PLAIES DES VEINES

turcs : c'est ainsi qu'on traitera les collatérales volumineuses du tronc axillaire, surtout la veine llioracique longue, que l'on ouvre presque régulièrement quand on évidc une aisselle. L'iiémorragie, nous dit Verneuil, se produit alors comme si l'on avait lésé le tronc principal, car la collatérale est dépourvue de valvules.

2" Plaies partielles des grosses veines. — Les régies générales de riiénioslasc sont applicables ici : ccsl pour les gros canaux veineux des racines des membres et de la base du cou que la doctrine et la pratique étaient mal assises jusqu'à ces dernières années ; la conduite tliérapeutique est maintenant fixée. — Soit une piqi'ire ou une section longitudinale de la veine : comme en pareil cas l'écoulement sanguin s'arrête assez vite, la compression pourrait suffire pour l'hémostase. Larrey a tari de cette façon une hémorragie de la jugulaire interne ; d'après Le Fort, il en aurait été de même dans le fait de Guillaume d'Orange. Maubrac (1), dans son excellente étude des plaies de la veine fémorale par coups de feu, estime que pour ces blessures veineuses, la compression peut être hémostatique. Il appuie cette proposition sur les effets des nouveaux projectiles à vitesse initiale considérable, à calibre de 8 millimètres, indéformables et creusant des trajets très étroits. « L'attrition des tissus et des organes qu'a traversés la balle constitue une barrière très suffisante pour empêcher la diffusion dans les interstices des muscles et même dans la gaine vasculaire: les parois du trajet se reforment aussitôt, et, si la pression du sang n'est pas trop forte pour les écarter, l'hémorragie pourra être absente. » De fait, dans plusieurs des observations par lui relatées, on a vu les blessés survivre à la perforation du tronc veineux fémoral, avec des hémorragies peu abondantes et qui cédaient à la compression ou aux styptiques. Malheureusement, ils mouraient au bout de huit, dix, quinze jours, emportés par la septicémie. Ainsi succombèrent le blessé de Nelson (2) et celui de Bergmann (3). Desprès (4) fut plus heureux chez le soldat bavarois auquel il lia la fémorale dix jours après l'accident. Sous nos pansements actuels, la guérison serait de règle.

§ 1". Compression. — Une objection se présente, que Maubrac s'est posée lui-même. Plusieurs de ces blessés ont dû n'avoir qu'une contusion de la veine, et si l'hémorragie a été tardive, c'est qu'elle s'est produite lors du détachement de l'eschare. Peut-être, mais en quelques faits bien étudiés, entre autres dans son observation personnelle, la plaie du tronc veineux était indiscutable : d'ailleurs s'agit-il de contusion de la paroi vasculaire, l'eschare ne se détacherait point dans une plaie aseptique. Nous acceptons avec Maubrac que, dans une plaie probable d'une grosse veine par coup de feu, si l'hémorragie est facile à maîtriser, s'il n'existe aucun signe d'infîl-

(1) Maubrac, Archives de médecine inililaire, 1888, novembre et décembre.

(2) W. Nelson, in Olis, part. III. vol. II, 1883 : Cas 94, 11° 43.

(3) Von Behgjiann, in Thèse de Krauss : Die isolirte Unlerbindung der venu femoralis^ Jnaug. Dissert. Berlin, 188Ô.

(4) Desprès, Société de chirurgie, 1871.

4i24 ' VEINES.

tration sanguine, on peut ne pas recourir à la ligature et essayer d'un pansement iodoformé ouaté et compressif. En pareil cas, nous avons imité Kiister (1), et tassé dans le trajet traumatique, avecle doigt, la pince oula sonde cannelée, une petite pièce de gaze iodoformée, déployée et chiffonnée. Ce tamponnement est parfait, et a réussi merveilleusement à l'un de nous, une première fois, après la déchirure du sinus latéral du crâne, et une seconde, après une plaie du tronc commun des thyroïdiennes. On doit surveiller le pansement et au premier signe d'hémorragie éventrer l'appareil; car il faut redouter les épanchements veineux dans les gaines et dans le tissu cellulaire interstitiel, ces collections infiltrées qui, aux membres engendrent les mêmes accidents inflammatoires et gangreneux que les anévrysmes diffus artériels, et qui, à la région cervicale, asphyxient le blessé par compression trachéale. En pareil cas, on débride, et on va droit à la veine blessée.

