LYMPHATIQUES

L'histoire des plaies lymphatiques est surtout riche en observations anciennes insuffisantes ou suspectes. Ruysch (1) crut guérir par la compression au-dessous de la plaie la fistule lymphatique qui, chez son malade, succéda à l'incision d'un bubon et à l'ouverture malencontreuse — malà fortunâ — d'un tronc important. Muys (2) mit trois semaines à arrêter par la compression, la poudre de vitriol et l'emplâtre diapompholix, la lymphorragie abondante qui s'écoulait chez son jeune malade: « Quolidie incjens copia aquse profluebat. » C'est par la cautérisation que Stalpart von der Wiel (3), Monro, ont guéri les fistules lymphatiques, ou les plaies fistuleuses à sécrétion blanchâtre prétendues telles, qu'ils ont longuement observées.

Si de cette littérature un peu vieille nous passons aux faits contemporains, les cas deviennent bien rares ; la compression méthodique a réussi à Michel (4) chez son jeune patient atteint, à la suite d'une saignée, d'une lymphorragie si abondante qu'elle mouilla toutes les pièces de pansement et même la chemise du blessé. En cas d'insuccès, la cautérisation de la fistule est un bon moyen d'oblitérer les vaisseaux blancs : Riick considérait déjà le cautère actuel comme le remède par excellence. Chez la malade de Monod (5), la compression fut infructueuse, ainsi que la circoncision de la plaie par des entailles cutanées : on ne réussit

(1) RuYscii, Ohservaliones unat. rariove^, n» 4J. La Haye, IGOô. (•2) JoiLV .Mlys, Praxis Med. C/tir. Aiustelotlaïui, iGOô. (:î) Stalpaut von deu Wiel, Obs'irmtiones rariores, {'ri'.

(4) ^hcwEL, Joui-nal de Malf/aif)ne, juillet 1853.

(5) -MoNOK, in Thèse de Binel. Paris, 18ôS, p. 3j.

qu'après deux mois de cautérisation au nitrate d'argent. A la verge, au prépuce, auscrotum,onadécrit des fistules lymphatiques: Beau(l),Dufour(2), LeDentu(3) ont signalé, dans leurs observations respectives, de petits orifices à suintement puriforme ouverts sur des cordons noueux qu'un stylet fm peut parcourir. L'indication thérapeutique est nette : tendre le trajet, vaisseau lymphatique ou simple couloir fistuleux, et le cautériser au nitrate d'argent.

La lymphangiectasie simple n'exige aucun traitement chirurgical. Lorsque les varices siègent en un point où la compression est aisée, un appareil élastique, bas, genouillère, manchette, est indiqué : le malade de Trélat (4) portait un caleçon de Bourjeaurd. Il faut, à ce propos, se méfier d'une méprise diagnostique : on prend très aisément pour une hernie la lymphangiectasie des vaisseaux du cordon. Trélat et Nélaton s'y sont trompés ; Breschet (5) et Âmussat ont commis la même erreur : mais ces pseudo-hernies ne peuvent se réduire. Il est important de protéger la peau qui couvre ces tumeurs : elle se ponctue de petites vésicules translucides, « en grains de sagou cuit », selon la comparaison de Desjardins et Gubler (6), que le moindre frottement rompt, et qui laissent s'évacuer un liquide opalin. Or, ces pertes lymphatiques sont très affaiblissantes : chez la malade de Desjardins et Gubler, l'écoulement dura quarante-huit heures, donnant 120 grammes par heure, perte qui équivaut à celle d'une forte hémorragie. Le malade de Trélat se plaignait de vertiges fréquents qui nécessitaient le repos horizontal : ils cessèrent bientôt par ce simple traitement.

Leur extirpation est désormais applicable. Autrefois, elle pouvait être suivie de redoutables infections; Nélaton, tourmenté par un malade, se décida à enlever une de ces tumeurs : le diagnostic étant incertain, une incision fut pratiquée par où s'écoula aussitôt une quantité considérable de liquide lactiforme ; il ne restait plus que quelques lambeaux irréguliers, quelques filaments moniliformes qui furent extraits. Des accidents graves éclatèrent, des frissons, et l'opéré, quoique jeune et robuste, succomba à l'infection purulente. Trélat incise une fistulette borgne, et voit le patient mourir en moins de vingt-six heures, emporté par des accidents suraigus.

(1) Beau, Revue médico-chifurgicale, janvier 1851.

(2) DuFouR, Bulletin de la Société anrdomique, t. XXIX, p. 5.

(3) LeDentu, art. Lymphatique du DicHonnaire de Jaccoucl,t. XXI, p. 18.

(4) Trélat, Bullelinrle la Société de c/iirurgie, 18G4, p. 306.

(5) BuEscnEï, Le système lijrnphatic/ue, 18;?6, p. 200.

(6) Des.iarijins et Guhleh, Mémoires de la Société de Inolorjie, t. I de la 2o série, p. 25.

BUBON .CHANCRELLEUX. 440

ADÉNITE CHANCRELLEUSE.

