C. — Méthodes de traitement opératoire

Aussi ne s'attardera-t-on pas aux méthodes de douceur, et on aura recours aux procédés sanglants après un court essai de la compression digitale ; encore faut-il, pour tenter celle-ci, que la varice anévrysmale soit récente. Bramann nous dit que les plus anciennes des phlébartéries ainsi solidifiées n'avaient qu'un an, et il n'en existe que deux cas : toutes les autres étaient de plus fraîche date. Pour les vieux anévrysmes, il est inutile de perdre son temps en essais infructueux ; si on veut agir, on prend le bistouri.

1° Ligature artérielle. — La ligature artérielle selon la méthode de Hunter doit être rejetée : les tableaux de Bramann nous en fournissent 31 observations, avec 6 succès seulement. Et une ligature de la carotide primitive, deux ligatures de l artère humérale par Velpeau (4) et par Bonora (5), une ligature de l'artère radiale par Podracki (0;, une de l'artère fémorale par Stromeyer (7), et une de l'artère tibiale antérieure par Rohde (8), composent ce faible groupe des guérisons par la ligature artérielle à distance et en amont du sac. Et sur 31 cas, 6 fois la gangrène est survenue.

La ligature artérielle au-dessus et au-dessous de l'anévrysme, sans incision du sac, est, au contraire, une méthode très recommandable : sur 21 observations, elle donne 18 succès et 3 échecs. La double ligature en amont et en aval, avec l'incision du sac comme temps opératoire complémentaire, est une opération peu pratiquée : Bramann en a colligé 6 observations seulement, avec 2 insuccès. Mais pourquoi ajouter ce supplément opératoire ? De deux choses l'une : ou bien il est facile de jeter un fil sur l'artère immédiatement au-dessus et au-dessous de l'anévrysme, ou bien cette double ligature est impraticable parce que sous son ampoule, spacieuse et débordante, le sac veineux cache l'artère, qui ne devient accessible en bas et en haut qu'à des points trop distants.

Dans le premier cas, à quoi servirait l'incision du sac ? Lorsqu'on cherche dans les anciennes observations pour quels motifs autres que la

(1) Inzani, Gazelle med. ital. Stali Sardi, n" 18, 1859.

(2) RicuET, Gaz. des hôpitaux, 1861, n" 54.

(3) Heyfelder, Oeslfvr. Zeitsch. /iir praktische Heilkunde, 1860.

(4) Vklpeau, Revue médico-chirurgicale, 1852, p. 231. (5j Bonora, // Racoyl. medico, 1880.

(6) Podracki, loc. cit.

(7) Stromeyer, Handb. der Chir., 1844.

(8) RonoE, Zeitschrift fur die Gesammt Mcdicin, ISti,

410 ARTÈRliS.

réminiscence de la méthode ancienne les opérateurs l'ont ouvert, on trouve, comme l'un de nous l'a écrit (1), deux raisons dont la valeur est discutable: d'abord l'évacuation de caillots contenus dans la poche dont l'inflammation pourrait être le point de départ de suppurations phlegmoneuses, puis l'extrême difficulté de reconnaître parfois le bout supérieur et surtout le bout inférieur des vaisseaux, au milieu de tissus indurés par la présence de la tumeur, et sous la nappe sanguine qui les voile pendant l'opération.

