKNT N0\ SANGLANT. 39.")

mais Stimson (1) n'en Irouvait plus on 1H81 que 32 sur 02 observations ; Peurco Gûuid (2), en 1882, X» sur 70, et Delltrl, en 188i), 40 sur 83, ce qui réduit les succès à -48 p. 100 environ. (Jr, prises en bloc, « toutes les méthodes de compression ont donné ;J3,2 p. 100 de guérisons, ce ([ui constitue une dillérence de 5 p. 100 en faveur des autres méthodes de compression, et même davantage, puisque les faits de compression élastique sont compris dans ceux qui ont donné 53,2 p. 100 de guérisons ». Ces statistiques mesurent la décadence progressive de la méthode de Keid. Actuellement elle [tarait condamnée.

3" Compression indirecte. — La compression indirecte est la meilleure des mélhodes non sanglantes : la compression digitale en est le type, en même temps que le procédé le plus efficace. La pulpe du doigt, en efTet, est intelligente et sait limiter son action à l'artère toute seule; elle supprime une instrumentation compliquée ou coûteuse, et s'applique à des régions et à des artères où des appareils seraient impuissants ; enfin elle est plus douce et se supporte mieux. Elle doit être totale, continue et alternative, c'est-à-dire supprimer d'une manière absolue la pénétration du sang dans le segment inférieur de l'artère, ne jamais être interrompue tant ([uc dure la séance, et s'exercer successivement sur divers points du trajet du vaisseau, i)Our éviter les souffrances trop vives. S'agit-il, par exemple, d'un anévrysme poplité, on comprime la fémorale au niveau du pubis, au tiers moyen de la cuisse, à l'entrée du canal de Hunter. Le doigt se promène ainsi sur les diverses touches de ce véritable clavier d'hémostase; mais on doit toujours commencer la compression sur le second point avant de l'avoir cessée sur le premier.

Au temps où sévissaient l'érysipèle et l'infection purulente, la compression indirecte était le procédé de choix, qui donnait, en moyenne, environ 30 p. 100 de succès. C'est là une statistique qu'il n'y a point espoir de voir améliorer, puisque la chirurgie préantiseptique faisait la compression indirecte avec plus d'insistance et de persévérance que n'en mettraient les chirurgiens modernes, plus vite décidés aux opérations sanglantes. Le succès, d'ailleurs, ne s'obtient point sans risques: la douleur est parfois insupportable; elle l'est d'autant plus que la compression doit souvent se continuer un temps très long ; Fischer nous montre que, sur 72 cas guéris par cette méthode, 19 ont demandé de 1 à 12 heures, 7 de 12 à 2-4, 6 de 2-4 à 36 ; il a fallu dix journées pour les 40 cas restants. Peu de chirurgiens auront assez de constance pour poursuivre le traitement après les premières 36 heures. Un anévrysme qui a supporté sans modification une telle séance est un anévrysme à ne plus comprimer : s'obstiner, c'est courir des dangers réels pour quelques chances précaires.

Car il ne s'agit pas toujours de simples échecs. Dans certains cas, plus rares, il est vrai, qu'à la suite de la tlexion forcée et de la compression élastique, la gangrène se développe : sur 59 anévrysmes traités par la

(1) Lewis Stimson, Amer. Journ. of med. science, h avril ISSl.

(•2) Pe.vuce Gould, On tlie rapid method of cure, etc. London, 1883. — Cité in Cenlralblalt fïir C/iir., 1882, p. 481.

compression digitale, le sphacèle, nous dit Delbet, s'est produit trois fois, soit une proportion de 6 p. 100, au bout de la huitième, de la neuvième et de la dixième heure. Le mécanisme de cet accident est assez obscur. Une fois, la gangrène fut provoquée par la rupture du sac, et, à l'autopsie, on trouva le tissu cellulaire de la jambe infiltré de sang ; dans les deux autres faits, la poche était intacte : il est probable que des fragments de caillot détachés de l'anévrysme avaient formé au loin des embolies. Enfin on a signalé l'apparition d'une tumeur nouvelle au point où avait été exercée la pression — Berger en a observé un cas, — et si, après douze heures, l'anévrysme poplité cédait au traitement, une poche se formait sous le ligament de Fallope. Annandale et Pemberton l'ont vu une fois chacun. Le froissement continu exercé sur un vaisseau n'est pas sans danger, pour peu que les parois en soient atteintes de dégénérescence athéromateuse.

Nous ne conclurons point de ces objections au rejet absolu de la méthode, mais nous choisirons nos cas. Un anévrysme traumatique de petit volume à parois épaisses ; une artère saine, en amont de la tumeur, sans plaque d'athéromes, sans lésion d'artério-sclérose ; un malade patient, peu excitable : voilà des conditions excellentes pour tenter la compression digitale. Les séances de moins de quatre heures ont grand'chance d'être insuffisantes : c'est pendant douze heures au moins qu'il les faudra prolonger. On ne cessera point brusquement la compression, surtout quand elle a déterminé la formation de caillots dans le sac : avant de la supprimer, on appliquera sur l'artère un tourniquet ou un appareil constricteur modérément serré, car une ondée sanguine trop violente pourrait arracher aux parois de la poche un caillot migrateur.

