FRACTURES DE LA VOUTE SANS ACCIDENTS PRIMITIFS

§3. Fracture avec enfoncement. — Soit une fracture avec enfoncement. Diverses conditions peuvent se présenter : l'enfoncement osseux est peu accentué ou considérable; avec ou sans plaie. Et d'abord, il faudra s'assurer que c'est bien à un fragment osseux enfoncé que l'on a affaire, et non à l'œdème dur d'une bosse sanguine, à une dépression pathologique du crâne observée à la suite de lésions syphilitiques et de nécrose, ou due à l'atrophie sénile, à des vices de conformation, à la présence d'os wormiens.

I. Fracture avec enfoncement mais sans plaie. — S'il existe un enfoncement sans plaie, sans accidents primitifs, la pratique est débattue. Il y a quelques années, on pouvait encore, à l'exemple de Kônig, invoquer les incertitudes possibles de l'asepsie. Actuellement, l'argument est écarté. Une raison plus valable est fournie par 1' « inoffensivité » des fragments osseux déprimés, sur laquelle insiste Bergmann. « Personne, dit-il, ne peut accuser d'erreur Hutchinson (2) quand il prétend n'avoir jamais pu se convaincre de la production des symptômes de compression cérébrale sous la seule influence d'une dépression osseuse. Longue est la série des cas que n'accompagne aucun symptôme grave et qui ont guéri simplement. Textor en rapporte 12:7 ont pu être suivis d'autopsies, le défoncement était complet du fragment osseux, table externe et table vitrée y comprises, sans que les fonctions cérébrales eussent souffert. J'ai dans ma collection particulière deux défoncements guéris et un troisième est dans la collection de l'Institut de Dorpat. » Le nombre des observations de fragments défoncés, sans symptômes, est vingt fois plus élevé que celui des faits où l'on voit la compression disparaître après la trépanation ; les enfants surtout paraissent les bien tolérer. Volkmann (3) raconte qu'un enfant de six mois, après une chute sur un escalier, présenta une telle dépression de la moitié postérieure du pariétal gauche, que l'os était devenu aussi concave qu'autrefois il était convexe, et cela sans aucun symptôme; tout comme dans les cas d'Oré (4) et de Corley (a). Abernethy et Langenbeck avaient déjà réuni des séries de dépressions osseuses guéries; on pourra consulter à ce sujet Holthouse et Tudor (6), Stromeyer (7), Le Fort (8), Erichsen (9), Nunn (10), Clark (11).

Si l'on peut voir des fragments, larges de 6 à 8 centimètres, déprimés de 1 à 2 centimètres, ne causer aucun symptôme cérébral, les exemples

(1) Bergmann, Die Lehre von den Kopfvei'letzungen. Deutsche Cliirurgie de Billrotii et Lucke, XXXe livr., p. 127.

(2) Hutchinson, Lectures on compression of the brain. London Hospilal Reports, vol. IV, 1887-1868.

(3) Volkmann, Bericht iiber die Thutigkeil der Universitatsklinik zu Halle fur 1813. p. 254.

(4) Ohé, Bulletin de l'Académie de médecine, 1878. (ô) Corley, Dublin Journal, avril 1874.

(G) Holtiiocse et Tudor, Médical Times, 1S57, vol. ï, 7i° 14. (7) Stromeyer, Maximen der Kriegsheilkunt, p. 529. (Sj Le Fort, Gazette hebdomadaire. 18li6. (9) EuiciisEN, Ilandbuch, I, p. 321.

(10) Nunn, Lancel, 18G5, vol. Il, p. 3.Î.

(11) Clark, Med. Times, 18G8, vol. Il, p. 73.

24 CRANE ET CERVEAU : TlïAUMATISMES DE LA VOUTE.

inverses sont plus nombreux et plus conformes à la physiologie pathologique: la compression localisée que subit le cortex est capable d'aboutir à l'atrophie, à la sclérose cicatricielle de la région, à la dégénération des fibres blanches correspondantes, et à des accidents tardifs — mentaux ou convulsifs — qui les manifestent. C'est pour parer à ces lésions avenir que, plutôt que d'escompter la tolérance cérébrale ou la guérison hypothétiques, nous nous rallions au précepte de Sédillot et de Bœckel, repris par Championnière et Keen, du trépan préventif. « L'épilepsie traumatique, nous dit Championnière, ne disparaîtra de la liste des affections chirurgicales qu'à partir du jour où toute fracture du crâne avec dépression, même si elle est légère et n'est pas accompagnée de symptômes, sera considérée comme une indication de la trépanation. »

II. Fracture avec enfoncement et avec plaie. — Si l'enfoncement se complique d'une plaie, la pratique est établie sans débats. Ici, l'abri des téguments est supprimé, et le foyer est à découvert. Or, il est de règle de simplifier les fractures exposées, pour les antiseptiser plus sûrement. Le chirurgien découvrira le point défoncé : ce sont surtout les fragments esquilleux libres et profondément déprimés dont on fera le relèvement et l'extraction, à l'élévatoire ou à la pince forte ; pour les rondelles osseuses défoncées, on peut tailler à la gouge les bords de la plaie osseuse, créer ainsi une petite brèche praticable, y insinuer un bout de spatule ou d'élévatoire et, d'un coup de levier bien dirigé, réduire le placard osseux; s'il n'est point trop dépériosté ou trop contus, il est permis de le laisser en place : il se ressoudera. On réduit au minimum l'opération : un foyer de fracture est sous l'œil et sous la main ; on en profite pour le régulariser et le désinfecter plus commodément.

Ces cas se présenteront surtout quand un petit projectile frappe d'un coup oblique les parois crâniennes dans une région correspondant à une épaisseur considérable de la boîte.

Kônig rapporte un fait qui peut servir d'exemple : os frontal fracassé d'un coup de revolver, juste au-dessus de la racine du nez; pas de symptômes," bien qu'on eût trouvé dans la plaie des débris de substance cérébrale. Après incision des téguments, on constate une fracture des sinus frontaux large comme une pièce de 5 francs ; quelques coups de gouge sur les bords désenclavent les esquilles de la table interne ; le projectile, logé entre ces esquilles, est extrait; on agrandit encore l'ouverture pour retirer les fragments de la paroi postérieure des sinus, glissés en partie sous les bords de la plaie du frontal. Désinfection soigneuse, suture. La plaie guérit.

Nous avons, à l'hôpital Saint-Éloi, tenu la même conduite avec un plein succès.

2e Accidents cérébraux immédiats. — Ici, le chirurgien doit peser la valeur des symptômes par lesquels le cerveau manifeste ses « injures traumatiques », comme disent les Anglais.

Se rapportent-ils à l'un des trois groupes suivants : 1° coma, insensibilité, stupeur, souvent avec stertor persistant depuis l'accident ; 2° fièvre,