Or le premier point n'a pas, dans l'anévrysme artério-veineux, l'importance qu'il a dans l'anévrysme artériel : les caillots sont toujours moins épais, moins abondants ; une variété même, la phlébartérie, en est dépourvue. Grâce à la méthode actuelle de pansement, les caillots ne sont plus cette masse prête aux suppurations interminables, aux phlegmons diffus, que l'ancienne chirurgie redoutait de laisser dans le sac, comme un aliment au pus. Avec des ligatures correctement aseptiques, on verrait certainement la poche se rétracter peu à peu et disparaître, comme le sac des anévrysmes artériels après la ligature par la méthode d'Anel. — De même, la seconde raison qui militait encore en faveur de l'ouverture du sac a perdu de saforce. Certainement, il restera toujours difficile de trouver, au milieu de tissus condensés, « épaissis, rougis, comme cartilagineux», des vaisseaux dont la tumeur anévrysmale achangé les rapports. Richet et Auguste Bérardy passè/ent un longtemps, et, en fin de compte, ils n'y parvinrent qu'après l'ouverture du sac : ils purent alors introduire une sonde dans la béance du vaisseau et reconnaître son trajet. Mais aujourd'hui, avec la bande d'Esmarch, une dissection minutieuse dans des tissus exsangues permet le plus souvent de saisir les vaisseaux à leur émergence de la tumeur.

S'il n'y avait donc à invoquer que ces deux arguments en faveur de l'ouverture du sac, la méthode aurait toujours à céder le pas au procédé de la double ligature. Toutes les fois qu'il y aura possibilité de rapprocher assez les deux fils, nous suivrons le précepte de Roux : « On doit traiter l'anévrysme artério-veineux comme on traite une plaie artérielle. On lie le vaisseau immédiatement au-dessus et au-dessous du point où il communique avec la veine. » On peut alors négliger la poche, qui perd sa qualité d'anévrysme pour prendre tout au plus la valeur d'une ampoule variqueuse, lésion sans gravité actuelle ou lointaine. Cette méthode de la double ligature artérielle a, comme avantage, la rapidité de l'exécution et l'absence de délabrement. Dans les cas où il n'existe point une poche intermédiaire volumineuse, il y a avantage, comme l'a fait Montaz, à compléter la double ligature artérielle par la ligature latérale de la veine : on séparera à la sonde cannelée les deux vaisseaux ; on cherchera la communication pathologique, et l'on jettera sur la paroi veineuse une ligature latérale de façon à sauvegarder la perméabilité du vaisseau.

2" Extirpation du sac. — Mais îa ligature n'est point toujours applicable. Chez l'opéré de Verneuil, l'artère, masquée sous le sac veineux,

(1) Reclus, Clinique et Crilique chirurgicales, p. 2iJ2.

ANKVHVSMKS AHTKHIO- VEINEUX. 411

n'était accBt^sible en liaul et en l)as qu'au ixjiiit où la tumeur se rétrécissait; un ne pouvait placer les ligatures que lorlloin l'unede l'autre, et les (ils isolaient nu segment vasculaire d'au moins 8 ceutimètres, où des collatérales volumineuses, entre autres les articulaires dilatées, ramenaient par un courant i)lus ou moins rapide, une grande (piantité de sang. La double ligature artérielle n'aurait pas atteint son but : à elle seule, elle ertt été à peu près illusoire, et l'anévrysme artério-veineux se serait reproduit. — Il en fut ainsi dans le cas de .Norris : après la striction des artères, les battements s'arrêtèrent dans la poche, qui ne s'alTaissa pas : au neuvième jour, l'expansion reparut, « parce qu'une collatérale importante de l'artère aboutissait entre les deux ligatures -; le lendemain, Norris se décida à ouvrir le sac : il lia les deux bouts de l'artère et de la veine qui pénétraient dans la poche.

Dans les cas où le chirurgien ne peut point assez rapprocher les fils pour que le segment artériel oblitéré ne reçoive pas de collatérale importante, c'est l'extirpation du sac qui s'impose. Or, comme, en raison des variantes anatomiques, il y a souvent l'incertitude sur le siège et l'importance des branches aftluentes, cette considération tend à élargir singulièrement le cercle des indications de l'extirpation. Cette dernière est encore la règle lorsqu'il existe un sac intermédiaire et non une simple communication anormale entre l'artère et la veine. Bramann, dans son travail, avait colligé 9 cas d'extirpation, auxquels nous avons pu joindre 10 interventions nouvelles, toutes suivies de succès.

