C. — Anévrysines cirsoïdes

1° Injections coagulantes. — Les anévrysmes cirsoïdes relèvent de l'extirpation. On a pu en guérir par les injections; mais que d'essais infructueux, et quels risques on a courus ! Gosselin (3) avarit ainsi traité une tumeur cirsoïde de la jambe gauche : une hémorragie se déclara, se répétant six jours avec une telle intensité que l'on discute l'opportunité de la ligature de la fémorale ; il fallut des cautérisations au fer rouge pour arrêter ces pertes sanguines et onze mois de traitement pour amener la guérison. Des douleurs vives, des ulcérations rebelles, des écoulements sanguins sont le moindre défaut de ce procédé. Aussi, bien que Berger (4) ait, en 1884, pris la défense des injections de perchlorure

• (l) SciiWARTz, Congrus français di- chirurf/i/', ;5<^ session, 1888, p. 4i8.

(2) BoLDET, Congrès français de chirurgie, 3<' session, 1888, p. -433.

(3) Gosselin, Archives générales de médecine, t. X, 1SG7, p. 636 à 659. v4) Bercer, Société de chirurgie, 10 avril 1884. Bulletin, t. X. p. 309.

ANEVRYSMES CIRSOÏDES.

de fer; bien que Plessing (1) ait récemment guéri un anévrysme rameux par 134 injections d'alcool à 30° d'abord, puis à 75°, nous estimons la méthode condamnée sans appel, car ici la tumeur vasculaire est abordée par de violents courants artériels qui dissocient vite et entraînent les caillots chimiques formés par le perchlorure. Berger nous donne une consolation médiocre quand il conclut « qu'on ne doit pas craindre d'employer largement ces injections, lors même qu'elles devraient entraîner, dans un cas ou dans l'autre, quelques complications fâcheuses, contre lesquelles, en dernier ressort, on aurait toujours à sa disposition l'amputation ».

2° Ligatures artérielles. — La ligature des artères afférentes est logique, mais il ne faut la tenter qu'en la combinant avec les procédés d'oblitération. Nous avons récemment vu, dans un cas d'anévrysme cirsoïde de la tempe, Tédenat réussir en suivant le plan opératoire que voici : ligature, par multiples incisions, de toutes les branches de gros calibre qui abordent la tumeur ; séances d'ignipuncture interstitielle qui lardent le paquet cirsoïde. Au contraire, si on ne s'occupe que des branches afférentes, la récidive est fatale : on lie sept, huit, dix grosses artères; d'autres ramuscules se dilatent à leur tour et reproduisent l'affection. L'indication thérapeutique est formelle, et Le Fort a raison d'y insister : agir sur la tumeur et non sur les branches secondaires.

A l'époque où le matériel opératoire était imparfait, les chirurgiens hésitaient à se risquer à l'extirpation, et des maîtres de la valeur de Pirogoff, effrayés par la violence des jets artériels qui s'élançaient de toutes parts, ont abandonné l'entreprise à mi-opération et lié la carotide. Plus récemment encore, Bradley ne vint à bout d'une hémorragie « terrible » ayant éclaté au cours de l'ablation que par la ligature de la carotide primitive. Aussi, dans l'ancienne chirurgie, ce procédé était si fort à la mode pour le traitement des tumeurs cirsoïdes de la tête, que John Wyeth (2) en a colligé 73 observations ; neuf fois même les deux artères ont été liées successivement, avec un intervalle variable entre les deux interventions, par Blackmann, Gunderloch et Muller, Kuhl, Mussey, Pirogoff, Robert, Rodgers et Van Buren, Ullmann et Warren. Ces 73 cas ont donné une mortalité de 30 p. 100; or, comme nous ne relevons sur ces tableaux que 16 guérisons, comme il s'agit le plus souvent d'améliorations partielles, car le succès thérapeutique complet est rarement noté, nous conclurons avec Wyeth que la ligature du tronc artériel principal est justifiable dans le traitement des tumeurs cirsoïdes seulement pour cause d'hémorragie incoercible et rapidement menaçante.

Aux membres, la ligature n'a donné que de déplorables résultats : chez le malade de Trélat (3) on lie la radiale, puis l'humérale au pli du coude, et il en faut venir à la désarticulation du poignet; Fischer (4)lieraxillaire,

(1) Plessing, Heilung eines Anevrysma racemosum [Ai-chiv f. kl. C/iir., XXXllI, p. 251)'

(2) .loiiN Wyeth, Encyclopédie internat irmcdc de chir., t. 111, p. 461. ^3) ÏKiii.AT et A. GuiiniN, Arch. qén. de méd., t. 11, p. 609, 1865.

(4) FisciiEH, Deutsche Zeitschrift fur Chirurcfie, t. XII, p. 29, 1880.

