INFLAMMATIONS ET SUPPURATIONS DE L'OREILLE MOYENNE

A. — Otite moyenne aiguë.

Elle est justiciable, à ses débuts, des mêmes moyens antiphlogistiques que l'otite externe : protection de l'oreille contre les manœuvres irritantes, les injections trop vives, la douche d'air qu'il ne faut pas employer aux premières périodes ; applications chaudes, bains auriculaires, irrigations

boriquées douces; instillations de glycérine coca'ïnée ; au besoin, chezles pléthoriques et les congestifs, quelques sangsues en avant et au-dessous du méat. — Dans l'otite catarrhale simple, à douleurs modérées, la rétrocession des' symptômes est possible : si, au contraire, l'intensité des phénomènes traduit l'hypertension de la caisse, on la décomprimera au plus tôt; la présence du rameau sensitif de Jacobson « palissé » dans une des parois osseuses, l'appui douloureux qui se fait sur l'appareil labyrinthique, expliquent ces conditions de véritable étranglement. On réussit parfois à provoquer cette détente par une douche d'air qui désobstrue la trompe et évacue une partie du mucus de la caisse; mais cette pratique, recommandée par Trœltsch, est douloureuse, inconstante, difficilement acceptée par le malade. Mieux vaut recourir à la paracentèse du tympan, ainsi que l'a réglée Schwartze : l'incision peut se faire avec un couteau de Graefe, un petit bistouri à fistule vésico-vaginale, et il n'est pas besoin de l'instrumentation que les spécialistes ont compliquée. Elle portera sur l'endroit le plus bombé: si la membrane vousse uniformément, on incisera dans le cadran postéro-inférieur, plus déclive et plus éloigné de la paroi labyrinthique.

Il faut, écrit Tillaux, « avoir assisté à cette paracentèse du tympan pratiquée dans ces conditions pour en comprendre l'immense bienfait ». L'opération est simple; elle produit un soulagement instantané, et, en toute hypothèse, demeure inoffensive. Si c'est une otite séreuse pure, le mal ne sera pas grand d'un petit trou au tympan, vite réparé : à la condition d'assurer l'antisepsie, cette ouverture n'entraînera pas la suppuration. Et Lœwe nous a donné un excellent procédé de pansement : après lavage et assèchement du conduit, on le « bourre » de boulettes d'ouate boriquée, peu tassées, qui le tamponnent jusqu'à l'orifice ; le pavillon luimême est garni d'ouate et un pansement fixe ce rembourrage. Grâce à son absorption capillaire, que Lœwe compare à l'aspiration d'une mèche de lampe, ce tampon ouaté plongeant « épuise » la caisse et maintient son antisepsie : le lendemain il est renouvelé, et l'on voit, les jours suivants, se tarir la sécrétion ; elle s'arrête le plus souvent en une semaine, et maintes fois la perforation tympanique se cicatrise en moins de quarante-huit heures.

B. — Otites moyennes purulentes aiguës.

Si c'est du pus qui emplit la caisse, la paracentèse aura une action plus salutaire : il n'y a point de temps à perdre, ce pus est « sous pression », et il faut l'évacuer avant qu'il dissocie les osselets, endommage la fenêtre ovale et se prépare de* dangereuses migrations. Les suppurations de la caisse rentrent donc dans la commune loi : le débridement hâtif et l'évacuation large.

1° Évacuation précoce et totale du pus. — §lcr. Des conditions que doit remplir cette évacuation. — Deux conditions assurent cette évacuation totale. D'abord, rien ne doit faire obstacle à l'issue du pus ; en second

lieu, il faut atteindre la suppuration en tous ses foyers. Or, sur ce dernier point, notre thérapeutique a fait, dans ces dernières années, un progrès décisif. Pourl'anatomiste, l'oreille moyenne est surtout composée par la caisse du tympan. Pour le clinicien, l'otite moyenne suppurée, dont l'histoire anatomo-pathologique a trouvé ses documents à la salle d'opérations plus qu'à l'amphithéâtre, ne se limite point aux lésions delà cavité tympanique: la caisse communique avec les cellules mastoïdiennes par le canal de l'antre — conduit pétro-mastoïdien ou aditus ad antrum; ainsi est constitué un même système cavitaire, une poche muqueuse en bissac; les infections se propagent d'un segment à l'autre et le plus souvent montrent une plus grande intensité, une ténacité particulière, dans la mastoïde, en raison des anfractuosités qui composent sa masse spongieuse et qui donnent à la muqueuse revêtant ses cloisons cellulaires plus de développement et plus d'irrégularités. Ce n'est point tout : la cavité tympanique offre des points, propices à la rétention que nous connaissons bien maintenant. La gouttière, inférieure, répondant au plancher de la caisse, de parois régulières, est rarement le siège des suppurations persistantes, parce que les irrigations la balaient aisément. Il n'en est pas de même du plafond de la caisse : c'est au niveau de cette voûte — qu'on appelle encore cavité épitympanique, coupole, attique — que la suppuration, développée soit primitivement, soit secondairement, est exposée à s'éterniser sans que les moyens thérapeutiques ordinaires l'en puissent déloger.