Tout chancre mon doilôtre traiti' avec douceur si l'on veut éviter l'apparition d'un bubon virulent. Les chancrelles du frein ou de son pourtour ont surtout besoin de ces ménagements : point de tiraillements qui fassent saigner les surfaces érodées. La protection des parties ulcérées par de légers pansements, les topiques rarement renouvelés, de l'iodoforme linement porphyrisé, des pommades à la résorcine ; l'abandon des cautérisations au crayon de nitrate d'argent (|ui blesse les granulations atones; la détersion du pusvirulent etdes détritus pultacés obtenue par des lotions, des irrigations antiseptiques et des pulvérisations phéniquées : voUà le meilleur traitement prophylactique.

Tarir la virulence par le procédé de chauffage d'Aubert, de Lyon, serait encore un moyen de conjurer l'adénite. Les germes de la chancrelle ne peuvent, dit-on, résister aune température supérieure à 38 ou 39°; ce qui expliquerait pourquoi les ganglions superficiels du pli de l'aine sont seuls atteints, et pourquoi le chancre du col ne provoque jamais l'apparition d'une adénite : les ganglions pelviens qui leur correspondent ont une température trop élevée. Lorsque le bubon complique déjà la chancrelle, le traitement d'Aubert est encore applicable : « il propose les demi-bains au-dessus de 40" ; il a pu les faire supporter facilement huit à dix heures, ce qui élève la température de 38°, 5 à 39°, 5». Cette méthode guérit en quinze jours les bubons chancreux qui réclamaient autrefois de deux à quatre mois de soins assidus. Il lui manque encore un contrôle clinique suffisant ; mais nous pouvons témoigner en faveur de l'excellent effet des bains ou des applications très chaudes sur les chancrelles qui commencent à se compliquer de tuméfaction douloureuse à l'aine.

Un chancrelleux éprouve, dans la zone ganglionnaire tributaire, une douleur intense : la glande développée, déjà prise dansune gangue inflammatoire, a perdu sa mobilité : une tumeur grosse conme une amande, une noix, un petit œuf, à peau œdémateuse et rouge, se dessine. Le bubon est constitué : sera- t-il possible d'en enrayer le développement et d'en empêcher la suppuration? La doctrine jusqu'à présent classique distinguait deux adénites chancreuses : l'une, inflammatoire, banale, accompagnant la chancrelle comme elle aurait fait une simple excoriation, pouvait être jugulée : dix à quinze sangsues sur la glande, lesvésicatoires volants de Diday et de Guérin, l'onguent napolitain suffisaient ; et, du reste, cela répond à une observation clinique exacte : chez bien des chanjCrelleux traités à temps, on verra, avec le repos, la compression douce, des applications chaudes et émoUientes, rétrocéder des engorgements aigus et douloureux. L'autre forme d'adénite, au contraire, était virulente, spécifique, et avait peu de chances d'échapper à la suppuration : les FoROUE ET Reclus. 29

incisions les plus précoces ramenaient toujours du noyau virulent intraganglionnaire une goutte purulente brunâtre et sale. Aussi disait-on comme conclusion pratique : le bubon chancrelleux légitime doit être hâtivement ouvert, parce que la présence du pus virulent intraganglionnaire est un danger: si on lui en laisse le temps, il va, par effraction de la coque ulcérée, contagionner le foyer extraganglionnaire, et communiquer ses propriétés infectieuses à ce gâteau de périadénite banale.

Le procédé de Broca réalisait cette thérapeutique. « Dès que la tumeur a le volume d'une noisette, on la saisit entre les deux doigts de la main gauche, et l'on y plonge directement un bistouri au centre. Sans lâcher prise on retire le bistouri, et on le remplace par une sonde cannelée. Alors on exerce une très forte pression latérale sur la tumeur, et l'on voit bientôt glisser dans la cannelure de la sonde une matière demi-liquide, jaunâtre, visqueuse. C'est du pus encore mal élaboré. Dès le lendemain de l'opération, la tumeur s'est légèrement accrue : il s'est formé une petite quantité de pus qu'il faut évacuer. La petite ouverture de la tumeur s'est déjà refermée ; mais on y pénètre aisément avec la sonde cannelée, qu'on pousse jusqu'au centre du ganglion. On comprime de nouveau très fort la tumeur, et on recommence ainsi chaque matin jusqu'à ce que la suppuration soit tarie (1). » Le procédé est très douloureux : peu de malades l'acceptent, et il n'est guère plus de chirurgiens pour le leur proposer.

Voici d'ailleurs que M. Straus a porté la main sur ce dogme de la virulence du bubon chancrelleux : l'adénite n'a pas une double origine; il n'y a point un bubon simple et un bubon inoculable, et l'inflammation des ganglions lymphatiques consécutive au chancre mou n'est jamais virulente ; l'inoculation du pus du bubon chancrelleux demeure toujours stérile; le bubon au début est toujours simple, inflammatoire. Mais plus tard, après son ouverture, les lèvres de l'abcès, les parois de la cavité peuvent être inoculées par le transport des sécrétions du chancre voisin : un bistouri malpropre, un cataplasme, de la charpie, une pince, la main du cliirurgien, de l'infirmier, du malade lui-même, apporteront quelques particules du pus de la chancrelle, et le bubon sera contaminé. On devine le corollaire thérapeutique de cette doctrine : abandonner les incisions précoces, puisqu'il s'agit touj ours d'une adénite simple qu'on peut essayer d'enrayer, et puisque c'est par la plaie opératoire que se fait la contamination.

