C. — Nécrose des maxillaires

1° Conduite à tenir avant la limitation du séquestre. — Tant que la nécrose n'est point confirmée, le chirurgien n'a que les phénomènes inflammatoires à combattre. Des lavages fréquents, des gargarismes antiseptiques en rinçages répétés, entretiendront la désinfection buccale. Quand les phénomènes phlegmasiques sont intenses, que la face se tuméfie, que la joue rougit, s'échauffe et se tend, rien ne calme mieux cet orage inflammatoire, rien n'atténue plus les phénomènes douloureux que l'antique et traditionnel cataplasme ou l'application d'une épaisse couche ouatée. A ce moment encore, le chirurgien doit guetter le pus partout où il pointe : il ne faut point attendre que les abcès s'ouvrent eux-mêmes la voie, augmentent les décollements périostiques et les chances de nécrose, criblent la joue de trajets fistuleux difformes. C'est par la bouche, autant que possible, qu'il faut donner issue au pus formé et collecté. Il va sans dire que si la nécrose est d'origine dentaire, si, sur le bord alvéolaire, on constate des dents cariées, de vieux chicots intolérés, une dent de sagesse d'éruption laborieuse, on commencera par supprimer cette épine irritante, origine possible de l'inflammation nécrosique. De même encore, si l'on soupçonne une intoxication phosphorée, de plus en plus rare à notre époque où le phosphore rouge tend à devenir la seule espèce industrielle, on éloignera au plus tôt le malade de l'atelier. S'il y a de la syphilis ou de la scrofule sous roche, le traitement spécifique sera prescrit.

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Pendant la période de lente mobilisation du séquestre, ce sont encore les lavages intrabuccaux, les irrigations antiseptiques à grand courant même les nettoyages au pinceau ou à l'éponge montée, qui doivent assurer la complète expulsion du pus. C'est en effet le péril des nécroses à mobilisation séquestrale tardive, et l'on sait combien la nécrose phosphorée, surtout, met de temps à limiter et isoler ses séquestres. De là cette intoxication lente par les produits putrides mêlés à la salive et déglutis ■ de là, cette hecticité menaçante, compagne des longues suppurations intrabuccales. L'indication est évidemment de s'opposer à ces absorptions purulentes par une désinfection suffisante et continue, et de maintenir la bouche aseptique autant que possible. — Par les toniques, par les préparations quiniques, par l'alimentation énergiquement réparatrice on viendra au secours de l'état général.

2° Après la limitation du séquestre : séquestrotomies. — Le séquestre est donc maintenant limité, sinon mobile : il s'agit d'enlever ce « cadavre osseux ». Ces séquestrotomies des maxillaires varient, comme procédés et comme indications d'urgence, suivant le degré et l'espèce clinique.

§ 1er. Nécroses limitées. — Soit d'abord la série des nécroses dentaires limitées, dont le cas le plus simple est le suivant : un abcès alvéolaire a laissé une fistule persistante ; la racine de la dent cariée, plongée en plein pus, dépouillée de son périoste par l'inflammation alvéolo-dentaire, a été frappée à mort ; c'est un chicot séquestré et irritant qu'il suffit d'enlever pour voir se tarir la source purulente. — Voici une variété plus grave : le séquestre, encore limité au bord alvéolaire, comprend un ou plusieurs alvéoles avec la marge osseuse intercalaire; mais tout se passe, suivant l'expression de Bérard, dans l'intérieur de la bouche : le séquestre se mobilise ; il est vacillant sous le doigt : une véritable pièce de dentier, branlante et libre, qu'il est facile d'enlever. Parfois les doigts y suffisent : une pince à pansement, un davier, le saisissent aisément et l'arrachent; au besoin, l'incision de quelques brides gingivales interalvéolaires assure sa libération complète. — On n'oubliera point que, chez les enfants, la nécrose peut respecter les germes des dents permanentes : il faut donc, pour eux, procéder avec ménagement à l'ablation du séquestre et éviter d'arracher de l'os vif les germes dentaires échappés à la mort.