L'extirpation est efficace ; avec une asepsie parfaite, elle est bénigne. Mais est-elle facile ? Pas toujours, et Wahl fut forcé d'exciser dO centimètres de l'artère et de la veine fémorale ; un grand nombre de petits vaisseaux donnèrent du sang, et la ligature en fut laborieuse. Gehle rencontre, chez sa jeune opérée, de sérieuses difficultés opératoires : avec le sac, il doit enlever un morceau de l'artère humérale, de la veine basilique et de la médiane. Tilling est gêné, dans l'extirpation de la poche, par la présence de deux veines axillaires intimement liées à l'artère, qu'il excise péniblement — « was nicht ohne grosse Miihe gelang ». Pour une semblable intervention, une hémostase correcte et une parfaite méthode opératoire sont indispensables : après esmarchisation du membre, on poursuivra le plus possible la dissection et l'isolement du sac sans l'ouvrir ; au fur et à mesure que progressera son dégagement, on liera les collatérales afl'érentes et efïerentes ; la libération de la tumeur une fois achevée, on liera la veine et l'artère en amont et en aval ;\ l'extirpation, alors, devient facile et presque exsangue. Si l'isolement est impossible à compléter, on ouvre l'anévrysme après double ligature veineuse et artérielle : le doigt introduit dans la poche en tendra la paroi, et amènera sous les yeux les embouchures des branches collatérales, dont on ferait immédiatement la forcipressure ou la ligature.

Pour l'anévrysme artério-veineux comme pour les anévrysmes artériels, l'extirpation tend donc à devenir l'opération de choix. Quant à l'amputation, ce n'est qu'une déclaration d'impuissance ou une « faillite » de la

412 ANGIOMES, TUMEURS ÉRECTILES, ANÉVRYSMES CIRSOÏDES.

thérapeutique. On la subit, on ne la choisit pas : sur les 154 observations de Bramann, elle a été 11 fois la terminaison nécessaire. Il faut une rupture du sac, du sphacèle envahissant, des accidents phlegmoneux, des hémorragies secondaires incoercibles, pour y décider un chirurgien.

ANGIOMES; TUMEURS ÉRECTILES; ANÉVRYSMES CIRSOIDES.

Si nous groupons ces diverses affections en un même chapitre, c'est qu'on les voit souvent se succéder, et que la même thérapeutique peut leur être opposée.

« La multiplicité des procédés fait ici, comme l'a dit Malgaigne, un véritable chaos dans leur histoire. » Mais ce n'est là qu'un faux luxe thérapeutique, et des innombrables moyens « atrophiants >>, « perturbateurs » ou « destructeurs >i que l'on a proposés, très peu valent la peine d'être retenus.

A. — Taches érectiles.

Quelques-unes de ces tumeurs, les taches érectiles, ne méritent pas souvent les honneurs d'une thérapeutique active. Lorsqu'elles sont dans une région non apparente, on peut les négliger : leur guérison spontanée est loin d'être rare, du moins lorsqu'il s'agit détaches artérielles, car les taches veineuses n'ont pas la même tendance à l'atrophie spontanée. Quand le mal est en plein visage, ouest parfois sollicité d'intervenir. On a essayé des « irritants » : badigeonnages de teinture d'iode, frictions d'huile de croton ; — procédés infidèles, et qui paraissent inférieurs aux applications du collodion sublimé à 4 p. 100 préconisé par Boing (1). L'inoculation vaccinale sur la tache, chez les enfants non vaccinés, a donné quelques guérisons : on espace les piqûres de 10 à 12 millimètres ; mais, en vérité, la cicatrice consécutive, gaufrée et blanche, est-elle moins laide que le nœvus ? Avec John Wyeth, nous estimons qu'une excision franche au bistouri, dans une région où le glissement de la peau permet un afFrontement correct, est de tout point préférable et nous venons d'obtenir deux magnifiques succès pour des taches érectiles du front larges de 3 et 4 centimètres en tous sens.