La compression digitale doit être repoussée lorsque les malades sont impatients, les artères altérées, les sacs minces, volumineux, à développement rapide. Il est une variété d'anévrysmes auxquels aliène convient guère : ce sont les anévrysmes axillaires, qui souvent prennent un accroissement accéléré, se rompent aisément et deviennent diffus. En tout cas il faut surveiller attentivement les premiers effets de la compression sur la tumeur : on y trouvera d'utiles indications. Si après la première séance elle ne s'affaisse pas, si les parois restent de même épaisseur, les battements et le souffle de même intensité, il n'y a point lieu de poursuivre : ce serait fatiguer sans profit le malade et l'artère.

En somme, comme pour la flexion forcée et la compression élastique, c'est la douleur, ce sont les inflammations et la rupture du sac, les embolies, la gangrène, et surtout l'insuffisance thérapeutique, qu'on reproche à la compression digitale. Cependant, elle seule survit des procédés non sanglants, et on latente encore dans certains cas, d'ailleurs déplus en plus rares. Il s'est produit ici une évolution analogue à celle que nous noterons dans la thérapeutique de l'étranglement herniaire : on redoute les méthodes de douceur, moins efficaces et, en définitive, plus dangereuses que les méthodes sanglantes.

ANtiVllVSMliS : TltAITEMENT (il'KHAI OIIU:. 397

It. — AlétlKMlcN de traitement opératoire.

1" Ligature ou extirpation? — Cei-tains anévrysmes ne peuvent supporter la compression sans danger; d'autres, plus de la moitié, lui sont réfractaires. Comment les traitera-t-on? Parla ligature ou par l'extirpation? Tel est le débat qui s'est ouvert dans la période contemporaine, manjuanl un retour vers les pratiques anciennes. Car l'extirpation a précédé la ligature. Si la fameuse opération d'Anel, chez le Révérend Père Bernardino de Bolzemo, remonte à 1710, c'est par les travaux ultérieurs de John Ilunter que la ligature au-dessus du sac a été méthodisée. L'extirpation a une origine plus reculée : sans parler de l'ancienne opération d'Anthyllus, qui incisait le sac entre deux fils, la première extirpation fut tentée vers la fin du xvii^ siècle par Purmann, chirurgien allemand, qui, ayant à opérer un anévrysme du pli du coude, mit la tumeur à découvert, lia les deux bouts, disséqua le sac et l'enleva sans l'ouvrir. Avec les progrès de l'hémostase et la sécurité de l'intervention aseptique, voici que l'opération de Purmann est proposée par maints chirurgiens comme la méthode de choix. Delbet a naguère, avec quelque excès de sévérité, rédigé contre la ligature un brillant réquisitoire où se traduisent bien ces tendances ; il vient de l'appuyer par de nouveaux documents, au Congrès de chirurgie de 1895. En Allemagne, Kiibler (1) a soutenu la même thèse.

L'extirpation et la ligature ont leurs avantages ; et il ne serait ni logique ni conforme à l'enseignement des faits de conclure en bloc contre l'une ou l'autre méthode. — La ligature est-elle une intervention plus meurtrière que l'extirpation ? Delbet nous apporte pour le prouver de nouveaux chifFies : 108 ligatures, avec 9 morts ; 76 extirpations sans un décès. N'est-il point permis de supposer que la ligature tente plus facilement un praticien ordinaire, tandis que l'extirpation n'est guère entreprise que dans un grand service ou par un chirurgien expérimenté et outillé? La ligature ne saurait exposer davantage à l'hémorragie secondaire si le fil est stérile. Quant à la gangrène post-opératoire, c'est un grief plus sérieux et qui paraît motivé. Certes, il faut incriminer parfois les traitements antérieurs à la ligature qui souvent ont préparé le membre au sphacèle par des thromboses ou par des embolies, les qualités constitutionnelles du malade, ses tares viscérales, son état circulatoire. Mais il est possible, comme le pensent Delbet et Quénu (2), que l'extirpation mette plus sûrement à l'abri de la gangrène que la ligature : le sac dont on vient de coaguler le contenu est un foyer d'embolies qui peuvent migrer à distance, si l'interruption circulatoire n'est pas complète et si le courant sanguin y fait retour par les voies collatérales. Enfin, — et cela

(1) KÙBLER, Ueber extirpation von Anevrysmen. Deitriige zur filin. Chirurgie, 1892, t. IX, p. 139.

7néd

(2) Ql'knu, Traitement de deux gros anévrysmes par l'extirpation du sac. Gazette Micdle de Paris, l.j juin 18;)ô.

devient une indication à l'extirpation, — les accidents d'impotence et de douleurs, dus à l'englobement des nerfs, survivent parfois à l'anévrysme, après la ligature ; après l'extirpation, ils peuvent persister comme en témoignent les faits de Trendelenburg et de Gehle ; mais leur disparition est la règle. — En revanche, on ne peut nier que la ligature, opération réglée par excellence, soit, comme Kirmisson, Schwartz et Championnière viennent encore de le proclamer infiniment, plus simple que l'extirpation.

2° La ligature. — « On a admis, dit Broca, que, pour guérir les anévrysmes, il fallait lier l'artère au-dessus du sac ; puis, ce principe une fois posé, on a réduit la chirurgie des anévrysmes à une pure question de médecine opératoire. » Tous les traités sont, en effet, pleins de cette préoccupation. Le tronc principal une fois lié, quelle sera la route de circulation collatérale? en quels points cette ligature du tronc principal ménage-t-elle mieux cette suppléance circulatoire? Qui est dans le vrai, d'Anel, qui lie au-dessus du sac, ou de Hunter, qui s'éloigne de la tumeur anévrysmale et laisse une collatérale entre l'anévrysme et la ligature? Et c'est en cette question d'angéiologie que se débat, avec force documents, expériences, statistiques, la vieille thérapeutique des ligatures anévrysmales.

