LÉSIONS TRAUMATIQUES DU NEZ

Les fractures des os du nez et de la cloison sont souvent méconnues et négligées : la tuméfaction rapide qui déforme la région, l'exploration douloureuse, l'indocilité du malade ou l'indifférence de l'entourage expliquent cette méprise. Or, pour cet organe dominant dans l'esthétique du visage, la plus légère déformation ou déviation altère le masque; bien plus, elle peut avoir sur la ventilation et les sécrétions nasales de sérieuses conséquences allant jusqu'à l'ozène : de là, pour le chirurgien traitant, une responsabilité d'autant plus grave qu'il s'agit d'une femme ou d'un malade soucieux de coquetterie. Les fragments sont généralement mobiles: la sonde de femme, que la plupart des chirurgiens recommandent, réussit souvent à les repousser en bonne place. Mais, quand la tuméfaction inflammatoire a gonflé la muqueuse et rétréci le méat, un instrument de ce calibre ne peut pas se glisser jusqu'aux os propres: l'opérateur n'arrive qu'à l'apophyse montante du maxillaire supérieur, et, en dépit de pressions appuyées, n'obtient pas de correction; employez en pareil cas une sonde cannelée en acier, un fort stylet boutonné, qui s'insinueront aussi haut qu'il est nécessaire. La réduction doit être immédiate ou rapide : le chirurgien n'oubliera jamais que ces fractures se consolident en six à dix jours, sans interposition de cal provisoire, et, en quelque sorte, « par première intention ».

Maintenir en place les fragments réduits n'est point toujours chose aisée : il faut d'abord défendre au malade tout effort de se moucher, renifler ou souffler; mais le sang encombre parfois les fosses, et la prescription est difficile à suivre. On peut se proposer de donner en arrière un point d'appui aux fragments, une « attelle », par des tamponnets d'ouate refoulés dans les narines : on y aurait recours dans le cas de fracture comminutive, peu coercible, et l'on emploierait de préférence de petits bourdonnets de gaze iodoformée, attachés en « queue de cerf-volant », que l'on tamponnerait dans la fosse, en fixant le fil d'attache au dehors,

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sous une bandelette de diachylon. Dans les fractures et les déplacements de la cloison, le rembourrage de chaque fosse, suivant le même procédé, assurera la contention. Comme attelle externe, on peut utiliser des lamelles d'ouate, convenablement appliquées de chaque côté et maintenues par des bandelettes étroites de tissu agglutinatif ; ou bien on saisira le nez dans un moule de gutta-percha ou de tarlatane plâtrée. — Les fractures gravement comminutives de la base du nez équivalent parfois à de véritables enfoncements crâniens, et c'est comme tels qu'il les faudra traiter.

CORPS ÉTRANGERS DU NEZ

La présence d'un corps étranger ou d'un calcul des fosses nasales ayant été reconnue, son extraction s'impose : pour les corps de récente date, le diagnostic et le traitement sont généralement aisés. Il n'en est pas de même pour ceux qui séjournent dans la fosse depuis longtemps : à leur contact, la muqueuse nasale devient boursouflée, fongueuse, injectée ; de là, des épistaxis répétées, mêlées à du muco-pus abondamment sécrété, qui peuvent égarer le diagnostic; de plus, le corps se gonfle, s'il est hygroscopique, ou bien s'incruste, s'il est dur : le résultat en est la fixation solide. Le malade est traité pour un polype, une rhinite ulcéreuse, pour de la nécrose, de l'ozène, pour une tumeur maligne même, si la pituitaire boursouflée masque le corps. L'exploration au stylet est indispensable ; le plus souvent, l'examen rhinoscopique suffit à découvrir, enchâssé dans un bourrelet muqueux, le rhinolithe gris ou noirâtre ou le corps altéré. L'extraction à la pince à polypes courbe ou à la pince hémostatique forte est le procédé préférable; dans le cas de calcul volumineux et tenace, on pourra le fragmenter au petit lithotriteur; dans l'hypothèse de corps multiples, fragiles, peu saisissables, on les ramènerait au dehors par un véritable « ramonage » des fosses, au moyen d'un bourdonne t de gaze iodoformée, traîné de l'arrière-pharynx vers la narine par un fil attaché à une sonde molle préalablement poussée dans la fosse, comme nous le dirons pour le tamponnement. — Les larves de la mouche bleue, la lucilie hominivore des pays tropicaux, les sangsues filiformes qui fourmillent dans les eaux croupies de l'Algérie, peuvent se fixer dans les fosses nasales : il importe de déloger au plus tôt ces parasites par des injections nasales d'eau salée, d'eau vinaigrée, ou de solution sublimée faible, que le malade rejettera avec attention.