B. — Angiomes.

Quand il y a tumeur, angiome proprement dit, les applications irritantes à fleur d'épiderme sont insuffisantes. S'agit-il d'une tumeur artérielle, apparente et disgracieuse, avec tendance à la diffusion, à l'ulcération, aux hémorragies, il faut l'extirper. Si la tumeur est limitée, à base peu largo, et si la peau avoisinante se prête au glissement,

(1) BoiNo, Zur Behandiung der Tclangiectasien. Deutsche mecl. Wochenschr., 1886.

A.NGIOMRS. 413

le mieux est d'en cerner la base p;ir deux incisions au bistouri. Sous l'antisepsie et avec une exacte suture, on en est quitte pour une ligne cicatricielle bien moins apparente que les trac(^s inodulaircs des autres méthodes.

1" Extirpation. — L'extirpation des tumeurs érectiles doit un regain de haute faveur à notre outillage actuel d'hémostase opératoire, et elle mérite d'être considérée comme la méthode de choix. Plus sûrement que toutes les méthodes qui poursuivent comme but la transformation scléreuse de l'angiome et l'étouflFement des vaisseaux de la tumeur par des traînées de tissu inodulaire, elle donne toute garantie contre la récidive. Les règles opératoires de Sédillot sont encore les meilleures : « Il faut attaquer toujours ces tumeurs à une certaine distance de leur tissu vasculaire spongieux; en outre, rechercher quelle est l'origine des gros vaisseaux, afin de les découvrir et de les lier en premier lieu : la tumeur s'affaisse, se tasse, et la dissection en devient moins dangereuse. » On est surpris de voir combien cette dissection gagne en commodité d'hémostase, si l'on prend soin de se tenir dans l'atmosphère cellulaire qui entoure la tumeur. Le plus souvent la laxité de la peau permettra de serrer la base de la tumeur entre les mors d'une longue pince à crans, du modèle de Richelot, ou de pinces-clamps plus souples de branches. La tumeur est ainsi énucléée : sa dissection devient facile et exsangue. Une chose nous a frappé, chez l'enfant : la simplicité de l'hémostase définitive. Après l'ablation d'angiomes qui saignaient abondamment dès qu'on entamait leur tissu spongieux, et alors qu'on s'attendait à trouver un pédicule très vasculaire, on ne trouve que quelques vaisseaux que parfois une forcipressure de quelques minutes suffit à clore. La chose se passe comme s'il s'agissait d'un néoplasme plutôt que d'une production érectile aux relations vasculaires importantes.

2" Injections coagulantes. — Si le malade ou les parents se refusent à l'extirpation; si la tumeur est sessile, à large base, étalée; si la peau largement envahie par l'angiome paraît se prêter mal à la réunion immédiate, on a recommandé autrefois les injections coagulantes. L'angiome était entouré d'un anneau métallique ou d'un cercle de bois adapté à sa forme, pour empêcher la diffusion intravasculaire des liquides coagulants. On employait le plus souventleperchlorure de fer, sous forme de liqueur de Piazza — eau 60 grammes, perchlorure de fer 20 grammes, chlorure de sodium 15 grammes — dont on poussait dans la tumeur huit à douze gouttes. Nous rejetons ces injections coagulantes dont maintes observations ont montré le péril. Dumbravenu (1) cite, dans sa thèse, l'histoire d'un enfant d'un mois, porteur d'un nœvus englobant la cloison et l'aile du nez : après une injection de dix gouttes de perchlorure de fer, l'enfant a une convulsion et meurt. Ziclewitz (2) a relaté, 6 morts sur 14 observations de tumeurs vasculaires de la tête traitées par les injections de perchlorure de fer.

La compression périphérique ne saurait donner une garantie contre la

(1) DuMBRAVENC, Thèse de Paris, 1870.

(2) Ziclewitz, Berlin, klin. Wochensc/ir., 1875.