§ l*"". Ligatures centrales. — L Leurs procédés. — La ligature en amont du sac — ligature centrale — comprend plusieurs procédés. Les plus employés sont celui d'Anel et celui de Hunter. De longues discussions se sont élevées sur leurs mérites respectifs ; on a plaidé pour et contre : nous nous garderons d'un jugement trop exclusif. Le débat a toujours porté sur le rétablissement plus ou moins facile de la circulation collatérale.

Après une ligature suivant la méthode d'Anel, c'est-à-dire immédiatement en amont du sac, un seul et même caillot oblitère le sac et le tronc artériel, généralement jusqu'à la première collatérale inférieure ; tout se passe comme après une ligature simple : la circulation anévrysmale directe est supprimée, et il n'arrive dans le sac qu'un courant rétrograde dès que les collatérales ont établi la suppléance circulatoire. — Par le procédé de Hunter, il se forme deux caillots : l'un qui se dépose dans la poche, et l'autre qui oblitère l'artère au niveau de la ligature ; dans l'immense majorité des cas, ces deux caillots sont séparés par un tronçon intercalaire perméable, où l'artère émet une ou plusieurs branches qui, par circulation rétrograde, pourraient maintenir un petit courant direct dans la poche anévrysmale : si ce courant rencontre dans le sac des caillots mous, passifs, il })eut en détacher des fragments ; le courant rétrograde de la méthode d'Anel est moins souvent coupable de ce méfait.

11. Avantages comparés delà ligature voisine et delà ligature distante. — La méthode de Hunter expose donc davantage aux embolies tardives; on a vu le sphacèle se montrer après dix, quinze et même vingt jours, comme dans une observation de Roux. Aussi paraît-il conforme à la physiologie de choisir autant que possible la méthode d'Anel. — On objecte, il est vrai, que Hunter s'éloignait du sac dans l'espoir de trouver

ANl'iVRYSMES : LIGATUIti:. 399

une arlère saine et \\\ns capable d'une oblitération solide ; mais Ko'ehler (1) répond, et aines lui iJelbet : « Ou bien l'athérome est localisé, et la méthode de Hunter ne vaut pas mieux que celle d'Anel ; ou bien l'artériosclérose est généralisée, et la méthode d'Anel n'est pas plus mauvaise que celle de Hunter ». Nélaton avait exagéré en déclarant que les artères sont toujours capables de porter un iil à ligature ; mais rien n'empêche de

Fi?. 53. — Ligalure d'Anel.

Fipr. 56.

Ligature de Hunter.

remonter un peu le fil, au cas où le vaisseau serait calcaire immédiatement en amont de l'anévrysme. La tendance actuelle des chirurgiens, même dans la patrie de Hunter, est de rapprocher le plus possible le fil de l'anévrysme, et, dans une discussion de la Société royale de médecine de Londres (2), Thomas Smith recommande la ligature de la poplitée dans les tumeurs de cette arlère. C'est le retour à la doctrine française, et le

(1) KoEiit.ER, Charité Annalen, 188G, t. II, p. 538.

(2) Sociale de médecine et de chirurgie de Londres, 22 décembre 1880.

procédé d'Anel se relève de la condamnation de Barwell (1) déclarant « qu'il serait probablement oublié sans le livre de Broca ».

La ligature voisine du sac a d'autres avantages. D'abord elle évite les surprises des anomalies artérielles. Voici, par exemple, un anévrysme du coude ou de l'avant-bras : on lie, à distance, l'humérale ou une artère que sa situation anatomique désigne comme telle ; l'anévrysme continue à battre et à souffler : on avait compté sans la bifurcation prématurée de l'humérale, et ce qu'on a lié est une des deux humérales anomales. — Voici, d'autre part, un cas où la ligature distante^ à la Hunter, prépare un désastre : c'est un anévrysme axillaire qu'il faut traiter ; on l'a diagnostiqué tel, et on lie la sous-clavière : or l'anévrysme siégeait, comme dans le cas de Desprès (2), sur le tronc commun des circonflexes, ou sur la sous-scapulaire comme dans le cas de Mac Graw (3). La ligature a de pernicieux effets, puisqu'elle dirige précisément, vers les collatérales de suppléance où siège l'anévrysme, tout le courant sanguin du tronc principal malencontreusement oblitéré. — Enfin nous voyons à la méthode d'Anel une autre raison opératoire favorable : si on lie en amont de la tumeur, dans une région à circulation collatérale très développée, et que l'anévrysme continue à battre, on profite de la même incision pour aller lier en aval de la tumeur et pour procéder même à l'extirpation.

Nous lui reconnaissons cependant des contre-indications. C'est le cas des anévrysmes de la racine de la cuisse, qui diffèrent absolument des anévrysmes fémoraux inférieurs, pour lesquels la ligature de la fémorale au tiers moyen, loin de toute grande collatérale, est une bonne intervention. A la racine de la cuisse, ce qui fait l'incertitude opératoire et cause l'insuccès thérapeutique, ce sont les anomalies de la fémorale profonde et des grosses collatérales. Aussi la ligature de la fémorale commune est-elle une opération condamnée. Si l'on veut traiter un anévrysme inguinal par la ligature, c'est celle de l'iliaque externe qu'il faudra pratiquer. Delbet en a réuni 67 observations qui datent de l'ère antiseptique : 42 guérisons, 5 échecs simples, 5 suppurations du sac suivies de guérison, 1 cas de gangrène, 1 cas d'hémorragie secondaire, et 13 morts, dont 11 seulement imputables à la ligature, soit une léthalitéde 16,90 p. 100. Le résultat n'est donc pas trop décourageant, surtout si on le compare à celui des ligatures de la fémorale commune, 50 morts sur les 104 faits de la statistique de Holmes.

