NÉCROSE PHOSPHORÉE DES MAXILLAIRES

d'ailleurs, on ne touche ni on ne voit aucun séquestre. Il est manifeste qu'ici c'est à travers la peau qu'il faut aller à la recherche du corps mort : une incision sous-maxillaire, l'incision de la résection typique, utilisant les orifices fistuleux si elle le peut au prix de quelques détours, mènera sur le maxillaire ; la sonde cannelée introduite dans les cloaques dirige l'action opératoire ; le mieux est de faire sauter, à la gouge et au maillet, les ponts osseux entre les cloaques, d'ouvrir la gaine d'os périostique néoformé et d'arriver ainsi au séquestre.

L'immobilisation du fragment et sa lente libération sont des difficultés opératoires avec lesquelles il faut compter. Voici, comme Tillaux (1) en a rapporté un remarquable exemple, un maxillaire inférieur totalement séquestré par le phosphore : d'un condyle à l'autre, l'os ancien est engainé, « emboîté », dans la coque de l'os nouveau qui l'emprisonne : le séquestre est immobile, de diagnostic obscur, d'extraction difficile : la seule opération rationnelle eût assurément été, comme l'observa Trélat, l'ablation de tout le corps mort par une voie frayée à travers l'os nouveau : mais quelles difficultés diagnostiques et quelles incommodités opératoires ! — Heureusement, il n'est pas dans les habitudes des séquestres du maxillaire inférieur de s'enclaver, de s'invaginer d'une façon aussi hermétique, et la rétraction périostique laisse le plus souvent aux portions nécrosées le champ libre du côté de la bouche.

§ 3. Nécrose phosphorée. — La tardive mobilisation du séquestre, surtout au maxillaire inférieur et dans la nécrose phosphorée, est une complication plus fréquente. C'est même à ce sujet que se sont produits les débats sur l'intervention opératoire dans la nécrose phosphorée. Voici en quels termes se pose la discussion thérapeutique : deux méthodes autrefois s'opposaient ; l'une attendant pour intervenir la mobilisation du séquestre, l'autre opérant avant l'isolement complet de celui-ci, et dès que la mortification a été exactement reconnue. Langenbeck (2), Pitha (3), Billroth (4), Haltenhoff (5) qui se sont fait les avocats de l'intervention précoce, apportent à l'appui de leur thèse les arguments suivants : 1° cette chirurgie hâtive enraie la marche de la nécrose, que la méthode adverse abandonne à sa tendance progressive ; 2° elle favorise la régénération osseuse que le séjour prolongé des séquestres compromet ; 3° elle raccourcit les interminables délais de la mobilisation spontanée, et, partant, diminue les dangers de la suppuration copieuse qui entraîne ce que Chassaignac appelait excellemment la « cachexie buccale ».

L'étude des faits cliniques est venu montrer ce qu'il faut penser de ces assertions. « La théorie et la pratique allemandes, a dit Trélat (6), ressemblent à la romance de Don Juan, qui pleure pendant que l'accom-

(1) Tillaux, Bull, de la Soc. de chir., 1873, p. 456.

(2) Langenbeck, Deutsche Klinik, 1857, p. 419.

(3) Pitha, Allçjem. Wien. UndZeiL, 1863, nos 10 et 15.

(4) Billroth, Congrès médical de Zurich, 1861.

(5) Haltenhoff, T luise de Zurich, 1866.

(6) Trélat, Bull, de la Soc. de chir., 1873, p. 597.

pagnement sautille. La théorie dit que la résection peut entraver la marche de la nécrose, et la pratique nous montre les malades subissant une, deux, trois résections, jusqu'à ce que tout leur maxillaire y ait passé. » Et ce n'est plus, en effet, de séquestrotomies qu'il s'agit, mais de belles et bonnes résections, avec sciages d'os et désarticulations : un enfant de treize ans subit d'abord une résection partielle du côté droit du maxillaire inférieur ; au bout de deux mois, il faut lui désarticuler ce qui reste de ce côté. Une femme de trente ans est traitée par l'ablation sanglante de la moitié droite de son maxillaire inférieur; deux mois après, par une nouvelle résection partielle, et six mois plus tard, par la désarticulation de la moitié gauche de la mâchoire.