ÉPISTAXIS.

Il faut intervenir dès que l'hémorragie n'a plus la qualité de crise, ou d'écoulement négligeable. Aux cas simples on ne doit opposer que les procédés simples : le malade sera placé à l'air frais, débarrassé des vêtements qui peuvent gêner la circulation céphalique; assis, le buste droit, la tête légèrement inclinée en avant, « comme s'il voulait écrire » ; dans cette attitude, ainsi que le fait remarquer Fraenkel, le plancher des fosses nasales, qui, dans la position droite de la tête, offre un plan incliné en arrière, est transformé en un plan horizontal, et le sang ne peut s'écouler vers le pharynx. Une compresse mouillée, appliquée sur la nuque ou le front, un corps froid — la clef classique — maintenu dans le dos ; un linge imbibé d'éther, placé sur le nez ; les applications froides sur le scrotum que recommandaient Fernel, Kinglake, Diemerbroeck ; l'administration de lavements froids proposée par Sydenham, sont les pratiques vulgaires et suffisantes pour les épistaxis sans gravité.

Quand ces premiers expédients se sont montrés inefficaces, voici d'autres ressources hémostatiques. En 1852, Négrier, dans une Note adressée à l'Académie de médecine, recommanda de faire élever brusquement le bras du côté de la narine saignante, avec ou sans occlusion concomitante de cette narine. Ce moyen, d'abord accueilli avec incrédulité, ne tarda point à être reconnu efficace : Jamainle voit, contre son attente, arrêter l'hémorragie nasale ; Journez en retire des bénéfices indiscutables dans vingt-huit cas d'épistaxis observées chez des recrues allant au camp de Beverloo ; le procédé est entré dans la pratique commune. Qu'à ces procédés on ajoute le repos, l'ingestion de boissons et d'aliments froids, la respiration buccale, pour ne point détacher, par une inspiration nasale brusque, le caillot oblitérateur ; le tamponnement antérieur de la narine avec un petit tampon d'ouate imbibé de cocaïne à 2 p. 100; qu'on ait recours à des douches locales chaudes sur les téguments du nez, mieux encore à des irrigations intranasales par le siphon de Weber, comme Trousseau dans les épistaxis de la rougeole : voilà des ressources, inoffensives, mais souvent efficaces, dirigées contre les épistaxis de gravité médiocre.

Mais devant une hémorragie dont la continuité devient inquiétante^ on ne s'attardera point à ces tentatives. Les auteurs allemands nous ont tracé des règles précises. Voltolini, Hartmann (1), Kiesselbach (2), procèdent, dès l'abord, à la recherche de la surface saignante. Le spéculum de Duplay ou de Sigmund permettra l'éclairage et l'examen de la cavité nasale. On l'introduira avec douceur, en ayant soin, comme le recommande Ruault, de placer la valve fixe en bas, parallèlement au plancher ; en

(1) Hartmann, Zeitschrift fiir Ohrenheilkunde, 1885.

(2) Kiesselbach, Berlin klin. Woche?ischr., 170, 14, 1884.

ÉP1STAXIS. -93

écartant avec la vis la valve mobile, on dilate la narine de bas en haut, en laissant visible la région latérale.

