LUXATIONS DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

MALADIES DE L'ARTICULATION TE M PORO - M AXI LLAI RE.

A. — Luxations de la mâchoire inférieure.

Aucun chirurgien ne s'avise aujourd'hui de réduire les luxations de la mâchoire, « à grands coups de poing sous le menton », comme disait J.-L. Petit : c'est une aveugle brutalité. Il s'agit, en l'espèce, d'abaisser le condyle au-dessous de la racine transverse et de la rétropulser vers son domicile glénoïdien : abaissement et rétropulsion, voilà les deux temps de la réduction : leur résultante est une force oblique en bas et en arrière. Or en ce mouvement de réduction, de quels obstacles le chirurgien a-t-ilà triompher? Est-ce del'accrochement coronoïdien à l'os malaire, du contact rétro-malaire de la coroné, du déplacement du fibro-cartilage mitoyen « calant » et arrêtant le condyle, de la tension des ligaments stylo et sphéno-maxillaires? Toutes ces théories ont leur part de vérité, et M. Farabeuf a eu le mérite d'établir que cela dépend de variétés anatomiques individuelles; mais toutes aussi sont également indifférentes au chirurgien. En vérité, ce ne sont point les forces passives de contacts osseux ou de tractions ligamenteuses qui résistent à ses manœuvres: ce qu'il lui faut vaincre, toujours et en toute disposition anatomique, c'est la contraction musculaire, force active.

Le blessé sera assis, la tète appuyée sur la poitrine d'un aide qui le maintient solidement, les doigts croisés sur le front. Le chirurgien porte ses pouces, armés d'un doigtier ou d'une enveloppe de linge, sur la partie reculée du bord alvéolaire ; les autres doigts embrassent le menton et le bord inférieur de la mâchoire : les pouces pressent de haut en bas pour abaisser le condyle, puis poussent en arrière pour le reloger dans la glène. Maisonneuve a affirmé, et la plupart des chirurgiens l'on reconnu, qu'il convient préalablement d'abaisser légèrement le menton : la théorie montre que cette manœuvre supprime le contact osseux, s'il existe, ou, si leur traction est en jeu, détend les ligaments postérieurs par bascule de l'angle maxillaire; en toute hypothèse, abaissement et rétropulsion, les deux temps de la réduction, sont facilités par là. — Sous le chloroforme, qui supprime la résistance musculaire, il paraît impossible qu'une luxation temporo-maxillaire ne puisse se réduire. Dans les luxations bilatérales, il y a souvent avantage à faire la réduction successive des deux condyles : nous avons récemment éprouvé la valeur pratique de ce précepte.

Des luxations temporo-maxillaires ont pu être réduites après des délais considérables, après 87 jours (Demarquay), après 114 jours (Nélaton), après 130 j ours (Gosselin) : ici , ce ne sont plus les muscles seulement qui résistent ce sont les tissus fibro-synoviaux enraidis de la jointure et les brides périarticulaires qui fixent le condyle ; pour ces luxations anciennes, surtout, il Forgue et Reclus. — II. 22

convient de ne réduire les condyles que l'un après l'autre. On peut s'aider d'un morceau de bois, convenablement matelassé de linge, qu'on glisse au point reculé des bords dentaires; sur ce bâillon comme point d'appui et le corps de la mâchoire comme levier de puissance, on exerce, en rapprochant les maxillaires, une vigoureuse pesée capable de rompre les brides et les révoltes musculaires. Si les adhérences et les muscles présentent un invincible obstacle, le chirurgien d'hôpital a de puissants auxiliaires dans

Fig. 76. — Schéma des manœuvres de réduction dans la luxation de la mâchoire inférieure.

la pince de Stromeyer ou les modèles analogues. Dans le cas de luxation définitivement irréductible, il peut être indiqué de pratiquer la résection condylienne : Tamburini (1) et Kônig (2) l'ont fait avec un excellent résultat.

B. — Constrictions des mâchoires.

1° Constriction par trismus. — Certaines dents de sagesse de vicieuse éruption déterminent un trismus rebelle et serré : il faut, ou bien arracher la dent, ou bien faciliter sa laborieuse mise en rangée, soit par de convenables débridemenls delà gencive, soit par l'avulsion d'une dent voisine. La difficulté, pour ces manœuvres de chirurgie dentaire, est de pénétrer jusqu'à la dent incriminée : donc, en un premier temps, on se ménagera un accès

1) Tamburini, Lussazione bilatérale... Resezione dei due condili. Lo Sperimentale, aprile 1877.

2) Kônig, in Ranke, Arch. fur klin. Chir., XXXII, p. 533.