§ 2. Ligature latérale. — Une blessure peut n'intéresser qu'un secteur de la circonférence veineuse, ou bien encore atteindre une collatérale à son confluent dans le tronc principal : la ligature latérale est alors indiquée; elle a l'avantage de ne pas oblitérer la lumière du vaisseaux. Autrefois on redoutait avec elle la thrombose ou l'hémorragie secondaire : elle fut rejetée par Billroth, Malgaigne, Langenbeck, Pirogoff, Mosetig, par Blasius (2), qui, dans une thèse inaugurale de Halle, conclut que, sur 100 cas de ligature latérale, 71, o p. 100 sont suivis de mort, soit 28,5 p. 100 de succès. — Braun (3) a rectifié ces chiffres : c'est 58,4 pour 100 de guérisons qu'il faut compter, et encore si l'on s'en tient au vieux matériel statistique. Sur 24 cas de ligature, et 3 de forcipressure latérales, il note 17 succès. Les meilleurs résultats ont été fournis par le veine axillaire : o guérisons sur 5 ligatures; puis par la jugulaire interne : 8 guérisons sur 11 ; la veine crurale n'en donne que 4 sur 8. Si l'on observe que, dans cette statistique, les décès sont dus à la pyohémie, à la phlébite et aux hémorragies secondaires; tous accidents que l'antisepsie conjure; si l'on considère que les expériences de Braun, de Pilcher (4) et de Schmid (5) et les nôtres (Forgue) démontrent la possibilité de la conservation de la lumière vasculaire après la ligature latérale, on doit conclure à l'excellence de ce moyen. Les statistiques ultérieures le démontrent : Pilcher a rassemblé 9 observations nouvelles, dont 8 se rapportent à la jugulaire interne, et enregistré 9 guérisons ; deux fois, il nous est arrivé de faire aussi avec succès la forcipressure latérale do la jugulaire interne (Forgue); qui de nous, au cours d'un évidement, n'a réussi à jeter un fil sur le confluent d'une des grosses collatérales de l'axillaire? La technique de cette ligature est simple : on saisit la

(1) KiJSTEn, Beriiner klin. Wochenschrift, 1883, n" 48.

(2) Blasius, Ueber die seitliche Unterbindung der Veiien. Inaun. Dissert. Halle, 1871.

(3) II. Braun, Uber den Seitlichen Verschiuss der Venenwunden. Archiv fur klin. Chirurgie, XXVIII, fasc. 3, p. 654.

(4) Pir.ciiEK, Tlic latéral closuro of incomplète vein wounds. Annals of Anatomy and surgerij, août 1883.

(5) SciiMii), Société de incdecine l)erlinoise, 22 décembre 1886.

LIGATURE LATÉRALR KT SUTURE DKS PLAIES VEINEUSES. 425

plai(! pariétale etronétreint d'im lil aseptique, catgut ou soie phôniquée, It! pli veineux pinc(';.

ii ;{, FoHCH'RESSURK LATÉHALE. — Q^ielques-uns, et les recherches de Schinid prêtent à cette praticpie nu appui expérimental, prélerent laisser il demeure dans la plaie une pince iK'-mcjstatique, que Sclunid conseille d'enlever au bout de vinf^t-quatre heures : Watmann, Kaeis (1), l'abandonnèrent trois jours pleins; Kiistcr (2), plus pressé, l'enleva, chez un de ses deux opérés, après six heures seulement, i'éan la laisse six à douze heures pour les petites veines, et deux ou cpuitre jours pour les grosses. Ce sont les délais maxima en deçà desquels on peut rester : Schmid (3) a opéré sur laxillaire, la jugulaire interne, la fémorale, la sous-clavière; les pinces à forci])ressure, — (juatre, pour la sous-clavière, — ont toujours été enlevées le second jour; nous n'avons enlevé la pince placée sur la jugulaire qu'après la quarante-huitième heure.