Donc, la caisse une fois ouverte par la paracentèse — ou par la perforation spontanée de la membrane, — on veillera soigneusement à ce que le pus s'écoule facilement; on débridera la perforation tympanique- si elle est trop étroite ; si elle est trop élevée, on incisera largement le tympan dans son segment postéro-inférieur. Les déchets épidermiques << mastiqués » par la sécrétion purulente, peuvent se condenser en masses obstruantes, d'autant qu'à travers celles-ci, le pus subit une sorte de filtration : pendant que sa portion séreuse s'écoule, ses éléments solides s'amoncellent derrière en amas granuleux qui se déposent et se décomposent ; la caisse et 1' « antre » mastoïdien en sont encombrés parfois : c'est dire avec quel soin il faut déblayer ces voies. La douche tiède, vigoureusement projetée par le conduit auditif, finit le plus souvent par délayer et dissocier ces conglomérations.

§ 2. Évacuation des collections sus-tympaniques. — Les sécrétions de la coupole peuvent être balayées en portant directement le jet sur leurs. masses; Schwartze et Hartmann ont préconisé dans ce but l'usage de « canules tympaniques », tubes d'argent de 2 millimètres d'épaisseur, de 7 centimètres de longueur, coudés à angle droit vers leur extrémité sur une portion d'un millimètre. On introduit cette canule àtravers la perforation tympanique, en s'éclairan t du miroir frontal, avec le spéculum fixé de la main gauche ; un tube larelie à la seringue, et pendant qu'un aide pousse le piston, le chirurgien en dirige le jet dans la caisse, suivant les points « engoués ». A défaut de canule tympanique, une sonde urétrale fine,

une sonde béquillée ou coudée pourra être utilisée. Les masses qui encombrent l'antre sont plus tenaces : cela devient une indication àl'ouverture de la mastoïde.

Dans certains cas, la perforation siège dans la « membrane flaccide »

Fig. 56. — Canule tympanique de Hartmann, poussée jusque dans la cavité tympauique.

de Schrappnell, ou, plus exactement, au-dessus de la courte apophyse du marteau : la guérison est alors longue et incertaine. Et nous en savons les raisons anatomiques.

Primitivement, comme le rappelle Malherbe, les organes inclus dans la caisse, sont situés en dehors de cette cavité; plus tard, parle progrès du développement, ils y pénétrent, en se coiffant de la muqueuse pariétale, en soulevant des replis muqueux analogues à des mésos et en

circonscrivant ainsi des loejettes.Troltsch et Prus-

Fig. 57. — Coupe verticale du conduit auditif (A) et de l'oreille moyerlne, montrant la portion flaccide de la membrane du tympan (C) et la région de la coupole occupée par les osselets.

sack ont signalé : une

poche supérieure située

dans la cavité sus-tympanique; au-dessous d'elle sur le pourtour du

tympan, la petite poche de la membrane flaccide — espace de Prussack

— répondant en dehors à La membrane flaccide et en dedans au col du

marteau; les deux poches de la membrane du tympan. L'inflammation

l'oreille moyenne en gonflant la muqueuse, peut provoquer l'adhérence de ces feuillets, retenir le pus et maintenir l'infection en des poches closes sans communication avec la caisse . Or, cette stagnation n'est point sans péril : le toit de la caisse est parfois très mince ; des vaisseaux méningés passent par des orifices de la suture pétro-squameuse ; chez les jeunes suj ets surtout, la suture encore large sert de passage à des vaisseaux dure-mériens, anastomosant la méningée avec les vaisseaux de l'oreille moyenne : d'où les méningo-encéphalites observées au cours d'otite moyenne. Dans ces suppurations isolées ou dominantes de l'espace supérieur, il faut commencer par dégager et débrider la perforation, souvent masquée par un polype ; on peut ensuite, par le méat, irriguer largement la poche avec la canule tympanique ou une petite sonde. Ou bien, mais moins commodément, on fera des injections par la trompe, après avoir établi, par l'extraction du marteau une communication entre la caisse et le foyer pathologique : on sectionne la membrane des deux côtés du manche et le ligament axile, puis on saisit avec le serre-nœud, suivant la technique de Hartmann, le marteau aussi haut que possible, et on l'extrait. Une intervention plus radicale est l'opération de Stacke : elle ouvre la cavité de la coupole en faisant sauter la lame osseuse qui sépare la paroi externe de l'attique du conduit auditif externe et qu'on appelle le « mur de la logette » ; mais cette intervention s'adresse plutôt aux suppurations chroniques, et c'est à leur sujet que nous la décrirons plus loin.

