TRAUMATISMES DE LA VOUTE AVEC ACCIDENTS PRIMITIFS

limitée aux esquilles libres, aux corps étrangers abordables, leur seront applicables, mais ne modifieront pas beaucoup leur sévère pronostic.

§ 2. Symptômes primitifs localisés. — Discutons maintenant l'hypothèse d'un traumatisme avec symptômes primitifs localisés.

I. Détermination du siège de la lésion. — Le chirurgien déterminera d'abord le siège de la lésion en s'appuyant sur les symptômes observés, les traces extérieures du traumatisme et les commémoralifs . Une paralysie ou des convulsions limitées à un côté signifieront : lésion du côté opposé. Grâce aux localisations cérébrales, nous pouvons pousser plus loin le diagnostic, nous l'avons plus haut précisé (pages 2 et 3).

Certes, il faut compter avec la commotion cérébrale qui obscurcit la symptomatologie des premières heures; avec l'inhibition, les réflexes, l'épuisement, les suppléances auxquels sont soumis les territoires de l'écorce. Il peut y avoir des lésions concomitantes des noyaux ganglionnaires, des contusions par contre-coup, des effets à distance. Dans les traumatismes récents, ces phénomènes perturbateurs enlèvent aux localisations une large part de leur valeur indicatrice. Les symptômes primitifs, compliqués, obscurcis et mobiles, exposent le chirurgien à changer de décision opératoire. L'exemple discuté par Pozzi en est une démonstration : le malade, atteint au temporal, présentait des mouvements convulsifs dans les membres inférieurs; fallait-il le trépaner vers le sommet de la scissure de Rolanclo ? Les jours suivants, paralysie de tout le côté droit, puis delà face; aphasie; c'est donc au niveau de la troisième frontale gauche qu'il eut fallu agir? Un peu plus tard surviennent des troubles moteurs oculaires, surtout à gauche : y avait-il à se préoccuper du pli courbe du côté droit? Or, au lieu de courir ainsi de centre en centre, le chirurgien, comme au temps de la période prélocalisatrice, trépane simplement au niveau de la fracture, et guérit son blessé.

Cela n'empêche point les localisations cérébrales d'avoir ici une large application ; et c'est surtout pour les symptômes tardifs, isolés, dégagés de tout phénomène coïncidant, qu'elles peuvent guider l'intervention. A la période des symptômes primitifs, elles sont plutôt un moyen de contrôle, de correction même des indices extérieurs. Voici, par exemple, comme dans le cas de Watson, un malade heurté à la tempe droite et venant frapper par contre-coup sur la région opposée : il y a une plaie à droite, mais on observe une paralysie partielle du même côté; cela n'indiquerat-il point que tout l'effort traumatique a porté sur la région corticale gauche, et qu'il faut passer outre le renseignement donné par la lésion extérieure, pour ne se décider que d'après l'indication cérébrale: si l'on trépane, ce sera à gauche et non à droite.

En fait, jusqu'à ces dernières années, on n'aurait su mettre à côté d'aucune observation de trépan pour symptômes primitifs post-traumatiqucs, ce titre encourageant : Observation de trépanation primitive guidée par les localisations. Le long dossier recueilli par Bergmann (1)

(I) Von Bergmann, Die Lehre von den Kopfverletzungen. Die Rinden-Centra ; différentielle Dio gnose, p. 4Ô9-4T2.

ne peut que s'intituler : Tribut de la chirurgie à la doctrine des localisations cérébrales; — il n'a d'autre valeur que les listes d'autopsies de contrôle colligées par les médecins. Bref, le chirurgien paraissait ne devoir retirer qu'un seul profit des localisations corticales : il savait en quelle place il trépanait, à la hauteur de quel centre il plaçait sa couronne ; il était en pays cérébral connu ; mais il continuait comme devant à trépaner au niveau d'un enfoncement, d'une plaie, d'un point contus ou douloureux.

A l'heure actuelle, en l'absence, au mépris même des indices extérieurs, un chirurgien n'hésite plus à se laisser guider par des symptômes corticaux, quand la zone motrice est intéressée. Dans l'hypothèse probable d'une compression de cette zone par un fragment ou un épanchement, si les troubles moteurs sont nettement localisables, il placera sa couronne au niveau du centre focal correspondant: ainsi sont intervenus primitivement Owen, Stoker, Jaboulay, Bird, Armstrong. — Bien plus, dans le cas d'indice discordant entre les traces superficielles du trauma et les symptômes corticaux, maint opérateur préférera donner son premier coup de trépan au niveau du point de l'écorce désigné par les localisations. Alvarez s'est systématiquement éloigné de la plaie tégumentaire, et ne s'est laissé guider que par la topographie crânio-cérébrale : bien lui en a pris, car sa rondelle enlevé l'a menée droit à un grand foyer hémorragique en dehors de la dure-mère. — Quand il ne s'agit plus d'interventions primitives, mais d'opérations secondaires ou tardives, à mesure que s'effacent les traces apparentes du traumatisme, et que se dégagent en leur simplicité les « symptômes focaux », pour parler comme Horsley, les localisations prennent une valeur prépondérante : de plus en plus, elles éclairent la chirurgie des abcès cérébraux et des complications tardives ; ce sont elles, et elles seules, qui ont permis ces interventions contemporaines pour reliquats traumatiques, scléroses cicatricielles de l'écorce, plaques localisées de « lepto-méningite », cicatrices kystiques du manteau. Elles peuvent empêcher l'opérateur d'errer, abusé par un indice extérieur insignifiant, et l'observation de Mac Ewen (1) en est un curieux exemple. Une cicatrice frontale existait au point frappé : si elle avait prise comme indice, elle eût égaré l'intervention. Mac Ewen, constatant une hémiplégie droite avec aphasie, annonce une lésion de la partie inférieure de la troisième frontale, et propose l'intervention : elle n'est pas acceptée; le malade meurt. Pour démontrer l'exactitude son diagnostic et le bien fondé de l'opération, Mac Ewen fit sur le cadavre celle qu'on lui avait refusée sur le vivant : à la profondeur d'un centimètre, son bistouri ouvrit, dans la troisième frontale un abcès du volume d'un œuf de pigeon.

II. Détermination de la nature de la lésion. — Quelle est la nature de la lésion? Voilà ce que, la notion de siège une fois acquise, le chirurgien doit déterminer avant toute intervention. — Il considérera: 1° la nature des symptômes et leur mode de progression; 2° les lésions extérieures et

(1) Mac Ewen, Congrès de l'Association britannique, août 1888.