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mais, ([iichjues jours a(iT'i's, il est forcé d'amputer le bras. Disons cependant ([ue Clii'lius (1 j, après la ligature de la radiale, obtient un affaissement de la tumeur cirsoïde ; que Laurie (:2), après la ligature de l'humérale et de la cubitale et le sphacèlo de l'index et du médius, voit les pulsations s'allaiblir chez son opéré; Delore (.'}) lie successivement la radiale, la cubitale et une médiane ; vingt-quatre jours après, les battements sont devenus imperceptibles: Glierini (4)116 la radiale et la cubitale : sept mois après la tumeur persiste, quoique très atténuée. Mais tous ces opérateurs ne constatent, comme l'observe Polaillon (5), qu'une amélioration précaire, sans guérison définitive. Demarquay (G) et Lawrence ont bien obtenu deux succès, mais ils avaient, en même temps, agi sur la tumeur, Demarquay par des injections de perchlorure, et Lawrence par la ligature périphérique des artères. Le cas récent de Gcrster (7) nous donne la vraie mesure de ce procédé : pour une tumeur cirsoïde du pied, il étreint la lenuirale superficielle ; dix minutes plus tard, la tumeur recommence à battre : il saisit alors l'iliaque externe ; après une guérison opératoire, accidentée du sphacèle des premier et deuxième orteils, l'affection récidive, et il faut en finir par l'amputation.

3" Extirpation. — « L'ablation avec le bistouri, déclarait Polaillon, en 1884, dans son remarquable Mémoire, n'est pas applicable lorsque la tumeur cirsoïde est étendue, profonde et difîuse, parce que cette opération donnerait lieu à des lu-morragies considérables et à des délabrements nécessaires. Sans doute, on se mettrait facilement à l'abri de la perte (lu sang pendant l'acte opératoire, en pratiquant l'ischémie du membre avec une bande de caoutchouc, mais les hémorragies de la cicatrisation seraient fort à craindre et difficile à réprimer. » Ces conclusions sont attaquables : avec une scrupuleuse antisepsie, on ne craint plus les hémorragies secondaires. Le tampon de gaze iodoformée, les éponges aseptiques, les pinces à forcipressure, répriment aisément l'hémorragie opératoire. Quant aux délabrements, l'antisepsie, les sutures correctes et la réunion immédiate ont raison d'incisions étendues et de plaies profondes.

Donc, si l'affection siège sur un membre, on appliquera la bande élastique. A la tète, on en comprimera le pourtour avec des cadres de bois ou des réglettes appuyées à sa périphérie ; pour certaines tumeurs érectiles du cuir chevelu, des régions temporale, pariétale, occipitale supérieure, il sera avantageux, à l'imitation de Terrier (8), de placer autour du crâne une bande de caoutchouc maintenue par une pince àforcipressure ou un ligateur étreignantses deux bouts : l'hémostase est parfaite. Chaque

(1) Chélius, Arch. de mécL, t. IX, 18.35, p. 232.

(2) Lauhie, In Krause : Arch. f. kl. Chir., t. II, p. 142, 1861.

(3) Delore, Gaz. hebd., p. 3*35, 1863.

(4) Gherini, Gaz des hôp., p. 303, 1867.

[h] Polaillon, Socié/e' de chirurgie, 188 i, 30 avril.

(6) De>l\rql'ay, Gazette des hôpitaux, 1807.

(7) Gersteh, Amer. med. News, 20, 1880.

(8) Terrier, Tumeurs vasculaires du cuir chevelu. Rev. de chir., 10 janvier 1890.

FoRGi'E ET Reclus. 27

section vasculaire sera précédée de la f orcipressure ; la tumeur sera patiemment détachée, disséquée à petits coups, vaisseau par vaisseau. Malgré cette hémostase préventive, on verra sourdre du sang en plus ou moins grande quantité. Un opéré sur lequel Poulet (1) pratiqua vingtcinq ligatures en perdit oOO grammes. Mussey (2), qui cependant avait déjà saisi sur son malade les deux carotides primitives, dut étreindre plus de vingt vaisseaux, et deux litres de sang s'écoulèrent. Grâce à son ingénieux procédé d'hémostase, Terrier, qui avait placé trente-deux ligatures, put réaliser une opération très peu sanglante.

Point important, — Terrier, Verneuil et Trélat l'ont déclaré à la Société de chirurgie en 1884, — l'extirpation doit se limitera la tumeur érectile : attaquer et inciser, comme l'a fait Desprès, les artères dilatées au voisinage du paquet cirsoïde est une inutile complication ; il suffit d'enlever la tumeur pour que les vaisseaux dilatés reprennent bientôt leur calibre normal. Richelot a publié deux observations de tumeurs érectiles du cuir chevelu, accompagnées d'une telle ectasie des occipitales, que celles-ci avaient le calibre d'une fémorale. Après l'ablation, elles revinrent à leur dimension primitive.

4° Amputation. — Vamputation^ ainsi que l'a dit Polaillon, est l'extrême ressource. Elle est indiquée « lorsque les troubles trophiques, les ulcérations, les hémorragies, les douleurs rendent le membre inutile et constituent un danger pour la vie » : John Russell (3) enlève le quatrième et le cinquième métacarpiens avec les doigts correspondants; Desprès (4) ampute le médius, dont l'extrémité s'était sphacélée : Pamard, après l'extirpation très laborieuse d'une grosse tumeur cirsoïde du médius gauche, après la ligatui^e de la radiale et de la cubitale pour hémorragies secondaires, doit en venir à l'amputation du doigt.