Mais, sans parler des objections expérimentales, la clinique a soulevé des arguments très valables contre la théorie trop absolue de M. Straus : l'adénite chancrelleuse, malgré tout, mérite qu'on la traite autrement et plus vite qu'une inflammation simple, de lente suppuration et de cicatrisation facile. Ici un septénaire suffit à faire une poche purulente saillant en grosse bulle sous une peau amincie et violacée : si on lui en laisse le temps, des décollements et des clapiers vont se préparer; le voisinage du chancre, foyer de virulence spéciale, est, pour le bubon ouvert, une menace de contamination; si celle-ci se réalise, la perte de substance

(1) Broca, Bulletin de l'Académie de médecine, 9 septembre 1856.

IIUIUIN ClIA.NOUIXLKliX. 451

(l(';chiqucl(';c, ii fond grisâtre etuluil de [)us sanieiix l'I l'oiix, rii(;ltra un long- temps h se combler. — Aussi, dès que le bubon lluctue, il faut l'ouvrir; et une fois ouvert, il faut le protéger contre toute inoculation seconde, par des soins particuliers d'isolement et d'antisepsie.

Welander et Lœlnick ont prétendu faire avorter le bubon, dans la plupart des cas, par l'injection d'un centimètre cub(! d'une solution de lien/oate de mercure au centième. Nous avons constamment échoué dans CCS essais abt)rtirs.

Les vénéréologistes de Vienne et, en France, Jullien et Le l'ileur ont I)roposé l'évacuation aspiratrice et les injections modificatrices dans le bubon chancrelleux : nous avons nous-mêmes, chez quelques malades, tenté la vidange de l'abcès ganglionnaire avec le Potain et l'injection de vaseline ou d'éther iodoformé : il nous a fallu en venir au coup de bistouri final. — S'il s'agit d'une petite ampoule purulente, vme ponction I "évacue ; un drain étroit ou une mèche de gaze iodoformée assurent l'écoulement du pus; si l'adénite a déjà abouti à la formation d'une grosse poche fiuctuante, l'incision doit être large : on ouvre aux deux points opposés, et on draine par deux tubes; si la peau est criblée, une incision réunira ces perforations. Le pus roussâtre et mal lié, les détritus moléculiiires seront évacués par des irrigations antiseptiques. Mais cela ne suffît [toint, et il faut, si l'on ne veut que le bubon s'éternise, éteindre sur place la virulence spécifique.

Nous avons essayé toute la liste des caustiques recommandés : la solution concentrée — au cinquième ou au tiers — de tartrate ferrico-potassique nous a donn('' de bons résultats dans ces bubons chancrelleux torpides dont la réparation ne finit pas. Mais voici le procédé qui a le mieux réussi : de l'iodoforme finement pulvérisé est projeté, par les plaies opératoires, sur toute la surface chancrelleuse ; puis, les parois sont touchées au crayon de nitrate d'argent, qu'on passe légèrement sans les blesser; on voit crépiter quelques fines bulles de gaz. Nous ne savons quelle réaction chimique se produit, mais l'efTet est excellent : de gros bubons décollés, à fusées lointaines, ont été guéris en trois semaines. La cautérisation doit être souvent répétée : chez les soldats résistants, nous crayonnons tous les jours les surfaces chancrelleuses.

Quand le chancre ganglionnaire tourne mal; quand, sous la peau, criblée d'orifices, amincie et décollée, se font des fusées virulentes qui peuvent, dans les cas graves, menacer les vaisseaux, ou bien quand l'ulcération progresse en surface et sans arrêt, le cautère actuel est le meilleur moyen d'en enrayer la marche destructive. Promenerle ferrouge sur toute la surface chancrelleuse, pourchasser le pus virulent en tous ses clapiers, suivre les contours et les sinuosités des bords ulcéreux, prendre à revers la peau décollée et en rôtir la face profonde, voilà le moyen héroïque contre le phagédénisme. Entre deux séances, on maintiendra sur l'ulcère chancrelleux des applications antiseptiques très chaudes: c'est le plus efficace procédé pour assurer l'élimination des eschares, la détersion de la sanie qui baigne les anfractuosités ulcéreuses. — On

n'oubliera pas la médication générale des malades à ulcères chancrelleux phagédéniques : toniques, quinquina, alcool, suralimentation.

ADÉNITE TUBERCULEUSE.

A. — Médication générale.

Le tissu lymphoïde, est. de tous les tissus, celui qui se défend le mieux contre le bacille. La médication générale peut beaucoup, surtout chez les sujets jeunes, pour les adénites tuberculeuses en chapelets, fermes, indolores, mobiles : la suralimentation, le plein air, les bains salés, l'huile de foie de morue, l'arsenic chez les adultes, ont guéri bien des masses ganglionnaires indurées. L'air marin est un des résolutifs les plus puissants, comme le prouvent les statistiques de Cazin. Depuis 1869, où a été ouvert le grand hôpital actuel, jusqu'au 1" janvier 1883, on a soigné 1482 enfants affectés d'adénopathies de sièges divers : il compte 1118 guérisons, 296 améliorations et 68 morts, soit, en chiffres ronds, 75 p. 100 des malades guéris, 20 p. 100 améliorés, et 5 p. 100 morts.