Dans la majorité des cas d'épistaxis à répétition — Chiari et Kiesselbach nous l'ont appris, — le sang coule de la partie antéro-inférieure de la cloison cartilagineuse du nez, près du vestibule de la narine, plus rarement de la région antérieure des cornets moyens. Les lésions qu'on y découvre sont de petites éraillures ulcéreuses, recouvertes de croûtes qui, détachées par le doigt ou le mouchoir, sont incessamment empêchées en leur cicatrisation. Le conseil de Uuaultest bon : si l'on constate en ces points la présence d'une croûte sanguine noirâtre, au lieu de la détacher on s'efforce d'en obtenir, par l'introduction biquotidienne de vaseline cocaïnée, le ramollissement et la chute spontanée. — Dans quelques cas, cette protection douce de la muqueuse ne suffit pas : on peut rencontrer alors — mais le cas est moins fréquent qu'on ne l'a dit, — ces angiomes, ces ectasies variqueuses étudiées par Voltolini, ces tumeurs érectiles signalées par Verneuil, ou bien enfin ces végétations télangiectasiques, origine d'épistaxis rebelles, dont Voltolini nous a indiqué la cause ; il y a une véritable doublure érectile de la muqueuse, et les vaisseaux qui en forment la trame adhèrent aux trous qui criblent la lamelle des cornets et au travers desquels ils passent : de là, une béance peu favorable à l'hémostase. A l'exemple de Voltolini, on portera exactement le galvanocautère sur la granulation très vasculaire, point d'origine de l'épistaxis rebelle. Dans un cas de tumeur érectile de la pituitaire, où le diagnostic et le traitement étaient demeurés longtemps incertains, Verneuil cautérisa au fer rouge les points saignants; Calmettes et Michel (de Cologne) ont fait, au galvanocautère plat porté au rouge, la cautérisation de l'artère malade. S'il s'agit d'un polype, on l'extirpera; si l'on découvre une sangsue ou un corps étranger fixés dans les fosses nasales, leur extraction supprimera l'épistaxis: « Grâce à larhinoscopie, dit Calmettes, nous pouvons aller plus loin maintenant dans le diagnostic anatomique et le traitement local de l'épistaxis. »

Mais il n'est point toujours possible de préciser la lésion : il faut alors se contenter d'une hémostase moins exactement dirigée. Un excellent procédé est conseillé par tous les rhinologistes allemands : on façonne en un cylindre, du calibre d'un crayon ou du petit doigt et d'une longueur de 4 à 7 centimètres, un morceau d'ouate à pansement qu'on imbibe d'une solution de cocaïne à 3 ou 5 p. 100 ; on l'introduit avec une pince, puis, on la tasse et fixe dans le méat ou la fosse nasale ; s'il est insuffisant, on en pousse un second.

Que faire si l'épistaxis continue et, malgré ces moyens, se reproduit avec abondance ? On a usé et abusé du perchlorure de fer : c'est une hémostase incomplètement efficace, si l'on se sert de solutions étendues, irritante et pleine de dangers septiques, si l'on emploie des injections trop concentrées. Le tamponnement reste la ressource obligée dans les épistaxis incoercibles où s'accentuent l'anémie et les tendances syncopales.

Comment doit-on le pratiquer? Un bourdonnet de charpie, un tampon

d'ouate hygroscopique sont façonnés et adaptés à la conformation anatoniique des orifices postérieurs des fosses nasales, non point en un paquet sphérique, mais en un bouchon cylindrique d'environ 3 centimètres de hauteur sur 1 centimètre et demi de largeur. Un double fil ciré, à chefs suffisamment longs, et un fil simple sont noués au tampon obturateur : de la charpie brute, de l'ouate antiseptique plutôt, une sonde de gomme élastique complètent l'instrumentation. Cette sonde est poussée dans la narine saignante: au fond du pharynx, on va en chercher l'extrémité, qu'on attire dans la bouche, et l'on fixe le double fil aux yeux de la sonde. Le tampon est ramené et fortement engagé à l'orifice nasal postérieur ; entre les deux chefs du fil double, pendant hors du nez, on fixe et l'on tasse assez d'ouate ou de charpie pour boucher l'orifice antérieur des narines : les deux chefs sont fortement serrés sur ce premier tampon; une bandelette agglutinative relève sur la joue le simple fil buccal, qui sert à l'extraction du tampon postérieur quand on juge l'hémorragie arrêtée sans danger de retour.