2° Antisepsie de la caisse. — § 1er. Cnoix des antiseptiques. — Quand le pus de la caisse a son issue libre, il devient aisé d'en assurer l'évacuation en irriguant largement par le conduit. Le liquide de ces injections doit se mesurer à la qualité des sécrétions morbides : nous commençons à peine à pénétrer les variétés microbiennes des suppurations auriculaires ; mais les travaux de Zauf al, de Rohrer et Moos, de Netter, de Gradenigo, ont déjà différencié des otites de qualités infectieuses dissemblables, suivant qu'elles sont dues au streptocoque pyogène, au pneumocoque de Frânkel, au pneumobacille de Friedlânder, au staphylocoque pyogène. Ces études ne nous paraissent pas restreintes à un intérêt bactériologique ; peut-être le clinicien y pourra-t-il puiser des éléments de pronostic et des indications thérapeutiques ; il craindra moins les otites pneumococciques que celles à streptocoques et à staphylocoques, capables d'infections secondaires. Mais, jusqu'à nouvel ordre, il s'inspire encore de l'abondance du pus, de ses caractères, des phénomènes concomitants : dans une otite indolente, tel pus séreux, fluide, peu copieux, peu odorant, n'est que médiocrement infectieux et annonce une guérison prochaine pour laquelle suffiront les liquides faiblement antiseptiques comme l'eau salée bouillie, l'eau boriquée à 4 p. 100, salicylée à 1 p. 100, ou simplement astringents comme le tannin au centième, le sulfate de zinc à 10 centigr. pour 20 grammes d'eau. Tel autre, roussâtre, mal lié, fétide, ou nettement phlegmoneux, mêlé parfois de lambeaux membraneux, coïncidant avec une symptomatologie vive, révèle une infection grave de la caisse contre laquelle il faut s'armer des solutions énergiquement antiseptiques : le sublimé au deux-

millième, la glycérine phéniquée au vingtième, l'alcool sursaturé d'acide borique. Ou bien, c'est l'état fongueux des surfaces qui réclame une modification caustique plus décisive ; à ces formes conviennent le sulfate de cuivre à 2 ou 3 p. 100, le nitrate d'argent au dixième ou au vingtième.

§ 2. Technique de leur emploi. — Mais alors, il faut substituer les attouchements directs avec le porte-coton ou le pinceau, les instillations ou les bains auriculaires. Le nitrate d'argent s'instille tous les jours ou tous les deux jours par dix à vingt gouttes, soit avec un compte-gouttes, soit avec une petite cuiller ou une seringue de Guyon ; pour faire pénétrer le liquide dans la profondeur du conduit auditif et dans la caisse, à travers la perforation tympanique, il faut que le malade incline fortement la tête du côté opposé, que le conduit soit redressé par la traction du pavillon en haut et en arrière, et que le chirurgien presse plusieurs fois le tragus sur le conduit auditif; pour plus de précision encore, les instillations pourraient être directement portées avec la canule tympanique et la seringue de Guyon, suivant le mode des instillations urétrales. On laisse séjourner le liquide dans l'oreille pendant deux à cinq minutes, puis on le neutralise par une irrigation d'eau salée. L'alcool borique, la glycérine phéniquée se versent « à pleins bords » jusqu'à affleurement du méat : la caisse et le conduit restent ainsi submergés pendant dix à quinze minutes ; la pénétration est favorisée par quelques mouvements de déglutition, la bouche et le nez fermés ; après ces bains auriculaires, il n'est pas nécessaire de poursuivre l'assèchement complet des parties profondes de l'oreille, et mieux vaut laisser une « réserve » antiseptique : ils peuvent être renouvelés deux ou trois fois par jour. — Toute instillation, tout bain d'oreille doivent être précédés d'une irrigation qui lave les parties profondes et permet le contact de la muqueuse malade avec les substances médicamenteuses ; dans certains cas, ce décapage nécessite le nettoyage à sec recommandé par Yearsley et Becker : des tampons d'ouate introduits avec une pince ou un porte-ouate décroûtent et avivent les parties profondes du conduit et l'entrée de la caisse ; mais le bas-fond et la « coupole » ne peuvent être nettoyés que parles injections directes.