La régénération osseuse est-elle favorisée par l'ablation prématurée des séquestres ? En tout cas, les observations de la thèse de Haltenhoff ne serviraient guère à cette démonstration : l'étude des six malades dont il relate l'histoire montre la persistance de graves difformités faciales. Trois ont le menton disgracieusement déjeté du côté réséqué, deux autres n'ont qu'une mince bande osseuse à la place de leur mâchoire. « L'observation de la femme Chassart opérée par Blandin en 1848, dit Trélat (1), les deux faits que j'ai présentés en 1870 et 1871, un autre dû à M. Guérin (31 janvier 1872), enfin celui de M. Tillaux, où le nouvel os ne péchait que par excès de force et de développement, ces faits qui pourraient être aisément multipliés, suffisent à prouver amplement que ce n'est pas le séjour prolongé des séquestres qui trouble ou anéantit la régénération osseuse, » En réalité, le plus dangereux adversaire de l'os nouveau, c'est l'intensité de l'inflammation, qui éteint la fécondité des couches ostéogènes de la membrane périosseuse ; ce sont les lointains et rapides décollements périostiques qui mettent l'os à nu et appauvrissent ses moyens d'existence. Et par les incisions précoces, par les débridements larges et bien placés, par le drainage, par les lavages, on les combat le mieux, et on sauve du désastre les éléments ostéogènes du périoste, cette délicate matrice osseuse qu'une inflammation modérée stimule, qu'une phlegmasie excessive détruit.

Le troisième argument est de plus sérieuse valeur. Il est manifeste que les délais de la mobilisation séquestrale spontanée, le lent empoisonnement pyohémique des malades, la septicémie buccale menaçante, les douleurs vives qui les torturent parfois peuvent devenir des indications déterminantes à opérer précocement et à accélérer la mise en liberté des séquestres. En face de malades « parcourant douloureusement, nous dit Trélat, l'interminable route de cette longue nécrose », il est permis de devancer l'heure de la limitation et de la mobilité des séquestres. Verneuil, Richet, Guérin, devant les indications vitales urgentes, chez des patients émaciés, suppurants, lentement empoisonnés par la suppuration buccale, ont été ainsi conduits à enlever des portions d'os nécrosées, mais non séquestrées. Et cette pratique vaut qu'on s'en inspire: voici une mâchoire

(1) Trélat, Bull, de la Soc. de chir.., 1873, p. 5U3.

dénudée sur laquelle le stylet vient sonner; on aperçoit, par la bouche, le séquestre, noirâtre, baignant dans le pus ; l'os n'est cependant pas mobile, et le malade peut rester encore longtemps en cet état, exposé aux dangers de suppurations buccales intarissables. C'est une bonne œuvre thérapeutique que de hâter la séparation du vif avec le mort, d'autant que le plus souvent une résection véritable n'est point nécessaire : il y a déjà un début d'isolement du séquestre, et il ne s'agit que d'en compléter le « divorce » par quelques sections osseuses. — Il faut aussi, par des explorations attentives, établir si l'on a affaire à un séquestre immobile, avec une nécrose encore progressive, ou à un séquestre simplement immobilisé, enlacé par des adhérences, invaginé dans l'os périostal : dans la seconde hypothèse, la libération opératoire du fragment mort est plus que légitime ; elle est urgente.

Mais, à part ces indications, le précepte de Trélat reste encore valable : « Nous conseillons de ne jamais pratiquer de résection tant que le séquestre est immobile, de ne jamais porter la scie sur des parties de l'os qui paraissent saines, mais qui, le plus souvent, sont déjà frappées de nécrose. En opérant, on fait trop ou trop peu. En attendant, on atteint la véritable limite. » — Cette chirurgie expectante, opportunément active, voit plus juste et mesure mieux son intervention que la pratique « impatiente », exagérée, dont autrefois Langenbeck et Billroth, maintenant assagis, se sont fait les apôtres. Sans doute la chirurgie expéditive compte des succès, mais au prix de quelles mutilations ! En voici des exemples : pour une nécrose limitée autour d'une grosse molaire, Haas résèque sans façon une moitié de maxillaire inférieur ; le tiers à peine d'un maxillaire supérieur est atteint, et il inflige au malade la résection totale. Deux jeunes gens présentent des nécroses très petites du maxillaire inférieur : l'un a une fistule, des gencives un peu rouges; on lui résèque deux pouces de mâchoire. L'autre a un abcès spontanément ouvert au milieu de la branche de la mâchoire et une fistule gingivale : à celui-là on enlève toute la portion horizontale droite du maxillaire. Ces deux malades ont sruéri : « ils le méritaient bien », déclare Trélat.

