CANCROÏDES CUTANÉS DE LA FACE

On voit, à la face, des cancroïdes bien placés, peu irrités, de marche torpide, dont le bistouri doit s'écarter tant qu'ils conservent cette allure débonnaire : c'est le cas de ces petites tumeurs épithéliales des vieux, peu activement ulcéreuses, point végétantes, éloignées des orifices et des muqueuses; c'est le cas surtout de cette crasse sénile, de ces croûtes couvrant de petits ulcères stationnaires, de ces adénomes sudoripares évoluant lentement. A ces « non' me tan gère » convient la médication chloratée, dont nous avons précisé la technique et les indications au chapitre de la thérapeutique générale des tumeurs ; les lotions alcalines, les applications de savon noir sont encore utilisables pour leur nettoyage; elles décroûtent bien les plaques épithéliomateuses de leurs débris sébacés.

A part ces formes torpides et peu méchantes, c'est au bistouri seul qu'il faut recourir. Et il est à noter que la gravité des cancroïdes de la face progresse à mesure qu'ils « térèbrent » toute l'épaisseur de la peau, ou qu'ils se rapprochent des orifices bordés de muqueuse : les irritations mécaniques, les excrétions contribuent alors à activer leur marche; dès qu'ils ont mordu une muqueuse, ils s'accélèrent et s'étendent remarquablement. Il s'ensuit qu'au point de vue du pronostic thérapeutique, les risques de récidive s'accroissent, la nécessité d'extirpation large s'augmente. C'est ce que démontre bien la statistique établie par Bonde, d'après les résultats de la clinique de Czerny de 1877 à la fin de 1884 : la proportion des malades guéris sans récidive est de 27 p. 100 pour les épithéliomas du front, de 34 p. 100 pour ceux de la joue, de 40 p. 100 pour ceux de l'oreille, de 52 p. 100 pour ceux du nez, de 58 p. 100 pour ceux des paupières, de 60 p. 100 pour ceux de la tempe.

Assurément, cette statistique régionale (1), établie sans distinction de variété clinique, n'a point une valeur absolue: elle demande à être détaillée et commentée. En cette échelle de récidivité, les cancroïdes de

(1) Hugo Bonde, Zur Statistik der Carcinoru der oberen Gesichtsgegend. Arch. fur klin. Chir., t. XXXVI, 1887, p. 207.

la région temporale tiennent le plus favorable rang : les guérisons définitives s'élèvent à 60 p. 100; et cela s'explique à priori: exclusivement cutanés, éloignés de toute muqueuse, ne pouvant diffuser à des sinus voisins, ces cancroïdes sont dans de bonnes conditions de curabilité. — On peut s'étonner par contre que les épithéliomas du front et de la joue aient une aussi défavorable moyenne de guérison sans récidive : mais un cancroïde de la joue, qui creuse en profondeur, a vite fait d'entamer la muqueuse jugale; quant aux épithéliomas frontaux, ce qui décide leur gravité, c'est leur extension au squelette, à la paroi antérieure du sinus frontal: du jour où ils se sont propagés à la muqueuse de ces sinus, ils quittent l'allure bénigne des cancroïdes cutanés pour se comporter en épithéliomas malfaisants, rapidement diffusés. Bénins encore les épithéliomas tant qu'ils chevauchent le dos du nez, bénins quand ils siègent à la paupière loin des voies lacrymales: au contraire, que le cancroïde morde l'ourlet muqueux des narines, qu'il débute dans l'angle interne de l'œil et se propage à la muqueuse des voies lacrymales: la rapidité évolutive devient alors extrême, les tramées épithéliales diffusent au loin, la récidivité post-opératoire est bien plus menaçante.

Bonde, réunissant les 107 cas de la Clinique de Heidelberg, arrivait à un total de 107 épithéliomas de la face, avec 49 guérisons sans récidive : soit 45,8 p. 100 en moyenne générale. Les chiffres de Ohren (1), qui a colligé 72 cancroïdes faciaux traités par Schônborn à l'hôpital Julius de Wurzburg, de 1877 à 1887, sont à peu près concordants: sur 58 opérés dont la destinée ultérieure a pu être connue, 29, c'est-à-dire 50 p. 100, demeuraient jusqu'en mai 1887 guéris sans récidive. Mais ces moyennes n'ont aucune signification, si l'on ne prend soin de préciser depuis quand l'opéré vit sans reprise du mal. Or, il faut considérer qu'un épithéliomateux de ces catégories ne peut être déclaré, avant la troisième année, garanti contre la récidive. Ohren l'a vue survenir onze fois avant le troisième mois, quatre fois vers le sixième mois, quatre fois un an plus tard, cinq fois dans le courant de la seconde année, une seule fois après trois ans. — Voilà qui réduit la moyenne optimiste de Bonde et de Ohren. Au surplus, ce ne sont point les chiffres seuls qui doivent trancher cette question de curabilité opératoire des épithéliomas faciaux : il y a ici trop de diversités de siège, trop de variantes anatomo-pathologiques ; et les distinctions cliniques établies plus haut, conservent, en ce pronostic thérapeutique, la place prépondérante.