§ A. Suture veineuse. — La ligatuie est évidemment supérieure à la forcipressure, et sera toujours préférée si la coupure est assez restreinte : le fil pourrait alors, par un froncement trop étendu, réduire la lumière du vaisseau et provoquer la thrombose, tandis qu'une ou plusieurs pinces feront l'occlusion pariétale à moins de frais et plus exactement. La suture de la plaie veineuse a été surtout recommandée par Schede (4) comme un procédé d'hémostase plus sûr et plus efficace que le pincement ou la ligature latérale. Il aurait fait cette suture plus de trente fois, avec plein succès, pour plaie de la fémorale de la jugulaire ou de l'axillaire ; dans une néphrectomie pour cancer du rein, il a fermé par la suture une plaie de la veine cave inférieure. En dehors delà « trentaine » de cas de Schede, cette suture veineuse a été faite plusieurs fois : Lister et Heinlein ont ainsi cousu l'axillaire; Schede, Heineke, Kiimnel, Tausini, Postempski, Lange, la fémorale ; Heinlein, la poplitée ; Czerny et Schede, la jugulaire interne ; Ricard le tronc brachio-céphalique veineux droit. Mayr(o) et Niebergall(6) en trouvent la technique simple : l'hémorragie du vaisseau blessé est suspendue par la compression digitale exercée de chaque côté de la plaie, ou par une double ligature temporaire ou par deux pinces à pression douce ; la suture sera faite au catgut fm qui, d'après Schede, a l'avantage de remplir en se gonflant le trajet creusé par l'aiguille ; celle-ci sera de forme ronde, du modèle des couturières; car nos expériences nous ont montré que la fine aiguille de Reverdin-CoUin expose à un suintement sanguin par le trajet; par-dessusle vaisseau fermé, ou fera la sutureétagée des divers plans. — Nous n'avons pas, à l'égard de ce mode d'hémostase lat('rale, la confiance de Schede; et nous préférons le pincement.

3° Sections totales des grosses veines : ligature. — Si la plaie pariétale excède le tiers de la circonférence, on ne saurait compter sur la

(1) Watmann et Uaeis, cités par H. Braun.

(2) KdSTEiî, Fiinf Jalire in Aufjusta HospitrA. Berlin, 1877.

(3) SciiMii), lierliner klinischer Woc/iensc/irifl, 9 mai, 17 janvier 1887.

(4) ScEiEDE, Arcfiiv fin- /clin. Chirurgie. Bd. i3, p. 338, 189-2.

(5) Mayu, Uber die Vcnennaht. Inaug. Disserl. Erlangen, 1890.

(6) NiF.HERGALL, Deulscfie Zeitschrift fUr Chirurgie. Bd. XXXIII, p. 540, 1892.

conservation de la perméabilité du vaisseau, et la ligature classique est indiquée. Les chirurgiens du commencement du siècle l'évitaient par crainte de la gangrène, et, vers 1830, nous dit Nicaise (1), « la plupart établissaient en précepte de ne jamais lier les vaisseaux à sang noir ». Les expériences de Ricliet, de Verneuil, de Sappey, de Nicaise, ont montré que cette crainte est chimérique. Pour la jugulaire interne, l'axillaire et les veines de moindre importance, la démonstration clinique a été rapide, et, dès qu'on a évidé les aisselles, extirpé les ganglions du cou, les occasions n'ont point manqué de lier la jugulaire et l'axillaire. Billroth, dans le cours de 118 opérations d'adénite tuberculeuse cervicale, a lié ou excisé 18 fois la jugulaire interne. N'avons-nous point tous lié l'axillaire au cours d'amputations mammaires? Aussi, dès le début de l'ère antiseptique, la doctrine a-t-elle été bien assise.

