RÉALITÉ DE LA RÉGÉNÉRATION NERVEUSE CLINIQUEMENT DÉMONTRÉE

Or, au moment où Richelot écrivait ce rapport, s'amoncelaient justement nombre d'observations qui mettent en évidence la réalité de la régénération nerveuse chez l'homme ; Page, Kraussold, Th. Kôlliker, Bœgehold, Tillmanns, Polaillon, avaient publié des faits probants, et Chaput, l'année suivante, nous donnait le résumé de 06 observations où la suture nerveuse avait été pratiquée avec succès dans les deux tiers des cas. Mais dans ces observations les faits sont si différents, les conditions si diverses, les résultats si souvent imprévus et si peu comparables, qu'il faut les diviser en un certain nombre de catégories pour les étudier successivement.

I. Ses preuves nécessaires. — Et d'abord, quelles sont les causes d'erreur à éviter lorsqu'on veut une observation concluante et décisive de suture nerveuse ? Soit un malade atteint d'une plaie nerveuse récente : il peut présenter des troubles éphémères de sensibilité, capables de disparaître spontanément; le choc traumatiquc suffit en effet dans certains cas, par inhibition comme l'a expliqué Brown-Séquard, à émousser pour quelque temps la récurrence périphérique ; la sensibilité tactile peut seule être conservée, comme l'a remarqué Létiévant. Or, qu'on attende seulement quelques heures après la section, on verra

(1) IIaut.mann, Etude de quelques anastomoses elliptiques des nerfs du membre supérieui'. Ihdieiin de la Sociélé anatomi(jue, 1888.

LA SUTIUI-: NKliVKCSI'; : SA V.M.iaii CLINIOUK. AG9

revenir la sensibilité ii la piqrtre dans des zones d'aneslhi'îsie ; le lendemain, ce retour sera encore plus accentué. Il s'ensuit qu'on doit laisser de côté les faits où, ai)rès la suture des nerfs mixtes, à la fois sensitifs et moteurs, tels (juc le laiMlian, 1(! radial, le cubital, la sorisibilité seule est revenue, il est très difticile, dans ces cas, d'établir le départ entre la sensibilité conservée ou récurrente et la sensibilité recouvrée. Il n'y a souvent qu'une dilïeronco de dc};ré, variable suivant l(!s époques, même à l'esthésioniètre, et dont l'appréciation écliappe d'autant plus que l'anestliésie du début peuttenir à une commotion passagère, à de la stupeur locale, ou même à quelques troubles hystériques. S'agit-il, au contraire, d'une plai(.' nerveuse ancienne accompagnée d'une anestliésie persistante, on doit tenir un grand compte du retour de la sensibilité ilouloureuso a[)rès la suture : la récurrence périphérique ou la sensibilité suppb'ée ne peuvent être invoquées en pareil cas : c'est bien à la suture ([ue revient tout le mérite de la restauration sensitive.

Les troubles de motilité ont plus de valeur décisive en l'espèce. Jusqu'ici, hormis cette anastomose presque constante signalée à l'avanlbras entre le nerf médian et le cubital, anastomose que Léliévant avait déjà disséquée, que Verneuil et Verchère ont mise en évidence, hormis encore l'anastomose elliptique du médian et du musculo-cutané disséquée par Hartmann, on n'a pas observé que celles qui réunissent les nerfs puissent servir àla conduction motrice. Il faut cependant l'admettre, à titre exceptionnel, pour expliquer l'absence de paralysie motrice maintes fois observée après des sections du médian au bras. Il y a bien aussi la motilité suppléée, dont Létiévant a fait l'analyse très détaillée. On sait que les mouvements normalement produits par un muscle peuvent être exécutés par la contraction suppléante, les Allemands disent « vicariante », des muscles voisins, voire même des muscles antagonistes, Nous n'avons guère que cette théorie de la suppléance motrice pour expliquer ces faits où la mobilité se rétablit en quelques jours après la suture, et ceux oîi elle réapparaît malgré la séparation persistante des deux bouts nerveux, ainsi qu'il advint dans les cas de Leudet et de Laborde. On évitera l'erreur par un examen attentif; on constatera les saillies de contraction musculaire ; on observera si le jeu mécanique du membre a conservé la régularité et la précision du mouvement normal.

II. Ses exemples. — Quand, après une suture nerveuse, on observe le retour simultané de la sensibilité et de la mobilité, il faut bien accepter la réalité de la régénération nerveuse, puisqu'on ne peut invoquer ni la récurrence ni la suppléance. Ces cas sont très nombreux, et nous les diviserons en deux groupes. Le premier comprend les observations où le rétablissement des fonctions n'est survenu qu'un long temps après la suture ; plusieurs semaines, plusieurs mois se sont écoulés entre le moment où les deux bouts divisés ont été mis en contact et celui où le membre a repris son usage ; ces faits sont d'accord avec la physiologie et viennent confirmer les assertions des expérimentateurs. Le second

groupe renferme les cas où la sensibilité et la motilité ont reparu dans des conditions de rapidité telles qu'on serait tenté de nier ces faits, n'étaient la quantité des observations et la qualité des observateurs.

Les observations du premier groupe, que nous appellerons physiologiques, par rapport aux observations paradoxales du second groupe, ne sont pas rares. Le fait de Chrétien, de Nancy, nous servira de type. Un garçon de dix-huit ans se coupe le médian avec un tesson de bouteille; la sensibilité de la face palmaire des doigts innervés par ce nerf a complètement disparu, les muscles de l'éminence thénar sont paralysés, les mouvements d'opposition du pouce sont impossibles ; le court abducteur, l'opposant, le court fléchisseur sont inertes. La suture du nerf est pratiquée, la guérisonde la plaie se fait sans encombre, et peu à peu on voit revenir la sensibilité et la motilité.

En effet, au bout de deux mois et demi, le malade peut exécuter déjà quelques mouvements d'opposition : les muscles de l'éminence thénar durcissent sous l'influence de la volonté; quatre mois plus tard, l'usage de la main est assez facile. Enfin, dix-huit mois après l'opération. Chrétien revoit son blessé : le mouvement d'opposition est correct ; on sent très nettement les muscles de l'éminence thénar lorsqu'ils se contractent : il n'y a aucune apparence d'atrophie musculaire, et le professeur Beaunis, à l'aide des procédés les plus précis de la physiologie, constate que la sensibilité et la motricité sont à peu près identiques du côté sain et du côté blessé.

Et, dans ce cas, il ne faudrait pas invoquer l'anastomose du cubital avec le médian : outre qu'immédiatement après le section on a constaté que, malgré cette anastomose, la paralysie des muscles opposants était flagrante, on a reconnu, les mouvements une fois établis, que l'excitation du médian, au-dessus de la cicatrice, provoquait la contraction de la masse musculaire : l'influx moteur suivait la voie normale du nerf médian, et Chrétien nous semble en droit de conclure « que la réunion par une suture des deux bouts du nerfdivisé peut même, chez l'homme, provoquer le rétablissement des fonctions motrices et sensitives de ce nerf».

La thèse de Marciguey fournit à elle seule douze observations analogues. La guérison n'a pas toujours été aussi complète, mais le blessé était souvent plus âgé, l'écartement des bouts plus considérable; la section du nerf portait très haut, et laissait au-dessous d'elle un segment nerveux très étendu dont la régénération devait forcément réclamer un temps plus long. C'est en général à partir du cinquième ou du sixième mois que, dans les conditions les plus favorables, les mouvements ont reparu dans les muscles atrophiés et paralysés. Il n'y a rien là que de très normal, et, nous le répétons, ces faits concordent avec nos connaissances physiologiques sur la régénération des nerfs. •

v^ 3. Cas incompatibles avec l'uYPOTUÈSE d'une RÉCriNÉRATION NERVEUSE.