A. — Indications générales de l'intervention.

1° Obscurités du diagnostic pré-opératoire. — S'il était toujours possible, en face d'une tumeur des maxillaires, de porter un jugement ferme sur sa qualité, son siège exact, ses limites profondes, la détermination chirurgicale serait nette. Il est manifeste que l'indication opératoire doit se proportionner à la gravité de la tumeur : des kystes dentaires et des odontomes débonnaires aux variétés térébrantes des cancers cavitaires, se dresse toute une échelle de malignité des tumeurs de mâchoire; et,

parallèlement, la série croissante des moyens opératoires s'étend des simples incisions kystiques avec ou sans excision pariétale, aux résections larges, précoces et totales, complétées au besoin par le nettoyage des cavités adjacentes, par les ablations ganglionnaires rigoureuses. Malheureusement, il s'en faut qu'un chirurgien, prenant le bistouri contre une tumeur maxillaire, ait toujours aussi fermement établi son diagnostic et arrêté son plan opératoire. Et nous voulons, dès l'abord, mettre en relief un point pratique : c'est que, dans les cas plus nombreux qu'on ne l'écrit, où le diagnostic n'est point décidément arrêté, l'exploration opératoire achèvera de fixer les limites et le mode de l'intervention. De là l'utilité d'incisions prévoyantes, à tout usage, pouvant servir à de simples excisions partielles s'il est indiqué de s'y tenir, pouvant être utilisées à une résection typique, si le sacrifice est nécessaire.

2° Méthodes opératoires générales : Ablations buccales et résections typiques. — Un second point opératoire mérite considération. Deux voies accèdent vers les maxillaires : la voie buccale et' les trajets que suivent les incisions classiques des résections régulières. Lorsqu'une résection totale est indiquée, ces derniers procédés s'imposent. Mais quand il ne s'agit que d'une ablation partielle, on peut se demander si la voie buccale, qui évite les difformités cicatricielles, n'est point préférable. Elle ne saurait se proposer que pour les tumeurs du bord alvéolaire ou de son voisinage, nettement accessibles. Que par la bouche on intervienne pour vider un kyste dentaire, exciser sa paroi, pour déloger un odontome, faire sauter une épulis fibreuse, retrancher un coin de maxillaire occupé par un chondrome limité, rien de mieux. Tout au contraire, dès que l'on reconnaît un néoplasme suspect, l'indication de l'ablation large prime toute considération. Il faut voir ce qu'on fait, et faire ce qu'il faut. On commencera délibérément l'opération, comme pour une résection typique, et, sur les lieux, on estimera rigoureusement les sacrifices opératoires nécessaires. Avec les classiques incisions de résection, la disgraciosité cicatricielle est d'ailleurs médiocre : le tracé de résection de la mâchoire inférieure se cache dans la région sous-maxillaire ; celui de la mâchoire supérieure suit, sans trop de difformité apparente, le sillon naso-génien, le contour de la narine, la ligne médiane de la lèvre supérieure.

Rien n'empêche de décider sur place et de réaliser les économies opératoires compatibles avec la sécurité thérapeutique ; on aura attentivement décortiqué le périoste sain ; il se réappliquera sur les portions d'os conservées et augmentera d'autant le support maxillaire. En effet, il s'agit ici d'un squelette utile à ménager, les pièces de charpente de la face; et, bien que la prothèse contemporaine les puisse suppléer, la chirurgie des maxillaires doit être conservatrice dans la mesure du possible et du sûr. C'est surtout au maxillaire inférieur que cette conservation est indiquée : on sait qu'après la résection d'une moitié de la mâchoire, l'autre moitié s infléchit en dedans, si bien qu'elle ne correspond plusà l'arcade alvéolaire supérieure et que la mastication est fort empêchée. Ne pût-on garder de

cet os qu'une mince bande de sa marge inférieure, qu'il faudrait réserver soigneusement cette étroite lame, capable d'ailleurs de s'élargir par apposition périostique ultérieure. Etle chirurgien se trouve ainsi placé entre ces deux alternatives qu'il doit conseiller suivant le cas clinique : ménager la charpente squelettique de la face, d'une part; de l'autre, ce qui est l'indication impérative, enlever largement tout le mal.

