TRÉPANATION DE LA MASTOÏDE

ses plus fréquentes occasions dans les otorrhées chroniques ; dans les cas aigus, comme le dit Broca, l'opération doit en principe être limitée à l'apophyse, rarement poussée jusque dans la caisse : cette indication se subordonne aux lésions de l'aditus, trouvées sur place.

§ 3. Technique de la trépanation mastoïdienne. — Trois écueils sont à éviter : le sinus latéral situé en arrière ; le nerf facial, en bas et en avant; la dure-mère et le cerveau, au-dessus du plafond de l'antre. Quand on pousse l'opération dans la caisse, il y faut joindre un quatrième point évitable : le canal semi-circulaire transverse. Avec Schwartze et Hartmann

Fig. 58. — I. Tympan. — i. Sa partie centrale. — 3. Tète du marteau. —4. Apophyse externe de cet osselet. — 5. Ligament supérieur du même osselet. — 6. Enclume. — 7. Ligament qui unit la courte branche de l'enclume à la paroi postérieure du canal pétro-mastoïdien. — 8. Cellules mastoïdiennes communiquant avec la caisse du tympan par ce canal (d'après Sappey).

en Allemagne, avec Duplay, Ricard et Broca en France, nous disons : La « zone chirurgicale » de l'apophyse est la moitié antérieure de sa base. A i ou o millimètres en arrière de la moitié supérieure du bord postérieur du trou auditif externe, il existe, comme le résume Broca, une surface d'environ 1 centimètre carré, chez l'adulte, par laquelle on peut pénétrer à peu près sans péril. L'antre est le point vers lequel il faut se porter directement pour, ensuite, rayonner à son entour, si c'est utile: chez l'enfant et dans les apophyses scléreuses, c'est la cellule constante, et toujours la première, quelquefois Ja seule envahie par le pus. Or, il répond à ce quadrilatère : il est situé vers l'angle postéro-supérieur du conduit ; il est borné, en avant, par une ligne située à un demi-centimètre en arrière de la moitié supérieure du bord postérieur du conduit; en haut, par une crête osseuse, linea temporalis, qui est la continuation de la racine transverse de l'apophyse zygomatique, marquée sur le bord du méat auditif externe par une apophyse, spina supra meatum de Henle.

On ne risque point d'atteindre le sinus si l'on évite la moitié postérieure de l'apophyse; il faut savoir néanmoins que la fossette sigmoïde du sinus latéral est soumise à de nombreuses variantes anatomiques, ainsi qu'il résulte des recherches de Hartmann et de Ricard. On ne risque pas d'ouvrir la cavité crânienne, si l'on demeure au-dessous de la ligne horizontale qui passe par la spina supra meatum. On évite le facial et le

Fig. 59 et 60.

Montrant l'inégale épaisseur des cellules mastoïdiennes et le rapprochera ent du sinus latéral qui en résulte.

canal semi-circulaire supérieur, qui lui est sus-jacent, si l'on ne creuse point la tranchée trop bas dans la mastoïde, si l'on se tient dans son tiers supérieur, où le nerf est en rapport avec la paroi postérieure de l'aditus ; c'est quand on réunit l'antre à la caisse, qu'il faut prendre garde, n'attaquer que la paroi antérieure de l'aditus et garantir, avec l'écarteur de Stacke, son mur postérieur.

La tête du malade reposant sur un coussin aseptique, le champ opératoire désinfecté, le cuir chevelu rasé dans une large étendue et enveloppé de compresses stériles bien fixées, le chirurgien saisit le pavillon de la main gauche, le tire en avant, et, plongeant vers la pointe de la mastoïde le bistouri jusqu'à l'os, incise d'un trait, à fond, suivant l'insertion même du pavillon, sur une longueur de 6 à 7 centimètres, en recourbant l'incision vers le haut. Une hémorragie de quelque vivacité s'est produite : tamponnez quelques instants ; saisissez les branches