Et l'analyse détaillée des cas améliore encore ce bilan. Le malade de Bartlett(4), atteint d'hémorragie secondaire, dut subir en même temps la ligature de la fémorale commune ; l'opéré de Bristowe et Sydney Jones (5) était un cardiaque albuminurique, déjà frappé de gangrène du pied avant la ligature; un malade de Scriba(6)a été soumis à la compression digitale

(1) Bahwell, Encyclop. inlernat. de chir., t. III, p. 5C-i.

(2) Desprès, Société de chirurgie, 13 février 1878.

(3) Mac Graw, New; York med. Journ., 23 mai 1885.

'4) Bahtlett, Bril. med. Journ., t. II, p. 14, octobre 1882.

(5) Bristowe et Sydney Jonks, Lancet, 1883, t. 1, p. 97.

(6) ScniBA, Deutsche Zeitsc/ir. fiir Chir., 1885, t. XXII, p. 513.

ANÉVRYSMES : LIÔATURE ARTÉRIELLE, 401

et il l;i bande élastique, qui ont entraîné une hémorragie grave par rupture du sac : il est mort d'anémie. A quelques opérés on a infligé des séances abusives de « méthodes de douceur » avant d'en venir à la ligature. Un malade d'Arnaud (1) a subi la flexion forcée huit heures par jour i)endant vingt-trois jours, avec accompagnement de glace et de compression mécanique de l'iliaque externe pendant vingt-quatre heures; chez un opéré de Combalat (2), la séance, de huit heures aussi, fut renouvelée pendant vingt jours : chez le premier, le sac suppure; chez le second, la poche s'enflamme ; mais, en vérité, est-ce la faute de la ligature ? Voilà qui amende la statistique de la ligature de l'iliaque externe pour les anévrysmes fémoraux supérieurs : la cause en était jusqu'à présent gagnée auprès des chirurgiens; mais l'extirpation entre maintenant en débat avec elle et son adoption paraît motivée par les variantes anatomiques qui s'observent dans le système artériel de la racine de la cuisse et peuvent ramener, comme Ballance et Edmunds en figurent un bel exemple, un courant récurrent dans le sac. Le fait de Rose qui dut procéder, après échec de la ligature, à l'excision d'un anéviysme de la fémorale superficielle, ceux de Bazy et de Quénu appuiejit cette pratique.

^ 2. Ligatures périphériques. — Par opposition aux ligatures « centrales » d'Anel et Hunter qui portent sur le bout cardiaque de l'artère, il est une méthode de ligatures — celle de Brasdor et Wardrop — qui s'adresse au bout périphérique du vaisseau. Et dans chaque méthode, les procédés sont homologues : si Anel place le fil immédiatement en amont du sac, Brasdor le porte exactement en aval ; Wardrop laisse, de même que Hunter, des collatérales entre sa ligature et l'anévrysme.

11 s'est fait, dans ces derniers temps, un retour d'opinion en faveur de la méthode de Brasdor, dans le traitement des anévrysmes des gros troncs artériels de la base du cou auxquels elle s'applique presque exclusivement. Sa plus nette indication, en efîet, naît de la difficulté d'aborder l'anévrysme, par son bout cardiaque : on est conduit alors à fermer le sac à son extrémité périphérique. Sans doute, l'impossibilité opératoire d'une ligature centrale n'est point absolue : le troncbrachio-céphaliquea, jusqu'à présent, été lié 29 fois, et la toute récente opération de Burrel (3) montre que, grâce à la résection partielle de la poignée sternale déjà pratiquée par Cooper de San Francisco, le vaisseau est accessible. Mais le bilan de pareilles interventions est peu encourageant. On ne compte que quatre casdeguérisons; et, à part l'opéré de Smith qui survécut dix ans, les trois autres succès n'ont point été assez longtemps observés pour être décisifs : Le wtas et Coppinger ont perdu de vue leur malade après le quarantième jour; l'opéré de Burrel a succombé cent quatre jours après, avec un cœur dilaté et de l'artériosclérose généralisée.

La ligature au delà du sac, plus facile, paraît devoir donner de meilleurs résultats. Certes, son mode d'action curatrice manque de clarté. Nous

(1) AnNAUD, Thèse de Paris, 1880.

(2) Combalat, Société de chirurgie, 23 février 1881.

(3) BcRREL, Boston Médical and Surgical Journal, 8 août 1895.

sommes de l'avis de Guinard : aucune des explications produites ne satisfait pleinement l'esprit. L'anévrysme est fermé en une sorte d'impasse, placée en dehors du courant circulatoire, propice à la coagulation sanguine ; et cette stagnation est d'autant plus complète que la poche est sans issue et qu'on ne laisse aucune collatérale volumineuse y maintenir le mouvement. L'hypotension sanguine qui se produit dans le sac après clôture des bouts efférents surprend la pensée ; le contraire, à priori^ paraît devoir s'ensuivre. Mais peu importe la théorie; le fait seul intéresse et il est constant : si l'on comprime — àplus forte raison, si l'on lie — la carotide primitive et la sous-clavière, dans le cas d'un ancvrysme de la base du cou, on voit les battements diminuer instantanément d'intensité dans la tumeur. Il peut arriver même, comme dans le cas de Monod concernant un anévrysme de la sous-clavière que, tandis que la compression de i'axillaire restait sans influence sur le sac, celle de la carotide en réduisait fortement l'expansion systolique.