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suffisant par la dilatation buccale, à l'aide des coins de bois, de la vis conique ouvre-bouche ou des écarteurs à plaque. S'il était impossible d'aborder la dent par la voie buccale, on passerait par dehors, en mobilisant un petit lambeau prémassétérin par une incision le long du maxillaire inférieur. — Quelques observations démontrent qu'il peut exister delà constriction maxillaire par contraction spasmodique du masséter : pour calmer ce muscle contracture, on a la ressource des médicaments antispasmodiques, des onctions résolutives, des applications chaudes; en trois séances de courants continus, Duchenne guérit une jeune hystérique atteinte, depuis un an, d'une constriction des mâchoires que n'avait pu vaincre le chloroforme. Si le spasme musculaire est sous la dépendance dune lésion de l'article temporo-maxillaire, il faut combattre cette arthrite par les vésicatoires, les badigeonnages. iodés, les douches chaudes, l'immobilité temporaire de la jointure : quand les symptômes inflammatoires seront calmés, on commencera la mobilisation méthodique et progressive de l'article.

Dans les cas rebelles, la section du masséter a été pratiquée par Dieffenbach et Dieulafoy. Mais une opération complète doit s'adresser aux deux autres muscles élévateurs de la mâchoire, le temporal et le ptérygoïdien interne. C'est ce que Kocher (1) a réalisé avec succès. « Je menai, dit-il, une incision oblique, longue de cinq centimètres, en arrière de l'angle du maxillaire inférieur, et j'arrivai sur le rebord postérieur de la mâchoire en ayant soin de ménager les rameaux mentonniers et cervicaux du nerf facial. Puis, je désinsérai, au moyen d'une rugine, le masséter de la mâchoire inférieure et je soumis à la même opération le ptérygoïdien, en passant sur la face interne du maxillaire. L'os fut dénudé sur cette face jusqu'à l'épine de Spix. Pour détacher l'insertion du temporal, je fis, de bas en haut et en partant du tubercule zygomatique, une incision verticale de six centimètres qui me conduisit sur la face externe de l'os temporal, puis je détachai le muscle du même nom, dans toute son étendue, de l'os sous-jacent. Cette triple désinsertion fut exécutée de chaque côté. L'hémorragie veineuse étant assez abondante, je fermai provisoirement les plaies par un seul point de suture, et je n'établis la suture définitive que le lendemain. »

2° Constriction cicatricielle des mâchoires. — La constriction cicatricielle des mâchoires est de plus difficile traitement. Le chirurgien doit attentivement en étudier la résistance, la consistance, l'épaisseur, et surtout le siège : il y trouvera les meilleurs éléments de jugement pronostique et les plus sûres indications thérapeutiques.

§ 1er. Dilatation progressive. — S'agit-il de bandes cicatricielles minces, limitées à la parfie antérieure de la muqueuse et à la région juxta-commissurale, n'ayant point effacé le cul-de-sac géno-maxillaire, on peut espérer les assouplir par la dilatation progressive, les faire « prêter » par des exercices d'élongation répétés. L'arsenal chirurgical est riche en

(l) Kocher, Traitement chirurgical de la constriclion spasmodique des mâchoires. Semaine médicale, 9 décembre 1896.

instruments dilatateurs : des coins de bois ou de liège, emmanchés et convenablement matelassés, s'improvisent aisément; la vis ouvre-bouche est un cône de buis ou d'ivoire dont les spires s'insinuent, en vissant, entre les deux rangées dentaires et produisent leur écartement de vive force. Ces instruments, qui agissent d'une façon brutale sur un point d'appui restreint, sont offensifs pour les dents; mais ils sont très commodes pour « amorcer l'écartement » et favoriser l'introduction de dilatateurs à vis : deux plaques en spatule ou en croissant, recouvertes de gutta-percha ou de caoutchouc et écartées par une vis, constituent le type de ces derniers.

§ 2. Section des brides. — Quand les brides modulaires résistent et refusent de s'assouplir, le moyen de trancher la difficulté, c'est de les sectionner. Mais il ne faut point trop s'illusionner sur les résultats thérapeutiques de ces sections de brides : contre les tractus cicatriciels peu profonds, antérieurs, non compliqués d'adhérences gingivo-géniennesr on peut réussir, et d'autant mieux que l'on surveillera avec plus de soin le travail de cicatrisation, qu'on empêchera la ressoudure de la bride sectionnée, qu'on tâchera de gagner par la granulation l'étendue qu'ont laissée les deux bords écartés de la section. Guersant prétend avoir utilisé avec avantage des billes d'agate, glissées entre la joue et les mâchoires, « chiquées » par le malade. L'assouplissement de la jeune cicatrice génienne s'obtiendra plus sûrement, et avec de meilleures garanties antiseptiques, par une petite masse de gaze iodoformée tamponnée à pression dans le cul-de-sac géno-maxillaire : nous aurons ainsi une cicatrice d'évolution antiseptique parfaite, et, partant, moins rétractile que les plaies muqueuses suppurant et granulant lentement de l'ère préanti^ septique. Le doigt écarté en crochet et exerçant des tractions sur la commissure et la joue peut, comme l'a fait Verneuil (1), élonger utilement le tissu inodulaire. — Un autre moyen d'augmenter la surface et la qualité de la cicatrice serait de faire l'autoplastie de la muqueuse et d'insérer entre les deux bords de la section un lambeau de muqueuse, pris par exemple à la face interne d'une lèvre, décollé, et renversé sur un mincepédicule.

