FRACTURES DE LA VOUTE PAR COUPS DE FEU

Socin(l) donne la mesure de ce que peut la chirurgie antiseptique dans les graves traumatismes de tête : Fillette de quatre ans atteinte de fracture compliquée du frontal avec dépression et fissure irradiée jusqu'à l'occiput. Extraction des fragments, évacuation du sang épanché entre la dure-mère et la voûte : l'enfant, inanimée, avec un pouls intermittent, une respiration irrégulière, était, moins de vingt-quatre heures après, guérie de tous ces symptômes cérébraux. Ces faits méritent qu'on s'en inspire à l'occasion, surtout quand un « intervalle libre » sépare la commotion initiale du coma actuel, il faut trépaner : comme le distinguait bien J.-L. Petit, « l'assoupissement est alors produit par un épanchement sanguin, et, en lui donnant issue, on délivre le cerveau du poids qui l'opprime ».

III. Fracture par coup de feu. —Les coups de feu du crâne rentrent le plus souvent dans cette catégorie de traumatismes à symptomatologie diffuse. Que faire en pareil cas? Évidemment, on n'aura pas à traiter les fractures produites parles projectiles à grande vitesse : elles s'accompagnent de mortelles lésions encéphaliques et, comme l'indique Bergmann, elles restent sur le champ de bataille ou se terminent au poste de secours. Il ne peut être question que des fractures tangentiellessillonnantle crâne d'une gouttière intra-osseuse pénétrante ; ou bien de fractures par des balles mortes, défonçant la voûte, mais n'ayant pas assez de force vive pour produire les éclats irradiés des projectiles à toute vitesse ; ou bien enfin de fractures par les revolvers de petit calibre, par les carabines et les pistolets de salon.

Dans ces cas, la régularisation du foyer et l'ablation des esquilles sont une pratique excellente ; mais on ne pénétrera point avec un stylet dans la pulpe cérébrale, à la poursuite d'un projectile : les récentes expériences de Delorme ont montré la facilité avec laquelle les instruments explorateurs font des fausses routes. Avec une gouge, au besoin avec une couronne de trépan, on désenclavera les fragments engagés sous les bords de la plaie osseuse, et si des corps étrangers ou des morceaux de projectiles se présentent, on les extraira ; mais on ne fera aucune recherche prolongée. Bergmann rappelle combien on a de peine, sur une table d'autopsie, à dégager un « agrégat d'esquilles » refoulé dans la substance cérébrale et Delorme a confirmé cette projection des esquilles détachées par la balle : aussi, sur le vivant, les abandonnera-t-on.

Dans la chirurgie courante, le problème se pose habituellement ainsi : un sujet s'est tiré ou a reçu, le plus souvent à la tempe, un coup de revolver de petit calibre : on trouve un étroit orifice d'entrée, rond ; les points voisins du squelette sont endoloris ; les paupières sont œdématiées, ecchymotiques; la vue est souvent abolie. La commotion cérébrale a été médiocre ou éphémère ; aucun signe de compression circonscrite sur le cerveau n'indique l'intervention ; car, dans le cas où la balle déchire un gros vaisseau, la méningée moyenne par exemple, l'indication opératoire est formelle et nous renvoyons à ce que nous disons .plus loin sur les hé-

(1) SociN, Correspondenzblatl fur sduoeizer Aerzte, 1876, p. 709.

morragies de la méningée. Faut-il se contenter de l'antiseptisation de la plaie et du pansement occlusif? Faut-il intervenir et dans quel but?

Rechercher le projectile : il n'en saurait être question; à moins que la balle ne se soit arrêtée superficiellement ou que, pour les projectiles profonds, la radiographie n'arrive à nous guider avec précision, nous laisserons la balle dans le cerveau qui la tolère et l'enkysté, ainsi qu'en témoignent de nombreuses observations. Les statistiques d' Andrews et de Warthon (1), de l'ère préantiseptique, signalaient déjà cette tolérance ; le travail de Bradford et Smith (2), concernant des cas antiseptiquement traités, enregistre de nombreux cas de survie — 34 cas sur 91 — malgré la persistance de la balle dans la cavité crânienne.

C'est d'une autre raison que nous tirons notre indication : à savoir, le besoin de faire une antisepsie radicale et une régularisation parfaite du foyer de fracture, d'enlever les esquilles qui se peuvent trouver superficiellement, non projetées, ayant glissé sous le biseau interne et pouvant même rester en contact avec la face externe de la dure-mère décollée. Par conséquent, ces interventions, simplement correctrices, trouveront indication lorsque le stylet explorant le pourtour de l'orifice osseux le reconnaîtra irrégulier et esquilleux, ou lorsque le malade, aura couru des chances d'infection, au moment de l'accident ou par les premiers pansements. A la condition d'être aseptique et de borner ses recherches, une pareille intervention n'ajoute rien aux dangers que court le malade. Par contre, en réalisant l'antisepsie primaire du foyer et en le débarrassant des corps étrangers accessibles, elle pare aux dangers immédiats qui peuvent naître d'une contamination même légère de la plaie crânienne et aux menaces à venir auxquelles est exposé le blessé, guéri en apparence : vertiges, convulsions, paralysies. Ces accidents se sont montrés 49 fois sur les 160 malades enregistrés comme guéris par Warthon, 16 fois sur 34 cas colligés par Bradford et Smith.

Mais il faut se garder d'accorder aux coups de feu du crâne par armes de guerre la même bénignité qu'aux coups de feu par armes de petit calibre. Nous n'avons, en matière de chirurgie de guerre, que des chiffres de la période préantiseptique : sur 486 plaies pénétrantes, les statistiques américaines enregistrent 68 survies seulement; encore 18 au moins de ces guéris étaient-ils restés invalides : 3 étaient imbéciles, 1 mélancolique, 1 aveugle, 1 sourd, 2 torturés par des céphalées rebelles, 2 hémiplégiques, 1 atteint de convulsions ; l'histoire des autres blessés, pleine de lacunes, suffit à montrer que vingt durent être pensionnés pour troubles cérébraux. L'antisepsie n'empêchera point que ces fractures de guerre n'aient contre elles leurs éclats fissuraires, leur choc intense, leurs projections esquilleuses. Les mêmes préceptes d'exploration prudente, d'extraction

(1) Warthon (H. R.), An anatysis of three hundred and sixteen cases in which l'orei°n bodies were lodged in tue brain. Philadelph. medic. Times, 19 juillet 1879, 1878- 187»; t. IX, p. 4'J3.

(2) Bradford (E. H.) et Smith (II. L.), Penetrating pistol-shot wounds of the skull. Boston médical Journal, 15 octobre 1892, t. CXXV, p. 400.