— Voici maintenant le groupe des observations paradoxales, des faits qui paraissent en discordance avec les lois de physiologie expérimentale. Deux faits de Tillaux sont des plus nets. Une jeune fille de vingt-trois ans

LA SUÏUHK NKKVKUSK : SA VALKLH CLINIQUE. 471

se sectionne le médian ; ([luitre mois après la blessure, on constate l'insensibilité d'une partie do la paume, de la face palmaire du pouce, de l'index, du médius, et du la face dorsale des deux dernières plialanges de l'index et du médius; l'aneslliésie est moins marquée, bien que très manifeste, sur la moitié externe de l'annulaire. Les muscles de l'éminence thénar sont atrophiés et les mouvements d'opposition du pouce abolis ; des troubles tropIu([ues existent sur le médius et sur l'index.

La malade réclame avec insistance une opération : les deux bouts du médian, mis à découvert, sont distants l'un de l'autre d'un centimètre environ: le bout (^entrai est rcntlé, tandis que le l)Out périphérique est eflilé. On les avive, et, avec une aiguille fine armée d'un crin de Florence, on rapproche les deux extrémités, que l'on juxtapose exactement: le fil est coupé ras du nœud et abandonné dans les plaies : les précautions antiseptiques les plus minutieuses sont prises, et la main est immobilisée. Dès le deuxième jour, la malade accuse des picotements sur la face palmaire de l'index et du médius ; le troisième jour, elle perçoit le contact d'une épingle; même amélioration dans les mouvements. Six semaines après l'intervention, la motilité et la sensibilité sont revenues, à ce point que l'opérée peut travailler au crochet et à 1 aiguille.

La seconde observation, faite sur une femme de vingt-huit ans, est, pour ainsi dire, exactement superposable à la première : la seule difierence importante à noter est que la section du médian date non plus de quatre mois, mais de quatorze années. Dans les deux cas, on constate la même impotence, on trouve le même aspect des deux bouts. L'avivement et la suture sont pratiqués de la même manière, et le résultat dans les deux cas est identique. Dès le lendemain, les doigts deviennent sensibles et la motilité reparait. D'ailleurs, pour la seconde comme pour la première opérée, les résultats ne sont pas éphémères : depuis leur sortie de l'hôpital les deux malades ont non seulement conservé, mais vu s'accroître les bénéfices de l'intervention chirurgicale.

Nous avons autrefois coUigé quelques observations aussi décisives empruntées à Langenbeck, à Jessop, à Kraussold, à Polaillon, à Nicaise. Tous ces faits se rapportent à des cas de sutures secondaires. D'autres, aussi nombreux, concernent des faits de réunion primitive : c'est Bœgehold (1) qui suture chez un enfant de deux ans le nerf radial sectionné, et qui, huit jours après, constate le retour à la normale de la sensibilité et de la motilité ; c'est Hueter (2), qui coud le nerf cubital blessé dans une résection du coude, et voit la motilité et la sensibilité réapparaître au troisième jour, les interosseux se mouvoir au bout de quatre à cinq semaines; c'est Kraussold (3), qui, après une section bilatérale du médian, du cubital et du radial, voit la réunion immédiate des six nerfs ramener la sensibilité dès le deuxième jour, la restaurer complètement au septième, et rétablir les mouvements normaux dès la troisième

(1) BoF.GEiiOLD, Archiv. fur Idin Chir., XXYl, n» 2, p. 7.")0, 1S81.

(2) IIuETKR, Deutsche GeseUsc/i. fur Chirurgie, Y» Congr., 187G, I, p. 110 et 112.

(3) Khaussold, Cenlralblatt fiir Chirurgie, n° 13, 1882.

semaine ; c'est Tillmanns (1), qui, après une section du nerf cubital et la réunion des deux bouts, constate le retour de la sensibilité et de la motilité dès le commencement de la quatrième semaine ; c'est Kolliker (2) enfin, qui, chez un homme de vingt-quatre ans dont le médian et le cubital ont été sectionnés, observe, quatorze jours après la suture, le rétablissement complet de la conductibilité dans le domaine du médian.

Ces faits heurtent de front les notions acquises sur la régénération des nerfs ; que la suture ait été primitive ou secondaire, nous ne pouvons expliquer la réapparition immédiate ou rapide de la sensibilité et de la motilité. Lorsque la suture est primitive, c'est-à-dire pratiquée peu d'heures après la blessure, en tout cas avant la fm du quatrième ou du cinquième jour, moment oti les cylindres-axes du bout périphérique sont déjà détruits, le retour des fonctions nécessiterait la réunion immédiate des deux segments nerveux. Or, les physiologistes acceptent que tout bout périphérique de nerfs sectionnés dégénère fatalement. Si la réunion immédiate existe, et les cliniciens en fournissent de nombreuses observations, les physiologistes objectent que seuls adhèrent alors les éléments fibreux du cordon nerveux, le tissu conjonctif périphérique et interstitiel du nerf. D'après eux, le cylindre-axe, agent essentiel de la conductibilité, ne se soude jamais directement à un autre cylindre-axe divisé, et la continuité du cordon ne peut se rétablir que grâce au mécanisme lent et compliqué de la régénération par le bourgeonnement centrifuge. Les expériences et les préparations de Quénu montrent que, dans le cas de réunion primitive après la suture, il existe une zone conjonctive intermédiaire aux deux bouts divisés.

On a prétendu que le bout périphérique n'est point fatalement voué à la dégénérescence si le rétablissement du courant nerveux se fait avant que les lésions wallériennes soient devenues irrémédiables ; or, chez les animaux voisins de l'homne, il faut quatre jours pour qu'elles atteignent ce degré. Wolberg (3) a cru démontrer qu'après la suture, la dégénérescence ne se manifeste plus que par la résorption de la myéline, et que le cylindre-axe demeure indemne, prêt à continuer son rôle de conduction. Gluck (4), de Berlin, prétend avoir vu, chez ses poules en expérience, que la dégénération périphérique serait empêchée par la suture immédiate, et que, dès le troisième jour, des cellules spéciales néoformées souderaient les tubes des deux segments. — Mais ces expériences ont paru moins que décisives à Hehn, à Falkenheim (3), à Johnson, à Ranvier, à Vulpian.

D'ailleurs, cette réunion immédiate, non seulement contestée, mais repoussée, fût-elle admise, elle n'expliquerait qu'un très petit nombre des observations de suture nerveuse chez l'homme, puisque sur trente-neuf cas de sutures primitives relevés par Chaput, il n'y en aurait que quatre

(1) Tillmanns, 10^ Conrp-ès de la Société allemande de Chiriwrjie, 6 au 9 avril 1881.

(2) KoLLiKEH, Cenlralblall fur Chirurgie, 1881, n" 8, p. 124.

(3) WoLiiERG, Cenlralblall fur Chirurgie, 1881, n» 38, p. 593. — Deulsche Zeilschr. fur Chir., 1883.

(4) Glïick, Virchow's Ai-chiv, t. LXXII, 1880.

(5) Falkenheim. Inaug. Dissertation. Kônigsberg, 1881.

LA SUrUHK NF.HVIU SK : SA VALIXU CLIMQUFi:. 473

de réunion iinmédiatc; encore Clia[)ut ne considèic-l-il ces réunions que comme « prolnibles », tandis que, sur vingL-neuf sutures secondaires, il y aurait sept réunions innnédiates « certaines ». Or, après la suture secondaire, celle ([ue l'on pratique sur les deux bouts du nerf cicatrisés isolément, avivés, puis juxtaposés, les succès sont plus paradoxaux enc(jre que les précédents. Pour les expliquer, l'hypothèse de la réunion immédiate reste nécessaire ; mais elle n'est plus suffisante, et il faut la doubler d'une seconde hypothèse, en contradiction, elle aussi, avec les résultats actuels de la physiologie expérimentale. On sait, en efiet, qu'au ([uatrièmo jour le bout périphéri([uc est mort comme agent nerveux ; il persiste comme tissu fibreux ; il a son névrilemme et ses gaines de Schwann ; mais le cylindreaxe, le seul élément conducteur, est fragmenté ou détruit. C'est un cadavre de bout nerveux qu'on va souder au bout vivant.