Dans des cas où l'artériectasie remontait assez haut, les chirurgiens se sont décidés à de gros sacrifices : Krause a coupé l'avant-bras ; Leteneur, Michon, Obalinski et Fischer ont enlevé le bras. Mais l'exemple deTrélat(5) doit nous enseigner que, si l'on se détermine à l'ablation, il est inutile que le couteau atteigne aussi loin que l'altération vasculaire ascendante : les artères du membre supérieur étaient dilatées ; cependant il se borna à amputer l'avant-bras, et les artères ectasiées laissées dans le moignon reprirent rapidement leur calibre normal. C'est une invitation à réduire l'exérèse au strict nécessaire et aux parties envahies par des paquets cirsoïdes inextirpables.

(1) Poulet, Angiome pulsatile. Société de chirurgie, 1883, p. 913.

(2) MussEV, In Wyeth, Essays in surgical anatomy and surgery. New York, 1879.

(3) John Russell, Loin/on Médical Gaz., 183G, p. 173.

(4) Desprès, Société de chirurgie, 9 avril 1884

(5) Trélat, Eodem loco.

ANÉVRYSMES DIFFUS. 419

ANÉVRYSMES DIFFUS

« Le traitement des anévrysmes diffus, nous dit Erichsen, doit être conduit d'après la même méthode que les plaies artérielles communiquant avec une plaie extérieure ; la seule différence entre les deux cas est que, dans l'un, l'ouverture de l'artère se fait dans un épanchement sanguin, tandis que dans l'autre elle s'ouvre à l'extérieur; il ne faut pas nous laisser impressionner par ce nom d'anévrysme, ni traiter cet accident comme un anévrysme véritable. »

On a obtenu quelques succès par la compression directe ou à distance. Ainsi, lorsqu'une artère est déchirée par un éclat osseux dans une fracture sous-cutanée, que le foyer sanguin, peu étendu, bat doucement, on peut essayer la bande élastique modérément serrée au niveau de la collection, et la compression digitale ou le tube d'Esmarch, sur l'artère principale en amont du foyer sanguin ; jointe à l'immobilisation absolue du membre, cette compression permet parfois à un caillot solide d'oblitérer la plaie artérielle.

Ces cas sont bien rares, et, d'habitude, on doit aller droit au vaisseau par une large incision. S'agit-il, par exemple, d'une de ces déchirures de l'axillaire observées dans une réduction brutale de vieille luxation, delà plaie d'un vaisseau du cou, de la rupture de la fémorale à la cuisse, le sang distend la région et refoule les nappes conjonctives, sans que la compression de la carotide sur le tubercule de Chassaignac, de la sousclavière sur la première côte, de l'iliaque externe, puisse empêcher le développement de l'anévrysme diffus. Quelquefois ces épanchements souscutanés sont si rapides que le malade pâlit et tombe en syncope, comme pour une hémorragie ouverte : il n'y a pas de temps à perdre, il faut lier le tronc blessé.

Lorsque la rupture porte sur une artère moins importante, et dans une région où la résistance des tissus limite le foyer sanguin, on a voulu essayer de la compression ; mais elle n'a point réussi, et la poche continue à croître. Que faire ? Pratiquer la ligature à distance ? Les résultats en sont déplorables. En effet, dans un anévrysme diffus, le sac n'est pas régulier : il a des limites, et non des parois. Le sang, à peine soumis à quelques oscillations systoliques, stagne dans ces poches anfractueuses, comme il le ferait dans un kyste hématique ou une hématocèle. Il est exposé à des complications inflammatoires fort graves dans ces foyers emplis de caillots où pulluleront les organismes infectieux.

Aussi faut-il traiter ces anévrysmes diffus comme nous traitons les collections sanguines enkystées, avec cette différence que l'épanchement se complique ici d'une plaie d'artère volumineuse, au lieu des ruptures vasculaires négligeables qui créentles bosses sanguines. Après application

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de la bande d'Esmarch, on incise la tumeur, on la nettoie de ses caillots qu'on enlève à la main ou sous un fort jet antiseptique; on cherche l'artère, on en lie les deux bouts. Il ne sera pas toujours facile, au travers de tissus mortifiés, sans poche à parois précises, d'aller à la découverte de la plaie artérielle ; cependant la bande en caoutchouc a singulièrement simplifié cette opération, autrefois une des plus redoutables de la chirurgie.

L'amputation, cette ultime ressource, sera réservée pour les anévrysmes larges, infiltrés dans toute l'épaisseur d'un membre, pour les vastesphlegmons consécutifs, avec sphacèle étendu accompagné d'incoercibles hémorragies. Mais, comme l'observe Le Fort, « l'amputation n'a jamais été et ne sera jamais un procédé thérapeutique : elle peut sauver la vie du malade, mais ne guérit pas sa maladie ».