Ligature de la veine fémorale. — Pour la veine fémorale, de longues contestations se sont élevées. En France, des recherches anatomiques nous avaient rassurés sur le rétablissement de la circulation veineuse après sa ligature, et les chirurgiens avaient appris dès longtemps à ne point redouter l'oblitération de la fémorale. Mais, en Allemagne^ le travail anatomique de W. Brauine, de Leipzig, avait, jusqu'à ces dernières années, conservé la valeur d'un dogme incontesté : pour l'auteur, les veines collatérales de la partie supérieure de la cuisse ne pouvaient suffire à rétablir la circulation après ligature du tronc principal ; et de cesprémisses il déduisait ce précepte fâcheux de ne lier la veine fémorale qu'en liant l'artère pour réduire le débit sanguin. C'était justifier l'opinion que Gensoul (2) formulait dès 1826 ; Buch, Bardeleben, Hueter . Tillmanns (3), se sont appuyés sur cette monographie, mauvaise conseillère, pour défendre la ligature simultanée de l'artère et de la vie dans les plaies de la veine fémorale.

H. Braun (4), Lossen, Maas (5), Bergmann (6), il est vrai, se sont rangés à l'opinion des maîtres français et rejettent la ligature systématique de l'artère : les thèses de Krauss (7) et de Schôber (8) marquent cette conversion ; les récentes recherches de Trzebicki et Karpinski (9) montrent que la ligature de la veine fémorale n'empêchent pas le sang de faire retour sur la cavité inférieure. Il est des anastomoses avec le plexus obturateur et la veine fessière qui mettent par la circonflexe interne, la veine inguinale en communication avec les veines iliaques. Maubrac (10)

(1) Nicaise, Des plaies et de la ligature des veines. Thèse tV agrégation. Paris, 1872.

(2) Gensoul, Iléuiorr. de la veine fémorale ; ligature de l'artère fémorale. Gazette médicale, 183;i.

(.3) TiLMANNS, Berlin, klin. Wock., n" 3, p. 33, et n» 4, p. 55, 1881.

(4) II. BnALN, Arch. fur Idinische Chirurgie, Bd. XXVIII, fasc. 3, p. 110.

(5) Maas, Deutsche Zeilschnft fur C/iirurgie, XVII, fàsc. 3 et 4, p. 197.

(6) Bf.rg.mann, Discussion auXl'^ congres des Chirurgiens allemands .

(7) Krauss, Dieisolirti; Unlerbindung der venu femorat. Inaug. Dissert. Berlin, 1885.

(8) SciiôBER, Die isoUrle Vjiterbindung der vena fémoral. Inaug. Dissert. Wiirzburg,

(9) Trzebicki et Karpinski, Archiv fiir klin. Chirurgie. Bd. XLV, p. 6i2, 1893.

'10) Maubrac, Plaies et ligature delà veine fémorale. Archives générales de médecine,.

LIGATURK DKS GHOS TRONCS Vi:iNKUX.

a bien ligiiré co double corcio veineux ; obturateur et iscliiatique. L'établissement lie c(!tte circulation dérivée suppose — étant donnée l'orientation des valvules dans ces voies collatérales — (jue le courant s'intervertisse; il faut donc qne les \alvules soient forcées et deviennent insuflisantes. Or, à cet égard, il est bon, comme l'a fait Krauss, et comme l'a répété Maubrac, de diviser les ligatures de la veine lëmorale en deux groupes :

celles qui ont trait à des lésions de la veine au cours d'extirpations de tumeurs et celles qui sont nécessitées par des traumatismes du tronc veineux ; dans le premier cas, la tumeur, par la compression antérieure qu'elle exerçait, a développé le calibre des vaisseaux qui permettent une ample circulation collatérale, et assuré l'insuffisance

valvulaire qui favorisera le retlux veineux vers les réseaux postérieurs, tandis que, dans le second, l'obstacle est soudain et les voies de retour ne sont pas préparées.

Voici le tableau que nous dressons d'après les statistiques de Maubrac (1) :

Fig. 58. — Cercle veineux obturateur et ischialique.

PLAIES VEINEUSES

PRODUITES PENDANT l'eXTIRPATION d'UNE TUMEUR INGUINALE.