Comment donc expliquer le rétablissement fonctionnel iininr'diat ou rapide observé en pareil cas? La réunion primitive, que nous voulons bien accepter, a uni le bout central et les pinceaux de jeunes cylindres-axes au segment périphérique, uniquement fibreux, nous disent les physiologistes. Comment ce tissu fibreux devient-il tout à coup conducteur centripète des phénomènes sensitifs et conducteur centrifuge de la motricité? Admettra-t-on un bourgeonnement rapide des cylindres-axes du bout central, bourgeonnement tel que le filament axile ait pu, en quatorze jours, en huit jours, en deux jours, en cinq heures, se reformer dans toute l'étendue du cordon, rétablir ses rapports délicats avec les appareils sensitifs de la peau et les plaques motrices des fibres musculaires? Dirat-on que le cylindre-axe. n'était pas dégénéré? Cette opinion a été reprise tout récemment par Herzen et a suscité entre ce dernier et Vanlair (1) une polf-mique de quoique vivacité. S'appuyant sur les recherches histologiques de Schiff, le professeur de Lausanne croit pouvoir expliquer les restaurations fonctionnelles immédiates après la suture secondaire parla soudure des fibres duboulcentral avec celles du segment périplTérique qui demeureraient vivantes après la section ; Schiff pense avoir établi, en effet en usant de certains réactifs, la survivance indéfinie des cylindres-axes dans la portion du nerf isolée du névraxe ; la myéline seule dégénérerait. Malheureusement, comme l'objecte Vanlair, les assertions de Schiff n'ont pas été confirmées.

Nous préférons nous ranger à la doctrine de Brown-Séquard : la réalité de l'hyperexcitation, de la « dynamogénie » nerveuse est désormais hors de contestes, aussi bien que le fait de l'arrêt fonctionnel ou de 1' « inhibition ». Ces deux phénomènes, l'inhibition et la dynamogénie, comme le rappelait Brown-Séquard dans la discussion de 1893 à l'xVcadémie de médecine, planent sur tout le domaine de la pathologie nerveuse. Par cette notion s'éclairent maintes observations paradoxales. Pourquoi, quelques instants aprèslasection,voit-t-on parfois la sensibilité récurrente ne se point manifester? C'est qu'alors le traumatisme a produit une action inhibitrice

(1)Vani, AIR, Suture nerveuse et restauration fonctionnelle, fleye^esden///? crue, 4 août 1894, p. 129. — Hcponse de lier zen. Revue scientifique, 1894, p. .3G2, 571 et 6-30.

qui remonte jusqu'à elles. Pourquoi, après la réunion, observe-t-on quelquefois un retour réflexe de la sensibilité? C'est parce que letrauma opélatoire a provoqué dans les filets du nerf sectionné un réveil dynamogénique intense; et cela, non seulement par l'action directe sur le tronc nerveux, mais par l'incision de la peau, par l'irritation des réseaux terminaux, puisque dans quelques cas — un de Tillaux entre autres — il a suffi de dénuder le nerf pour rétablir la sensibilité tactile.

Technique de la suture nerveuse.

D'ailleurs, peu importe l'interprétation : le fait existe, garanti par le nombre des observations et la scrupuleuse exactitude des observateurs ;

c'est du fait seul que le praticien se doit préoccuper. Toute section nerveuse indique la suture.

1° Manuel opératoire. — Pour une suture nerveuse, on se munira : 1° de petites pinces à dents ; 2° de ciseaux courbes surle plat et de petits bistouris àtranchant nettement affilé ; 3" de fils fms de catgut, ou de minces crins de Florence, ou au besoin de fils ténus de soie; 4° d'aiguilles courtes, fines, non point celles du modèle habituel des trousses qui, aplaties sur leur concavité et fortement élargies , font une section contuse des faisceaux nerveux, mais plutôt d'aiguilles construites surle modèle de celles d'Hagedorn, aplaties latéralement et courbées à petit rayon : elles ont l'avantage de s'insinuer, sans dégâts, entre les faisceaux et de se prêter à la couture des deux bouts. Wolberg (1) s'est donné la peine d'inventer un modèle d'aiguille à cet usage.

Le membre sera anémié à la bande d'Esmarch ; les incisions débridantes

^MiA . .dfi.!

Fig. 63. — Secliou du médian au ])oignet ; le bout central se termine par un renflement qui adhère au tendon fléchisseur du médius ; le bout périphérique est divisé en deux fascicules, l'un plus petit, externe, pour l'écninence thénar, l'autre plus gros, qui représente les autres brandies terminales (Observation inédile de Jl. le D' Tillaux).

(1) WoLBEKG, CcntralblalL fia- Chirurgie, n" i4, 1880.

TKCII.NKji;!". 1)1-: LA SUTU({R NF.nVEUSE. 475

nécessaires à la découverte des deux tronruiis nerveux et à la réparation des dégcïls coexistants (ligatures ;iil(''rielleset sutur(;s tendineuses; s'orienteront suivant les repères an;il()iiii([n(s de la région. S'agil-il d'une section récente, si les deux bouts nerveux sont nettement coupés, ils sont prêts pour la suture; s'ils sont contus, il faut les aviver, de prélërence d'un coup net de bistouri, car les ciseaux produisent une section plus mticlK'e. Si l'on a aiïaire à une vieille plaie nerveuse, il faut, par une incision méthodique, procéder à rexliuuiati(jn des deux bouts nerveux hors de la cicatrice ; on les trouvera le |)liis souvent adhérents, renflés à leurs extrémités : une fois reconnus et isob^'s, ils s(u'ont avivés d'un coup de fin bistouri : les coupes fraîches seront alors menées au contact pour la

SUtui'e.

2" Suture des bouts mis au contact. — La suture seia-L-ellerfircc^eou indireclt'? Par suliu'e directe, les Allemands entendent une suture dont les points pénètrent au travers du cordon nerveux lui-même; la suture indirecte, au contraire, ne touche point aux tubes nerveux : tantôt elle n'embrasse que la gaine névrilemmatique, et accole les deux segments par leur fourreau d'enveloppe: c'est la suture indirecte périneuro tique; tantôt, et c'est le mode opératoire prôné par Hueter, elle passe en dehors même du névrilemme, et n'étreint que le tissu conjonctif ambiant : c'est la suture indirecte parancurotique .

Laquelle choisir? Tillmanns a relevé 42 observations de sutures nerveuses : 3S directes, 7 indirectes. Les sutures directes ont donné huit résultats heureux seulement. La suture indirecte a été pratiquée sept fois : six fois on a constaté la restitution des fonctions du nerf. La plupart des opérateurs, on le voit, ont employé la suture directe : les statistiques de Chaput montrent que sur quinze cas de réunion immédiate, dix fois il s'agissait de suture directe. Etant donné qu'avec une aiguille convenable, blessant peu les faisceaux nerveux, un fil fin et résorbable, une correcte antisepsie, les éléments nerveux tolèrent bien les points de couture, c'est à la suture directe, qui fait un plus exact alfronteraent, qui assure une plus solide fixation, que l'on donnera la préférence : à la façon de Mikulicz(l), on pourra l'appuyer de quelques points de suture périneurotique ; la suture paraneurotique ne conviendra qu'aux grêles filets nerveux, d'insuffisant calibre pour être solidement embrassés par des fils.

L'extrémité du bout périphérique sera, la première, maintenue par la pince, mordant non les tubes nerveux, mais le névrilemme et le tissu conjonctif d'enveloppe ; l'aiguille fine transpercera obliquement, à 3 ou 4 millimètres en deçà de la tranche de section, le cordon nerveux, de son bord latéral vers la limite opposée de la surface de section ; elle suivra, sur le bout central, un trajet symétrique. Il importe de ne point éloigner trop les points de la surface de section, afmd'éviter la déviation angulaire des bouts. Un nœud, progressivement serré, amènera au contact les deux tranches nerveuses : il faut craindre le chevauchement des deux extré-

(1) MiKLUCZ, in Scliram»). Wien. m'.d. Woch., 1883, Bd. XXXIII. n'^' .39 et 40.

mités, et l'interposition par recroquevillement de la gaîne névrilemmatique. Pour un médian d'adulte, il faut deux points de suture; trois points sont nécessaires pour un grand sciatique ou un sciatique poplité interne. Si l'on se décide à la suture périneurotique, il faudra glisser l'aiguille, à petit rayon de courbure, sous la gaine, à 3 ou 4 millimètres de la surface de section, et coudre ainsi les deux bouts par deux à quatre

Fig. G4. — A. Sature nerveuse directe. — B. Suture nerveuse périneurotique n'embrassant que le périnèvre. — G. Suture nerveuse paraneurotique n'embrassant que le tissu cellulaire ambiant.

points sous-névrilemmatiques. Quand la division du nerf s'accompagne de sections tendineuses, on ne serre les fils qu'après avoir terminé la suture des tendons.