Ces résultats, ainsi que le constate Cazin, doivent être rapportés surtout à l'immersion constante dans l'air marin. « Mais, il faut bien le dire, c'est grâce à la prolongation du séjour, à la durée considérable de la cure, qui a atteint pour certains 450 jours, que l'on arrive à obtenir ces proportions de succès. » En résumant les statistiques des différents hôpitaux maritimes, Cazin a pu rassembler 3. 407 cas d'adénopathies traités par les bains de mer: ils ont donné en bloc : guérisons,61, 58 p. 100; améliorations, 34, 81 p. 100; états stationnaires, 1, 50 p. 100 ; décès, 2, 11 p. 100. Mais il faut distinguer deux catégories d'après le temps de séjour: dans la première, la saison oscille entre un minimum de vingt jours et un maximum de trois mois, comme en Italie, à Margate, en Danemark ; dans la seconde, la guérison est la seule limite, conme à l'hôpital de Berck-sur-Mer et dans les établissements similaires. Eh bien ! il y a dans les guérisons un écart de48, 14à75, 69 p. JOO.

Malheureusement les hôpitaux marins ne sont pas ouverts à tous les indigents, et les saisons à Salies-de-Béarn ne sont point accessibles à toutes les bourses. Il faut donc y suppléer. Et d'abord on essaiera de prévenir les engorgements tuberculeux des ganglions en soignant les moindres ulcérations de leurs dépendances lymphatiques, lésions provocatrices de la future adénite : caries dentaires, gingivites, stomatites, amygdalites à répétition des scrofuleux, blépharites ciliaires rebelles, poussées d'impétigo ou d'eczéma.

B. — Traitement chirurgical.

1" Injections interstitielles. — Mais l'adénite tuberculeuse existe déjà : l'intervention chirurgicale la, ])lus simple consiste en injections intersti-

AnÉNITL; TUIJIiHCULEUSK. A^)'.i

liolles. Lu leiiituii! diode n'est plus à recommander; la liqueur de Fowler à dose progressive, Imil, dix, douze gouttes dans les vingt-quatre heures, ([ui, au déhuf, semblait duiuier quelques résultats, n'a pas tenu ce qu'elle paraissait promettre; nous avons essayé sans grand avantage la li([ueur iodo-tannique; l'éther iodoformé, dont Verchère (1) a décrit la technique, a des états de service plus sérieux. Il a l'avantage de s'adresser également aux ganglions ramollis et suppures et aux noyaux fermes encore et résistants. Dans le premier cas, il s'agit d'un véritable abcès froid, et l'injection peut y réussir aussi bien que dans les collections du tissu cellulaire. Une injection suffit parfois; parfois deux ou trois seront nécessaires. — Dans le second cas, le manuel opératoire mérite qu'on s'y arrête : tous les ganglions ne sont pas de môme âge ; quelques-uns sont encore durs, libres de toute adhérence, alors que d'autres sont soudés dans leur atmosphère déjà suppurante sous la peau rougie par places. Chacun doit être traité isolément : les injections interstitielles seront espacées, pour ne point provoquer une inflammation trop grande ; elles se succéderont méthodiquement des ganglions suppures aux masses ramollies, puis aux noyaux encore fermes.

Mais l'éther iodoformé a déjà perdu sa vogue d'antan;il est arrivé à quelques-uns de le pousser par erreur dans les nappes conjonctives du cou, et d'observer, par compression de la trachée, une vive angoisse respiratoire chez leurs opérés ; la cure est longue, de résultats inconstants, et l'éther iodoformé, s'échappantpar les fistules, perd ses avantages quand il s'agit d'adénites suppurées ouvertes. — Actuellement, c'est le naphtol camphré qui a les faveurs de ceux que l'extirpation ne tente pas. Il est supérieur aux antiseptiques solubles, parce qu'il s'élimine moins rapidement; il est beaucoup moins toxique que l'iodoforme; il provoque, comme l'a montré Bouchard, une prolifération de tissu conjonctif, un processus de sclérose. On peut, sans inconvénients, pousser dans un ganglion une moitié de seringue ou une seringue entière: la technique n'embarrassera personne; l'asepsie en est la précaution dominante; il est bon d'immobiliser entre deux doigts et de faire saillir le plus possible le ganglion, avant la piqûre. Le ganglion se tuméfie, s'endolorit : c'est l'affaire de quarantehuit heures; tout cela s'apaise et la sclérose fait son œuvre de réduction. Toutes les semaines, on peut réitérer l'injection interstitielle. Nous avons souvent employé cette méthode, chez des enfants dont les parents refusaient toute intervention sanglante. Nous pouvons affirmer ses excellents effets dans les formes indurées et mobiles de l'adénite tuberculeuse : en deux à trois mois, nous avons maintes fois obtenu la complète régression de ganglions fermes et libres. Mais ces formes, qui sont celles où triomphe l'injection interstitielle, sont aussi l'indication idéale pour l'extirpation qui, sans nulle diftîculté opératoire et de façon très prompte, assure leur guérison radicale. La cicatrice n'est point un argument contre l'ablation : linéaire, incolore, bien dissimulée dans un pli normal, elle n'apporte,

(,1) Verchère, D'un nouveau traitement des adénopathies tuberculeuses. — Eludes sur la tuberculose de Verneuil, t. I, p. 317.

