FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

chirurgie et un des types les mieux imaginés, est à imiter et à essayer. Dans les fractures du maxillaire, violemment fractionnées et du type explosif, comme les font les projectiles de grande vitesse, surtout dans les tentatives de suicide, le chirurgien n'a guère à se préoccuper du maintien fragmentaire : assurer une permanente antisepsie buccale et sauver du désastre tous les éclats esquilleux qui ont quelque chance de vie, telles sont les premières indications. Plus tard, c'est affaire à la prothèse et à de patientes autoplasties, de réparer et de pallier la difformité, ainsi que nous l'avons vu pratiquer par nos maîtres du Val-de-Grâce.

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Fractures du maxillaire inférieur

Unchevestre, une fronde mentonnière suffisent à maintenir une fracture du maxillaire inférieur ayant peu de tendance au déplacement : la fronde à chefs élastiques de Bouisson, qui laisse au maxillaire la liberté d'abaissement, offre un réel avantage sur la fronde classique qui bride la mâchoire en complète immobilité et gêne l'alimentation et les lavages de la bouche ; nous l'avons plus simplement réalisée en cousant entre les deux chefs verticaux d'une fronde ordinaire un morceau de bande de caoutchouc, faisant office de rallonge élastique. Si le bord alvéolaire du maxillaire supérieur est démuni de dents, l'application de la fronde est difficile ou douloureuse : Després, en pareil cas, a garni ce bord d'une gouttière de gutta-percha moulée.

Les fractures avec déplacement ont été l'occasion, parfois le prétexte, de propositions ou d'inventions multiples, dont' les services n'ont point répondu à l'ingénieuse

variété ; un gros stock d'appareils déclassés encombre de trop hospitaliers classiques, et il faut décidément en faire table rase. Certes, il est rationnel de chercher la fixation des fragments maxillaires, soit en immobilisant le bord dentaire en des gouttières exactement moulées, soit en prenant le bord alvéolaire et le rebord du menton dans un véritable étau, dont l'appareil de Houzelot est le type. C'est logique, mais pratiquement peu réalisable : ces appareils sont intolérés, déplaçables, d'action et dé pression inconstantes ; ils gênent l'alimentation, et s'embarrassent vite de salive et de détrftus alimentaires.

L'appareil de Lavallée, le moule de gutta-percha, est encore le meilleur ; mais il n'échappe point à ces inconvénients et à ces périlleuses souillures. Or, l'indication dominante est ici la bonne tenue antiseptique de la bouche : si minime que soit l'éraillure de la muqueuse, dès qu'une fracture du maxillaire inférieur est exposée, il faut redouter et prévenir, par dïnces-

ri. — Fronde de Bouis

sants lavages, l'intoxication putride aiguë sur laquelle Richet a attiré l'attention des chirurgiens.

La ligature et l'enlacement, par un fil métallique, des dents voisines du trait de fracture, est un vieux procédé qui peut rendre des services, quand on a affaire à des maxillaires jeunes, garnis de dents solidement enchâssées, et à des fragments de maintien facile. Mais il faut compter avec les bords alvéolaires édentés ; avec les dents branlantes et peu solides à l'alvéole ; avec les gencives irritables et vite tuméfiées ; avec les fragments peu coercibles : la ligature des dents est alors impraticable. — Cn moyen bien plus sûr est de faire pénétrer un fil métallique à travers chaque fragment, et de pratiquer la suture osseuse. La technique est simple : à l'aide d'un perforateur ou d'une vrille, on percera un trou à chaque bout fragmentaire, entre deux alvéoles, et en s'éloignant le moins possible du bord dentaire; une anse de fil passe à travers ces perforations; une fois les surfaces bien coaptées, on la tord solidement à la pince ou au tord-fil ; le tortillon est coupé à 2 centimètres et encapuchonné dans un petit morceau de gaze iodoformée qu'on couche dans le sillon labio-alvéolaire. Rien ne vaut cette contention immédiate, exacte, sans embarras d'appareil, sans frais d'installation. Nous n'avons eu qu'à nous louer de Appareil de Houzeiot. son emploi, dans un fait où le maintien fragmentaire était très malaisé. Au bout de six, huit, dix semaines, et dans un délai, variable d'ailleurs avec le degré de consolidation de la fracture, on supprime la suture métallique. Depuis l'antisepsie buccale, la suture osseuse a perdu sa haute gravité d'autrefois : elle se substituera, sans doute, dans la majorité des cas, aux appareils dont le moindre défaut est de ne point remplir leur service de contention.