3° Conduite à tenir dans les cas de bouts distants. — Il arrive parfois que les deux tronçons ne peuvent être mis au contact, par exemple quand la contusion des extrémités force à un avivement large, ou quand l'excision d'un névrome laisse un fort écart intersegmentaire. Grâce à la position, grâce à la traction élastique des bouts, il n'est pas difficile de diminuer cet écartement; mais, si l'afTrontement ne peut être obtenu, que faire? On n'a que l'embarras ua choix : 1° greffer entre le bout central et le bout périphérique un tronçon nerveux transplanté ; 2" enter le bout périphérique sur un nerf voisin intact ; 3° pratiquer l'autoplastie nerveuse à lambeaux de Létiévant ; 4° la suture tubulaire de Vanlair ; 5° dans le cas de section simultanée de plusieurs nerfs, réunir des bouts apparte-

ÏKC.IIMOI K liH LA SUTUHK NKKVEUSI':. 477

nant ;i {\i'> ium'I's din'ércals; 0" sulurer à dislunce. Assaki a l'.iil. rexamon ci'itique cxpi'rimental et dinitiue de ces diverses méthodes.

?i l''''. (iKKi'i'ii MiKVEUSE. — IMiilippeaux et Vulpian (1) lurent les preluicrsà essayer la greffe nerveuse ; Gliick (2), en 1880, en dnnnaune longue élude expérimentale; Johnson (3), à l'Institut Caroline de Stockholm, a tenté ces transplantations. De ces expérimentateurs, un seul en affirme les excellents résultats, et croit le tronçon greffé capable de vivre avec sa structure propre, sa force électromotrice et sa conductibilité. — Les observations d'Assaki démontrent, au contraire, que la greffe nerveuse se comporte comme un véritable corps étranger. Quand une inflammation éliminatrice n'a point expulsé le greffon, quand ce segment nerveux est toléré par les tissus ambiants, ou bien il s'entoure d'une coque conjonctive et sert de support aux jeunes fibres nerveuses, ou bien il se laisse pénétrer dans sa longueur par les tubes néoformés.

La greffe nerveuse, chez l'homme, n'a pas donné de bien nets résultats : Vogt, cité par Tillmanns (4), essaya vainement de transplanter deux tronçons de sciatique de chien sur le radial droit d'un homme ; deux mois après, le nerf était encore dépourvu de toute conductibilité. Albert (.j), cité par Wolberg, a inséré un fragment du nerf tibial d'une jambe amputée entre les deux bouts d'un médian, après excision d'un névrùme ; la section du nerf n'était point complète d'ailleurs, et il restait entre les deux segments un petit pont de fibres nerveuses. « L'examen de la sensibilité et de la motilité avant et après l'opération fit voir l'insuccès de la greffe ». Cependant des observations toutes récentes paraissent favorables. C'est d'abord le cas de Landerer (6) : chez une jeune fille, dont le radial avait été sectionné au cours d'une séquestrotomiehumérale, il fit quelque temps après la suture nerveuse, et interposa entre les deux bouts nerveux un morceau de nerf de lapin : le rétablissement de la conduction nerveuse fut très rapide, et, en raison de cette promptitude, Landerer croit qu'on peut accepter la greffe. Quarante-huit heures après l'extirpation d'un gros névrome du médian, chez une jeune fille de quatorze ans, Mayo Robson (7) a greffé un tronçon de nerf tibial postérieur : en trente-six heures la sensibilité était revenue ; la malade percevait même la pointe d'un crayon ; cinq semaines après, elle était parfaite, mais l'éminence thénar restait encore atrophiée. Robson conclut à la réalité de la prise de la greffe. Harrison, à propos d'une observation personnelle, a rapporté devant la Société clinique de Londres, le 11 mars 1893, six succès partiels et trois succès complets. Mais il faut se garder de prendre pour des succès un simple réveil dynamogénique des fonctions nerveuses. A priori, d'ailleurs, en raison de ses conditions de vie délicate et spéciale,

(1) Piiii.ippEAUx et Vl'lpiax, Archives de physioloçjie, 1870, p. G18. (•2) Gi.ucK, Arcliiv fïir Idin. C/iir., Bd. XXV, p. G05-615.

(3) JoiiNSOx, Nordiskt medicin. Arch., Bd. XIV, n° 27, IS82.

(4) Tillmanns, Compte rendu du XIV" congrès des chirurgiens allemands, 1885, p. 218.

(5) Albert, Wiener, med. Pi'esse, n° 41, 1885.

(G) Landicrer, Deutsche Zeitschrift filr Chirurgie, XXVIII, 6, p. 604, 1888. (7) Mavo Robson, Nerve grafling. British. med. Journ., p. 2i4, février 1889.

en raison de la nécessité du maintien de ses attaches avec ses centres trophiques, le tissu nerveux semble échapper à cette méthode thérapeutique si féconde de l'autoplastie par grefTe.

§ 2. Suture nerveuse par anastomose. — Létiévant (1) a proposé d'enter le bout inférieur sur un nerf voisin auquel, dans un point de son parcours et sur un de ses bords, on aurait pratiqué une petite surface d'avivement. — Théoriquement et par analogie avec les insertions tendineuses semblables, le procédé semble rationnel : on se met en effet dans les conditions d'une section transversale simple des nerfs. Mais, comme l'objecte Assaki, « si l'on assure de la sorte la régénération du nerf greff'é, il ne faut pas oublier que, par le fait seul de l'avivement, on a séparé des centres des faisceaux nerveux qui vont être voués à la dégénération ». Ali lieu de cette incision latérale, qui blesse les tubes nerveux avivés, Desprès a, dans un cas, inséré avec succès le bout inférieur du médian au milieu des hbres du cubital dissociées et écartées. — Ce sont là des procédés d'exception, peu justifiés théoriquement, et pratiquement peu recommandables.

§ 3. AuTOPLASTiE nerveuse A LAMBEAUX. — Même condamnation pour l'autoplastie nerveuse à lambeaux de Létiévant : elle consiste à dédoubler chaque bout, en le fendant au bistouri, à détacher et renverser deux lambeaux adhérents qu'on porte à la rencontre et qu'on suture. — Ces lambeaux se trouvent dans les précaires conditions de vie d'un tronçon transplanté : ils sont voués tous deux à l'altération dégénérative.Ces excisions partielles, ainsi que l'observe Assaki, pourraient bien avoir aussi le résultat inopportun de diminuer en haut les masses des fibres bourgeonnantes, en bas le champ de réception des fibres de nouvelle formation. Leur seul mérite théorique est de jeter un pont capable de diriger le mouvement de régénération. Au reste, l'observation de Létiévant est négative (cas de Welz); et, si Tillmanns (2), par autoplastie nerveuse à lambeaux, a obtenu au bout de quatre semaines un retour ébauché de la sensibilité, il faut reconnaître que l'écart intersegmentaire ne dépassait pas chez son malade 4 centimètres et demi ; que la motilité et la sensibilité ne sont que lentement revenues à la normale : c'est seulement au bout d'un an que la malade pouvait écrire en se servant delà main opérée ; la régénération n'a eu lieu dans ce cas que grâce à l'avivement des bouts et à l'interposition intersegmentaire d'un pont de substance organique : les lambeaux nerveux se sont ici comportés comme de vulgaires fils de catgut.

§ 4. Suture tubulaire. — Un drain d'os décalcifié est interposé entre les deux extrémités sectionnées d'un nerf; on les enchâsse dans les bouts du tube, à la paroi duquel les fixent des fils de catgut ; c'est la suture tubulaire de Vanlair (3). — Au reste, la tubo-suture n'est encore qu'un

(1) Létiévant, Traité des sériions nerveuses, 1873, p. 4'27.

(2) Tillmanns, Archiv fïir kliinscke Chirurgie, XXXII, p. 942.