4oi GANGLIONS LYMPHATIQUES.

surtout chez les garçons, aucun effet disgracieux. Si bien qu'ici le choix — objet de si longs débats — entre les injections interstitielles et l'extirpation se subordonne à des considérants accessoires : l'assentiment des parents qui, dans nos pays méridionaux surtout, sont réfractaires au bistouri ; la valeur des soins hygiéniques dont le malade peut être l'objet; l'évolution de l'affection; ses progrès comme volume, comme extension, comme ramollissement.

2° Extirpation. — Les injections interstitielles ne conviennent guère quand on a affaire à ces ganglions agglomérés, en paquets ou en chaînes confluentes, avec des points dépressibles ou fluctuants. Il faut s'attendre, en pareilles formes, à trouver, même lorsque rien ne les révèle à l'exploration, des foyers caséeux humides ou de véritables abcès centraux ganglionnaires : sans doute, l'aiguille peut rencontrer et évacuer ces poches et le naphtol camphré n'est point sans action sur leurs parois fongueuses. Mais, quels délais dans la cure ! Quelles incertitudes et quelles causes d'échec : ce sont les grumeaux caséeux qui bouchent l'aiguille ; c'est une collection profonde et inexplorée qui lui échappe; c'est le nombre même des ganglions malades qui s'oppose à leur traitement individuel. Ces formes sont l'indication formelle de l'extirpation; cette intervention se recommande alors à un double titre : elle est nécessaire parce qu'elle seule supprime le mal en tous ses foyers et elle reste réalisable parce qu'en pareils cas on a toutes chances — si l'on opère tôt — pour ne point rencontrer des adhérences insurmontables.

L'extirpation est une vieille opération que l'antisepsie a réhabilitée. « Strumee nunquam sanabuntur nisi evellantur », disait déjà Sanctorius. « Il y a, déclarait A. Paré, une autre manière de guérir les écrouelles, qui est par la main du chirurgien, lorsqu'elles sont au col et superficielles, faisant une incision afin de séparer les parties où elles sont attachées, puis tirées et coupées hors. » L'extirpation traverse ensuite une période de discrédit et de défaveur : seul Magniez (1), chirurgien-major, enlève des tumeurs scrofuleuses chez les soldats envoyés par le roi à l'hôpital de la ville de Saint-Quentin, de 1772 à 1783. Au reste, ce procédé a toujours eu la faveur des médecins militaires : dès 1832, Bégin, dans ses leçons cliniques, en proclamait le valeur ; Baudens, Sédillot et Larrey le recommandaient. En chirurgie civile, il est rentré dans la pratique courante avec les pansements actuels. La sécurité opératoire, l'influence des doctrines nouvelles sur l'origine infectieuse de la tuberculose, poussent à l'ablation précoce du foyer bacillaire : « Ce n'est point avec le fer en pilules, ditHueter (2), que l'on doit traiter l'adénite tuberculeuse, mais bien avec le fer sous forme affilée et tranchante et à l'état de bistouri bien coupant. »

La littérature allemande nous fournit sur ce point les plus sérieuses statistiques. Nous avons autrefois (3) colligé les deux tableaux de Riedel, celui de Kapesser ; les chiffres de Krisch, qui, dans sa thèse inaugurale,

(1) Magmez, Journal de médecine mililaire de Dehorne, 1774, t. III.

(2) HuETKH, Allgemeine und specielle Chirurr/ie.

(3) FoRGUE, Traitement de radénite tuberculeuse. — Gazelle des hôpitaux, 1889.

AUKNITK TUBlinCULEUSE.

nous donne [es lésnlluls de la clinique de Fischer; ceux de Frilnkel et Billi-olli, de JJajohr et Maas à Wurzbourg ; enfin ceux de Sclinell et Treadelenburgà Honn : ceux de Gnienfcld, relatifs àl;i8 malados opérés par Giissenbauer; ceux de Max Scheyer, continuant les statistiques de Fischer. On y peut joindre le rapport de Wohigernuth sur 167 cas opérés, celui do Haohl sur 104 extirpations pratiquées par Liicke. L'opérateur qui tient la tête est iMilton(iui a fait plus de mille extirpations. Che/. nous, Broca ost un de ceux qui ont adopté cette intervention avec le plus de faveur : la thèse de Manson en est bien le reflet. Nous avons tous maintenant assez pratiqué l'extirpation pour attacher à notre expérience clinique

Fig. 61. — Rapports des artères carotides (Farabeuf).

personnelle plus de prix qu'à la discussion des statistiques étrangères : ces chiffres ont perdu leur intérêt.

Deux points méritent l'examen : d'une part, les difficultés et dangers opératoires ; de l'autre, la valeur des résultats thérapeutiques.

La première condition de la sécurité, c'est devoir clair dans le champ où l'on opère : les incisions seront donc assez larges pour bien découvrir la région ; les lèvres en seront écartées convenablement; l'hémostase sera méthodique et l'aide chargé d'éponger le foyer y apportera toute son attention,chaquecoupdebistouri ou deciseauxétantprécédéd'un coup d'épongé. Les premiers temps sont simples ; néanmoins, quand le ganglion est ramolli, quand il a étéle siège de poussées inflammatoires et que la peau qui le recouvre est rouge et amincie, il faut aller lentement, ménager la poche, la dégager avec le bout de la sonde cannelée, la contourner à coups de ciseaux courbes à pointe mousse. Nous sommes de l'avis de Broca : cetins-

