TRÉPANATION DE LA MASTOÏDE. 2T

dangereuses du rocher : en haut vers le plafond de l'aditus et la fosse cérébrale moyenne, en arrière vers la gouttière du sinus latéral.

§ 1er. Indications de la trépanation de la mastoïde. — De là, l'importance d'un diagnostic précoce de la présence et, surtout, de la rétention du pus dans les cellules mastoïdiennes. Le diagnostic s'établira sur un ensemble de signes de probabilité. La persistance et l'acuité de la douleur rétroauriculaire ; l'existence de symptômes généraux, à plus forte raison l'ébauche de symptômes méningés, constitueront des indications à l'intervention.

Deux cas sont à distinguer, suivant qu'il y a ou non, au niveau de la mastoïde, des signes inflammatoires locaux. Dans la première hypothèse, il faut établir qu'il ne s'agit point simplement d'une phlegmasie péri ou paramastoïdienne, auquel cas l'incision de Wilde pourrait suffire. Mais la vivacité des symptômes éclaire sur le siège profond de l'inflammation ; par surcroît la conservation du sillon rétroauriculaire, l'absence d'ostéopériostite du conduit, sauf parfois un gonflement inflammatoire limité à sa paroi postéro-supérieure; la qualité de la tuméfaction locale qui n'est pas un empâtement phlegmoneux dur et mal circonscrit, mais plutôt un œdème assez exactement limité à la mastoïde, peu rouge, médiocrement chaud, faiblement douloureux à la pression superficielle; l'absence de douleurs lorsqu'on exerce une traction sur le pavillon : voilà, pour le clinicien, des raisons de penser que le pus n'est pas à la surface périostique de la mastoïde, mais dans sa profondeur, et des raisons d'ailer l'y chercher. — Le problème se complique dans les formes mixtes, fréquentes en pratique, où l'abcès sous-périostique voile les symptômes combinés de la cellulite mastoïdienne. Mais ici, dans le doute, il ne faut pas s'abstenir. En admettant qu'on hésite sur la participation des cellules mastoïdiennes à la phlegmasie, on pourra, si les symptômes sont peu urgents, commencer, dans ces formes combinées, par l'incision de Wilde, à la condition de l'avancer d'un centimètre et de la porter dans l'encoignure rétroauriculaire : après avoir décollé le périoste et détergé la cavité, on en explorera soigneusement le fond, avec l'œil et le stylet, et, si l'on trouve un point osseux dénudé, même très limité, on trépanera sur le champ la mastoïde ; dans le cas contraire, on pourra accorder un délai de vingt-quatre à trente-six heures et procéder à l'ouverture de l'apophyse, si ce débridement jusqu'à l'os des tissus paramastoïdiens n'a point produit une amélioration nette des accidents locaux et généraux.

L'indication opératoire est plus délicate à saisir quand l'empyème des cellules mastoïdiennes, occulte et profond, ne se révèle extérieurement par .aucune réaction inflammatoire des parties molles. L'incision d'essai de Wilde n'apprendra rien : la trépanation osseuse a seule sa raison d'être, et il faut la tenter, dût-elle rester exploratrice, quand on soupçonne la rétention de pus dans la mastoïde. Il arrivera, peut-être, qu'en dépit de signes manifestes, on ne trouve pas de collection purulente : les chirurgiens les plus expérimentés ont commis cette méprise ; mais, erreur pour erreur, celle-ci, grâce à l'antisepsie, sera moins préjudiciable que ne le serait l'inaction dans le cas d'empyème mastoïdien négligé. Néanmoins,

avant de prendre la gouge, il conviendra d'assurer, dans la mesure du possible, le diagnostic d'endomastoïdite purulente. Duplay a fixé ces signes de probabilité : la douleur, spontanée ou provoquée, tenace, ayant son foyer maximum vers la base de la mastoïde, le long du sillon rétroauriculaire, et des irradiations du côté correspondant du crâne ; une fièvre parfois intense et persistante; parfois aussi des signes d'irritation ou de compression cérébrale, des vertiges, de la céphalalgie, de l'agitation, du délire, de la somnolence, des vomissements; l'abondance de l'écoulement « qui se reproduit presque sous les yeux aussitôt qu'on a abstergé la caisse avecunbourdonnet de coton »; la sortie du pus à travers le conduit auditif par compression de certains points de la région mastoïdienne ; la présence d'un gonflement circonscrit de la paroi postéro-supérieure du conduit, et quelquefois même l'issue de pus à ce niveau. Le plus souvent, le malade est un vieil otorrhéique, à perforation tympanique partiellement cicatrisée, et dont la sécrétion, presque tarie, subit une recrudescence soudaine à l'occasion d'un coup de froid ou sous une autre influence brusque.

§ 2. Indications de l'ouverture de la caisse. — A l'heure actuelle, la trépanation de la mastoïde est autrement envisagée qu'elle ne le fut par les premiers opérateurs. Elle était autrefois la simple ouverture d'un abcès intraosseux et se bornait aux cellules superficielles de d'apophyse. Elle tend maintenant à traverser de part en part toute la cavité tympanomastoïdienne, à prendre le nom et l'extension d'un évidement pétromastoïdien, et cette intervention large s'explique : l'opérateur, en poursuivant les lésions, est entraîné à pénétrer dans l'antre mastoïdien, cellule fondamentale, la seule qui existe à la naissance et pendant les premiers mois, celle que doit viser, comme nous Talions voir, le lieu de trépanation ; puis, l'antre ouvert, il explore, vers son angle antérieur et supérieur, l'orifice de l'aditus ad antrum, conduit prismatique, très court, qui est le prolongement postérieur de la cavité épitympanique ; et, s'il le trouve malade, n'hésite point, en faisant sauter le mur externe de ce canal, à pénétrer dans la caisse, ayant ainsi tunnellisé tout le massif osseux durocher.

Et il est intéressant de noter, comme Raugé l'a fait, que, pendant que les chirurgiens étaient conduits à s'avancer de l'apophyse vers la cavité tympanique, les auristes étaient peu à peu menés à sortir delà caisse : ils commençaient par l'excision des osselets, puis abordaient la cavité de l'attique en faisant sauter le mur de la logette ; et, quand l'opération de Stacke, grâce au décollement du pavillon et du conduit, eut permis les larges explorations, on vit que parfois l'ouverture de la coupole ne devait être qu'un premier temps opératoire, que les lésions se poursuivaient par l'aditus jusque dans l'antre et qu'il fallait pousser la brèche jusqu'aux cellules mastoïdiennes. C'était faire, à rebours, le chemin suivi par les chirurgiens ; et, au lieu de cette voie incommode, on s'accorde maintenant, avec Schwartze, Luc, Zaufal, à marcher d'emblée vers l'antre, quitte à remonter vers la caisse quand les lésions réclament une intervention totale. Disons, dès à présent, que l'évidement tympano-mastoïdien trouve