(.3) Vanlaih, Archives de physiologie, t. X, 1882, p. 595. — Coinples rendus de l'Académie des sciences, 1882, p. 100.

TECUNKJUK DE LA SUTL'UK NEUVEUSK.

proci'di' (le laboratoire essaye sur les ehieris de Vaiilair. A priori^ jeter un pont tuhnlaire entre deux bouts nerveux, un tunnel résorbable où s'engagent les jeunes (ibres ellerentcs du boulcentral, canalisées ainsi vers le bout péi'ipliérique, paraît une louable tentative. A posteriori, après examen des résultais expérimentaux de Vanlair, on se demande si la dissémination des névricules nét)formés, souvent constatéfi dans ses observations, n'est pas précisément duc à la dérivation et à la dispersion

Fig. 05. — Tubo-sulurcile V'aulair au diaiiui'ossL'ine ; un ilol (ic Havcrs, section transversale. Montre nettement la fragmentation en blocs quadrangulaires.

a. Fissures concentriques. — 6. Fissures radiées — c. Canal central renfermant plusieurs fascicules de (ibres nerveuses (Arcli. de physioL, 2° série, t. X, 188i, pi. .\lll, fig. 2).

•ig. OU. — Tubo-suture de Vanlair au diain d'osséine : section transversale d'un ilôt formé par un système de Havcrscomplôtoment isolé pris dans la région marginale de la plaque. Montre les dill'érentes phases de la désintégration du cartilage osseux. Le processus est beaucoup plus avancé dans la partie gauche de l'ilot. La zone c est encore intacte. Les zones a et d sont devenues amorphe^. En g, la segmentation est très avancée; e et ^ corpuscules osseux atrophiés; h, doux tubes nerveux dans le canal central (Arch. de p/iysioL, 2' série, t. X, 1882, pi. Xlll).

des fibres végétantes centrales « au milieu des espaces irréguliers que la résorption des lamelles intercalaires a creusés dans le tube d'osséine ». C'est, en tout cas, un procédé qui n'a pas fait ses preuves cliniques, et qui a grande chance de rester une curiosité expérimentale sans application.

^5. Suture par entre-croisemenï. — Un nerf, dit Létiévant, vient d'éprouver une grande perte de substance : rechercher son bout inférieur, l'aviver et le suturer à un bout appartenant à un autre nerf, divisé aussi par la blessure, mais plus bas que le premier et moins important que lui. Ainsi, dans une blessure du bras près du coude, greffer le bout inférieur du médian sur le bout supérieur du musculo-cutané, quand la disposition des parties blessées rend la chose possible. " — Voici le procédé revu et corrigé par Tillmanns : Au lieu d'abandonner, sans réunion, le bout supérieur et le bout inférieur, qui désormais sont isolés, il les greffe par inclusion sur le nouveau nerf, artificiellement constitué. Dans l'exemple précédent, il insérerait sur le tronc nerveux musculo-cutané médian le bout supérieur du médian et le bout inférieur du musculo-cutané. Cette modification a l'avantage théorique d'utiliser

les matériaux de régénération fournis par le bout supérieur du second nerf, dont les libres néoformées resteraient sans emploi, et, d'autre part, de faire participer le bout inférieur aux bénéfices de la suture nerveuse. Les expériences de Flourens, Bidder, Gluge et Thiernesse, Philippeaux et Vulpian, montrent que ces échanges de bouts sont acceptés par les

troncs nerveux. — C'est donc une opération rationnelle, applicable aux cas de division simultanée de plusieurs nerfs.

§ 6. Suture a distance. — « Nous nous sommes demandé, dit Assaki (-1), si, en employant des fils de catgut dans le but de lutter, au moins dans les premiers temps, contre la rétraction élastique des bouts d'un nerf divisé, nous ne pourrions pas réaliser de la sorte un ensemble de conditions mécaniques capables de diriger le mouvement de prolifération. Nous avons voulu savoir si ces fragments d'une substance organique destinée à disparaître par résorption persistaient néanmoins assez longtemps pour servir de guides, de tuteurs aux jeunes fibrilles qui poussent du centre à la périphérie. L'expérimentation a pleinement confirmé cette manière de voir. » Tels sont en effet le but et les résultats de la suture nerveuse à distance : déjà Gliick (2) avait essayé sans succès d'interposer des nattes de catgut aux deux bouts d'un nerf divisé ; en 1885, Tillmanns l'avait proposé au Congrès des chirurgiens allemands, et Vanlair (3) avait expérimenté une fois. Gliick et Bernhardt (4) ont récemment publié une observation intéressante. Dans un cas de section du radial, le premier a suturé à distance, avec des faisceaux de catgut, les deux bouts nerveux, éloignés de 5 centimètres : la plaie opératoire guérit en dix jours. Après un traitement électrothérapique de dix mois, dirigé par le second, les mouvements actifs se rétablirent dans les muscles paralysés. « Cela doit nous exhorter, disent les auteurs, à la patience et à la persévérance dans un traitement d'abord infructueux. Dans un cas semblable, il ne faut pas, avant une année, abandonner l'électrothérapie ni prononcer l'incurabilité. »

Sans doute, il manque encore une décisive consécration clinique à la

Fig. 67. — Sului'c par entre-croisement de Tillmanns.

(I) Assaki, loc. cit., p. 36.

("2) Gluck, Veber Transplanldlion... Luwienherk's Archiv, 1881.

(3) Vam.air, Archives de biotof/ie de Van lieneden, t. VI, fasc. I, 1885.

(4) Gluck et EkKiMiahdt, Berlin, lilin. Wochenschrifl, XXV, 1888.

NÉVIUTES TliALMATIQUES. 481

suture il distance; mais, de par l'expérimentatiuii, il est démontré que celle-ci est inoffensivc ([iiand elle est antiseptique ; elle substitue, au grtMe cordon qui unit le reullemcnt central au renflement périphérique des nerfs régénérés sans suture, un tronçon cicatriciel bien calibré, à filaments cylindraxiles nombreux; il est rationnel d'admettre que les fils résorbables guident les jeunes névricules efTérents du bout central et les empêchent de se perdre en route : voilà des raisons suffisantes pour recommander le procédé. — Comme technique, il faut, par la position, réduire le plus possible 1 écart intersegmcntaire ; pour la suture à distance, nous accordions la préférence à des points de couture péri et paraneurotiques, et cela, parce que cette suture, tiraillant toujours sur les bouts nerveux, serait une occasion d'irritation fâcheuse pour leurs tubes: la gaine névrilemmatique, au contraire, et l'atmosphère conjonctive ambiante toléreront mieux ces tiraillements et feront aussi exacte la fixation des deux bouts. Deux à cinq points de catgut fin, suivant le calibre du nerf, embrasseront de leurs anses résorbables le tissu connectif et le névrilemmc, et serviront de viaduc passager aux tubes néoformés.

4" Soins post-opératoires. — Antisepsie rigoureuse : voilà la condition d'une réunion immédiate, d'une cicatrice peu massive, d'une restauration fonctionnelle rapide et parfaite. Quand ime masse inodulaire s'est dé^'feloppée au point de jonction intersegmentaire, elle peut compromettre le résultat thérapeutique : après une infructueuse suture paraneurotique du radial, Busch(l) dut réouvrir la cicatrice; l'ablation d'une masse cicatricielle exubérante rétablit le fonctionnement du nerf suturé : dès son réveil, le malade pouvait étendre les doigts et élever la main ; dans le cas d'Ehrmann, la paralysie persistant sept mois après la suture du radial, il suffit d'exciser un manchon du tissu inodulaire pour ramener, au bout de quelques jours, la motilité dans les muscles paralysés. Dans les sutures nerveuses, le pus est l'ennemi du succès : le malade de Langenbeck (2) ressentait, dès le troisième jour après la suture du sciatique, des impressions tactiles dans les zones anesthésiées : la plaie suppure, la névrite apparaît, et le gain thérapeutique rétrograde. Le nerf suturé sera mis en plein repos : bandage ouaté doucement compressif ; immobilisation du membre par un plâtré ou un silicate, dans la position qui rapproche le plus les deux bouts.