trumentest commode pourlibérer le ganglion de ses adhérences en côtoyant sa coque ; là où les connexions sont molles et séparables, on le pousse avec ses branches fermées et il agit comme spatule ; si l'on trouve des adhérences tenaces, on glisse sous leur plan une pince à longs mors, du type de Kocher, et on les tranche méthodiquement en serrant de près le ganglion. Tendre à point et immobiliser exactement la masse sur laquelle on travaille ; éviter d'exercer avec les pinces à griffes des tractions excessives qui peuvent déchirer le ganglion saisi; quand, sur un côté, la dissection ne progresse plus et se heurte à des adhérences épaisses, aborder la tumeur sur un autre point plus praticable : yoilàdes expédients utiles. Plus les ganglions sont profonds, plus leurs adhérences deviennent dangereuses et intéressent des organes importants: c'est le moment de savoir son anatomie. Une manœuvre facilite cette dissection profonde : veuton faire saillir les groupes sis en arrière du sterno-mastoïdien ; le pouce placé sur la lèvre de la plaie et reversant fortement, les autres doigts pressent sur le cou d'arrière en avant et exhibent, en les fixant, les paquets reculés. Il faut se méfier delà jugulaire : dans ces tractions, elle se laisse dévier, s'aplatit, se vide et devient très vulnérable, devenant moins distincte.

Les difficultés opératoires viennent surtout des adhérences aux vaisseaux. Sans doute, nul chirurgien de quelque expérience ne s'embarrasse des incidents habituels: dénudation de la carotide ou de la jugulaire ; ligature de la faciale, de la jugulaire externe, du confluent veineux thyro-linguofacial. Avec nos pinces à forcipressure, l'hémorragie ne nous inquiète point; grâce à l'asepsie, nous ne craignons plus les hémorragies secondaires qui cependant ont fait succomber le malade de Poulet et un opéré de Milton.

Il n'en est pas moins vrai que la dissection des grappes ganglionnaires adhérentes n'est point toujours sans périls. Sur 128 opérations, Billrotha dû réséquer 16 fois un tronçon de la veine jugulaire interne et il déclare ces interventions le plus souvent très agressives « seh' eingreifende ». Deux fois sur 33 interventions, nous avons fait à la jugulaire interne des plaies latérales traitées par la forcipressure permanente ; nous voyons que Broca n'a point évité cet accident, que Milton a fait deux fois la ligature totale de la jugulaire interne, trois fois sa ligature latérale, qu'il a deux fois divisé la carotide primitive. L'entrée de l'air dans les veines — bien que péril exceptionnel — n'est point un mythe. Quand il s'agit de ganglions inguinaux, il faut tenir compte d'une disposition anato- Fig. 62. mique mise en lumière par Lejars(fig. 62.) « Il existe une série

de collatérales courtes et grosses qui, émanées directement de l'artère et de la veine, plongent dans les ganglions adjacents. Au moment de l'extirpation, ces branches se trouvent sectionnées ou arrachées, et comme leur brièveté est très grande, elles se rétractent et figurent en réalité parleur lumière, un véritable trou dans la paroi du gros vaisseau. Si vous ignoriez ce fait et si vous n'aviez soin de pincer fort légèrement cet orifice

AUÉiNITt; TUlJliltCULEUSE. 4rj7

en dégageant le [)etit buul de collatérale qui y est appendu, les murs de votre pince pourraient fort bien saisir la paroi môme de cette grosse artère ou de la grosse veine sur laquelle vous feriez une ligature latérale. »

La section des nerfs de la région a été maintes fois notée: Poulet a blessé l'anse de l'hypoglosse ; Milton a divisé le pneumogastrique; dans plus de cinquante cas il a sectionné — sans appréhension et sans accidents — la branche externe du spinal ; les paralysies du facial — passagères, d'ailleurs — sont fréquemment observées; une malade de Broca présentait du myosispersislant, dû à lalésion d'une branche du sympathique. Dans un cas, ïrendelcnburg, après avoir réséqué la jugulaire externe, ouvre la jugulaire commune, perçoit l'entrée de l'air, peut lier la veine, blesse le canal thoracique et atteint le récurrent gauche. Nous n'oserions point allirmer, comme Manson, que ce jour-là « Trendelenburg devait être bien ému pour avoir tant de malchance » : nous pensons au contraire, que de pareils incidents, survenant entre les mains de semblables maîtres, sont des leçons à méditer.

Quand l'intervention se heurte à ces difficultés, elle court grand risque de n'être point radicale. Ces paquets ganglionnaires qui ne sont pas enlevés d'une pièce, qui se morcellent, laissent des tissus infectés où se fera la récidive. D'ailleurs, à distance de la masse principale, souvent on rencontre des ganglions, aux premiers stades de l'infiltration tuberculeuse, qu'on n'extirpe point parce qu'on ne peut suivre le mal en tous ses foyers, parce qu'on espère aussi qu'ils pourront tourner vers la sclérose curatrice, et qui, après des délais variables, grossissent et se ramollissent. Certes, nos interventions hâtives et larges fournissent des statistiques supérieures à celles jadis enregistrées par des opérateurs tels que Fischer et Billroth, ne comptant que 35 et 24 p. 100 de guérisons stables ; les chiffres de Wohlgemuth et de Haëhl portent cette moyenne à 65 et 70 p. 100. Il ne faut point compter au delà de ce maximum : d'après nos résultats, le tiers au moins des malades récidive; quelques-uns peuvent guérir, par une opération nouvelle; la majorité — en clientèle pauvre — continue àtraîner de consul tations en consultations ses écrouelles fistuleuses et un certain nombre finit par généralisation tuberculeuse. Toutefois, le résultat est singulièrement amélioré par le traitement post-opératoire : si Cazin compte une moyenne de guérison de plus de 83 p. 100, c'est qu'il dispose d'un merveilleux auxiliaire, le milieu marin, qui achève et consolide l'œuvre du bistouri.