Si des brides massives, denses et raides « musellent » les mâchoires, si le cul-de-sac géno-maxillaire est; comblé par des adhérences cicatricielles, il est fort à craindre que la section des bandes inodulaires ne donne aucun résultat ou ne fournisse qu'un résultat temporaire. Velpeau (2) relate trois cas où le traitement le plus patiemment dirigé ne produisit qu'une très minime amélioration ; un blessé de l'armée de- Crimée, observé par Verneuil (3), subit la section des brides, et mit à leur dilatation consécutive une persévérante énergie : « il alla jusqu'à ébranler toutes les dents, et il n'obtint rien. » — Parfois le resserrement cicatriciel se reproduit à mesure que la cicatrice vieillit et se rétracte :

(1) Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., 1862, p. 439.

(2) Velpeau, Méd. opérât. , t. III, p. 516.

h) Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., 1862, p. 442.

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Verneuil se louait devant la Société de chirurgie, en 1862, des résultats •que lui avait fournis, chez une jeune fille, l'incision des brides intermaxillaires ; la malade avait conservé un écart de 2 centimètres, elle mangeait, buvait et parlait bien. A quelque temps delà, il lui fallait rabattre de cette appréciation optimiste : quatre mois après l'opération, malgré la constante persévérance de la dilatation secondaire, l'occlusion de la bouche s'était faite à nouveau et graduellement; la pauvre enfant ne pouvait manger et boire qu'en interposant entre les rangées dentaires une cheville de bois.

§ 3. PSEUDARTHROSE DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. — C'est pOUr Ces massifs

fibreux intermaxillaires, coriaces, étendus aux parties profondes du vestibule buccal, rebelles à des tentatives d'élongation méthodique, infructueusement traités par la section, qu'ont été proposées les opérations de Rizzoli et d'Esmarch. Le principe en est rationnel : puisque le maxillaire inférieur est immobilisé par des brides, il s'agit de reporter son articulation en avant de cet obstacle. Cette néarlhrose du maxillaire, Rizzoli imagina de la réaliser par une section simple de l'os, Esmarch par une résection. Deux très remarquables mémoires ont été publiés sur la valeur comparée du procédé allemand et du procédé italien : Verneuil (1) en 1860 et Duplay (2) en 1864 en ont fait le parallèle. De cette étude comparée, une conclusion se dégage : la différence entre les résultats des deux méthodes n'est point nettement accentuée ; aux soins post-opératoires, à la mobilisation méthodique, appartiendra le rôle important dans la production d'une néarthrose de bonne qualité. Les résultats d'ailleurs ne sont guère encourageants. L'antisepsie a supprimé les périls opératoires -considérables, puisque, sur douze opérés par le procédé d'Esmarch, on notait une mort, et trois décès sur treize opérations de Rizzoli. Mais la fréquence des récidives persiste et les plus habiles la subissent.

Il est rare que la mâchoire soit immobilisée par l'ankylose de l'article temporo-maxillaire : on en peut cependant rencontrer des exemples, et l'on s'explique qu'en pareil cas la résection du condyle soit une intervention raisonnable. En 1872, Hiieter (3), faisant l'étude critique d'un travail de Maas (4), proposait cette opération : la même année Bottini (5) la réalisait. Et, en 1885, Ranke (6), communiquant trois observations de résections temporo-maxillaires, réunissait en son mémoire neuf opérations de ce genre entreprises pour des ankyloses de la mâchoire. Les résultats fonctionnels en sont, dans l'ensemble, très satisfaisants.

Cette intervention est donc logique et efficace, mais de pratique -assez délicate, carie facial a droit à tous les égards opératoires. Le mieux est de suivre la technique recommandée par Farabeuf.

(1) Verneuil, Arch. gén. de méd., t. XV, 18G0.

(2) Duplay, Archives de médecine, 6e série, t. IV, p. 4G4, 1864.

(3) Hùeter, Virc/iow's Jahresbericht, 1872.

(4) Maas, Ankylose des Unterkiefcrs. Langenbeck's Archiv, Bd. XIII, p. 429.

(5) Bottini, Regia accademia di Torino, 1872.

(6) Ranke, Zur Resection des Unterkiefergelenks. Archiv fur klin. Chir., Bd XXXII, p. 525.