NÉVRITES ET ACCIDENTS CONSÉCUTIFS AUX TRAUM ATISMES DES NERFS.

A. — Prophylaxie.

Un nerf a été piqué, contus ou partiellement divisé : autrefois, en pareille occurrence, on redoutait fort la névrite, avec son cortège d'af-

(1) Blscii, 10«Congrèsdes chirurgiens allemands, I8f>l. — Arch./'. fcl. Chir. .\ol. XXVII. {i) Laxgexbeck, Vorhandlungen der Deutschen Gesellsoh. f. Chirurgie^ ISTG.

FoRGLE ET Reclus. 31

fections convulsives, spasmes traumatiques, épilepsie jacksonienne, accidents tétanif ormes, voire même tétanos. Nous n'avons plus ces craintes à un égal degré, car nous voyons les cordons nerveux tolérer les sutures antiseptiques. Tous les jours, au cours d'opérations, on étreint dans le même fil à ligature une petite artériole et de minces ramuscules nerveux. Avec de l'asepsie et du repos, un nerf blessé se répare sans névrite : ici, comme pour les autres tissus, inflammation signifie infection par les microbes et influence par les toxines, et non irritation simple.

Nos pansements antiseptiques excellent d'ailleurs à mettre au repos la blessure nerveuse, par la compression douce et élastique de leurs masses absorbantes, par leurs changements peu fréquents, par les qualités anesthésiques de certains de leurs agents. Nous savons, de plus, simplifier la plaie : dans un moignon d'amputation, on recherche les nerfs, et on les excise haut pour parer aux névralgies et aux névromes. Chaque fois qu'un cordon nerveux important s'accole à une artériole, on le dégage avant d'étreindre le nœud de ligature. Quant à compléter la division du nerf dans le cas de section nerveuse partielle, cela est un contresens thérapeutique. Comment ! dans la suture nerveuse, nous nous efl'orçons par l'autoplastie nerveuse, par la greffe, démettre un trait d'union entre les deux tronçons, et nous irions sacrifier ces fibres unissantes, si précieuses pour guider la régénération? On les conservera donc, et on les étaiera d'un ou deux points de suture affrontant la partie divisée. Ce qu'il faut faire, c'est d'abord la section nette d'un nerf dilacéré, à bouts meurtris, inaptes à la réunion, et la suture ensuite. Les corps étrangers seront soigneusement écartés. Un pansement ouaté, appliqué dans la position qui ménage au nerf blessé le minimum de tension, assurera l'immobilité de la plaie.

B. — Traîtement.

Si la névrite éclate — et il est d'intérêt clinique de remarquer qu'elle peut se montrer après de minimes lésions, — le traitement varie suivant le trouble fonctionnel ou trophique qui la traduit. Dans les cas de douleurs vives, ayant leurs foyers maxima sur le trajet de nerfs traumatisés. Déforme (1) recommande la compression forcée. Un de ses malades présente à la suite d'un coup de feu qui lui perfora le pied droit, des souffrances vives, exaspérées par la pression, le long du musculocutané, du tibial antérieur et presque sur le sciatique. Dans l'anesthésie, Delorme comprime avec ses pouces de toutes ses forces les points douloureux : deux aides répètent la même manœuvre. On fit un pansement ouaté qui fut maintenu pendant six jours : déjà les douleurs étaient nulles sur presque tous les points primitivement hyperesthésiés. Sept jours après, nouvelle séance de compression suivie de l'application d'un pansement ouaté : la marche était devenue facile. Après une troisième séance, la sensibilité redevint normale.

(1) I)i;lorme, Traitement de la névrite trauiuatique par la compression forcée. Académie de médecine , l'Ut m&i 181)5.

NÉVRITES THALMATIQUES. W.i

Un moignon ost atteint de ces spasmes qui constituent la chorée, ou lï'pilepsic du moignon. >^ Toucliez, dit Tréiat, légèrement, du bout du doigt, ri(')lez la peau, et aussitôt la scène éclate dans toute sa violence : le malade élève au-dessus du lit, d'un mouvement brusque, automatique, le membre inférieur, qui est pris d'une trémulation saccadée, convulsive, involontaii-e ; de ses deux mains il s'efforce de comprimer la cuisse, de maintenir le membre, et de maîtriser ce membre et ces lancées douloureuses. Rien n'y fait , Taccès persiste une, deux minutes ; puis tout rentre dans le calme, jusqu'à ce qu'un nouveau contact vienne réveiller la douleur. » Plusieurs observations de W. Mitchell nous montrent l'excitation motrice convulsive s'étendant des muscles du moignon du bras à ceux du cou, du tronc, de la face, du larynx. Si l'excitation centripète se généralise (Billroth. Scaffer, Magnan, Wilks, Larrey), on a vu même se déclarer une véritable attaque d'épilepsie. Ces cas rentrent dans le groupe de ces spasmes tétanoïdes que Colles et Follin ont étudiés. Bromureret chloraler les malades, comme on le fait pour les tétaniques: mettre au repos la plaie et le blessé, voilà d'utiles prescriptions. De plus, comme nous l'avons discuté et établi au (chapitre du tétanos, la névrotomie et Vélongation peuvent, en pareils cas, donner de beaux succès.

L'élongation est recommandable dans les cas de contractures musculaires réflexes, d'épilepsies partielles consécutives à des blessures des nerfs dans leur continuité. Les deux cas rapportés dans la thèse de Duvault (1) se rapportent à des contractures musculaires spasmodiques : l'un des malales est un homme de trente-six ans, qui, après amputation de l'annulaire, de l'index et du médius, présente des contractions douloureuses des muscles de la main droite : distension et neurothripsie du cubital et du médian ; amélioration dès le soir de l'opération et guérison en quelques semaines. Le second cas concerne une femme de soixante ans qui, à la suite d'une extirpation de ganglions cancéreux dans l'aisselle, présente de la contracture dans la sphère du nerf musculo-cutané : la distension et la neurothripsie de ce nerf diminuent les douleurs et font cesser, quelques jours après l'opération, la contracture du bras. Nous avons pu observer le même résultat avantageux chez le malade de Poulet (2), un tirailleur algérien qui, après section du médian et du cubital, présenta de la trépidation épileptoïde de l'avant-brassur le bras : l'élongation du radial, du cubital et du médian atténua considérablement les spasmes réflexes. L'observation de Panas (3), dont le blessé, après lésion traumatique du sciatique devenu névromateux, fut atteint de douleurs vives avec épilepsie partielle, et chez lequel les douleurs avaient complètement disparu dès le lendemain de l'élongation ; le fait de Nussbaum (4), comme celui de Callcnder; ceux de Howcr f.'j), qui guérit par l'élongation

(1) DuvACLT, Thèse de Paris, 187G.

(2) Poui-ET, .Sop. (le chirurgie, 188i, p. 'X^^.

Ci) Panas, Bullelin deVAcad. df médecine, t. X, n" 60, 18SI.

(4) Ncssn.u'M, Deutsche ZciLschr. /'. Chir.. sept. I8T3, p. 4ô(».

(5) lIowKii, In l'oolmi : The Médical Record, XVIII, n" 7, p. 172, 1880.

du sciatique une contracture douloureuse datant de plusieurs années ; d'Israël (i), qui élongua un plexus brachial et guérit un spasme du membre supérieur, avec contractures rebelles, complètent ce dossier très favorable à la valeur thérapeutique de l'élongation dans les spasmes et les convulsions réflexes.

Une blessure nerveuse peut encore produire de la paralysie réflexe par voie de névrite ascendante. Le type habituel nous en est fourni par une observation de Charcot : un homme vigoureux eut un phlegmon diffus de l'avant-bras gauche qui nécessita cinq incisions ; l'une d'elles intéressa probablement un filet radial. Peu après, les forces diminuent dans le bras, des douleurs vives partent de la cicatrice, les muscles se paralysent et s'atrophient, une éruption huileuse couvre la face dorsale de la main et des doigts; pendant un an, le côté gauche est seul affecté; puis la main et l'avant-bras, à droite, s'engourdissent et s'affaiblissent : l'atrophie musculaire s'y produit peu à peu ainsi que l'anesthésie. Masser le muscle, essayer de l'hydrothérapie, des pointes de feu, des douches, des bains térébenthines, est une thérapeutique banale et bien incertaine. Élonger les nerfs serait plus rationnel. Mais nous ne trouvons guère que l'observation de Vieusse (2) qui prête un appui clinique à cette proposition : dans un cas de paralysie du nerf radial droit, consécutive à une plaie de l'extrémité supérieure et postérieure de l'avant-bras, et s'accompagnant de troubles trophiques dans la sphère du médian, Vieusse fit l'élongation du radial six mois après la blessure : le retour de la sensibilité et la diminution très notable des troubles trophiques suivirent cette intervention.