Les difficultés et les risques d'opération incomplète sont à leur maximum lorsque l'on a afTaire à ces polyadénites massives, profondément adhérentes, suppurées et fistuleuses, où les ganglions se fusionnent dans la gangue de périadénite, où les abcès et les colleclions caséeuses criblent non seulement les glandes mais encore les nappes interganglionnaires de cellulite. Devant ces masses, souvent en proie à des infections mixtes, il faut savoir ne point poursuivre une extirpation qui ne serait pas sans périls et ne saurait être totale : il sera plus sage de procéder a l'incision des foyers, enjoignant tous les trajets fistuleux et de curetter, bien à découvert, les parois fongueuses. Sans doute, le travail de la curette

4o8 GANGLIONS LYMPHATIQUES.

manque ici de précision et n'est point dirigé, comme dans l'os, comme pour l'utérus, par l'inégale résistance des tissus ; le voisinage des vaisseaux lui impose une prudente action : néanmoins, à la condition de débrider largement et de gratter à ciel ouvert, la manœuvre de la cuiller ne comporte pas autant de périls qu'on Ta dit. Il arrive malheureusement que certaines lésions lui échappent : généralement, les ganglions abcédés possèdent, lorsqu'ils sont volumineux, de multiples foyers caséeux. — L'incision avec grattage convient aussi à ces adénites tuberculeuses aiguës suppurées qu'on rencontre parfois chez les enfants et qui forment très promptementdes abcès extraganglionnaires: si l'on se contente d'ouvrir ces adénophlegmons bacillaires, qui donnent issue d'ailleurs à un pus d'apparence phlegmoneuse, il arrive le plus souvent qu'ils demeurent fistuleux ; leurs parois ont les fongosités caractéristiques d'une membrane tuberculogène et leur curettage est nécessaire à la guérison.

YII LYMPHADÉNOME.

A. — Importance et difficulté d'un dias^uostic préalable.

Ici comme ailleurs, il est oiseux de le dire, le diagnostic doit précéder le traitement. Mais ce diagnostic est hérissé de difficultés telles que la plupart des membres de la Société de chirurgie l'ont déclaré presque impossible ; il ne suffit même pas toujours d'avoir la pièce en main, et l'examen microscopique peut laisser l'opérateur en suspens.

1" Tuberculose ou lymphadénome. — Lorsque la tumeur est peu volumineuse encore, qu'un seul ganglion, deux, trois ou quatre, sont atteints, on saura difficilement distinguer un lymphadénome d'un ganglion tuberculeux. Le siège est le même, et c'est surtout au cou que les ganglions sont frappés par la dégénérescence tuberculeuse et lymphadénique ; les antécédents sont souvent d'un faible secours pour guider le clinicien, et, en définitive, on ne saurait, nous disent Cornil, Terrier et Quénu, reconnaître la nature du tissu qu'après avoir extirpé un lambeau de la tumeur : si le microscope ne donne pas une réponse formelle, du moins fournit-il des indications utiles. D'ailleurs on peut inoculer sous la peau d'un lapin la parcelle enlevée : si l'inoculation est positive, c'est de tuberculose qu'il s'agit ; si elle est négative, on se trouve en présence de l'une des variétés quelconques des hypertrophies ganglionnaires.

Nous partageons sur l'extrême difficulté du diagnostic l'opinion que Trélat proclame depuis longues années ; nous croyons que d'ordinaire on ne fera qu'un diagnostic de probabilité : or, comme la tuberculose est beaucoup plus fréquente que le lymphadénome, neuf fois sur dix on touchera juste en disant qu'il s'agit de dégénérescence strumeuse. Mais nous pensons que certaines formes sont facilement reconnues, justement les formes les plus habituelles, celles qu'en clinique on observe le plus

L YM l'IlADKNOMK. 4o'J

souvent. Nuus [tourriuiis en établir le type de lu façon suivante (1) : Chez des individus, souvent de santé vigoureuse et nets d'antécédents tuberculeux hi-i'éditairos ou personnels, survient, dans l'adolescence, ù l'àgc adulte et Tuèmc au seuil de la vieillesse, un engorgement d'allure particulière. Il naît, toujours sur le môme point, dans l'angle rétromaxillaire, un ganglion mobile, indolent, d'une dureté élastique. Ce ganglion se développe sans cause appréciable, sans porte d'entrée ulcéreuse des muqueuses ou de la peau ; il s'accroît ; d'autres apparaissent par poussées sucessives, au milieu d'accès fébriles plus on moins intenses; puis ces masses s'unissent les unes aux autres, se fusionnent et forment bien tût une chaîne énûi'me,bossel(';e, présentant partout la même résistance; on n'y trouve pas de saillies ramollies et fluctuantes à côté de points durs et ligneux. Les injections arsenicales y ont parfois provoqué des inflamni.-ilions et une collection purulente ; mais, après issue du pus et des débris de ganglion, la cicatrisation de l'abcès s'est toujours très rapidement opérée, et nous n'avons jamais vu de fistules persistantes.