La méthode de Brasdor a surtout été appliquée aux anévrysmes de l'arc aortique et du tronc innominé : les travaux récents de Rosenstiern (1) de Wharton (2), de Randolph Winslow, le bon mémoire de Guinard (3) ont donné à cette intervention un regain d'actualité ; Poivet (4), dans sa thèse de 1893, en a relaté cinquante-cinq cas, sur lesquels il note six guérisons et vingt-deux améliorations, dont un grand nombre de sérieuse valeur. — Jusqu'à présent, au contraire, comme l'indique Berger (5), la ligature au delà du sac n'a guère été pratiquée dans le cas d'anévrysmes de la sous-clavière : Walther n'en a réuni que six observations ; et encore, dans un seul cas, le fil fut posé sur la sous-clavière ; dans les cinq autres, I'axillaire fut liée ; un seul malade aurait bénéficié de l'opération. La récente intervention de Monod, suivie de succès thérapeutique, est de nature à réhabiliter pour ces cas l'opération de Brasdor. La méthode d'Anel ne se recommande point ici par une brillante statistique. Le Fort avait compté douze morts sur treize cas de ligature de l'innominée pour anévrysmes de la sous-clavière. Ces chiffres, il est vrai, appartiennent à l'ère préantiseptique; mais dans la période contemporaine, si Durante a sauvé son malade, Justo (6) et Schmidt (7j ont perdu le leur au deuxième et au septième jour. Un argument plus formel milite en faveur de la méthode de Brasdor : c'est l'incertitude fréquente du siège exact des anévrysmes de la base du cou, doutes que ne lève point toujours l'opé-

(1) JuL. RosENSTiEi'.N. Die Brasdor'sche Opération bei Anevrysmen des Arcus Aortaund der Anonyma, Ai-cliiv fur klinische C/iirurr/ie, t. XXXIV, p. 1, 1887.

(2) II.-R. WiiAirroN. Report of a case of innoaiinate anevrysm treated by simultaneous distal ligation of the right common carotid and subclavian arteries. Recovery. Philad. med. Times, 30 avril 1887.

(3) A. GuiNAKi). Bull. gén. de thérapeutique, 30 janv., 1.5 et 18 févr. 1894. (4j Poivet, Thèse de Paris, février 1893.

(5) Bei'.geh, liapport sur une observation de AI. Monod. Académie de médecine. Séance du 29 janvier 1895.

(6) J.-A. .lusTO, Thèse de Duenos-Ayres, 1888, et Centralblatt fïlr Chirurgie, 188',), n" 21.

(7) G.-B. SciiMioT, G2«^ VersamnUuny der Naturforscher und Airzte zu Heidelberq.

ANKVRYSMRS : LIfîATLItF. l'KUIPlIERIOUE.

ration elle-même, comme (juinard et licrger l'ont rappeli; avec raison: Monod croyait à un am'-vrysmc de la troisinnu; portion de la sousclavièrc ; il a ti'oiivf- une dilatation s'étendaiil au tronc iuiKunim'- ; Le i)(;ntu a rencontré un cas analogue.

Il semble donc ([ue le traitement de clinix des an<';vrysmes du tronc hrachio-céphalique, de l'origine de la carotide primitive, delà sous-clavière — peut-être de la crosse de l'aorte — soit la ligature simultanée de la carotide primitive et de la sous-clavière en dehors des scalènes. Quand un anévrysme de la base du cou est très volumineux, quand la compression digitale de la sous-clavière ne modifie pas les pulsations radiales, la ligature de la sous-clavière risque fort de ne point rem[)lir sou rôle, et

lIuJ^

C fftUj UoM\.

Fi". 57. — Lisaturo de Brasdor.

l'échec thérapeutique est à craindre: il y a alors, suivant la remarque de (Juinard, un développement excessif des collatérales intrascaléniques, qui maintiennent dans la première portion de la sous-clavière un courant défavorable à la formation du caillot oblitérateur. Il est probable que la ligature de la vertébrale et des plus gros affluents de la sous-clavière compléterait utilement l'intervention, dans les cas où l'ampleur du sac ne les rend point inaccessibles.

3" L'extirpation. — Vextirpalion est déjà considérée par Delbet, Trélat et nombre de nos collègues comme procédé de choix : cela nous semble un peu exclusif. Il faut reconnaître que le nombre croissant des observations heureuses nous montre le peu de risques qu'entraîne cette opération : or, du fait du succès opératoire découle sûrement le succès thérapeutique. En effet, le sac enlevé, on n'a plus à craindre la récidive sur place observée parfois après la ligature, et due à la circulation récur-

rente : là est le véritable argument en faveur de l'extirpation ; là est son indication dominante, d'autant plus formelle que les anastomoses vasculaires sont plus riches. L'extirpation supprime aussi les troubles trophiques et névralgiques que peut entretenir la poche dure laissée au milieu des tissus. En revanche, c'est un argument de bien inférieure valeur que de reconnaître à l'extirpation l'avantage d'éviter la suppuration du sac: en chirurgie aseptique, une ligature doit rester exempte de pus.