Quant à l'élongation des nerfs dans les paralysies périphériques posttraumatiques, Lagrange (3) a fait ressortir combien elle est paradoxale. Ici, en effet, elle serait faite pour réveiller la sensibilité disparue, ramener la nutrition compromise, et même rappeler la force musculaire d'un membre malade ; si bien que l'élongation servirait tour à tour à éteindre le pouvoir sensitivo-moteur et à le ranimer. Les effets de l'élongation — dissociation des tubes nerveux, hémorrhagies interfasciculaires, ruptures partielles — augmentent au lieu de diminuer, les lésions anatomiques du nerf. Néanmoins, quelques observations plaident cette thèse : Blum (4) a pu, par l'élongation du médian et du radial, rappeler la sensibilité dans la zone de ces nerfs, faire disparaître les troubles trophiques et améliorer la motilité ; von Murait (5) semble avoir guéri par l'élongation du radial une paralysie consécutive aune fracture de bras. Certes, comme l'objecte Lagrange, ces paralysies sont capables de guérir spontanément : il y a eu déchirure nerveuse suivie de régénération. Mais, quand on voit comme dans l'observation de Frœlich (6), trois jours après l'élongation,

(1) Israël, Berlin, /clin. Woc/iensch., ."5 avril I8S2. .,

(2) Vieusse, Société de chirurgie de Paris-, 1882, p. Oil.

(3) La'.hanoe, Valeur Ihéi-a/jetilique rie félonr/ulio?! des nerfs, p. I'i9. 18SG.

(4) Bll'.m, .iichive.i générales de médecine, 1878, vol. ], p. 32.

(ô) Von .Muhalt, Correspondenz hlall flïr schweizer Aerzte, p. 137, 1880. ^6) Fk(*;licii, CoutribuUon à la chirurgie des nerfs, Gazelle hebdomadaire, 28 janvier 1893.

TUMEURS HES NERKS. 485

le nerf récupérer sa sen^iibilité, il est loisible (riavo(|iicr l'IiypoUicse de lirown-Séquard et d'y voir un plu-nomènc de dynaiii(jg(;nie.

Si l'on soupçonne une (.•icati'isali(ui indépendante de deux bouts nerveux, la compression i)ar un cal, par une masse inodulaire, le mieux est d'aller ii la recherche de la blessure nerveuse, de la dégager des masses comprimantes, d'aviver au besoin les segments et de réunir par une suture secondaire : c'est la meilleure façon d'en finir avec les troubles sensitifs moteurs ou Irophiques. Quand un nerf présente un névrome de cicatrice développé au point blessé, il faut essayer de le dégager du noyau cicatriciel, de conserver ce qu'on peut de ses fibres : on y peut joindre une élongation très modérée. Si un corps étranger, intoléré par le nerf, détermine une irritation périlleuse, il faul> en pratiquer l'ablation : on sait la vieille histoire du malade de Dupuytren, dans le nerf cubital duquel on trouva un bout de mèche de fouet, et qui succomba au tétanos. Dans un cas où les douleurs persistaient malgré la sortie d'un grain de plomb, situé dans le médian. Le Fort a obtenu la guérison par l'élongation du nerf. Jefîreys a guéri instantanément, par l'extraction d'un corps étranger, une névralgie trifaciale datant de quatorze ans.

Les vrais et les faux névromes s'équivalent au point de vue thérapeutique, et le praticien se désintéresse un peu des débats histologiques que soulève cette question.

A. — Traitement médical.

Et, d'abord, le chirurgien n'est autorisé à traiter que les névromes ou pseudo-névromes douloureux, à croissance rapide et à siège accessible. Encore doit-il au préalable épuiser la thérapeutique médicale. A coup sûr, celle-ci ne fera pas disparaître la tumeur, à moins qu'il ne s'agisse d'une gomme des nerfs; Paulet (1) seul a vu, après une cure iodurée, se résorber une masse diagnostiquée névrome, dans un cas où la syphilis ne semblait pas coupable. Donc on ne comptera ni sur l'iodure ni sur l'arsenic pour faire disparaître la tumeur. Mais il est possible de rendre indolent un névrome douloureux; un névrome peut être atteint de névrite ou de névralgie : qu'on traite ces affections par les moyens accoutumés, et la masse morbide pourra redevenir supportable. Des troubles vasculaires passagers se déclarent parfois, à l'occasion d'une irritation quelconque, dans certains névromes d'amputation, et se traduisent par de l'hyperesthésie ou par une névralgie véritable : déjà les vieux clini-

(l) Pallet, in Rumen, Essai sur les névromes. Tlièse de Paris, 1875.

48iJ NERFS.

ciens calmaient ces moignons douloureux par la glace et les sangsues ; nos injections morphinées, nos pulvérisations d'éther, sont bien supérieures, sans compter la riche gamme de nos antinévralgiques : aconit, antipyrine, salicylate de soude, bromure de potassium, médication antidiathésique, dont la prescription doit s'inspirer de l'état constitutionnel. Au reste, le traitement médical est seul applicable à ces pseudonévromes multiples, qui transforment les cordons nerveux en véritables chapelets de tumeurs. La douleur, heureusement, ne croît point en raison directe du nombre de ces néoplasmes : autant les névromes solitaires sont intolérables, autant les premiers sont facilement supportés : sans cela, « la vie, comme le dit Tillaux, ne serait plus compatible avec un tel éréthisme du système neiweux ». En pareil cas, le bromure de potassium mérite une mention spéciale ; il a rendu de notables services chez le malade de Nicaise (1), porteur de 258 pseudo-névromes, nombreux surtout aux cuisses, aux membres supérieurs, au cou, au cuir chevelu, sur la face, la paroi abdominale. Après une période d'indolence, on vit survenir des crampes, de la parésie, de la contracture, une atrophie des muscles. « Les symptômes durèrent plus de trois mois, puis disparurent lentement sous l'influence du bromure de potassium à la dose de 5 grammes par jour. »

B. — Traitement oi>ératoîre.

Remarque capitale au point de vue thérapeutique : dans une chaîne, dans une pléiade de névromes, tous ne sont point douloureux; quelquesunes des tumeurs seulement se sont « sensibilisées » : il suffit de les extirper pour apaiser la souffrance. L'observation du malade de Nicaise est, à cet égard, fort instructive : un an après la sédation produite par le bromure à hautes doses , « le malade dut rentrer à l'hôpital pour des crampes et de la contracture; quelques névromes avaient acquis le volume d'une petite amande et étaient devenus douloureux. Nicaise les enlève et administre le bromure de potassium pendant longtemps. Tous les symptômes disparurent de nouveau, et depuis lors le malade fait un travail pénible dans l'hôpital. » Le fait de Smith (2) montre encore que des névromes multiples peuvent n'avoir cju'un foyer douloureux : chez un amputé du bras, Smith trouva trois névromes, dont un, presque insupportable, siégeait dans le nerf cutané interne ; les deux autres, indolents, occupaient le médian et le radial.

Avant donc de prendre le bistouri, il faut, dans le cas de névromes multiples, savoir lesquels sont douloureux. Ce sont, généralement, les plus volumineux de la traînée. Mais il faut se méfier des irradiations, de l'hypersensibilité des malades, de leur difficulté à localiser leur souffrance. Quand plusieurs névromes occupent des filets nerveux différents, la compression du nerf au-dessus de la tumeur donnera des rensei-

(0 Nicaise, cite par Launois. Bévue de c/ùriirr/ie, 1883, p. 409. ("2) UoBKHT S-uiTii, On the palholof/y of Ihe Neuroma. Dublin, 1849.

gnements précieux : c'est le névrome duiil l;i compression en ;uiiont suspend les crises que l'on doit extirper.