B. — Indications spéciales aux diverses tumeurs.

Voici donc, autant qu'on peut schématiser l'infinie variété de la clinique, les principales hypothèses opératoires qui se présentent dans la chirurgie des maxillaires.

1° Tumeurs limitées du bord alvéolaire. — Soit d'abord le cas d'une tumeur limitée du bord alvéolaire, tumeur, chez un sujet jeune encore, lentement développée, indolore ou médiocrement douloureuse, avec une couverture de muqueuse saine ou simplement enflammée, ne s'accompagnant d'aucun engorgement ganglionnaire. On a fait « l'appel des dents », comme disait Richard : si quelques-unes n'ont pas encore paru, c'est une raison de plus, non absolue toutefois, pour porter un diagnostic favorable et se limiter à une intervention restreinte.

§ 1er. Kystes dentaires. — Si la tumeur fluctue, ou crépite en lame parcheminée (Dupuytren), en boîtier de montre (Trélat), c'est probablement un kyste dentaire et l'intervention en est encore simplifiée. Pour plus de sécurité, il est toujours permis de ponctionner : on trouve dans les recueils l'histoire de tels kystes maxillaires qui ont eu les honneurs de la résection et auxquels une simple excision pariétale eût suffi, si un coup de trocart avait, au préalable, éclairé le diagnostic. L'énorme épaississement des parois de certains kystes maxillaires explique ces méprises diagnostiques, et, dans le traitement de toutes les tumeurs solides, ou paraissant telles, des maxillaires, la règle est de commencer par donner en pleine tumeur un coup de fort scalpel ou de trocart. — Donc, premier cas : un kyste dentaire, développé en tumeur limitée; s'il se trouve au niveau d'une dent gâtée, on arrachera d'abord cette dernière; il peut arriver, dût-on au besoin crever le fond alvéolaire, que le liquide du kyste s'écoule et que laguérison soit obtenue à ce mince prix, si le mal était entretenu par une lésion radiculaire.

Mais une fistule intarissable, toujours humide et suintante, résulte trop souvent de ces interventions précaires; ou bien encore, l'ouverture se -ferme et le kyste se reproduit. Autrefois, on s'évertuait à coups de crayon de nitrate, force injections irritantes ou rembourrages de charpie, à faire suppurer ces cavités kystiques pour en obtenir l'oblitération cicatricielle. Actuellement, on trouve plus court de supprimer une portion de leurs parois, puisque la cavité purulente ne persiste que par leur impossibilité d'aller au contact. L'intervention suivante nous a plusieurs fois réussi : on opère par la voie buccale; à la spatule ou la rugine, la muqueuse est incisée et décollée de façon à découvrir la coque osseuse du

kyste en sa face accessible; un bistouri fort et de vigoureux ciseaux permettront d'exciser aisément la plus grande partie du couvercle osseux du kyste : au besoin, si la coque résistait, on la ferait sauter au ciseau et au maillet. Il reste à tamponner de gaze iodoformée la cavité ainsi largement éventrée ; on retire ce tampon dans la huitaine : la paroi granule et se cicatrise sans complications.

§ 2. Odontomes. — La même et parcimonieuse chirurgie est applicable aux odontomes. D'abord, il en est qu'on arrache avec la dent malade : ce sont ces odontomes radiculaires, appendus aux racines de dents ayant fait leur éruption; nous avons observé, et Tédenat nous en a montré plusieurs exemples, de petits sarcomes cémentaires ainsi délogés de l'alvéole du même coup de davier ou de clef qui déracine la dent intéressée. Quand l'odontome reste incarcéré dans la mâchoire, avec la dent absente de la rangée alvéolaire, il faut bien aller l'y chercher ; c'est encore par la bouche qu'on opérera de préférence : la gencive sera incisée, la surface osseuse mise à nu; la marge alvéolaire réséquée au ciseau dans une étendue proportionnelle à la tumeur, une pince à séquestres saisira et extraira l'odontome. Il y en a de dentifiés et solides, isolés en une loge osseuse comme un noyau de grelot, et qu'il est facile d'énucléer. Au contraire, l'extraction des odontomes non dentifiés, obscurément enkystés, peut être difficile : il serait utile alors de ruginer ou de cautériser les parois de la cavité opératoire, pour supprimer sûrement tout le tissu morbide. — La voie buccale peut être contre-indiquée : l'existence de trajets fistuleux sous et rétro-maxillaires, déterminés par un odontome intoléré etfaisant séquestre, la saillie dominante de la tumeur loin du bord alvéolaire ont parfois décidé le chirurgien à « cueillir » l'odontome à travers les parties molles et par l'incision des résections régulières. Letenneur (1), chez une femme présentant une tumeur volumineuse de la mâchoire inférieure, avec fistules multiples, réséqua la lame externe de l'os et put extraire une masse osseuse à laquelle adhérait une petite molaire.