S'il s'agit d'une fracture à traits fissuraires multiples, détachant des débris esquilleux conservables, suturer toutes ces pièces serait impossible. Il est alors indiqué de faire la ligature osseuse : une anse métallique, embrassant le corps du maxillaire, peut très bien enlacer d'un seul coup et lier en faisceau plusieurs fragments obliquement juxtaposés. Grâce à une longue aiguille à manche, à l'aiguille de Reverdin, il est facile, sans délabrements sérieux, de glisser un fil le long de la face antérieure et de la face postérieure de l'os : il n'y a plus qu'à serrer le tortillon sur le bord alvéolaire : Réranger-Féraud (1) a montré, par quelques observations, combien la méthode est aisée et efficace : elle mérite d'entrer dans une pratique de plus en plus affranchie des appareils de contention coûteux et insuffisants.

Toutefois, il est juste d'accorder une mention spéciale aux appareils de prothèse proposés et construits par Martin fde Lyon) (2). Il est impos-

(1) Béranger-Féraid, Traité de l'immobilisation directe. Paris, 1870, p. 386.

(2) Cl. Martin, Du traitement des fractures du maxillaire inférieur par un nouvel appareil. Revue de chirurgie, 1887, p. 881.

OSTÉOPÉRIOSTITE DES MACHOIRES. 319

sible, nous dit cet auteur, de déclarer, à la simple inspection, qu'une fracture de maxillaire est bien réduite, tant est irrégulière la forme d'une arcade dentaire. « Pour obtenir une réduction véritable, il faut, non pas que l'appareil se moule sur des fragments plus ou moins bien réduits, mais que les fragments se moulent sur un appareil solide, reproduisant en creux la forme de l'arcade dentaire telle qu'elle était avant la fracture. » Cette reconstitution de la forme de l'arcade s'obtient en rapportant sur un moule en plâtre du maxillaire supérieur le modèle également en plâtre des fragments du maxillaire blessé: on sait en effet que les deux rangées dentaires s'articulent exactement.

Sur ce moule est façonnée la pièce buccale de l'appareil de Martin, gouttière de tôle d'acier étamée, mince et résistante, exactement modelée sur les saillies et les vides de l'arcade, ne gênant en rien les lavages buccaux. A la face antérieure de la gouttière et sur la ligne médiane est soudé un ressort courbé qui vient se fixer, sous le menton, à une plaque sous-mentonnière en tôle vernie. Comme l'aditPolosson, l'appareil est surtout précieux dans les cas de fractures graves, incoercibles, compliquées; Martin a pu l'appliquer avec succès à cinquante-neuf fractures : il n'a que le tort de n'être point à la portée de toutes les pratiques.

Martin propose, pour les cas où l'on n'a ni le temps ni les moyens de fabriquer un appareil compliqué, un mode de contention qui pourra rendre des services. Il consiste en « un assemblage de trois tiges métalliques, reliées entre elles à de certains intervalles, et reproduisant dans leur ensemble la forme d'une arcade dentaire. Ces tiges en argent sont assez malléables pour qu'on puisse leur donner la forme voulue. On applique l'appareil sur l'arcade fracturée réduite le mieux possible, et on le fixe directement aux dents par le procédé de l'enlacement. Un fil de soie ou un fil ordinaire ciré passe dans les intervalles des dents, enserre celles-ci et se fixe sur la gouttière ».