Quand il s'uf^'il d'un tubercule sous-cutané, à fleur d'hypodernme, l'intervention est sim[ile : une injection de cocaïne, la compression au-dessus de la tumeur, suivant le vieux conseil d'Aronsohn, permettent d'opérer sans douleur; une incision mène d'un coup sur le petit noyau immobilisé par le pouce et l'index gauches; si la tumeur, déjù, vieille, adhère un peu aux téguments épaissis et violacés, elle s'énuclée malaisément de son milieu fibro-celluleux; on la libère et on l'excise sans se préoccuper du filet nerveux auquel elle peut tenir. Quel que soit le tubercule souscutané : (ibrome, névrome vrai, myome, angiome, chondrome, lipome ou kyste, peu importe ; son caractère et son tort sont d'être douloureux, c'est pour cela que le chirurgien l'extirpe sans se préoccuper de sa texture.

Lorsque la tumeur siège sur un tronc nerveux important, il faut ménager le tiduc nerveux, et tout dépend des rapports de la masse morbide avec les tubes. Certaines interventions sont d'une extrême simplicité sous la bande d'Esmarch, qui donne un champ opératoire exsangue. Le cas le plus facile, mais le plus rare, est celui d'un pseudo-névrome pédicule suspendu au tronc nerveux : il est aisé de le cueillir comme l'ont fait Voillemier et Leboucq. Ou bien la tumeur est tangente au nerf qui la côtoie : il suffit, comme à Roux(l), dépasser le bistouri sur lenévrilemme pour voir la tumeur se dégager et s'énucléer d'elle-même, laissant le cordon nerveux libéré. Quelquefois, bien que l'union de la masse morbide et du nerf paraisse intime, l'enlèvement est cependant aisé. Bonnet (2), pour un pseudo-névrome en apparence étroitement uni à un rameau nerveux, fendit la tumeur en deux parties, couche par couche, et arriva au nerf intact; les deux moitiés du'névrome sortirent d'elles-mêmes de la poche celluleuse qui les renfermait.

D'ordinaire, la libération est plus laborieuse : c'est ainsi que Verneuil 3) dut à petits coups morceler et exciser le néoplasme, et, par une patiente sculpture, exhumer ainsi de la tumeur le nerf sciatique poplité externe, dont il trouva le névrilemme intact, mais qu'il fut forcé de dénuder sur une longueur de 12 centimètres. La technique opératoire se complique si la masse morbide et les fibres nerveuses s'enchevêtrent et se pénètrent. En tous cas, le chirurgien doit toujours se comporter comme pour une énucléation : par une dissection mousse, il dégagera la tumeur des tissus ambiants ; il étudiera quelles relations elle atTectc avec le tronc nerveux intéressé, si elle est enfilée, « embrochée » par le nerf, ou abordée excentri(iuement. Ces rapports deviennent surtout apparents après l'incision du névrilemme, et c'est par celle-ci qu'il faut débuter.

Puis on incise les premières couches de la tumeur. Quelquefois il arrive que les fibres nerveuses, dispersées autour de la masse néoplastique, l'encapsulent d'une coque nerveuse mince :ces pseudo-névromes centraux

(1) RuLX, in Thèse de Giraudet, 1852.

12) Bonnet, Gazelle médicale de Lijon, ISôG.

{3j Verneuil, Note de Nepveii, Sociélé de c/iirurgie, 1877.

se laissent dégager de la « pelote nerveuse » quand la couche enveloppante a été incisée : Velpeau et Lannelongue l'ont observé, bien que, dans son rapport sur le mémoire de Houel (1), Lebert « ne regarde une pareille énucléation que comme une rare exception ». Quand l'intrication du néoplasme et des filets nerveux est plus complexe, le dégagement du nerf devient laborieux : c'est le cas des névromes interfibrillaires et diagonaux qui naissent et croissent dans le tissu conjonclif péritubulaire. Malgré tout, le chirurgien doit être patient et ménager tous les faisceaux nerveux conservables : n'y eût-il que quelques groupes de tubes échappés à l'ablation, ils maintiendraient partiellement la continuité nerveuse et orienteraient les jeunes cylindres-axes vers le bout périphérique ; si l'on doutait de leur résistance, on les appuierait d'un ou deux points de suture, comme le firent Roux, Velpeau, Létiévant ou Lannelongue. Ce précepte est formel, même quand il s'agit de névrome vrai, pur au sens histologique du mot, en continuité de tissu avec le nerf atteint, et non plus d'un pseudonévrome plus ou moins indépendant des filets nerveux eux-mêmes. Si le névrome vrai est partiel, le chirurgien doit l'extirper par énucléation, en sauvant toute la partie saine du nerf.

Une infraction à cette règle ne peut être autorisée que dans les cas suivants : en premier lieu, pour les tumeurs malignes, et, si l'on tombe sur une masse sarcomateuse, ramollie, diffluente, dégénérée, creusée de kystes, ou sur un myxome à membrane enveloppante sans résistance, l'ablation radicale du néoplasme prime toute considération. De même encore, si des troubles de motilité, de sensibilité, des altérations trophiques dans la sphère du nerf intéressé, témoignent de la désorganisation des filaments axiles inclus dans le masse morbide, on peut accepter plus aisément l'excision du tronçon nerVeux atteint. C'est à cette extrémité qu'il faut d'ailleurs en venir quand la pénétration intime du néoplasme et des filets nerveux dans un pseudo-névrome, ou la prise totale du nerf dans un névrome vrai, défient toute dissection conservatrice. On excise ensuite tout le tronçon nerveux intéressé, et l'on se trouve dans le cas d'une section nerveuse avec fort écart intersegmentaire : le fait relève alors de la suture nerveuse à distance.

Les névromes douloureux des moignons, les névromes plexiformes sont justiciables de l'extirpation. Certains cas de pseudo-névromes paraissent lui échapper. Tel l'exemple rapporté parTrélat à la Société de chirurgie. Un malade porte dans le creux poplitéune tumeur qui le remplit : Trélat incise sur son grand axe, et arrive sur une grosse masse grisâtre; le nerf est encore reconnaissable sous la forme d'une lamelle blanchâtre ; le chirurgien essaie delà sculpter. Après une laborieuse dissection, il constate que le nerf poplité externe, comme le nerf sciatique interne, est profondément altéré : les cordons qui les représentent sont énormes, gros comme le pouce, de consistance molle et gélatineuse, à surface irrégulière. L'incision est prolongée jusqu'au tiers supérieur de la cuisse, et, aussi

(I) HoL'EL, Mémoires de la Société de chirurr/ie, t. 111, 1863.

NliVRALGIES MKS MKMIiUKS. 489

haut que le tloigt peut s'élever, il rencontre le sciatique grossi en un boudin bûssol(' de ncouds bleufttres. La plaie opératoire était do î2(î eentinnètres : on réséqua tout le tronçon nerveux diîcouvert. Bien entendu, une paralysie de la jambe, des troubles de la sensibilité et des alti-rations trophiques succédèrent ;i cette large excision.

Que faire en pareil cas pour ces nerfs névromateux, renflés en groscâbles, dont les pièces d'Houel, au musée Dupuytren, sont un curieux spécimen? Si les phénomènes douloureux étaient intenses, on pourrait avec avantage essayerde l'élongation : PanasM) élongeaun sciatique devenu névromateux h la suite d'un coup de couteau; les douleurs irradiées, très vives, s'accompagnaient d'épilcpsie spinale. Dès le lendemain elles avaient disparu; bientôt cessèrent les secousses convulsives : le malade est resté guéri. C'est à l'élongation ([u'on devrait encore recourir dans le cas de névromes multiples douloureux d'une même région. Si elle était impuissante, on se résoudrait aux sections nerveuses multiples et associées, faites, suivant la méthode d'Arloing et Tripier, à la racine du membre, de façon à interrompre les voies de la circulation nerveuse ; encore faudrait-il que les douleurs fussent intolérables et les cordons nerveux peu importants au point de vue fonctionnel. L'amputation ne sera qu'un pis-aller réservé aux tumeurs malignes récidivées.