TRAUMATISME S DE LA VOUTE AVEC ACCIDENTS PRIMITIFS

agitation, délire, douleur de tête, convulsions généralisées ; 3° hémiplégies ou paralysies partielles, ou convulsions limitées? Cela revient, en somme, à considérer si les accidents observés sont diffus ou en foyer. Les symptômes diffus, auxquels se rattachent les deux premiers groupes, deviennent moins souvent la source d'indications; les symptômes en foyer, au contraire, paralysies partielles, contractures isolées, convulsions limitées, légitiment et dirigent l'action chirurgicale.

Là ne se termiue point cette enquête préalable: d"abord, quel est le lieu de la lésion crànio-cérébrale ? — Ce diagnostic topographique nous est fourni par l'étude des symptômes, par les commémoratifs de la blessure, par les traces extérieures du traumatisme. — Quelle est la nature probable de cette lésion ? Voilà le second point ; et, pour résoudre ce double problème, il faudra considérer la nature et l'intensité des symptômes, leur date d'apparition, leur progrès et leur limitation. — Tel est l'examen qui doit précéder toute intervention opératoire.

§ 1er. Symptômes non localisés. — I. Sans fracture ou avec fracture simple. — Voici, par exemple, après une violente chute sur la tête, un blessé sans mouvement, privé de connaissance ; la résolution musculaire est complète et égale des deux côtés; les membres soulevés retombent; la face est pâlie, mais les traits, immobiles et réguliers, ne présentent aucune déviation paralytique; le sensibilités générale et spéciale sont abolies; on serait tenté de croire les fonctions vitales éteintes en lui, n'était sa respiration faible et lente, renforcée de temps en temps par quelques inspirations suspirieuses plus profondes, et son pouls irrégulier, dépressible, qui bat de quarante à soixante à la minute. Le chirurgien apprend qu"il n'y a eu aucun intervalle de conscience et de lucidité entre la commotion immédiate et les accidents comateux. Chez ce malade, en l'absence d'une fracture cù'conscrite, avec enfoncement ou avec plaie, quelle intervention tenter, et pour quel résultat? Si c'est de la compression cérébrale, elle est diffuse ; contre une nappe sanguine intra-arachnoïdienne, que pourrait le trépan ? Si c'est de la contusion, elle est trop étendue pour nos moyens chirurgicaux. D'autant que, dans ces cas de commotion prétendue, l'autopsie montre souvent la mort causée par d'autres lésions, hémorragies intrarachidiennes, rupture du cœur ou de la rate; — 15 morts sur "20 blessés trépanés en plein coma, — le bilan autrefois dressé par Le Fort conserve encore sa valeur; les cinq autres ont-ils guéri par ou malgré le trépan ?

Corna profond, d'emblée, avec résolution bilatérale des membres et stertor, signifie donc abstention; cela veut dire aussi, nous l'avons précisé, médication stimulante. De deux choses l'une : ou bien l'état soporeux du blessé s'accentue, la perte de connaissance se prolonge, et la mort arrive par extinction graduelle des fonctions du poumon et du cœur; on n'a point le remords d'avoir trépané un moribond; ou bien le pouls se relève, la respiration se régularise et s'amplifie, le retour à la vie consciente se fait, et alors l'intervention est superflue, ou, si elle est encore indiquée, elle est précise: les symptômes obscurcissants de la syncope

cérébrale ont laissé place à ceux qui révèlent une lésion limitée et qui peuvent guider une action opératoire.

Deuxième variété de symptômes diffus : au lieu de phénomènes dépressifs, ce sont des symptômes actifs ; le blessé a de la fièvre, de la céphalalgie, de l'hy pères thésie des sens, des convulsions généralisées, des vomissements, un pouls dur, de l'hyperémie de la face. Ces symptômes ont pu succéder aux phénomènes comateux du « shock •» ou se développer, parfois, dès les premiers jours de l'accident. Bergmann et Konig rapportent des exemples de ces encéphalo-méning'ites précoces. Dans les deux cas, aucun symptôme localisé n'a eu le temps d'indiquer ou de guider l'intervention. Dès que ces phénomènes apparaissent, il est trop tard pour intervenir, et le trépan tomberait sur un processus inflammatoire déjà diffusé. Il ne reste plus que la glace, les saignées locales et la médication dérivative. Quand l'infection est faite, une irrigation par le trou du trépan ne pourrait l'enrayer, et, autant l'antisepsie vaut pour prévenir les complications encéphalo-méningées, autant elle est impuissante contre les inflammations diffuses réalisées, car il est impossible de faire la toilette de l'endocrâne.

II. Fracture avec enfoncement. — Quand il y a une fracture avec enfoncement, il sera rationnel de relever les fragments et de supprimer les esquilles dont la vitalité est suspecte ; il n'est plus ici question du trépan classique, mais de la désinfection et de la régularisation d'un foyer de fracture. Encore cela suppose-t-il un fracas delà voûte qui ne soit point trop étendu ; s'il s'agit d'un éclatement, le blessé est un moribond qu'il faut laisser tranquille. En supposant qu'on pût enlever sans peine un ou deux fragments, les éclats de la table interne, les fractures irradiées, la nécessité de nouveaux délabrements, l'état cérébral du blessé ne suffisentils pas à contre-indiquer l'action chirurgicale? Bergmann a beaucoup insisté sur cette division des fractures de la voûte en fractures étendues et en fractures circonscrites ; comme l'indique Kônig, elle a une grande importance pour le chirurgien, car elle permet d'exclure d'emblée du traitement opératoire toute une série de fractures du crâne.

Certains faits semblent démontrer l'heureux résultat de ces opérations de relèvement osseux chez des blessés comateux. Le malade de Cooper(l), atteint de fracture du pariétal droit par coup de feu, se leva sur son lit et commença à parler, dès que fut enlevé le morceau déprimé de le table interne. Langenbeck (2) vit aussi la connaissance revenir instantanément (augenblkkUch) chez un enfant atteint de fracture avec aiguille osseuse enfoncée ; même résultat chez le blessé de Schweikhardt(3). Celui de Zaggl (4) était sans mouvement; l'ablation d'une pièce osseuse déprimée ramena, au moment même, de profonds mouvements respiratoires. Bluhm a colligé quelques cas analogues. Le fait récent de

(1) Coopeb, Handbuch der Chirurgie, Bd. II, S. 857.

(2) Langenbeck, Nosologie und Thérapie der chirurgischen Krankeiten,' Bd. IV, S. 46.

(3) Sch'weikhardt, Heidelberger klinische Annalen, Bd. X, II. 3.

(4) Zaggl, Bayfrisches Intelligenzbla.lt, 1800, n° 21.