SUCCÈS

MORTS

I 1» Au-dessus de la fémorale profonde l (1"2 cas)

Ligature de la veine ^^ ^^ ^^^^ simultanée de la veine

fémorale seule. ... j ,^^,,^,^^, ^t profonde (4 cas)

j[ 3° Sièo'e indéterminé (6 cas)

... . ,, . / 4» Ligature des vaisseaux inguinaux Ligature simultanée ^^ J^ ^^^, °

de l artère et de la .„ j j .^ ^^^ vaisseaux inguinaux veine , , ^ - r i vT

et des fémoraux profonds !9 cas.. .

On voit combien la ligature artérielle accroît les périls de mort ; la différence s'accentue encore lorsqu'on détaille les chiffres de léthalité.

(1) Maurrac, Circulation veineuse de la racine de la caisse. Journal de médecine de Bordeaux, 21 et 28 octobre 1888.

Les cas de mort, après ligature seule de la veine, ne sont que pour une faible minorité dus à la gangrène ; quand, au contraire, la ligature de l'artère principale vient y ajouter sa puissante ischémie, c'est le sphacèle qui cause la presque totalité des décès. Le cas de Maas, rapporté dans la thèse de Krauss, le démontre avec la rigueur d'une expérience : le blessé supporte la ligature 'de la veine sans trouble circulatoire durable, au douzième jour survient une hémorragie secondaire qui force à lier l'artère : trois jours après, le pied se sphacèle et la mort arrive. — Les complications septiques sont responsables de tous les décès après ligature veineuse : simple avec une asepsie parfaite, cette colonne de mortalité doit se réduire à zéro.

Dans le cas de ligature pour blessure traumatique de la veine, les voies de suppléance circulatoire n'ont point été préparées à l'avance, et la gangrène peut s'observer. Les statistiques de Krauss nous en montrent 2 cas, sur 8 faits de ligature veineuse seule, et sur 6 ligatures simultanées de l'artère et de la veine. — D'ailleurs, lors d'un traumatisme, il est rare de voir ce coup « intelligent » n'atteignant que la veine : le plus souvent, les deux vaisseaux seront frappés, et il faudra bien les lier tous les deux. Mais si la veine seule était intéressée, c'est la veine seule qu'on lierait : la détresse circulatoire du membre va être assez grande pour qu'on ne la complique pas d'une ischémie artérielle. Si encore la ligature de l'artère homonyme avait une valeur absolue ! mais elle échoue fréquemment : dans le cas de Tillmanns, par exemple, où l'artère et la veine avaient été affectées, la ligature de l'artère fut insuffisante ; il fallut aussi lier les deux bouts de la veine pour arrêter l'hémorragie.

Donc les plaies de la veine fémorale rentrent dans la règle commune, et la ligature leur est applicable. — Lorsque le tronc est volumineux, la ligature sera double ; en placer une seule au-dessous de la plaie, c'est s'exposer à ce qu'une collatérale abouchée dans la veine, entre la plaie et les valvules sus-jacentes, continue l'hémorragie parle bout supérieur. Bien plus, même après double ligature, l'écoulement sanguin peut continuer : cela est arrivé à Gerster et à Pilcher, évidemment parce que des affluents importants abordaient la paroi postérieure de la veine juste en face de la plaie. Comme le dit Kirmisson, « le procédé le plus expéditif en pareil cas consisterait à sectionner la veine au-dessus et au-dessous de chacune des ligatures inférieure et supérieure, et à lier isolément le tronçon veineux, ainsi séparé du reste de tronc principal, avec la collatérale qu'il supporte ».

A" Résections veineuses. — Car la chirurgie antiseptique ne redoute pas d'aller plus loin que la ligature veineuse .• quand la plaie est très étendue, quand le tronçon veineux contus est menacé dans sa vitalité, quand des collatérales alimentent l'hémorragie malgré la ligature des deux bouts, on est autorisé à réséquer ce segment de veine. Bœckel (1) a donné

(l) BoECKF.L, lievue de c/nnirr/ic, 1881, p. 120.

LIGATURE UliS GROS TRONCS VEINEUX. 429

de cette pratique une excellente étude appuyée sur des faits personnels : il a enlevé jusqu'à 7 ct;iitimètres de la jugulaire interne, et Luckc (1), 12; Volkmann (2) dans l'extirpation d'un myxosarcome, a excisé avec succès 12 centimètres de l'artère et de la veine lemorales ; Weill (3) a réséqué 5 centimètres de l'artère et de la veine axillaires : sa malade a eu de l'œdème persistant du membre ; ou trouve enfin dans le travail de Pilger (-4) l'observation heureuse d'une résection successive, à quatre mois d'intervalle, des deux jugulaires internes, chez un malade atteint de tumeur ganglionnaire l)ilatérale. Cela donne la mesure de ce que peut la chirurgie veineuse contemporaine.

Une certaine gêne circulatoire succède souvent à ces résections; on l'observe surtout quand une compression préalable du vaisseau n'a pas préparé les voies de retour. Dans beaucoup d'observations, la ligature de la jugulaire interne s'accompagne de cyanose, de céphalée; pour les veines de la racine des membres, on note des troubles circulatoires, le plus souvent passagers : le membre se teint en bleu livide, se strie de veinosités, s'empâte et devient le siège de douleurs. Tout cela se dissipe vite, et, dans la plupart des observations, ces perturbations prennent fin en quelques heures. Elles sont d'ailleurs bien atténuées par le mode de pansement : c'est ainsi qu'un appareil ouaté compressif conjure les accidents circulatoires. L'élévation du membre favorise aussi le reflux veineux : les Allemands vont jusqu'à préconiser sa suspension verticale et s'en trouvent bien.

Au reste, dans l'estimation des risques de gangrène, il n'y pas seulement qu'un problème d'hydraulique après ligature d'un gros tronc veineux : il faut faire entrer en compte la situation morbide de l'opéré. S'il est bon de dresser des statistiques, il est meilleur de distinguer la réaction différente que chaque malade accuse après une même intervention : l'âge, l'athérome des artères, les dégénérescences des veinas, leur état variqueux préexistant, la faiblesse de l'impulsion cardiaque, autant de causes de déchéance qui favoriseront la gangrène.

Pour la veine fémorale, von Koretzky (5) estime toutefois que les risques de gangrène sont moins grands chez les vieillards : la veine fémorale commune, dit-il, étant la seule voie de retour du sang, et la circulation collatérale ne pouvant s'établir que par des chemins de traverse et après une véritable interversion circulatoire, la phlébectasie sénile prépare à l'insuffisance valvulaire les canaux de dérivation veineuse. Par contre, les vieillards ont tant de défectuosités circulatoires que cet avantage nous paraît bien discutable. Il faut aussi apprécier la déchéance qu'apporte le malade du fait de sa tumeur si c'est un néoplasique, ou, si c'est un blessé, du fait des hémorragies.

(1) Lur.KE, Centralhlatt fur Chirurgie, 1880, n" 36. {2^ Voi-KMANN, BeHriir/e zur Chirurgie, p. 249, obs. IV.

(3) Weill, Prager mcd. Wochenschr., 1880, no 13.

(4) PiLGEn, Ueber Resection von Grossen Venenstammen. Deutsche Zettschrift fur Chirurgie, 1880, Bd. XIV, p. 130.

(5) Von Koretzky, Archic fiir klin. Chir., XXXVI, p. G14, 1887.