<( Quelle que soit l'étendue de la résection, l'opération doit être faite sous le périoste. L'emploi de la rugine courbe est tout indiqué. Mais le col du condyle est en rapport en dehors avec la branche temporo-faciale du nerf facial, en dedans avec l'artère maxillaire interne. A quelle hauteur le nerf croise-t-il le col condylien? Zipfel l'a déterminé sur mon conseil et sous mes yeux : à un travers de doigt, 17 à 20 millimètres, audessous de l'arcade zygomatique (fîg. 77). C'est peu, mais c'est assez, car on a la ressource d'abaisser l'anse nerveuse noyée dans le tissu cellulaire, moyennant qu'elle ait été respectée par l'incision cutanée que l'on prolonge plus bas pour donner de la commodité.

L'incision d'abord superficielle descend du niveau de la racine zygoma-

Fig. 77. Résection du condyle de la mâchoire inférieure. — HB, incision principale profonde du haut

H au milieu M, simplement cutanée du milieu M au bas B. — HA, incision de débridement trop longue pour la simple résection condylienne, presque assez longue pour attaquer en outre l'apophyse coronoïde.

tique sus-glénoïdienne jusqu'à deux doigts plus bas, oblique comme le bord maxillaire postérieur. D'emblée, l'on en débride un peu l'extrémité supérieure en incisant en avant le long de l'arcade jusqu'à trois centimètres si l'on sait devoir attaquer aussi la coronoïde. — Alors, dans la région condylienne, entre H et M (fig. 77), l'on approche l'os à petits coups, faisant récliner les. lobules parotidiens et exposant bien l'articulation et le tubercule condylien externe. Il faut maintenant inciser à fond ligaments et périoste dans le sens de l'incision première : auparavant il est prudent et utile d'accrocher tout ce qui couvre et croise le col condylien au-dessous de M, et de faire maintenir ces parties molles au milieu desquelles est le facial, fortement abaissées pendant toute l'opération. Quand la rugine courbe aura bien travaillé devant et derrière, elle restera engagée en arrière et chargera le col sur sa concavité sans danger pour l'artère. Il suffit, pour cela, d'abaisser le manche, de le coucher vers la région sous-mastoïdienne.

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Il est bon de remplacer la rugine par un autre instrument protecteur, la sonde cannelée malléable d'Ollier, par exemple, afin de passer la scie à chaîne en toute sécurité. Après le sciage du col, la sonde ou lame protectrice restant en place en dedans du condyle, la gouge frappée fait sauter le condyle ou la cisaille le résèque, en totalité ou en partie suffisante. »

Mais cette résection condylienne, sur un condyle déformé, souvent hyperostosé, est, comme l'objectait Rochet au Congrès de chirurgie de 1894, une opération parfois très laborieuse, dans une région où l'écartement des parties molles est difficile à obtenir et où l'on est mal à l'aise à cause du facial et de la maxillaire interne, difficile à saisir et à lier au fond de la plaie osseuse. L'ostéotomie faite sous le condyle, ou plus bas encore sur le milieu ou la partie inférieure de la branche montante, est généralement plus simple. Mais, en dépit de la disposition cunéiforme ou trapézoïdale de l'ostéotomie, trop souvent la soudure des surfaces rétablit l'ankylose. De là, l'idée de l'interposition d'un lambeau du temporal entre les surfaces de section, utilisant à un but thérapeutique le facteur pathogénique habituel des pseudarthroses.

Cette idée avait déjà été mise en application par Helferich ; mais Helferich pratiqua une résection du condyle, et c'est entre la base du crâne et la surface de section qu'il interposa un lambeau du muscle crotaphyte. Rochet préféra faire l'ostéotomie au milieu de la branche montante; le cas échéant, il la ferait plus bas encore, nous dit-il, à la réunion du corps et de la branche, grâce à une incision encadrant l'angle de la mâchoire, permettant de relever le masséter et le ptérygoïdien et de « peler » à la rugine, sans danger pour la branche cervicofaciale, la branche montante jusqu'au point où portera l'ostéotomie. Après avoir pratiqué une ostéotomie cunéiforme à base postérieure, Rochet interpose une lame musculaire, taillée dans le masséter de bas en haut, sur la face profonde du muscle, et suturée profondément au ptérygoïdien interne. Le résultat fut excellent.

Lentz communiquait au Congrès de chirurgie de 1895 un nouveau cas deguérison : Lentz, après avoir excisé, par deux coups de ciseau, un centimètre du col, mit à nu par une incision de 3 centimètres en avant de l'oreille, le muscle temporal, désinséra ses deux tiers, les ramena entre les surfaces de section et fixa, par six points de suture au catgut, ce lambeau musculo-aponévrotique au fascia parotido-massétérique.