FISTULES DENTAIRES

par la fistule, désigne la racine cariée. « Vous touchez ma dent », s'écrient souvent les malades : ce « cri dentaire », nous dit Nicaise, est caractéristique. Il faut procéder à l'extraction de la dent, et, puisque la lésion n'occupe que l'extrémité de la racine, on peut réséquer cette partie malade et réimplanter la dent: sous la réserve d'une antisepsie parfaite, cette greffe réussit à merveille ; on a vu parfois des dents très altérées reprendre leur couleur normale; au bout de 18 à 20 jours, la dent est en général assez solide pour reprendre ses fonctions.

2° Fistules dues à un kyste dentaire suppuré. — A-t-on affaire à un kyste dentaire enflammé et suppurant, qui entretient une fistule intrabuccale à sécrétion tenace et fétide, il est indiqué de faire sauter à la gouge le couvercle de cette cavité à pus, le « capot » osseux inapte à l'accolement pariétal, de racler énergiquement la surface interne de ce kyste et de le tamponner à la gaze iodoformée pour y développer une inflammation de bon aloi.

3° Fistules dues à l'évolution anormale de la dent de sagesse. — Chez l'adulte, c'est très souvent l'évolution vicieuse de la dent de sagesse qui en est cause ; et il ne faut point oublier que parfois elle va produire au loin des orifices et des couloirs fistuleux aberrants. Le pus peut apparaître jusqu'à la région cervicale inférieure, jusqu'au niveau de l'appendice xiphoïde : si l'on méconnaît l'origine dentaire de ces fistules à distance, on s'évertue en vain à en supprimer le suintement. Au contraire, détruiton le follicule dentaire vicieusement évolué, le pus se tarit et les douleurs locales cessent. « J'ai observé, dit Mollière (1), chez un homme plus que quinquagénaire, une fistule parotidienne qui datait de la jeunesse. Elle s'était souvent oblitérée et rouverte, et ces inflammations multiples avaient amené dans la région la production de cicatrices difformes. Cette fistule semblait en rapport avec les voies salivaires : mais le stylet introduit dans son orifice pénétra dans une cavité osseuse, correspondant comme siège à la racine de la dent de sagesse. A l'aide d'une gouge, en passant par la cavité buccale, j'enlevai chez cet individu un kyste suppuré caché dans le maxillaire supérieur. C'était le follicule avorté de la dent de sagesse, qui suppurait depuis trente ans. Ainsi fut tarie en quelques jours cette antique fistule. »

Maintes observations confirment le précepte thérapeutique de songer aux éruptions dentaires vicieuses, à celle surtout de la dent de sagesse, quand on est en présence de fistules intarissables. Souvent on aperçoit à travers un orifice gingival un point blanc ou grisâtre, sonnant sec sous le stylet : c'est la « dent de prudence ou de discrétion »; et il faut, ou l'aider à sortir, ou la supprimer si elle est cariée et incapable d' « errompre ». Lorsque les marges de l'alvéole paraissent s'opposera sa mise en rangée, on devra, après avoir découvert la dent par l'incision de la gencive, détruire, à l'aide d'une gouge, toute la portion du bord alvéolaire qui paraît gêner le passage de la couronne. Si la dent de

(1) Mollière, Leçons de clinique c/iirurgicale, p. 164.

Forgue et Reclus. — II. 21

sagesse profondément cachée dans l'épaisseur de l'os échappe à toute tentative, on se frayera un passage jusqu'à elle avec le maillet et la gouge. La voie buccale est évidemment à préférer, mais elle est parfois impraticable : la contracture des mâchoires est telle qu'on ne peut arriver à l'apophyse coronoïde. Il faut alors agir par l'extérieur : la peau sera disséquée, et, avec le ciseau ou la scie circulaire du polytriteur, on fera sauter un panneau osseux, pour découvrir la dent enkystée.

4° Fistules dues à un séquestre ou à un empyème de l'antre. — Quand un séquestre est le point de départ de la suppuration, la fistule continuera à suinter du pus, tant que le « corps mort » n'aura point été enlevé, que ce soit un mauvais chicot, dépériosté par l'inflammation et mortifié par la pulpite ; que ce soit une dent cariée et intolérée par l'alvéole, ou bien un séquestre partiel de la boîte alvéolaire, ou bien enfin un fragment nécrosé du maxillaire. Le traitement de la fistule n'est que le traitement du foyer nécrotique originel. — Au maxillaire supérieur, l'empyème de l'antre d'Highmore, insuffisamment évacué par l'étroit orifice que crée parfois une avulsion dentaire, peut devenir la source de fistules à suppuration interminable : si ces fistules se ferment, une poussée aiguë s'allume, qui ne se termine qu'à une nouvelle débâcle purulente ; il n'y a qu'une façon d'en finir, et nous l'avons dit ailleurs : c'est de traiter l'abcès du sinus par l'ouverture suffisante et les copieuses irrigations antiseptiques.