LÉSIONS TRAUMATIQUES DES VEINES

Avant l'ère antiseptique, on ne touchait guère aux veines : on redoutait la thrombose, les embolies, la pyohémie, voire l'entrée de l'air dans les vaisseaux. Nous savons maintenant qu'une veine se laisse dénuder, pincer, lier sans périls, pourvu que l'opérateur ait les mains propres, que la pince et le fil soient aseptiques. Aussi la chirurgie veineuse prend-elle aujourd'hui sa revanche.

A. — Dénudation des veines.

Nous ne craignons plus la dénudation des veines. Assurément on doit dépouiller le moins possible les tuniques externes des vaisseaux du fourreau lamineux qui les engaine, et qui contient les vasa-vasorum. Cette dénudation trop libérale couperait les vivres aux parois, et les vouerait à cette « friabilité inflammatoire », source des hémorragies secondaires, que redoutait Dupuylren. Donc, pour éviter la gangrène, nous ouvrons, pour les ligatures, les gaines celluleuses sur 5 à 10 millimètres, la plus faible étendue possible. — Mais, quand l'ablation d'une masse néoplasique ne se peut faire qu'au prix d'une large dénudation des vaisseaux, nous n'hésitons plus. Il n'est pas de chirurgien qui, dans une extirpation de mamelle cancéreuse, au cours d'un évidement d'aisselle, n'ait laissé au fond de sa plaie la veine axillaire dépouillée sur une longueur de quelques centimètres. L'extirpation des tumeurs du triangle de Scarpa nous a aussi habitués à ces « dégainements » des vaisseaux noirs.

Il faut, au reste, distinguer deux variétés de dénudation : l'une, plus superficielle et moins redoutable, laisse encore au vaisseau un fourreau protecteur de tissu cellulaire : c'est celle qu'on réalise le plus souventquand on décolle, par une dissectionmousse, des tumeurs contiguës aux vaisseaux.

Quand, au contraire, les rapports sont intimes et les adhérences solides, il faut disséquer de très près le tissu morbide sur la paroi vasculaire : Mosetig (1) dut réséquer la gaine dégénérée ; il la pinça, incisa le pli, puis débrida largement sur une sonde cannelée, et l'artère mise à nu fut attirée en dehors avec un crochet mousse ; même opération sur la veine, ramenée en dedans. Pendant que ces deux vaisseaux étaient écartés, on réséqua la cloison fibreuse intervasculaire, et les canaux sanguins reprirent leur place. La plaie guérit sans accident. Mais il est manifeste que le danger d'ulcération et d'hémorragie secondaire augmente avec l'étendue de ces « dépouillements ». Peut-être, à l'exemple de Schede, pourrait-on, dans le cas où la gaine lamineuse a été simplement incisée, la suturer de quelques points. Ce qui est formellement prescrit, c'est de redoubler de précautions antiseptiques.

Un vaisseau dénudé supportera impunément le voisinage d'une collection purulente de bonne nature. Tant que le blessé reste apyrétique et que le pus ne s'altère pas, on peut être tranquille ; la couche des bourgeons charnus qui granulent sur le vaisseau est saine et robuste ; il n'y a point d'eschare pariétale à craindre: partant, pas d'hémorragie. C'est là une notion clinique depuis longtemps formulée par Verneuil, et que nous avons vérifiée maintes fois. — Pour éviter le sphacèle du vaisseau dénude, il suffira donc d'une parfaite asepsie. Mais, comme Kirmisson (2) nous l'indique, les substances dont on se servira pour l'assurer ne devront pas être trop caustiques; on favoriseraitles eschares et la production d'hémorragies secondaires. Ainsi, quelques-uns paraissent avoir abusé du chlorure de zinc en solution concentrée. Kirmisson cite le cas de Gerster (3), qui, à la suite d'une extirpation de ganglions inguinaux où il dénuda l'artère et la veine fémorales, lava la plaie avec une solution à plus de 8 p. 100, et vit un sphacèle pariétal suivi d'une hémorragie mortelle. Dans le fond de ces plaies opératoires ou passent de grosses artères et de grosses veines, le thermocautère doit être très prudemment manié : un mouvement intempestif, et l'on aurait vite fait de brûler un point de la paroi et de préparer une petite plaque de gangrène.

B. — Plaies des veines.

1° Plaies des petites veines. — Les plaies des petites veines sont de traitement facile : s'agit-il d'une surface opératoire, lambeau de moignon ou plaie cavitaire, un tampon de gaze stérile ou de gaze iodoformée chiffonnée, une éponge aseptique, appliquées à pression pendant quelques minutes suffisent à tarir le sang. La veine de moyen calibre ou les branches afFérentcs d'un gros tronc doivent être prises entre deux liga-

(1) MosETFG, Beitrag zur Casuistik der Gcfasscheiden Geschwulste (Wiener ined. Woc/iensc/trifl, 1866, p. .590-603).

(2) KiHMissoN, Extirpation des tumeurs du triangle de Scarpa (Revue de chirurgie, 1886, p. 365).

(3) Gebsïeu, An7ials of Surgery, février 1885.