Quand on porte le bistouri sur un cancroïde de la face, il faut tailler généreusement en pleine étoffe saine et dépasser d'un centimètre environ la bordure indurée du néoplasme. Si l'épi thélioma adhère à l'os sousjacent et le ronge", l'excision de la portion osseuse malade s'impose. Chez le malade n° 3 de la statistique de Czerny, on enlève au ciseau le bord orbitaire inférieur, une partie du plancher orbitaire est réséquée, l'ethmoïde est largement entamé, l'antre d'Highmore est béant, et voici

(1) Ohren, Ueber der Eudresultate des Carcir.ome des Gesichts. Arch. fier /clin. Chir.t ~t. XXXVII, 1888, p. 307

cinq ans et demi que la guérison post-opératoire se maintient. L'os malaire a été réséqué partiellement chez deux malades porteurs d'épithéliomasde la joue : l'un vit sans récidive depuis sept ans trois quarts, l'autre depuis deux ans trois quarts. En voici un qui, pour un épithélioma, a subi l'ablation partielle de la paupière supérieure et inférieure, l'excision de la plus grande partie de la cloison nasale et des narines, l'évidement de l'antre d'Highmore, et sa guérison radicale se maintient depuis trois ans. Chez la plupart des porteurs d'épithéliomas frontaux, Czerny a dû exciser des parties squelettiques atteintes : à une malade de soixante-deux ans (n° 2), il a ouvert le sinus frontal gauche, excisé sa muqueuse et mis à nu, sur l'étendue d'une pièce de 20 pfennigs, la dure-mère infiltrée qu'il a grattée ; la guérison persiste depuis quatorze mois ; sa malade n° 4 a subi la résection d'une pièce de frontal de -4 centimètres carrés, et l'excision d'un rond de dure-mère de plus de 2 centimètres de largeur ; sur quatre autres on a fait l'ablation d'un morceau de frontal.

Voici deux malades atteints de cancroïdes adhérents de la tempe. Czerny leur résèque l'os malaire, et, chez le premier, il excise en plus le condyle du maxillaire inférieur, la surface articulaire du temporal et le fibro-cartilage intra-articulaire : depuis cinq ans et neuf mois, cet opéré est sans récidive ; chez le second, il enlève aussi la glande lacrymale : il y a cinq ans et demi que la guérison se maintient. Voici encore un malade porteur d'un épithélioma palpébral, voisin de l'angle interne de l'œil : craignez les fusées rapides vers les voies lacrymales dont la muqueuse est entamée ; redoutez aussi une autre invasion « souterraine »,. comme dit Mollière, qui a attiré l'attention sur ce mode clinique ; la pénétration intraorbitaire est ici redoutable, et elle se fera par le tissu cellulaire ou par des voies de circulation lymphatique qui contournent le bord inférieur du tendon de l'orbiculaire. Il ne servira à rien de se borner à l'excision de l'ulcération cancroïdale seule : la récidive renaîtra derrière l'instrument. Il faut ruginer, raboter l'os, « ramoner » avec une petite curette le canal nasal, dans le cas de propagation vers les voies lacrymales : si l'invasion orbitaire a commencé, l'énucléation oculaire est obligée, et Czerny l'a pratiquée huit fois sur douze malades ; elle peut ne pas suffire, et l'on fera en même temps l'exorbitation totale, comme il nous est arrivé deux fois.

C'est encore à son foyer ganglionnaire que la récidive doit être combattue. Mais une chose nous frappe en ces cancroïdes de la face, si nombreux à la Clinique de Montpellier : l'intégrité fréquente des groupes ganglionnaires tributaires. Autant les lèvres et la langue s'accompagnent précocement d'engorgement lymphatique, autant un cancroïde de la tempe, du front, du nez, de la région sous-orbitaire, laisse longtemps en pleine santé les ganglions correspondants. Mais dès que l'épithélioma se rapproche de la paupière inférieure et de l'angle interne, dès qu'il descend vers la lèvre ou les narines, les ganglions tributaires manifestent : dans le premier cas, le ganglion préauriculaire marque le début de l'invasion lymphatique ; dans le second, c'est derrière l'angle, c'est à la région sous-

AUTOPLASTIE de la face.

maxillaire, c'est dans le groupe sus-hyoïdien qu'il faut aller poursuivre l'épithélioma ganglionnaire.