§3. Épulis. — Les épulis de bonne nature, les fibromes bénins et limités du bord alvéolaire, peuvent être traités avec économie. D'aucuns se contentent de les saper d'un coup de fort bistouri et, à l'exemple de Magitot (2), complètent leur abrasion par des cautérisations au fer rouge ou à l'acide chromique pur, si recommandé par ce spécialiste. Ces tumeurs fibreuses, il ne faut point l'oublier, sont tenaces et récidivantes : de la marge gingivale, elles poussent des jetées interalvéolaires qui deviennent l'origine de la reprise du mal. On ne lésinera pas trop sur le sacrifice opératoire : l'assise alvéolaire de la tumeur sera supprimée en quelques coups de ciseau et de maillet ; ou bien une cisaille de Liston bien coupante retranche en un fragment cunéiforme le fibrome et son implantation alvéolaire. — Mais ces parcimonies opératoires se subordonnent rigoureusement à la limitation, à la lenteur évolutive, à la bénignité del'épulis. Les épulis sarcomateuses, les épulis à myéloplaxes, méritent qu'on les dé-

(1) Letenneur, Gaz. des hôpitaux, 4 avril 1868, p. 158.

(2) Magitot, Bull, de thérapeutique, 18G9, t. 76, p. 264.

truise plus largement : la section d'un coin en V comprenant la tumeur et sa base alvéolaire est le moins qu'on doive faire. Verneuil disait, en 1862, devant la Société de chirurgie : « Pour les épulis à myéloplaxes, il ne faut pas ménager les pertes de substance si l'on veut éviter des récidives fâcheuses. » Et Broca en fournissait la raison anatomo- pathologique en rappelant que, dans ces cas de myéloïdes, on trouve autour de la tumeur principale de petites tumeurs satellites, souvent séparées par une coque osseuse mince, foyers de récidive à venir : c'est dire que l'excision maxillaire doit poursuivre toutes ces traînées néoplasiques, toutes celles au moins qui se révèlent au diagnostic et à l'exploration opératoire.

2° Tumeurs bénignes du corps des maxillaires. — "Voici maintenant des tumeurs bénignes, ne siégeant pas sur le bord alvéolaire. C'est un fibrome central des maxillaires; un grand kyste uniloculaire du corps même des mâchoires; un de ces ostéomes sous-périostiques du maxillaire inférieur, sur lesquels Trélat aattiré l'attention du chirurgien. Prendre un parti opératoire n'est pas le plus épineux : la question et la difficulté sont surtout d'établir le diagnostic : bien des maxillaires ont été réséqués qui eussent mérité un plus doux traitement. L'enquête préalable a fourni des renseignements utiles : la régularité de surface de la tumeur, ses limites nettes, la santé de la peau et de la muqueuse voisines, l'indolence, la lenteur du développement, l'absence de tuméfaction ganglionnaire sont des considérants que le chirurgien aura enregistrés avant toute décision. Mais c'est l'exploration opératoire qui prononce en dernier ressort. On accède à la tumeur par l'incision des résections classiques ; et alors il est facile, si c'est un fibrome central, du maxillaire inférieur du moins, de l'énucléer après avoir fait sauter à la gouge ou au ciseau la lame osseuse antérieure : ainsi se conduisit Dupuytren (1) dans un cas classique ; dans les deux faits de Letenneur (2), la lame interne de l'os, en partie détruite, ne put être conservée ; mais Letenneur put au moins garder son périoste et une bande osseuse dubord : on essaiera de l'imiter. — Si c'est un grand kyste à une seule chambre, il est encore indiqué de l'éventrer largement, de le tamponner à la gaze iodoformée, et de sauver du maxillaire tout ce qu'il sera possible. Si c'est un ostéome sous-périostique, on pourra réussir, comme Trélat (3), à enlever à la gouge, par couches successives, la tumeur dure « comme un cal », jusqu'à la face externe de l'os sur laquelle le périoste décollé se réapplique.