Dans les anévrysmes de la main et du pied, la richesse de la circulation collatérale frappe d'impuissance la ligature simple : les nombreux cercles anastomotiques ont vite fait de ramener le sang dans la poche, qui se remet à l)attre. Il faut alors lier en amont, lier en aval, et réséquer le sac si cette double ligature ne supprime point toute circulation dans la poche. Ce n'est d'ailleurs qu'un cas particulier de cette indication générale qui domine la thérapeutique des anévrysmes à multiples collatérales. Il en est ainsi pour quelques sacs poplités : sur un opéré de Polosson (1), on comprime l'anévrysme, et la coagulation est obtenue en quelques heures ; puis les battements reparaissent, pour s'effacer après une nouvelle séance. Et pendant deux mois se reproduisent les mêmes alternatives. — Au niveau de l'aisselle, du pli du coude, partout où l'on rencontre des cercles anastomotiques riches, on est exposé à cette impuissance de la ligature. Si dans une compression « exploratrice » on ne suspend pas les battements dans le sac, il y a lieu d'extirper celui-ci : c'est la seule façon de se garer de la récidive.

L'extirpation est encore indiquée pour les anévrysmes à parois minces, volumineux, recouverts d'une peau rouge et peu mobile. Nous estimons enfin que les anévrysmes rétro-pelviens, fessiers ou ischiatiques, sont une variété de choix pour l'incision du sac. Ici, en effet, lier comme Hunter est hasardeux et incertain, car c'est sur l'hypogastrique qu'il faut aller jeter le fil; lier immédiatement en amont de la tumeur est incommode ; étreindre par une anse le pédicule vasculaire de ces anévrysmes plaqués contre l'échancrure sciatique est un tour de force opératoire. D'autre part, la compression est malaisée : on ne peut la faire, comme nous l'avons vu dans le service de M. le professeur Servier au Val-de-Gràce, qu'au moyen d'un « mât de fortune », c'est-à-dire d'un bâton compresseur fixé par quatre cordes tendues aux quatre coins du lit. Il serait donc rationnel d'arriver sur la tumeur par une incision, de lier ou de forcipresser les vaisseaux afférents, d'ouvrir et de disséquer le sac; on laisserait à demeure pendant deux à trois jours des pinces à forcipressure, si la ligature était gênée par le sac affleurant l'échancrure sciatique.

Pour Delbet, l'inclusion de rameaux nerveux dans les parois sclérosées du sac serait une raison majeure d'extirper la poche anévrysmale. Un fait de Polosson prête son appui à cette thèse: chez son opéré, le sciatique poplité externe put être dégagé, au cours de l'extirpation, des tissus ambiants pcri-anévrysmaux, et l'on observa un amendement notable dans

(1) Polosson, in TJi'ese de Comte, Lyon, 1885, p. 43.

ANÉVRYSMES : EXTIRPATION. 405

les troubles paralytir[iies des extenseurs. Delhel nous cite bien douze cas de troubles nerveux ])ersistant aiu'ùs la ligaliuo, mais il ne donne pas la preuve (jue l'extirpation les eût guéris; et l'on se demande si la petite tumeur libreuse qui reste i:umme vestige de l'anévrysme oblitéré peut avoir sur les nerfs voisins une active influence. De plus, counne aussi l'a objecté Verneuil, sera-t-il toujours possible de dégager par dissection le rameau nerveux s'il est pris dans les couches sclérosées du sac? Le malade de Sonnenburg et l'opéré de Polosson ont eu tous les deux de petites plaques de sphacèle, que Delbet explique par la rupture de fibres nerveuses pendant la libération des rameaux comprimés.

La technique de l'extirpation se subordonne aux difficultés anatomiques de la région. On enroule autour du membre la bande d'Esmarch, passant d'un jet au-dessus de l'anévrysme sans le comprimer, et recommençant l'enroulement au-dessus de lui où on fixe le tube constricteur. Une incision est menée sur le grand axe de la tumeur, parallèlement à la direction du vaisseau malade, préalablement repérée. L'incision est prolongée et surtout approfondie vers le bout cardiaque du sac, qu'il convient de découvrir le premier, surtout si l'on n'a pu faire l'esmarchisation; au niveau de la tumeur elle-même, cette dissection doit rester superficielle et prudente tant que l'on n'est point maître du bout aflférentqui est lié ou forcipressé. C'est vers le pôle périphérique que la dissection se dirige ensuite : le bout efTérent est, de même, lié ou forcipressé. Il est possible — dans le cas de petits sacs superficiels — de disséquer le sac fermé, comme une véritable tumeur, après section de ces deux bouts, entre deux fils ou deux pinces. Dans l'hypothèse de poches amples, abordées dans leur profondeur par des collatérales, il vaut mieux, comme Ânthyllus le pratiqua jadis, ouvrir le sac, lié ou forcipressé à ses deux bouts : les doigts introduits dans la poche évacuent les caillots, tendent la paroi, facilitent la dissection extérieure qui la serre de près; les collatérales afférentes seront liées à mesure que progressera le dégagement du sac ; et, si la libération de la veine adjacente est impossible, si, comme cela est signalé dans quelques observations, on la trouve oblitérée au voisinage de l'anévrysme, on n'hésitera pas à l'exciser entre deux ligatures.