La sonde de Belloc est une complication instrumentale. D'ailleurs, beaucoup semblent abandonner le tamponnement postérieur; même dans les cas graves, ils se contentent de mèches ou de tissus qu'ils poussent jusqu'au pharynx et dont ils rembourrent — c'est le mot juste — les cavités nasales; obturation et bourrage seraient avantageusement réalisés à l'aide de tampons ouatés iodoformés, en queue de cerf-volant, qui feraient une masse élastique, antiseptique, aisément introduite et tolérée. Ce tamponnement, d'une technique commode, est efficace: si le reflux sanguin vers le pharynx continuait, il serait indispensable d'appliquer un gros tampon dans le pharynx nasal, et, à l'exemple de Yoltolini, de l'y pousser à l'aide d'une pince rétro-pharyngienne. Yoltolini condamne en effet la sonde de Belloc et réédite les critiques de Malgaigne.

Quant au tamponnement double, il est de plus en plus discuté : « C'est, écrit Gosselin, une mauvaise pratique que l'on ne' doit employer que dans des cas très rares, si rares que je ne me rappelle pas l'avoir appliqué plus d'une fois. » Hartmann cite trois observations où le tamponnement complet a été suivi d'une inflammation de l'oreille moyenne; Vidal (de Cassis) l'a vu produire une vive inflammation des cavités naso-maxillaires et une congestion cérébrale qui emporta le malade ; Tillaux a observé trois faits d'otite moyenne grave, dont une avec suppuration mastoïdienne et propagation méningée mortelle.

Sans aller jusqu'à ces dangereux effets, le tamponnement peut être impuissant; — Demarquay et Duvernet ont vu le reflux du sang par les points lacrymaux; — l'opération rencontre parfois des difficultés, à cause des syncopes et de l'indocilité des malades; elle entraîne des complications: nausées et vomissements, déterminés par les attouchements de l'a rri èregorge ; dans les mouvements de déglutition, le fil postérieur scie le voile du palais. De ces obstacles, il faut conclure, avec Hartmann, qu'on doit éviter autant que possible le tamponnement complet, qui demeure cependant le moyen de nécessité dans les épistaxis graves des pyrexies infec-

RHW1TES ET OZÈNE. 293

tieuses, de l'hémophilie et des altérations dyscrasiques profondes. — Ainsi que le fait remarquer Fraenkel, les syncopes exigent la plus grande attention pour empêcher le passage du sang dans la trachée. Les sujets assis doivent être légèrement inclinés en avant ; les malades couchés doivent être renversés en arrière dans la position de Rose : comme celle-ci augmente l'épistaxis, il faut relever la tête dès que la syncope a disparu. — La compression de l'artère carotide primitive a réussi dans quelques cas d'épistaxis grave unilatérale : la transfusion de sérum artificiel est une bonne ressource, quand la perte hémorragique a été copieuse.

Il importe d'insister sur l'insuffisance et l'action temporaire des moyens d'hémostase locale, s'ils ne sont aidés d'un traitement général dirigé contre la cause première de l'hémorragie. Le sulfate de quinine sera prescrit dans les formes d'épistaxis où les reprises sont intermittentes et où l'impaludisme est suspecté ; le quinquina, d'ailleurs, donne les meilleurs résultats contre les hémorragies nasales des jeunes gens. Des ventouses ou un vésicatoire seront appliqués à l'hypocondre droit, dans les cas d'hyperémie hépatique ou d'hépatite ; les toniques, la bonne alimentation, les ferrugineux, combattront la dénutrition et l'anémie ; dans les épistaxis scorbutiques, on luttera contre les mauvaises conditions hygiéniques : l'air confiné, l'alimentation insuffisante, la privation de soleil, l'humidité. Ce sont là les ressources de la thérapeutique causale, dont nous ne pouvons ici que formuler les indications générales.

RHINITES ET OZÈNE.