En principe, on doit toujours préférer l'ablation du séquestre par la bouche. Et cela, pour plusieurs raisons : c'est d'abord le procédé opératoire le plus simple ; il ménage les téguments et évite les cicatrices apparentes. De plus, on sait que la régénération osseuse manque au niveau du bord alvéolaire : la destruction rapide des brides périostales interalvéolaire et la « ré^linaison » des lames périostiques antérieure et postérieure transforment la gaine périosseuse en une gouttière éventrée sur le bord alvéolaire : c'est la voie naturelle, la voie large pour la sortie des séquestres. — A Rizzoli (1) revient le mérite d'avoir attiré l'attention des chirurgiens sur les avantages des séquestrotomies intrabuccales du

(1) Rizzoli, Memorie deli'lnslitulo di Bologna, 18G3.

maxillaire inférieur : Forget (1) fit de ce travail l'objet d'un intéressant rapport devant la Société de chirurgie. Le mal est que cette ablation par voie buccale peut rencontrer des impossibilités, ou tout au moins de grosses difficultés opératoires tenant, soit aux dimensions du séquestre, soit à son siège, soit à son incomplète liberté.

§ 2. Nécroses étendues. — A la mâchoire supérieure, même pour des séquestres de grandes dimensions, l'opération est le plus souvent praticable parla bouche. Au besoin, on se donne du jour par le débridement du frein muqueux gingivo-labial ; les portions saines du périoste palatin ou prémaxillaire sont attentivement décortiquées et conservées : c'est une réserve d'ossification qu'on se garde pour un os dont la régénération osseuse est si précaire. L'os nécrosé est saisi au davier, ébranlé à petits coups, et extrait par fragments : la marge alvéolaire, la tubérosité, la portion palatine peuvent ainsi s'enlever par voie buccale ; une incision sous-orbitaire permet d'extraire les séquestres du plancher de l'orbite ou de l'os malaire. Il n'y a pas à compter beaucoup sur la réparation osseuse du maxillaire supérieur : seule, la voûte palatine est capable de se réossifier, et sa doublure périostique a droit à tous les égards. Le bord alvéolaire ne se reproduira jamais, quoi qu'on conserve ; le corps ne se régénère que par quelques tractus fibreux, incrustés de rares grains osseux, formant une charpente de soutènement pour les parties molles de la joue.

Au maxillaire inférieur, lorsqu'il ne s'agit plus de nécrose alvéolaire et partielle, mais qu'une moitié ou la totalité de l'os se sont séquestrées, comme il arrive dans la nécrose phosphorée, l'ablation intrabuccale peut rencontrer de sérieux obstacles. Néanmoins, quand ces grands séquestres sont devenus mobiles et libres, l'opération est réalisable: car on trouve parfois l'article temporo-maxillaire plein de pus, ce qui rend très simple la désarticulation condylienne ; d'autre part, la séparation peut être très facile au niveau des insertions musculaires, surtout du temporal, quand l'os nouveau s'est formé : c'est sur lui que les muscles s'insèrent, et rien ne s'oppose au départ de la vieille branche maxillaire. A mesure que le périoste descend, la masse noirâtre du séquestre grandit peu à peu : le maxillaire est libre, ou à peu près, dans la gouttière osseuse néoformée qui l'encadre. Et puis, on a la ressource de fragmenter à la scie à chaîne, aux cisailles fines, le séquestre massif et de l'extraire en détail : à l'aide de spatules, de rugines, de raspatoires, le séquestre segmenté est libéré du périoste et des couches ostéophytiques attenantes ; des mouvements combinés de traction et de torsion douce en achèvent la mise en liberté.

Mais, comme récemment nous en avons observé un cas, voici une nécrose du corps du maxillaire inférieur, qui a troué de trajets fistuleux la région sous-maxillaire et rétro-angulaire. Ces fistules, copieusement suppurantes, mènent sur un os dénudé qui « sonne la nécrose ». Un certain degré detrismus gêne l'examen de la bouche: par la voie buccale

(1) Forget, Bull, de la Soc. de chir., 25 février 1863.