Ce ne peut être là que le schéma, simple, d'une intervention parfois malaisée. Nous ne parlons pas des blessures veineuses, incident fréquent, puisque sur 39 cas réunis par Kubler, la veine fémorale a été ouverte trois fois. Mais, dans quelques cas, quelles difficultés d'exécution, qu'il est sage de ne pas taire, pour ne pas encourager les praticiens insuffisamment expérimentés à de périlleuses dissections : Poirier, extirpant un anévrysme delà poplitée, dut placer plus de soixante ligatures ; Heurtaux, opérant un volumineux anévrysme crural, sévit en face d'une hémorragie très grave qui ne put être arrêtée que par la compression de l'aorte. Au niveau de la racine des membres, il est impossible d'appliquer la bande d'Esmarch : pour les anévrysmes de l'aisselle, on peut parer à ce danger de l'hémorragie en dénudant, comme l'ont conseillé Nélaton et Delbet, la sous-clavière dans sa troisième portion et en glissant sous elle un fil

d'attente : en tirant sur les deux chefs du fil pour soulever l'artère, on pourrait la couder et supprimer temporairement la circulation. Extirper un anévrysme iliaque ou sous-clavier, c'est une entreprise de haute chirurgie, d'exemple rare.

Pour résumer notre pensée sur le traitement des anévrysmes externes, nous dirons : les méthodes « de douceur » — flexion forcée, enveloppement élastique du membre, peut-être même compression digitale, — doivent être abandonnées, parce qu'elles sont lentes, douloureuses, inefficaces surtout, et que, après leur échec, de règle au moins une fois sur deux, les méthodes sanglantes auxquelles il faut recourir se pratiquent dans des conditions moins favorables. Les méthodes sanglantes seront donc préférées. Nous croyons que la ligature aseptique précoce, voisine du sac, se recommande par sa moindre difficulté opératoire, convient mieux aux chirurgiens imparfaitement aidés ou entraînés ; qu'elle est très améliorée d'ailleurs par la pose d'un double fil au-dessus et au-dessous du sac; enfin qu'il est certains anévrysmes siégeant à la racine des membres — iliaques, inguinaux, axillaires — où le choix entre la ligature et l'extirpation demeure encore discutable et subordonné aux habitudes de l'opérateur : ici, en effet, la dissection de la poche n'est pas sans périls anatomiques et il ne faut point compter comme ailleurs sur la commodité que donne l'hémostase préalable par la bande d'Esmarch. Nous estimons encore que la ligature, au delà du sac, à la façon de Brasdor, tend à devenir la méthode de choix dans la cure des anévrysmes de la base du cou. Mais, ces réserves faites, nous pensons que l'extirpation, opération radicale, est appelée à prendre le pas sur la ligature, intervention d'efficacité inconstante, d'autant plus infidèle d'ailleurs que, comme nous avons contribué à le démontrer, nos fils aseptiques déterminent la formation de coagula moins volumineux qu'autrefois.

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX.

A. — Indications générales de leur traitement.

Les anévrysmes artério-veineux abandonnés à eux-mêmes sont d'ordinaire moins graves que les anévrysmes artériels. Réduite à sa plus simple expression clinique, la varice anévrysmale ne réclame qu'une compression méthodique ; si même elle siège au membre supérieur, si elle ne détermine ni douleur ni gêne, on peut la laisser tranquille et ne lui accorder que des soins palliatifs, protection contre les chocs et compression douce.

Cette expectation est de rigueur dans les grosses phlébartéries de la base du cou qui restent stationnaires ; William Hunter(l) a vu un anévrysme axillaire énorme demeurer sans progrès pendant trente-quatre ans ;

(1) William IIunter, in Bel!. : A Sysle.m of Swgenj, 1787, vol. I, p. 216.

A.NKVRYSMES ARTÉRIO-VEINia'X. 407

Cleghorn et AdeliiKina (1;, pendant vingt ans. Il y avait, en 1885, dans le service de Verneuil, un anévrysme communicant de la jugulaire interne et delà carotideprimitive, qui depuis ([uin/.e ans ne s'(''laitpas développé. Lorsque Queirel {"Ij observa son marin, l'aflection datait déjà de dix-sept ans; et cependant c'était un ivrogne invétéré et impénitent, comme d'ailleurs le malade de Stimson et l'étudiant allemand dont le cas est publié dans les Archives de médecine de 18.*îi.

Cette notion n'est pas indifférente pour les tumeurs développées dans des régions opératoires périlleuses ; et si le patient est âgé,- sil'anévrysme ne progrt'sse point, l'expectation est de rigueur. Prince (3) a voulu lier la carotide de son malade, qui succombait cinq jours après ; l'opéré de Randolph(4) n'a survécu que vingt-quatre heures ; celui de Stimson (.5) a seul guéri : encore les plus g- aves accidents lurent-ils notés, et si le patient échappa à la mort, son anévrysme ne subit aucune heureuse modification ; quant à celui de Sale, la tumeur s'est rompue spontanément, et le tamponnement antiseptique l'a sauvé.

La dérivation d'une partie de la pression sanguine dans la veine adjacente atténue la distension pariétale, et confère aux anévrysmes artérioveineux cette bénignité relative mais, en revanche, ces tumeurs n'ont aucune tendance à l'oblitération spontanée; elles sont même plus rebelles à l'action chirurgicale. — Puis l'anévrysme progresse quelquefois ; il peut être dans une région exposée aux chocs et à la rupture du sac ; l'impotence fonctionnelle peut être absolue comme dans un cas personnel; il faut intervenir alors. Les méthodes de douceur ont donné des succès; un consciencieux tableau de Bramann les synthétise : mais ces cas sont rares, et, comme le dit Bramann (6], si chacune d'entre elles a « quelques succès à mettre en avant, leur nombre est en telle disproportion avec le chiffre des cas où on les a employées, que l'on ne s'explique point la persévérance avec laquelle on les conserve ».