Deux principes dominent ici le traitement : la fréquence des localisations diathésiques sur la pituitaire, et l'importance des affections sympathiques qui se rattachent aux inflammations de la muqueuse nasale. La scrofule ou la syphilis sont les diathèses dont le clinicien a le plus souvent à combattre les déterminations ; celles aussi contre lesquelles il est le mieux armé. Quant aux affections d'origine nasale, qu'on explique soit par des névroses réflexes, soit par des inflammations propagées, soit par des migrations infectieuses, et que l'on peut guérir en traitant la pituitaire, les rhinologistes, nous semble-t-il, en ont, dans ces dernières années, développé abusivement le nombre. Maladies des yeux, des oreilles, du larynx, des bronches, ont été rapportées aux inflammations ou à la simple hypertrophie de la muqueuse nasale. Ce qui est acquis, et nous l'avons dit en sa place, c'est qu'on ne guérit certaines kérato-conjonctivites et dacryocystites qu'en traitant la pituitaire ; c'est qu'il y a des catarrhes chroniques de la caisse et des obstructions de la trompe qui nécessitent la suppression d'une inflammation naso-pharyngée, l'excision d'amygdales ou de végétations adénoïdes du pharynx ; des phénomènes d'asthme qu'on apaise ou guérit en enlevant des polypes ou des épaissis-

sements polyp if ormes des voies nasales, en traitant par l'ignipuncture l'hyperplasie du tissu adénoïde des cornets inférieur et moyen.

Les poudres ne conviennent guère qu'au coryza aigu ; et encore nous leur préférons l'usage d'une vaseline boriquée, à la cocaïne et au menthol. — Dans le coryza chronique, dans le catarrhe nasal, dans les formes ulcéreuses et fétides de l'inflammation de la pituitaire, dans celles qui s'accompagnent de la rétention de produits nécrobiosés et infectés et

répondent au coryza caséeux, cette entité que quelques-uns ont voulu établir, les douches naso-pharyngiennes constituent le meilleur mode de traitement.

Depuis une vingtaine d'années, elles sont entrées dans la thérapeutique. Les travaux de Weber, de Trôltsch, en Allemagne, de Thudicum, en Angleterre, du professeur Duplay, en France, ont démontré leur efficacité. Le patient introduit dans l'une des narines l'embout olivaire qu'il enfonce de 1 à 2 centimètres et horizontalement, de façon que le jet de liquide n'aille pas heurter le sommet des fosses nasales et les sinus frontaux, ce qui a déterminé parfois d'assez vives douleurs. Moure préfère une canule coudée à angle droit : il suffit de recommander au malade de tenir le manche de la canule en bas, éloigné du menton de 4 à 5 centimètres, pour que le jet se trouve dirigé en arrière vers la paroi pharyngée. Puis l'irrigateur est ouvert ou le siphon amorcé, et le liquide remplit les fosses nasales et la partie supérieure du pharynx. Il ne s'épanche pas, comme on aurait pu le croire, dans l'œsophage, ou ne reflue pas vers la bouche ; une contraction du voile du palais et des piliers postérieurs se produit qui oblitère complètement l'orifice. Aussi le liquide passe-t-il d'une l'autre, pour s'écouler par celle des narines que

Fig. 67.

Douche de Weber.

fosse nasale dans l'embout n'oblitère pas.

La méthode n'a de valeur que si la quantité de liquide que l'on fait passer dans les fosses[nasales est considérable. Quant au liquide lui-même, sa nature nous semble d'importance secondaire ; l'eau pure, cependant, est mal tolérée ; elle provoque, dit Weber, un gonflement de l'épithélium : aussi cet auteur recommande-t-il d'y ajouter une cuillerée à café de sel marin ou une cuillerée à soupe d'eau mère de Salies par demi-litre d'eau ; l'eau goudronnée ou phéniquée, les injections astringentes au tannin, à l'alun, au sulfate de zinc rendent aussi de grands services ; en raison de leur toxicité, les faibles solutions au sublimé corrosif doivent être abandonnées. L'un de nous emploie presque uniquement le lait.