On emploiera toujours des solutions tièdes et même chaudes. La seringue à hydrocèle, l'irrigateur d'Esmarch, munis d'un embout assez fin pour pénétrer dans le conduit, sont les instruments à recommander. Le conduit étant redressé, la masse de liquide, d'un demi-litre à un litre, sera poussée, parécoulementcontinu, sans secousse, avecune force de projection progressivement augmentée, le jet venant se briser sur la paroi supérieure, surtout quand la perforation tympanique est large et qu'on redoute, avec le choc sur la paroi labyrinthique, la syncope qui en peut résulter chez les nerveux; au surplus, le chirurgien doit toujours tenir compte des sensations douloureuses éprouvées par le malade, et, suivant indications, graduer ou suspendre le jet. Quelques auristes combinent aux irrigations les injections par la trompe, plus capables, disent-ils, de nettoyer le basfond de la caisse : les indications nous en paraissent restreintes. Avec des injections bien dirigées par le conduit, et grâce à l'emploi de la canule Forguë et Reclus. — II. 18

tympanique, on arrivera plus simplement au nettoyage complet de la cavité. Par contre, quelques douches d'air par la trompe peuvent être d'un grand service : elles aident à l'expulsion des exsudats, elles « mouchent » la caisse. — Les insufflations d'alun, celles d'acide borique vantées par Bezold, ont eu leurs succès et leur période de vogue : elles ont le grand tort de former, avec les sécrétions, des masses granuleuses compactes et oblitérantes, et sont de plus en plus délaissées, depuis les réquisitoires de Schwartze, de Kretschmann (1), de Stacke (2), de Meyer (3).

3° Traitement de la mastoïdite aiguë. — Les suppurations de la caisse n'y restent jamais circonscrites : la clinique, par ses documents opératoires, et l'anatomie pathologique s'accordent à nous enseigner la coexistence de la mastoïdite et de l'otite moyenne. Sur ce point, un changement radical s'est produit dans les doctrines : l'abcès mastoïdien semblait jadis une rareté ; il paraît exceptionnel, maintenant, que la caisse suppure sans que la màstoïde s'enflamme. De là, l'extension considérable qu'a prise, dans la chirurgie moderne, sous l'influence des travaux de Schwartze, de Politzer, Hartmann, Zuckerkandl, Duplay, Broca, la trépanation de la màstoïde, que l'antisepsie a faite bénigne et que les progrès techniques ont rendue sûre (4). A cela s'ajoute, nous semble- t-il, une autre raison : les épidémies de grippe nous ont, par leurs complications otitiques graves, fourni un surcroît d'occasions opératoires. De ce que la caisse et les cellules pétro-mastoïdiennes s'enflamment ensemble, s'ensuit-il, toutefois, que toute otite moyenne suppurée indique la trépanation de l'apophyse? Assurément, non : tant que le canal de l'antre reste perméable, tant que la perforation tympanique est suffisamment ouverte pour l'issue du pus et l'accès large des irrigations, les sécrétions mastoïdiennes s'évacuent et la simplicité des symptômes en témoigne ; dans les cas légers, la glace ou les sangsues sur l'apophyse aidant, on obtiendra la guérison. Mais, d'un autre côté, il convient de ne point attendre les accidents graves pour opérer : dès que l'orifice de l'aditus cesse d'être perméable, dès que le pus n'a plus son écoulement vers la caisse, et de la caisse vers le conduit auditif, les sécrétions s'accumulent, traduisant leur mise en tension par les phénomènes douloureux propres aux abcès intraosseux et menaçant, si on ne leur donne prompte issue, de se créer une route vers les parois

(1) Kretschmann, Archiv fur Ohrenheil/c. , vol. XXVI, 2e livraison.

(2) Stacke, Deutsche med. Wochenschrift, 1887.

(3) Meyer, Archiv fur Ohrenheilk., vol. XXVII, lre livraison.

(4) Consulter: Bezold, Selbstândige eitrige Entzundung in den Warzenzellen. Archiv f. Ohrenh., 1884, XXI, 261. 4. — Schwartze, Ueber die chirurgische Erôffnung der Warzenforsatzes. Arch. f. Ohrenh., 1878-79, XIV, 202. 27, 1880, 1881, 1882, 1883. — Duplay, De la trépanation de l'apophyse màstoïde. Archives générales de médecine, 1888, I, 586. 719. — Ricard, De l'apophyse màstoïde et de sa trépanation. Gazette des hôpitaux, 1889, 205. 14. — Politzer, Annales des maladies de l'oreille, 1892, XVIII, 317. 35. — Allen, The mastoïd opération. Cincinnati, 1892, XVIII, 118 p. — Zaufal, Zur Geschichte und Technick der operativen Freilegungen der Mittelôhrraume. Archiv f. Ohrenh., 1894,33.80. — Broca, Opérations sur l'apophyse màstoïde. Communication au Congres de chirurgie de 1894. — Broca et Lubet-Barbon, Les suppurations de l'apophyse màstoïde et leur traitement. Paris, 1895. — Malherbe, L'évidement pétromastoïdien dans les suppurations de l'oreille moyenne. Thèse de Paris, 1895.