B. — Méthodes non sanglantes de traitement.

Et d'abord, il est des méthodes absolument déclassées : les injections coagulantes etlagalvanopuncture. La compression directe vaudrait mieux: Ribes a guéri un anévrysme du pli du coude en quatorze jours et Poirier en quatre semaines ; mais Brambilla a attendu le succès six mois dans un cas, et trois mois et demi dans l'autre. Comme l'important pour les anévrysmes artério-veineux est de supprimer tout apport sanguin, le procédé de Laplace f") nous paraît recommandable : une pelote de liège

(1) Adelmann, Traccat. de anevrysm, spurio-vamçoso, 1821.

(2) Queirel, in Pluyette, Revue de chirurgie, 1880, p. 275.

(3) Pni.NCE, U. S. Sanitary surg. Mem., vol. 1, 1847 ; Petit, Revue de chirurgie, 1885

(i) Ra.ndolph, Amer. Journ. o,. med. se, 1847. (5) Sti.mson, Amer. Journ. of. med. se., 1884.

(G) F. Bramann-, Das arleriel-venose Aiievrysma. Arch. ^iir Idin. Chirurgie, 1886 XXXIlI.p. 1-107.

(7) Laplace, Thrsede Paris, 1880.

creusée à la mesure de la tumeur et coussinée d'ouate, encapsule l'anévrysme et y interrompt les communications artérielles et veineuses ; c'est d'ailleurs une compression périphérique totale, plus qu'une pression directe, qu'exercent les pelotes creuses de Laplace.

La. compression élastique totale a été rarement employée. Smith (1) a guéri un malade, mais il y a mis quatre mois, et c'est un bas qu'il a utilisé ; Pick (2) a appliqué la bande de caoutchouc « à la Martin », mais cela n'a point modifié l'anévrysme. La méthode de Reid conserve donc ici son insuffisance et ses périls. La flexion forcée est aussi condamnée : Schintzinger (3) y a eu recours sans succès pour un anévrysme fémoral ; Czerny (4) échoua pour un anévrysme de même siège, malgré quatre jours de flexion forcée. Des anévrysmes artério-veineux poplités ont été infructueusement soumis à la flexion forcée : tels sont les cas de Reinhold(5) et de Podracki (6).

ha. compression digitale l'emporte sur toutes les autres méthodes de douceur. Vanzetti (7) en a réglé la technique ; une main doit comprimer l'artère en amont de l'anévrysme, tandis que l'autre exerce une pression sur les veines dilatées ; on peut ainsi oblitérer l'ouverture veineuse et transformer l'anévrysme artério-veineux en anévrysme artériel. La compression digitale ininterrompue a donné un succès à Guerini en trois heures et demie ; dans deux cas, Vanzetti, a réussi après six heures ; Balassa en a mis quarante-huit, et, dans le troisième fait de Vanzetti il a fallu cinq jours. Nélaton (8) a rapporté quatre observations d'anévrysmes artério-veineux transformés par la compression en anévrysmes artériels ; les malades furent guéris plus tard, les uns par la pression indirecte, les autres par la ligature. R. Barwell s'étonne que Nélaton seul ait observé une pareille transformation ; mais, sans parler des faits anciens, Trélat n'a-t-il point obtenu par la compression directe et indirecte la mutation d'un anévrysme artério-veineux de la fémorale en artériel simple, et sa guérison définitive après deux mois et demi (9)?

Un anévrysme artério-veineux que trente-six heures de correcte compression digitale n'ont point modifié n'est plus guère justiciable que des méthodes sanglantes. On a pu réussir cependant en poursuivant la compression : Dupuy (10) a continué trois jours la pression digitale attenant avec des instruments compresseurs. Rizzoli (H) a attendu six jours la solidification d'un anévrysme du coude. Mais la tumeur s'altère à ces séances

(I) Smith, S. Barthol. Hosp. rep., XII, 1876. (2; PxcK, Médical Times and Gaz., 1883.

(3) ScHiNTZiNGEB, Dus Resev. Lazar. Schwetzingen, ÎS70-7I; Friburg, 1873.

(4) CzEKNY, Virchow's Archiv, Bd. LXII, 1874.

(5) Reinhoi.d, Inaurj. Dissert. Marburg, 1882.

(6) PoDiiACKi, Wochenbiatt der Gesellschaft (1er Aerzle in Wien, 18G2, p. 257.

(7) Vanzetti, Sopra un aneurisma varicoso. Giorn. Vemelo, 1863.

(8; Nélaton, Joiirn. de méd. et de cliinir. pratiques., t. XXXllI, p. 155.

(9) ÏRKLAT, Bull, de la Soc. de chirurgie, 188i. (10) Dui'UY, in Thèse de Chaturd, p. 23. (llj liizzoLi, \n Cunslall's Jahrcsberichl, 18GI.

ANÉVnYSMES AUTÉRIO-VEINKUX. 409

prolongées : dans un cas d'In/.ani (1) la (•(jm[)rossion liàta la distension de la poche; Uichel(2) a observé le mènien-sultal. De telles manipulations doivent préparer des déconvenues ou dos périls à l'intervention chirurgicale ultérieure; un malade de Heylelder Ci) subit soixante-dou/.e heures de coinju-ession digitale aussi persévi'-rante qu'infructueuse : on lie l'artère hum<'u'ale ; mais ran(''vrysme ne fait (pie croître a[)ri''s la ligature.