Mais, nous le répétons, la quantité de liquide qu'il faut faire passer

RHINITES ET OZÈNE. 297

dans les fosses nasales doit être énorme. Nous avons soigné récemment une jeune fille qui s'injectait dans le nez plus de 50 litres de lait par jour : 25 litres le matin et 25 litres le soir. Trois quarts d'heure y suffisaient à chaque séance. Inutile d'ajouter que 50 litres de lait n'étaient pas nécessaires : 2 litres seulement permettaient d'exécuter ces grands lavages : le lait, remis dans l'irrigateur vidé, repassait cinquante fois dans les fosses nasales. Le liquide injecté devra être tiède et osciller entre 25 et 30 degrés. Pendant l'irrigation, la tête sera tenue légèrement inclinée en avant et du côté opposé à celui où est placée la canule ; la bouche sera largement ouverte, et, au besoin, le malade prononcera la voyelle a, pour favoriser le redressement du voile du palais.

Dans Vozène, ces douches naso-pharyngiennes, employées avec ténacité et méthode, avant la période d'atrophie de la muqueuse, pourront amener la guérison, après de longs mois de traitement : on verra, peu à peu, la sécrétion se tarir, les amas croûteux et mal odorants se supprimer, la modification progressive de la muqueuse, peut-être l'atrophie de son tissu glandulaire, préparer un succès stable et complet. Dans les cas avancés et anciens, les douches auront, au moins, la valeur d'un palliatif excellent qui, en désencombrant les fosses nasales et en désinfectant la pituitaire ainsi que la muqueuse des cavités annexes, permet au malade la vie commune. Les irrigations antiseptiques et désodorantes, mieux capables de combattre la putréfaction des sécrétions, seront associées aux douches d'eau salée : l'acide phénique, le chloral, l'acide salicylique, le thymol, l'eucalyptol, l'essence de lavande peuvent y être employés; il faut d'ailleurs varier les formules. Après la douche, le malade termine par des pulvérisations qui atteignent toutes les anfractuosités des fosses, et pour lesquelles Moure recommande la formule suivante : acide phénique, 2 grammes ; résorcine, 3 grammes ; glycérine pure, 50 grammes ; eau, 300 grammes. Les douches seront prises matin et soir, même trois fois par jour dans quelques cas rebelles : c'est par des années que se chiffre parfois un traitement qui doit devenir la toilette habituelle.

Suivant indications, le chirurgien touchera au nitrate d'argent au quinzième, ou à l'acide chromique, les points érodés, ulcéreux ou fongueux. L'huile de morue et les préparations iodées joueront le rôle dominant dans la médication générale. — Tel est le traitement de choix de l'ozène : s'adressant, par les irrigations modificatrices à l'inflammation glandulaire de la muqueuse nasale et des fosses annexes, il concorde avec les théories pathogéniques de Fraenkel, Gottstein, Bayer, Moure; il lutte, par les douches antiseptiques, contre la décomposition microbienne des sécrétions, et utilise, en ce point,Tes données étiologiques de Ziem, Massei, Lowenberg. Les rouleaux d'ouate, les tubes de caoutchouc, poussés dans les narines pour diminuer l'ampleur démesurée des fosses nasales et activer ainsi le balayage des mucosités, sont des moyens thérapeutiques qui s'inspirent d'une idée pathogénique contestée, car la théorie de Zaufal a contre elle des objections et des faits. Les résultats, au surplus, ne sont point décisifs : nous avons eu plusieurs échecs absolus. Quelques « punais » pourtant s'en

trouvent bien ; cela leur permet surtout d'espacer les irrigations, de rester une journée sans se doucher les fosses nasales. Et, aux rouleaux ouatés de Zaufal, nous préférons un morceau de tube à drain, de 4 à 5 centimètres de longueur, que le sujet pousse à fond, garde inaperçu, rejette facilement en se mouchant fort, peut tenir propre et changer à volonté. Par contre, maints malades ne tolèrent ni l'ouate, ni les tubes : ces bouchons rétrécissants ont le tort d'obstruer partiellement les fosses et d'en gêner l'antisepsie. Or nous mettons au premier rang la propreté delà cavité nasale et les lavages modificateurs de sa muqueuse.