On peut se trouver en présence de tumeurs maxillaires qui, tout en étant bénignes, ne permettent pas d'esquiver la résection typique. Tel un. fibrome, central, infiltré, adhérent au tissu osseux ambiant : à la mâchoire supérieure, c'est le sort de presque tous les fibromes qui ont débordé l'arcade alvéolaire. Tel encore un de ces grands kystes multiloculaires du maxillaire inférieur, qui le transforment en un os « soufflé », a chambres nombreuses. Il est parfois impossible, et toujours bien difficile

(1) Dupuytren, Leçons cliniques, t. II, p. 14G.

(î) Letenneur, Soc. de chirurgie, 20 décembre 1860.

(3) Trélat, in Thèse de Nanu, Paris, 1884.

de vider et de guérir ces loges kystiques multiples : on a conseillé de défoncer les cloisons mitoyennes, interloculaires, et de fusionner les cavités en une chambre commune. Cela n'empêche que la mâchoire ne soit alors irrémédiablement déformée, incapable de revenir à une forme utile. Il est à craindre, au surplus, d'ouvrir ainsi de grands espaces à suppuration intarissable. Enfin, l'histoire d'une malade de Letenneur (1) considérée comme guérie en 1857, après une opération partielle et qui dut, à douze ans de distance, subir la résection du maxillaire inférieur, montre larécidivité possible de ces grands kystes dans les portions maxillaires conservées.

3° Tumeurs malignes des maxillaires. — Lorsque la rapidité évolutive de l'affection, les souffrances, les hémorragies, les ulcérations fongueuses et suintantes de la gencive, la chute des dents précocement branlantes, la prompte extension du mal aux parties voisines, l'invasion ganglionnaire dénoncent la malignité d'un néoplasme maxillaire, l'intervention doit être hâtive et radicale. Au lit du malade il n'est point toujours aisé de préciser à quelle espèce anatomo-pathologique on a affaire; entre certains sarcomes maxillaires à cellules rondes et à marche galopante et les carcinomes vrais, la distinction est souvent impossible ; entre ceux-ci et certains épithéliomas, ceux par exemple qui se développent dans le sinus maxillaire et accélèrent leur marche à la façon des pires cancers, la nuance diagnostique est insaisissable et ne se fixe qu'au laboratoire. En pratique, d'ailleurs, peu importe au chirurgien : ce qu'il voit, c'est que maligne est la tumeur et complète doit être l'opération ; ce dont il se préoccupe, c'est d'apprécier exactement les limites du mal et de savoir dans quelles proportions il doit réséquer.

La résection totale — bien rarement les excisions partielles — de la mâchoire sontle seul remède qui convienne aux cancers desmaxillaires. L'intervention rencontre ici les contre-indications habituelles de la chirurgie des cancéreux : étendue du mal, état général du malade. Inutile de porter le bistouri sur un malade empoisonné de bonne heure par le suintement ichoreux ou anémié par de fréquentes hémorragies buccales; inutile encore d'opérer s'il est impossible d'enlever tout le mal. Or, certaines tumeurs malignes des maxillaires ont une allure précipitée ; certains épithéliomas cavitaires térèbrent une mâchoire en quelques mois ; à la clinique de Montpellier, nous venons de réséquer un maxillaire supérieur pour un épithélioma du sinus qui, en trois mois, avait eu le temps de s'étendre à l'os malaire et à l'apophyse orbitaire externe du frontal, de combler la fosse zygomatique, d'infiltrer le voile du palais. LJn sarcome à myéloplaxes, pour lequel nous avons récemment fait la résection bilatérale du maxillaire supérieur chez un enfant de dix ans, avait grossi sous notre observation. Si l'on touche à ces tumeurs, il faut se décider à faire largement les choses, à poursuivre le néoplasme dans ses traînées voisines, dans ses foyers ganglionnaires.