Certes, il n'est pas un de ces symptômes qui ne puisse se montrer exceptionnellement au cours de la tuberculose : oui, des ganglions peuvent se développer à vingt-cinq ans, cinquante ans, même soixante ans, après une enfance et une adolescence vigoureuses et comme première manifestation de la diathèse ; c'est même sur des cas semblables qui s'est basée la doctrine des tuberculoses locales ; oui, ces ganglions — quoique le fait soit très exceptionnel — peuvent atteindre l'énorme volume ([ue nous avons constaté dans nos trois cas ; ils peuvent encore, à la rigueur, être partout de même consistance, ne se ramollir en aucun point, bien que nés à des époques différentes et par des poussées successives ; ils peuvent enfin se cicatriser en quelques jours si un traumatisme ou une injection les a fait suppurer, quoique, d'habitude, cette cicatrisation ne survienne que lorsque toute la matière caséuse est évacuée. Nous admettrons qu'on observe, au cours d'une tuberculose ganglionnaire cervicale bien légitime, une quelconque de ces infractions à l'évolution habituelle de l'adénite scrofuleuse ; mais nous doutons que, chez un même sujet, on puisse les montrer toutes. Nous avons vubien des masses tuberculeuses, nous avons lu un grand nombre d'observations où la question de diagnostic a été posée, et nous n'avons pas relevé un seul fait où toutes ces conditions se trouvent réunies.

2° Variétés de lymphadénomes. — iMais la difficulté n'est pas encore résolue lorsque le diagnostic de lymphadénome est porté. Ces tumeurs ne paraissent pas toutes avoir la même gravité, et peut-être faut-il proclamer que le mot « lymphadénome » est sans signification précise ; il est fort possible qu'il existe plusieurs variétés de tumeurs constituées par du tissu adénoïde, et dont les causes, les symptômes, l'évolution, le pronostic, sont essentiellement distincts. Il y aurait des lymphadénomes malins et des lymphadénomes bénins, et les efTorts des histologistes pour

(1) Reclus, Gazelle hebdomadaire, 22 novembre 1889.

sanctionner par des différences de structure cette différence de gravité n'ont pas encore abouti. Les recherches étiologiques et bactériologiques qui nous donneront la clef du problème sont à peine ébauchées par l'étude expérimentale de Delbet.

Il est possible d'ailleurs que les lymphadénomes malins soient de même structure, de même nature et de même origine ; il est vraisemblable qu'il se développe dans certains cas une sorte de sclérose capable de localiser et de ralentir le processus ; par contre, il se peut qu'à un moment donné, une circonstance quelconque, peut-être l'introduction d'un microbe associé, imprime tout à coup au mal une allure envahissante. Le malade d'une de nos observations porte un lymphadénome depuis quatorze ans ; la tumeur est restée treize ansstationnaire, lorsque, à propos d'une émotion violente, une tentative d'assassinat, la tumeur s'accroît rapidement et le tue en dix mois : le lymphadénome observé par Tillaux et Quénu n'avait pas bougé depuis cinq ans lorsqu'il se mit à grossir : on l'opère, et le malade est emporté. Un exemple inédit de lymphadénome du testicule présente une marche analogue : l'intervention chirurgicale lui imprime une activité redoutable.

Nous croyons cependant à la multiplicité des tumeurs de structure adénoïde : certains sarcomes mélaniques primitifs ont une extrême malignité, et Bouilly en a observé un bel exemple que nous avons vu avec lui. Certaines diathèses peuvent retentir sur les ganglions ; Edouard Brissaud a publié l'observation remarquable d'un jeune homme à qui l'un de nous avait enlevé, il y a huit ans, une tumeur du cuir chevelu, et qui présentait des engorgements ganglionnaires considérés comme des lymphadénomes par plusieurs chirurgiens : or une poussée rhumatismale suftit pour les amener et les faire aussi disparaître. Je m'imagine qu'une jeune Anglaise soignée par l'un de nous avait aussi des « bubons rhumatismaux » de même nature. N'a-t-on pas tenté de décrire des adénites chroniques provoquées par l'impaludisme ? La malaria pourrait exceptionnellement tuméfier le tissu adénoïde des ganglions, comme elle hyperplasie celui de la rate. L'adénite chronique simple, un instant oubliée, reprend sa place, à côté et en dehors de la tuberculose ganglionnaire : son étude est à reprendre, mais d'ores et déjà, en clinique, il faut la réadmettre.

B. — Échecs de l'extirpation du lymphadénome vrai.

La difficulté extrême du diagnostic dans les lymphadénomes peu développés encore rend le traitement hasardeux : les ganglions tuberculeux, avec lesquels on les confond le plus souvent, sont justiciables de l'extirpation, fort aventureuse quand il s'agit de lymphadénome vrai ; l'instrument tranchant paraît une médiocre ressource, et l'ablation est, dans l'immense majorité des cas, suivie d'une récidive presque immédiate. En 1875 et en 1870, l'un de nous a vu opérer sept lymphadénomes cervicaux, et les sept malades n'ont pas quitté l'hôpital : le tissu morbide a repullulé dans la plaie ; plus lard nous avons vu enlever trois nouvelles tumeurs