PROTHÈSE DES MAXILLAIRES

Prothèse du maxillaire inférieur. — Un traumatisme, une nécrose, une résection, ont laissé dans un maxillaire une perte de substance. Des complications immédiates ou tardives sont à redouter. Immédiates, pour le

maxillaire inférieur, quand la suppression de son arc antérieur entraîne la perte des attaches géniennes de la langue : celle-ci se rétroverse et peut asphyxier le malade. Dans le but d'éviter cette rétrocession linguale, très redoutée des chirurgiens, plusieurs propositions ont été faites. Desprès et Verneuil nous ont appris à remplacer ce « frein musculaire »

antérieur par la fixation de la langue à un arc métallique, concave en arrière, piqué par ses deux extrémités dans les deux coupes osseuses de la mâchoire ; d'autres se contentent d'attacher le fil qui traverse la base linguale, soit aux pièces de pansement, soit à la peau des parties voisines; Martin n'a pas de peine à nous démontrer l'instabilité de ce support. Seul l'arc métallique de Verneuil et Desprès est, pour la langue, une insertion artificielle sûre et solide ; le modèle suivant, figuré par Martin, en constitue un type perfectionné : aux deux extrémités d'une branche métallique en U, deux « épaulements » en caoutchouc durci, s'arc-boutant contre les deux

(1) Bonde, Zur Statistik der Carcinome der Oberen Gesichtsgegend. Archiu. fur Min. Chir., XXXVI, p. 249, 1887.

Fig. 73. — Arc métallique interposé entre les deux fragments maxillaires (Martin).

tronçons maxillaires, empêchent leur rapprochement et peuvent servir d'attache à la langue.

§ 1er. Prothèse immédiate. — Mais ce constructeur a trouvé mieux et plus solide ; il propose la « prothèse immédiate », c'est-à-dire le remplacement immédiat du tronçon maxillaire enlevé par une pièce de même forme, en caoutchouc durci, qu'on fixe solidement par des pointes ou des vis métalliques implantées dans les parties restantes du maxillaire ; sur ce squelette artificiel on suture ensuite les lambeaux cutanés : la forme est restaurée d'emblée, la fonction l'est aussi. On pouvait craindre que ces pièces prothétiques ne fussent intolérées par un foyer encore cruent, qu'elles n'y devinssent l'origine d'une irritation périlleuse ou de rétentions septiques. En choisissant le caoutchouc pur vulcanisé, incorruptible et inattaquable ; en fixant la F,s- 74- — Appareil de caoutchouc durci

P , . ,. , pour Ja prothèse immédiate du maxil-

piece aux fragments osseux assez intimement îai're (Martin). pour empêcher tout frottement; en la creusant de canaux qui permettent l'irrigation antiseptique de toutes les surfaces sanglantes, Martin (1) a répondu à ces objections.

C'est dans les lésions traumatiques récentes, dans les nécroses du maxillaire inférieur où la pièce prothétique pourra servir de tuteur et de guide à l'ossification — la « modeler», en un mot, comme, d'après la comparaison de Martin, le cartilage de Meckel l'a fait aux périodes embryogéniques — c'est dans les néoplasmes bénins que cette « prothèse immédiate » rendra les plus grands services. Pour les néoplasmes malins, nous dit Ollier, il en est autrement, surtout si l'ablation des tissus suspects n'a pas été complète : toute irritation locale peut activer la repullulationnéoplasique ; l'appareil, au surplus, gêne la surveillance de la plaie opératoire. Cependant, Vautrin (2) a pu, chez un de ses opérés, intervenir à deux reprises pour des récidives et estime que la facilité d'opérer les tumeurs récidivées n'est pas un des moindres bienfaits de la prothèse.

Les avantages de cette prothèse immédiate sont manifestes : appliquée aux résections des maxillaires, de l'inférieur principalement, elle assure la persistance de la forme et la conservation de la fonction. Dès les premières heures, elle empêche la rétrocession linguale, elle permetla déglutition, elle supprime le bavement de la salive. Elle prévient surtout les déformations tardives qui succèdent aux mutilations maxillaires : l'appareil artificiel remplace exactement le squelette osseux, garde aux parties molles leur galbe^normal; et quand, la cicatrisation une fois effectuée, un appareil définitif sera appliqué, rien ne paraîtra changé dans le support naturel de la face.

(1) Martin, De la prothèse immédiate appliquée à la résection des maxillaires. Paris, 1889. — De la prothèse immédiate dans les résections du maxillaire inférieur. Archives provinciales de chirurgie, 1893, p. 697, 701.

(2) Vautrin, Revue médicale de l'Est, t. XXVI, n° 24, 1893.

. 75. — Rapprochement des fragments du maxillaire inférieur, après une perte de substance médiane.

Chez un malade, au contraire, abandonné sans prothèse à la cicatrisation spontanée, on voit les parties molles, non soutenues, subir une rétraction inodulaire progressive qui les rapetisse et les défigure ; si l'on veut lutter plus tard contre ce retrait cicatriciel par une prothèse secondaire, on ne pourra, le plus souvent, arriver qu'à une correction approximative: la loge opératoire s'est graduellement réduite, les tissus indurés résistent, la difformité est peu rémédiable. D'autant que des déformations osseuses secondaires ont aggravé la situation : après une perte de substance médiane de la mâchoire inférieure, les deux tronçons latéraux ont été graduellement refoulés en dedans vers la langue, qu'ils immobilisent et dont ils gênent le fonctionnement dans la déglutition et la phonation. La mâchoire saine elle-même se dévie : les deux bords alvéolaires se prêtent, en effet, un mutuel soutien et la suppression de l'arcade opposante entraîne la déformation progressive du bord dentaire en regard. Depuis Larrey, tous les chirurgiens ont étudié ces complications tardives de l'ablation partielle ou totale du maxillaire inférieur : inclinaison en dedans de l'arcade supérieure et des dents qu'elle supporte, rétrécissement transversal du maxillaire supérieur, creusement en ogive de la voûte palatine. La prothèse immédiate ou précoce préviendra ces difformités, dont nous avons vu de beaux exemples au Val-de-Grâce.

§ 2. Prothèse définitive. — Quant à l'appareil définitif, Vautrin en a bien résumé les conditions. Il doit être léger, pour ne pas fatiguer le malade, assez résistant pour se prêter à la mastication comme une mâchoire naturelle, et bien adapté sur le plancher de la bouche pour éviter la douleur. La pièce ne prend aucun point d'appui solide sur les parties molles ni sur les moignons maxillaires, car la moindre pression longtemps continuée ne tarderait pas à devenir insupportable, à donner des ulcérations ou, dans le cas actuel, à favoriser la récidive néoplasique. L'appareil est construit en caoutchouc vulcanisé le plus souvent, cette substance étant bien préférable à l'aluminium qui slaltérerait au contact des liquides buccaux. Le soutien et la mobilité de la pièce lui viennent de deux ressorts dont les points d'attache inférieurs sont fixés aux environs du centre de gravité de chaque branche. Les points d'attache supérieurs des deux ressorts se trouvent sur une pièce palatine moulée sur la voûte et bien agrafée aux dents voisines. Ainsi constituée, la pièce définitive est un peu volumineuse et ne peut être enlevée sans une certaine difficulté par le malade, pour les soins de propreté.