(1) Letenneur, Bull, de la Soc. de chir., 1873, p. 007.

Aussi, est-ce bien rarement qu'une tumeur maligne des maxillaires permet de réaliser des économies opératoires : il est, certes, avantageux de conserver le plancher de l'orbite, ou le bord du maxillaire inférieur qui fait attelle et empêche la déformation du côté épargné. Mais il faut être bien assuré au cours de l'opération qu'on n'a gardé que des proportions osseuses saines, de bon aloi, sans graine de récidive. Nous avons pu dernièrement réserver la marge du maxillaire inférieur, dans un cas d'épithélioma bien limité au bord alvéolaire : la scie d'Ollier ou le polytriteur de Mathieu sont d'une grande commodité opératoire pour ce type de résection économique. Il est très important, si l'on veut compter sur la bande osseuse conservée, de ménager avec soin sa couverture périostique et de maintenir la complète asepsie, parfois difficile en chirurgie buccale : sinon, cette fine mandibule dépériostée et travaillée par l'ostéite se raréfie et se fracture, et l'on perd le bénéfice de cette conservation.

Hors ces indications, c'est à la résection typique qu'il faut donner la préférence : le manuel en est dans tous les traités de médecine opératoire. Un point seulement mérite discussion : de l'autre côté des Vosges, on abuse de la trachéotomie préventive « à la Trendelenburg », comme temps préliminaire de ces résections, surtout de la résection du maxillaire supérieur : possibilité de l'anesthésie et préservation contre la pneumonie septique, contre la « Schluckpneumonie », voilà les avantages qu'on reconnaît à ce tamponnement trachéal. Or, avec la position à la Rose, avec la précaution de n'inciser qu'en dernier lieu le repli muqueux gingivo-buccal, avec l'attentive hémostase opératoire, et en allant vite, il est possible de faire bénéficier de l'anesthésie ces malheureux. D'autre part, nous avons dans la gaze iodoformée un excellent prophylactique de la « Schluckpneumonie » : tamponnée et pressée à petits plis dans le foyer opératoire, elle en réalise l'hémostase parfaite et l'asepsie suffisante. Il nous est arrivé naguère, après une résection du maxillaire supérieur, de ne retirer qu'au vingt-deuxième jour le tampon de gaze iodoformée ; il adhérait fortement à la cavité opératoire, et n'a pu être extrait que par de longues irrigations chaudes et de patientes tractions ; la cavité opératoire granulait vigoureusement, et les plis centraux de l'étoffe étaient encore en état d'iodoformisation parfaite.

Malgré son énergie et ses interventions radicales, la chirurgie des tumeurs malignes maxillaires est trop souvent impuissante. Quand il s'agit de sarcomes, les résultats sont encore satisfaisants : une ablation large, dépassant les limites du mal, a des chances d'être curatrice, et nous en avons relevé d'assez nombreux exemples. Parmi les opérés de Rose (1), revus guéris après quinze à vingt ans, se trouvent un carcinome du maxillaire inférieur, deux sarcomes du même os, un sarcome de la mâchoire supérieure. Fergusson a publié l'observation d'une jeune fille qu'il opéra d'un sarcome du maxillaire inférieur, et qu'il revit en bonne santé trente ans plus tard. Tous les chirurgiens ont observé des guérisons post-

(I) Meyer, Deutsche Zeitschrifi fur chir., XVIII, I und 2, p. 161i, 188L8.

opératoires prolongées, à la suite de résections pour sarcomes maxillaires : un de nos opérés est guéri depuis six ans. — En présence de cancers vrais, il n'est point permis de conserver les mêmes espérances thérapeutiques : le retour en est trop fréquent, et bien que, en maintenant, à la façon de Verneuil, en un panneau mobile le lambeau de résection non suturé, il soit possible de combattre sur place la tumeur de récidive, le dernier mot de cette lutte appartient presque toujours au néoplasme dont l'allure s'accélère. Sur treize malades, atteints de tumeurs malignes des maxillaires, et dont Bonde (1) nous donne le tableau statistique, deux seulement ont échappé à la récidive : l'un est opéré depuis un an et demi, l'autre depuis un an ; ils ont encore le temps de la subir. Pour les autres, le bilan est lamentable : tous ont récidivé ; deux n'ont attendu que six semaines un retour inopérable.